Aula 4 anestesiologia

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TÉCNICAS ANESTÉSICAS LOCAIS PARA MANDIBULARES
A maxila por ser muito porosa até errando a técnica anestésica consegue-se anestesiar a maxila. 
A mandíbula é um osso muito compacto, assim a anestesia infiltrativa na altura do 2° molar inferior mandíbula não é eficiente. A gengiva pode até ser anestesiada na vestibular ou na lingual, entretanto a polpa não é difícil pegar pois está envolta por um osso e a perfusão não e suficiente.
A maior densidade óssea faz com que se tenha maior dificuldade para atingir tronco nervoso.
ANESTESIA MANDIBULAR:
Menor índice de sucesso (80 a 85%) – ou seja, risco de 20% de insucesso
Menor densidade óssea
Acesso mais difícil aos troncos nervosos
Quando se faz infiltrativa pega mucosa, periósteo, camada superficial do osso mas se chegar perto do nervo o paciente sentirá dor.
BLOQUEIO DE CAMPO INFERIOR
Em vestibular, nos foraminos vestibulares, na parte anterior da mandíbula, a anestesia infiltrativa até pode funcionar, mas só para fazer uma biópsia de tecido mole, frenectomia labial, lesão de papila ou cirurgia periodontal. Já para exodontia ou para tratamento endodôntico o paciente tem grandes chances de sentir dor.
Essa anestesia infiltrativa alcança tecido mole e no máximo o periósteo, não alcançando o osso.
Se um dente está inflamado a dor será sentida no SNC, assim a deve-se impedir que o impulso nervoso da dor chegue no SNC.
Se fizer uma infiltativa e o dente estiver inflamado realmente não terá êxito do anestésico. Mas se fizer um bloqueio locorregional no alveolar inferior ou no nervo mandiular logo quando ele sai do forame oval, não tem impulso doloroso que chegue no SNC.
Nossa idéia na mandíbula é pensar em interromper o impulso doloroso não na região que a gente vai atuar e sim no meio desse trajeto.
Nessa região, agulha curta e um tubete é suficientemente para dessensibilizar a região.
Na mandíbula faz-se anestesia troncular. Anestesia do tronco do nervo. Assim, erroneamente chamam a anestesia de alveolar inferior de troncuular porque o tronco do nervo, na verdade é no nervo mandibular.
Em pacientes novos quando se objetiva fazer anestesia de tecido mole pelas forâminas mandibulares em paciente jovem ou crianças, coma agulha curta e meio tubete de anestésico já é suficiente para dessensibilizar a região.
Em adultos não se consegue fazer essa técnica anestésica de bloqueio de campo inferior.
TIPOS DE BLOQUEIO
Alveolar inferior
Bucal
Mentual/incisivo
Lingual
Gan-gates
Akinose
Anestesiando os 4 primeiros nervos anestesia-se toda a região da mandíbula.
O nervo trigâmio tem 3 ramos. O ramo que inerva a mandíbula é o N. mandibular ou V3. O nervo mandibular sai do forame oval e entra em outro forame na mandíbula. Nesse trajeto de base de crânio antes de entrar no forame novamente consegue-se fazer anestesia de todos os nervos que a mandíbula precisaria. 
Se for anestesiado mandibular de um lado e mandibular de outro não é necessário fazer outra anestesia mas nem sempre se quer anestesiar a mandíbula do paciente de uma vez só.
A técnica mais comum é a técnica locorregional, em que se pega o N alveolar inerior entrando no forame mandibular e pegando o nervo bucal (o bucal inerva tecido mole até região de molares, já em tecido mole de pré-molar para frente, na vestibular quem anestesia é o nervo mentual). Quem anestesia a face lingual de tecido mole é o nervo lingual que pega desde o início até a linha média. Quem anestesia osso e dente é o nervo alveolar inferior.
No nervo externo de mucosa até 1° molar – Nervo bucal.
2° pré-molar em diante quem anestesia vestibular é o nervo mentual, antes chamado de mentoniano.
Na face lingual da mandíbula quem anestesia tecido mole é o N. lingual.
Quando o nervo madibular entra no forame andibular ele passa a se chamar n. alveolar inferior. Quando esse nervo sai novamente da mandíbula pelo forame mentual sai uma bifurcação. Uma face sai pelo nervo mentual assumindo outro nome, o nervo mentual. O restante que corre dentro da mandíbula é chamado de nervo incisivo.
O nervo mentual anestesia tecido mole e o nervo incisivo anestesia osso e dente.
Assim, se anestesiar o alveolar inferior, anestesiará o mentual e incisivo. Assim, a complementação seria com tecido mole no bucal que fica no trígono.
Quando se anestesiar o Alveolar inferior o lingual fica medialmente a ele, assim, quando se anestesia o Alveolar inferior e recuo, se acerta o lingual. 
Assim não precisará espetar o paciente novamente só 2 vezes porque a vestibular da mandíbula de região de pré-molares para frente é inervado com o nervo mentual, continuação do alveolar inferior que já foi anestesiado.
Nervo mandibular ao sair do forame oval antes de entrar no forame da mandíbula se anestesiado nessa região anestesia o N. Alveolar inferior, N. bucal, N. mentual/incisivo e N. lingual.
O nervo mandibular ao entrar na mandíbula é chamado de nervo alveolar inferior e, bloqueando este bloqueia-se o mentual e o incisivo.
O lingual situa-se perto do alveolar inferior, assim, é só deslocar um pouco a agulha para a mesial que pega o nervo lingual sem espetar o paciente novamente.
Trocular/ próximo a saída do ramo mandibular no nervo Trigêmio
Regional (ramo da mandíbula)
Quando se faz anestesia troncular, ou seja, no N. mandibular antes de chegar no forame mandibular, não é necessário anestesiar mas nenhum outro nervo ramo deste. Em uma situação em que eu precise fazer exodontia de todos os dentes de um hemi-arco, não é necessário anestesiar, mas nenhum outro nervo se eu fizer a troncular. Assim, com menos de 1 tubete anestesia-se uma mandíbula inteira.
Seguindo uma locorregional deve-se chegar no Nervo entrando no forame amandibular.
Quando se anestesia com tecinica locorregional o Alveolar inferior, anestesia também o nervo mentual, o incisivo e com o recuo da agulha o lingual também. Para se tratar de molares falta só complementar o nervo bucal.
Quando o nervo bucal fica anestesiado o lábio e o queixo fica dormente. Se um paciente fala que o lábio está dormente, mas sente dor na vestibular de gengiva de 2° molar é porque o profissional se esqueceu de anestesiar o nervo bucal na região de molares.
BLOQUEIO DE NERVO ALVEOLAR INFERIOR
Nervos anestesiados:
Alveolar inferior
Mentual
Incisivo
Lingual (por recuo)
Áreas anestesiadas:
Dentes mandibulares até a linha média
Corpo da mandíbula
Mucosa vestibular anterior ao forâme mentual
2/3 anteriores da língua e assoalho bucal
Tecidos moles do lado lingual e periósteo
Indicações:
Tratamento de múltiplos dentes mandibulares
Lesões de tecidos moles anteriores ao forame mentual
Anestesia lingual?
Contra-indicações:
Infecção na área de infiltração
Pacientes com riscos de alta injúria – paciente psiquiátrico ou criança eu vai se morder anestesiados. Fazer anestesia menos duradoura ou pedir para alguém observar o paciente enquanto estiver anestesiado.
- Alternativa ao caso: anestesia sem vaso para duramenos
- Observar paciente para que ele não se morda
No bloqueio do nervo alveolar inferior
10 a 15% de aspiração positiva
Em anestesia locorregional deve-se fazer com agulha longa para inserir toda a agulha. A agulha pode quebrar e, se é curta fica dentro da mucosa do paciente.
Quando se perceber que a agulha foi dentro de um vaso deve-se repetir o procedimento observando se a agulha tocará no osso da mandíbula quando infiltrada. Assim, deve-se fazer técnica com agulha longa, pois a agulha curta não tocará no osso. A algulha longa deve entrar metade ou no máximo 2/3 de seu comprimento.
Se a agulha longa entrar toda na região do alveolar inferior é sinal que está errado. A agulha deve bater no osso e ficar metade do lado de fora.
A agulha pode fraturar. A agulha geralmente quebra entre uma estrutura plástica, o canhão, e a agulha. 
Quando se faz anestesia deve-se encostar e empurrar a mucosa. Quando se empurra a mucosa e a agulha quebra a mucosa volta e a agulha fica uns 2cm enterrada na mucosa.
A agulha longa também pode quebrar mas como ela fica metade para foraé fácil tirar.
Alternativas:
Bloqueio dos nervos mentual/ incisico – feita na altura do forame mentual. Técnica usada para exodontia de pré-molares. Entretanto, deve-se complementar anestesiando o nervo lingual na região de face lingual da mandíbula que dói bastante, assim, pode não valer a pena.
Infilração (anterior) – apenas em crianças ou jovens e em região anterior
Intraseptal do ligamento periodontal – pode causar um forte processo inflamatório e é uma região que dói muito. Dói porque o anestésico deve ser injetado com muita força para poder difundir nessa região.
Gan-gates
Akinose ou Vanserani kinose
Pontos de reparo (deve saber onde fica estruturas abaixo)
Processos coronóide
Plano oclusal de molares inferiores
Rafe pterigomandibular
Músculo pterigóideo medial
Face medial do ramo ascendente da mandíbula
Espaço pterigomandibular
Deve-se colocar o dedo na mandíbula sentindo a coronoide e descer um pouco sentindo uma concavidade logo abaixo para ajudar na anestesia. Essa região é a região do meio do ramo. 
Lembrando a agulha deve entrar e pegar nervo alveolar inferior, deve recuar e pegar nervo lingual.
Se quando inserir a agulha passar um pouco uma veia ou uma artéria pode ser atingida, vai ter sangue no tubete. Se a agulha passar direto e cair atrás pode pegar dentro da parótida. Na parótida tem o nervo facial se este é anestesiado a face fica paralisada levando o paciente ao desespero.
Com uma agulha longa pode chegar na parótida mas para isso a agulha precisa estar toda enterrada.
Assim, a agulha deve primeiramente bater nosso e não deve estar toda enterrada na mucosa do paciente.
Quando o paciente demora a ficar anestesiado é porque a anestesia foi colocada longe do nervo e demora a se difundir.
Deve-se esperar pelo menos 3 minutos antes de fazer a anestesia.
O nervo não deve ser furado. O nervo possui uma bainha de mielina altamente escorregadia assim quando a agulha chega perto o nervo escorrega.
Quando raramente isso acontece o paciente senti um choque bem desagradável. Um anestésico que atinge o nervo provoca uma isquemia no nervo o que leva dormência no paciente por muito tempo levando a complicação chamada PARESTESIA – anestesia para sempre. Acontece muito em cirurgia de 3° molares.
Ponto de punção:
Face medial do ramo, na metade da incisura coronoide (região abaixo da coronoide em que a mandínbula tem a maior curvatura), 1 cm acima do plano oclusal.
¾ da distância da incisura coronoide e a rafe pterigomandibular
Inserir a agulha 2 a 2,5 cm ou seja no máximo2/3 de uma agulha longa
Numa dentição decídua deve ser lembrado que o forame mandibular está na mesma altura que o plano oclusal.
Se entrar com a carpule apoiar sempre nos pré-molares, pois essa angulação é a que mais propicia a chegar ao alveolar inferior. Entretanto não deve confiar muito nesse apoio, pois existem pacientes que não possuem pré-molares. Quando o paciente é edêntulo pode confiar na comissura labial do lado opsto.
Causas de falha:
Injeção muito baixa ou muito anterior – ou muito alta, muito posterior
Inervação acessória – nervo milohióide ou incisivo contra-lateral
Existem 2 situações em que mesmo fazendo técnica correta podem existir falhas, como quando se tem inervação acessória. 
Uma das situações é quando tem o 1° ramo da cervical perfurando o fundo de vestíbulo na região de molares. Nesse caso o profissional anestesiou o alveolar inferior, mas o paciente continua sentindo dor nessa região. A perfuração que ele faz para atingir a região dentada, a região óssea do 1° ramo cervical ou C1 é no fundo de vestíbulo. Quando tiver nessa situação e estiver suspeitando que é uma inervação acessória do C1 você faz infiltração no fundo de vestíbulo nessa região que está tratando, na região de molares. 
Quanto ao nervo milohioide e o incisivo contra-lateral acontece muito na linha média, você anestesia o lado direito, está trabalhando no incisivo central mas as vezes o incisivo do outro lado acaba mandando uma inervação acessória. Aí o profissional tem que anestesiar o outro lado também.
O milohióide perfura a mandíbula pela face lingual na região anterior da mandíbula. Quando ele entra na inervação dentária consegue-se pegá-lo na região lingual.
Assim, existem essas 3 possibilidades que se pode lançar ao de uma variação anatômica.
1° ramo da cervical na região dos molares
Incisivo contra-lateral
Nervo milohióide
Se anestesiar muito anterior e a agulha não entrar onde deve entrar a agulha vai pegar no nervo lingual, o paciente falará que a língua está dormente mas o lábio não – sinal de que o profissional entrou pouco com a agulha. Nesse caso agulha mal entra na mucosa e já bate no osso.
Se a agulha passar demais e o anestésico for jogado na parótida anestesiará o nervo facial. Assim usando a agulha entrar toda o anestésico não deve ser jogado – sinal que ultrapassa demais o nervo alveolar inferior. Nesse caso agulha entra toda e pega a parótida.
Assim com a agulha curta não dá para saber de erros.
Quando tiver erros a agulha deve ser toda revomida.
Existe uma técnica das 3 posições em que não se remove a agulha toda. Essa técnica não é ensinada devido a possibilidade de erros e da agulha quebrar. A angulação da agulha deve ser feita sempre após remover a agulha toda da mucosa. Mexer a agulha dentro da mucosa do paciente leva a dor na região após passar o efeito da anestesia.
Complicações:
Hematomas: quando pega algum vaso
Trismo: quando a anestesia é dentro da musculatura
Parestesia: quando o paciente toma um choque e a agulha não é removida
Paralisia facial: quando a agulha pega o n. facial na parótida.
Para anestesiar nervo alveolar inferior deve-se inserir agulha longa. 10mm acima do plano oclusal com carpule apoiada em pré-molares do lado oposto, na maior curvatura entre a corodoide e o plano oclusal. Se sentir bater na mandíbula, inserir 2/3 do anestesio no n. alveolar inferior e o restante 1/3 deixar para anestesiar o nervo lingual.
Ao anestesiar paciente com agulha longa deve deixar 1/3 a ½ da agulha longa.
Tubete:
1 tubete inteiro:
-2/3 alveolar inferior
-1/3 lingual
Com agulha longa
Utiliza-se mais tubetes dependendo do procedimento e do anestésico.
Geralmente o nervo mentual sai entre os pré-molares geralmente, fácil de vê-lo na radiografia panoâmica. Faz –se anestesia na altura do forame mentual.
Quando se anestesia o nervo mentual deve-se complementar com o nervo lingual, entretanto, é uma boa opção quando vai fazer uma intervenção em ferida lábio inferior.
Em frenectomia o mentual também resolve. Ou em biópsia de granuloma piogênnico entre canino e incisivo lateral, se não precisar fazer excisão em lingual uma anestesia no mentual também funciona.
O mentual é um dos nervos mais fáceis de anestesiar.
É só inserir a agulha na região dos pré-molares : em baixo do 2° pré, entre um pré-molar e outro ou abaixo do primeiro pré, sempre do ápice para baixo.
BLOQUEIO DO NERVO MENTUAL
Não é melhor opção, pois deve complementar com o nervo
Mas é eficiente para lesões nessa região da mucosa
Anestesia em região de pré-molar
- entre um pré-molar e outro (na maioria das vezes)
1/2 de agulha longa
½ tubete de anestesia
OBS: Nervo incisivo é continuação do alveolar inferior. Inerva dente e osso.
Quando se anestesia próximo ao forame mentual o anestésico entra dentro do forame mentual e acaba atingido o canal incisivo e pega o nervo incisivo também. Assim a única região que fica faltando é a região lingual.
BLOQUEIO DO NERVO BUCAL
Vestibular do 2 ou 3° molar. Apalpa-se a linha obliqua externa e chega no triangulo retromolar que é a região que está o nervo bucal. Ou seja, no vértice do trígono retromandibular. 
No vértice do trígono retromolar
Na linha oblíqua externa
½ agulha longa
½ tubete
Quanto mais superficial o nervo e mais perto da mucosa menos de anestésico é necessário para anestesiar a região.
TÉCNICA DE GAN-GATES – técnica troncular
É como se fosse uma técnica de alveolar inferior, entretanto mais alta. Onervo que é mais alto que o alveolar inferior é o nervo mandibular. Só deixa de ser mandibular quando ele se divide em alveolar inferior, bucal e lingual.
Técnica que visa atingir o nervo mandibular.
Bloqueio do tronco do nervo mandibular, alternativa quando há falha da técnica convencional
Anestesia os nervos: Aurículo temporal, alveolar inferior, lingual, bucal, milohióide, incisivo e mentual. Às vezes o paciente reclama porque fica com a orelha dormente. É uma das técnicas que menos utiliza anestésico para anestesiar a mandíbula inteira porque não é necessário furar o paciente novamente para anestesiar o nervo bucal ou o milohioide.
Pontos de referência: cúspide palatina dos molares inferiores
Indicada em pacientes sem limitação da abertura de boca
Agulha penetra em cerca de 2,5 cm 
Objetiva atingir a parte interna de colo de côndilo mandibular
Ao cegar no forame mandibular o nervo se divide em uma parte externa, o nervo bucal, no alveolar inferior, e um ramo medial que é o nervo lingual. 
De boca fechada o nervo passa na incisura, quando abre a boca o nervo passa a se localizar no colo do côndilo.
Tudo que eu começava a imaginar com o alveolar inferior na parte medial da mandíbula, eu vou começar a imaginar no paciente na técnica no colo de côndilo por dentro da boca.
Deve palpar a atm por fora. Depois com o dedo indicador palpa a coronoide por dentro da boca e tenta palpar o côndilo se movimentando. Essa técnica se baseia nisso.
1° paciente deve estar de boca bem aberta
2° aquela inclinação nesse sentido pegando no meio do dedo vai corre 45° para cima. A gente mira a cúspide palatina do molar superior. E com a boca aberta deve ser mirado na região do trábs.
Na boca aberta a agulha passa a entrar angulada para cima e para trás na região do colo do côndilo.
Essa técnica tem uma eficácia maior que o alveolar inferior, mas tecnicamente é mais difícil. Serve quando faz o alveolar inferior mas essa técnica não surte efeito.
Não pode ser feito em paciente com limitação de abertura de boca.
1 tubete inteiro
TÉCNICA DE AKINOSE OU VASERANI AKINOSE– técnica locorregional
Usada em casos no qual o paciente não consegue abrir a boca
Anestesia- se paralelo a mandíbula
Numa alveolite de um siso, o paciente as vezes não consegue abrir a boca e aquele processo inflamatório na região de 3° molar acaba atingindo as fibras terminais do músculo temporal. O músculo temporal é um leque na região temporal mas m dos ramos dele desce na região anterior da mandíbula até a distal do 3° molar. Se o paciente fizer um processo operatório nessa região vai doer para a brir a boca porque o temporal estará inflamado.
Essa técnica não objetiva o nervo mandibular, objetiva o alveolar inferior e o lingual. Ou seja, vai acertar o alveolar inferior mas de boca fechada.
Deve ficar de frente para o paciente e afastar o lábio e tentar acertar a mandíbula na face medial sem poder colocar a carpule apoiada nos pré-molares no outro lado.
Deve-se palpar buscando a face medial da mandíbula. Se entrar muito lateral vai bateer no ramo. Se entrar muito mesial vai bater na tuberosidade da maxila. Ou seja, não tem muito onde ir com essa agulha na técnica de Akinose.
Tem que seguir a linha media do dedo buscando a face medial da mandíbula. 
Não vai bater no osso na face medial da mandíbula porque você não ta entrando com a agulha no lado oposto na direção do ramo da mandíbula.
Objetivo: forame alveolar anterior com a boca fechada. Paralelo a maxila na altura da metade do meu dedo onde eu fiz a palpação da região de maior curvatura.
Na criança o que muda é o nosso posicioamento crânio-caudal, de cima para baixo, fica mais para baixo. No sentido Ântero-posterior é o mesmo que no adulto.
Crianças:
Forame mandibular em crianças encontra-se inferior em relação ao plano oclusal
Não há diferença na região Ântero-posterior do forame no ramo relevando a idade
Existem técnicas extra – orais mas não são da competência do cirurgião dentista que não seja especialista em cirurgia. Essa técnica consiste em atingir o nervo mandibular por fora da boca entre o arco zigomático e a chanfradura zigmóide. É uma técnica um pouco mais complicada.
Essa técnica de Akimose pode ser feita pela face externa na boca pela região submandibular entrando com a agulha na face interna da mandíbula até a metade do ramo. Também é uma técnica não feita pelo clínico. 
Quase todas as técnicas da mandíbula e da maxila podem ser feitas pela parte externa da boca.
Saber...
Inervação dos dentes mandibulares
Inervação dos tecidos moles
Técnica do NAI
Técnica bucal
Técnica lingual