PNEUMONIA, DERRAME PLEURAL

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CASO CLÍNICO
IDENTIFICAÇÃO
IAM, 2a7m, sexo feminino, natural e procedente de São Sebastião do Passé
Peso: 15kg
Informante: avó materna
QUEIXA PRINCIPAL
Febre e tosse há 15 dias
HMA
Avó relata quadro de tosse seca que iniciou há 15 dias, com piora à noite, sem chiado ou cianose. Evoluindo com febre há 09 dias, aferida até 38,5ºC, que cedia com uso de dipirona. Após início da febre, sintomas tornaram-se mais frequentes, apresentando desconforto respiratório há 01 dia. Nega queixa de dor, chiado no peito, náuseas, vômitos, coriza ou obstrução nasal.
ANTECEDENTES
nega internações prévias, BCE, alergias a medicamentos
cartão vacinal atualizado
mora em lar pouco ventilado, com mofo
EXAME FÍSICO
EG: BEG, ativo e reativo, acianótico, anictérico, corado, taquipneico, afebril
FR: 59ipm, FC: 135bpm, SpO2: 95% com O2 a 2l/min em cateter
MV diminuídos em base direita, sem RA. Ausência de sinais de desconforto respiratório
Demais sistemas sem alterações.
QUAL É O DIAGNÓSTICO???
DEFINIÇÃO
Pneumonia adquirida na comunidade - sinais e sintomas de infecção do parênquima pulmonar adquirida na comunidade, em paciente previamente hígido.
Diferenciar de pneumonia hospitalar
EPIDEMIOLOGIA
156 milhões de casos/ano em menores de 5 anos
20 milhões de casos ano necessitam internação
Mortalidade
Países desenvolvidos < 1/1000 habitantes/ano
Países em desenvolvimento - 20 milhões de mortes/ano
Sazonalidade
Mais prevalentes em meses mais frios
taxa de hospitalização vem caindo após introdução da vacina contra pneumococo
principal causa de mortalidade infantil em países em desenvolvimento
13% das doencas infecciosas nos primeiros 2 anos de vida
FATORES DE RISCO
Baixo nível sócio-econômico
Famílias populosas
Aglomerações de pessoas
Condições associadas a mau prognóstico
Cardiopatia congênita
Broncodisplasia pulmonar
Fibrose cística
Asma
Falcemia
Imunodeficiência (congênita ou adquirida)
ETIOLOGIA - VÍRUS
Vírus respiratórios
VSR - 50-70% dos casos
Adenovirus
Parainfluenza tipo 1 e 3
Rinovírus
Enterovírus
Influenza
parainfluenza 3 - primavera // 1 e 2 - outono
ETIOLOGIA
Menores que 3 meses
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma hominis
Treponema pallidum
Ureaplasma urealyticum
Menores que 5 anos
S. aureus
S. pyogenes
Maiores que 5 anos
Clamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
streptococcus pneumoniae - TODAS AS FAIXAS ETÁRIAS
Virus são mais prevalentes em menores de 05 anos - adenovirus, metapneumovirus, influenza A e B, parainfluenza 1 2 e 3, VSR, Rinovírus
Haemophilus influenzae (typeable and non-typeable)
Unimmunized (H. influenzae type b)
Moraxella catarrhalis
 
Neisseria meningitidis (often group Y)
 
Klebsiella spp
Immunocompromised hosts, nosocomial pathogen
Escherichia coli
Immunocompromised hosts, nosocomial pathogen
Enterobacter spp
SINAIS E SINTOMAS
Bacteriana: febre alta, dor abdominal e torácica, prostração, dificuldade para se alimentar e tosse produtiva
Viral: início mais gradativo, com cefaleia, mal estar, tosse não produtiva e febre baixa. Pródromos virais.
Exame físico
avaliar sinais de desconforto respiratório
estertores finos, médios ou grossos, localizados ou disseminados
TAQUIPNEIA
FR > 60ipm (crianças menores que 2m)
FR > 50ipm (crianças 2m-12m)
FR > 40ipm (crianças 12m-5a)
Dor abdominal (quando envolve lobos inferiores)
Rigidez de nuca (quando envolve lobos superiores, dor local)
CLASSIFICAÇÃO
menores de 02 meses
sem tiragem subcostal e sem taquipneia → não é pneumonia (IVAS?)
tiragem subcostal e/ou taquipneia → pneumonia grave → internação
02 meses a 05 anos
sem tiragem e sem taquipneia → não é pneumonia (IVAS?)
sem tiragem e com taquipneia → pneumonia (tratamento ambulatorial)
com tiragem e/ou taquipneia → pneumonia grave → internação
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
Opacidades alveolares de padrão e tamanho variável
Condensações/consolidações
Espessamento brônquico
Atelectasias
Derrame pleural
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
Pneumonia aguda em paciente de 03 anos de idade, com opacidade mal delimitada em lobo superior direito. Hemocultura positiva para S. pneumoniae
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
Pneumonia aguda em escolar de 07 anos, com opacidade bem definida em lobo médio. Sorologia positiva para Mycoplasma pneumoniae
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
Pneumonia aguda em lactente de 01 ano e 03 meses, com hiperinsuflação, espessamento difuso de paredes brônquicas e opacidades mal delimitadas em lobo superior esquerdo, lobo inferior direito. Sorologia positiva para Mycoplasma pneumoniae
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
Pneumonia aguda em lactente de 02 meses, sem febre e com tosse seca persistente, com opacidades paracardíacas difusas. Sorologia positiva para Clamydia trachomatis
TRATAMENTO AMBULATORIAL
2 meses a 5 anos
Amoxicilina 50mg/kg/dia, VO, 12/12h
Opção (por falha) - Amoxicilina + Clavulanato 50mg/kg/dia, VO, 12/12h ou Cefuroxima 30mg/kg/dia VO 12/12h
maiores que 5 anos
Amoxicilina 50mg/kg/dia, VO, 12/12h ou Claritromicina 15mg/kg/dia VO 12/12h ou Azitromicina 10mg/kg/dia, VO, por 5 dias
Opção (por falha) - Amoxicilina + Clavulanato 50mg/kg/dia, VO, 12/12h ou Cefuroxima 30mg/kg/dia VO 12/12h
TRATAMENTO AMBULATORIAL
TRATAMENTO HOSPITALAR < 2 MESES
Tratamento inicial
Ampicilina 200mg/kg/dia, IV, 6/6h + Amicacina 15mg/kg/dia IV 12/12h
ou
Ampicilina 200mg/kg/dia, IV, 6/6h + Gentamicina 3-7,5mg/kg/dia, IV, 8/8h.
Tratamento opcional (falha)
Cefotaxima 100-200mg/kg/dia IV 6/6h
ou
Ceftriaxona 100mg/kg/dia, IV, 12/12h
TRATAMENTO HOSPITALAR 2 MESES - 5 ANOS
Tratamento inicial
Penicilina cristalina 100.000UI/kg/dia, IV, 4/4h
ou
Ampicilina 200mg/kg/dia, IV, 6/6h
Tratamento opcional (falha)
Cefuroxima 100-150mg/kg/dia, IV, 8/8h
ou
Ceftriaxona 100mg/kg/dia, IV, 12/12h
TRATAMENTO HOSPITALAR > 5 ANOS
Tratamento inicial
Penicilina cristalina 100.000UI/kg/dia, IV, 4/4h
ou
Ampicilina 200mg/kg/dia, IV, 6/6h
Tratamento opcional (falha)
Cefuroxima 100-150mg/kg/dia, IV, 8/8h
ou
Ceftriaxona 100mg/kg/dia, IV, 12/12h + Claritromicina 15mg/kg/dia, VO ou IV, 12/12h
TRATAMENTO HOSPITALAR
DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO
DEFINIÇÃO
Coleção pleural associada às pneumonias agudas, e, eventualmente, aos abscessos pulmonares e bronquiectasias.
Empiema - derrame parapneumônico caracterizado pelo acúmulo de líquido purulento, com grande quantidade de leucócitos polimorfonucleares e fibrina.
exsudatos que resultam da reação inflamatoria pleural causada pelo processo infeccioso
EPIDEMIOLOGIA
Incidência: 1,5-7% das crianças com pneumonias agudas bacterianas
Mortalidade: 6-12% mesmo com terapêutica adequada
maior em: crianças menores de 2 anos, S. aureus, empiema intra-hospitalar
Etiologia
etiologia semlhante as pneumonias
DIAGNÓSTICO
Anamnese e exame físico
Acentuação dos sintomas da pneumonia - febre diária persistente, queda do estado geral, toxemia e dispneia.
Dor torácica
Atrito pleural → diminuição de FTV → diminuição ou abolição de MV → abaulamento de espaços intercostais
dor torácica piora com a tosse e inspiração profunda. Modificada com mudança de decúbito
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
Pneumonia aguda em paciente de 5 anos de idade, com opacidade mal delimitada em lobo inferior esquerdo, e obliteração de seio costo-frênico.
ANÁLISE DO LÍQUIDO PLEURAL
Toracocentese
Bacteriologia (identificação do agente etiológico em 50-70% dos casos)
Se líquido purulento → Empiema
Bioquímica
realizar rx após procedimento para detecar complicações (pneumotorax)
TRATAMENTO
Clínico
Escolha do ATB
Bacterioscopia do LP
Faixa etária
Estado geral
Outros
Duração
S. aureus: 3-4 semanas
H. influenzae, S. pneumoniae e outros: 10-14 dias
Cirúrgico
Permitir completa reexpansão pulmonar
Reduzir desconforto respiratório
Prevenir formação de camada pleural restritiva
Punções seriadas x drenagem fechada
Outros - toxemia, doença de base, outras infecções prévias, condições imunológicas
Punções seriadas - derrames serosos
drenagem fechada - derrames purulentos (considerar fibrinolíticos
Conclusão