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Anemia Sangue: Constituído de células sanguíneas: Glóbulos vermelhos (eritrócitos); Glóbulos brancos (leucócitos); Plaquetas. Suspenso em fluido extracelular – plasma (55% de todo o sangue); Corresponde a 7-8% do peso corporal; Aproximadamente 5-6 litros. Hematopoese: Até o 5 anos: medula óssea de quase todos os ossos; Até os 20 anos: ossos longos ainda fazem eritropoese (fêmur, úmero e tíbia); Após os 20 anos: vertebras, costelas, esterno, ilíaco (ossos membranosos). Tempo médio de vida das células sanguíneas: Hemácias: 120 dias; Leucócitos: 6-8h em circulação e 4-5 dias em tecidos; Linfócitos: muitos anos; Plaquetas: 7-10 dias. Eritropoese: Refere-se à produção de células vermelhas; Stem-cell: reticulócito – uma semana; Reticulócito: hemácia – 24/48h. Diferenciacao dos eritrócitos: Pró-eritroblasto; Eritroblasto basófilo: ainda pobre em hemoglobina; Eritroblastos policromatófilos; Eritroblastos ortocromatófilos; Reticulócitos: já nucleado; Eritrócito: hemácias. Hemácias: Concentração no sangue: Homens: 520000 (+/- 300 mil); Mulher: 4700000 (+/- 300 mil). Disco bicôncavo com o diâmetro médio de 8u; Anucleada; Excesso de membrana em relação ao conteúdo celular, o que permite alterar sua forma na passagem pelos capilares sem se romper. Eritrócitos: Glóbulos vermelhos ou hemácias; Duração: 120 dias na circulação; Principal função: transporte de hemoglobina; Transporte de oxigênio dos pulmões para os tecidos; Transporte de CO2 (anidrase carbônica); Enzima que catalise a reação reversível entre o CO2 e água e permite o transporte de grandes quantidades de CO2 sob a forma de bicarbonato. Equilíbrio ácido-base. Regulação da Eritropoese: Mecanismo desencadeador: Queda dos níveis de O2; Hemorragias, grandes altitudes, doenças causadoras de hipoxemia. Não é a concentração de hemácias que controla a produção, mas a capacidade funcional do organismo (oferta de O2/necessidades metabólicas). Eritropoietina: Hormônio endócrino glicoproteico; 90% formada nos rins: 10% dos hepatócitos; Produção em minutos ou horas – máxima em 24h; Tempo médio para o aparecimento de hemácias: 5 dias; Na ausência de eritropoietina, como na falência renal, hipóxia tem pouco ou nenhum efeito sobre a eritropoese. Maturação Final dos Eritrócitos: Importantes na maturação: vitamina B12 e ácido fólico – essenciais na síntese do DNA; Carência destes nutrientes leva o DNA normal ou diminuído, portanto, falha na maturação celular e na mitose; As células eritropoéticas da medula óssea estão entre as de maior mitose e mais rápido crescimento, portanto, o processo de maturação é mais sensível a variações nutricionais. Diminuição na produção do DNA insuficiência da maturação e divisão nucleares núcleo da célula amadurece de forma lenta e a divisão celular se dá mais tardiamente. O citoplasma não sofre alterações e cresce na espera de uma divisão celular que não acontece células eritroblásticas aumentadas megaloblastos; Megaloblastos: Tem 1/3 da sobrevida das hemácias normais; Transplantam O2 normalmente. Absorção de Vitamina B12: Deficiência de Vitamina B12: É uma causa comum de defeito na maturação; Encontrado na anemia perniciosa – atrofia da mucosa gástrica, incapaz de produzir as secreções gástricas normais; Células parietais não conseguem produzir o fator intrínseco – impossibilitando a absorção da vitamina B12 pelo intestino. Metabolismo da Vitamina B12: Armazenamento: fígado; Necessidade diária: 1-3 ug/dia (inferior a quantidade presente em uma dieta normal); Reserva de B12: cerca de 3000ug; Está presente em alimentos de origem animal – especialmente leite, carne e ovos. Pequena quantidade de vegetais. Metabolismo de Ácido Fólico: São amplamente distribuídas nos alimentos, principalmente vegetais verdes frescos; Podem ser destruídas pelo calor; A dieta normal deve conter 200-400ug/dia (quantidades maiores são necessárias na gravidez e lactação); Absorção: duodeno e jejuno proximal. Formação da Hemoglobina: Constituída por 4 cadeias polipeptídeas denominadas Globinas, cada uma combinada com uma porção Heme; Vários tipos de globina: alfa, beta, gama, delta e outras; Cada molécula de hemoglobina é capaz de se ligar a 4 moléculas de O2, pois contém 4 grupamentos heme. Hemoglobina Normal: Hb A – ααββ – 96 a 98% Hb A2 – ααδδ – 2,5 a 3,5% Hb Fetal – ααγγ – 0 a 1% Hemoglobina Fetal: Hb F: Duas cadeias alfa e duas gama; Maior afinidade pelo oxigênio. A concentração de hemoglobina é maior no RN que no adulto: Adulto: 13 a 14g/dl; RN: 16 a 18g/dl. Síntese de Hemoglobina: Depende da disponibilidade de ferro para síntese do grupo Heme; Quantidade corpórea total de ferro = 4-5g; 50mg/Kg no homem e 35mg/Kg na mulher; 65% de hemácias (grupo Heme da hemoglobina); 15 a 30% armazenados como ferritina (fígado e SER); 4% como mioglobina; 0,1% ligado à proteína plasmática transferrina. Absorção de Ferro: No estômago, o ferro na forma férrica (Fe+3) é convertido para a forma ferrosa (Fe2+); Necessário meio ácido para facilitar a absorção; Absorção: duodeno e porção proximal do jejuno. Transporte e Armazenamento do Ferro: 1) Ferro é absorvido pelo intestino delgado; 2) Combina-se a apotransferrina (secretada pela bile); 3) Forma a Transferrina (transporte plasmático); 4) Liberação para qualquer célula do corpo; 5) Excesso é depositado nos hepatócitos, SER e medula óssea. No citoplasma: Fe + apoferritina ferritina (ferro de depósito); Hemossiderina: Quando a capacidade de depósito da apoferritina se esgotou; Depósito mais grosseiro; Insolúvel; Ferro de reaproveitamento mais difícil. Perdas Diárias de Ferro: Perda diária de um adulto é cerca de 0,6 mg, principalmente pelas fezes; Perdas adicionais ocorrem quando há sangramento; Para uma mulher, as perdas menstruais acrescentam em média 1,3 mg/dia. Regulação do Ferro Corporal pelo Controle da Intensidade de Absorção: Quando o corpo fica saturado de ferro absorção do ferro intestinal diminui; Quando as reservas estão depletadas intensidade de absorção pode ser acelerada (5x normal). Metabolismo do Ferro: O organismo não é capaz de aumentar a excreção de ferro, mesmo em situações de sobrecarga; Somente com perdas sanguíneas que o ferro é eliminado do organismo; Ferro é continuamente reciclado através do sistema retículo endotelial. Ciclo do Ferro: Reticulócitos: Capacidade de síntese de hemoglobina; 20% maior que a hemácia; 1 a 3 dias – medula óssea; 1 a 2 dias – circulação; A contagem de reticulócitos serve como marcador de atividade eritropoéticas da medula óssea; Reticulócitos normalmente sobrevivem na circulação por um dia, a seguir, perdem seu retículo endoplasmático e transformam-se em hemácias adultas; Em condições de equilíbrio, correspondem a 1% do total de eritrócitos circulantes; A medula precisa produzir aproximadamente 50 mil reticulócitos/uL de sangue todos os dias para manter estável a massa eritrocitária. Produções inferiores, se persistentes, levam a anemia. Ciclo de Vida das Hemácias: Hemácias maduras: ½ vida de 120 dias; Taxa de destruição (1%) = taxa de síntese; Exceções: anemias hemolíticas (< ½ vida); A destruição é facilitada por células fagocíticas (macrófagos) encontradas no baço, fígado, medula óssea e nódulos linfáticos. Destruição de Células Vermelhas: Hemólise intravascular: Quando a destruição das hemácias ocorre na circulação (anemias hemolíticas), a hemoglobina permanece no plasma; Plasma tem proteína ligadora de hemoglobina – haptoglobina; Quando os níveis de hemoglobina excedem a capacidade de ligação com a haptoglobina, aparece hemoglobina livre no plasma (hemoglobinemia) e na urina (hemoglobinúria). O que é Anemia? Estado de queda de hemoglobina sérica; Não é uma doença e sim manifestação de uma doença; Por que o paciente está anêmico? Sintomas de anemia: Severidade da anemia; Início de instalação dos sintomas; Idade e desempenho do paciente.Sintomas: Coiloníquia; Palidez das mucosas; Anemia por deficiência de ferro: palidez acentuada do leitos ungueais em um paciente de pele escura, unhas achatadas; Cianose de extremidades; Icterícia. Roteiro de Diagnóstico das Anemias: Anamnese; Níveis de hemoglobina; % e número absoluto de reticulócitos; Índices hematimétricos; Observar a morfologia das hemácias; Exames específicos. Contagem de Reticulócitos: Normal: 0,5 a 2%; Números absolutos: 25 mil a 75 mil/uL; Reticulócitos < 0,5% = insuficiente produção medular anemias hipoproliferativas; Reticulócitos > 2% = hiperprodução medular anemias hiperproliferativas. Índices Hematimétricos: Morfologia das Hemácias: Anemias – Classificação Fisiopatológica: Falta de produção: reticulócitos baixos; Carência de ferro, vitamina B12 e ácido fólico; Invasão da medula óssea: leucemias, mieloma, metástases; Falta de eritropoetina; Falta de tecido eritropoético: agentes químicos (benzeno), agentes físicos (radiações, medicamentos, infecções e toxinas). Excesso de destruição (hemólise): reticulócitos aumentados; Defeitos do eritrócito: doenças da membrana do GV, eritroenzimopatias, hemoglobinopatias, talassemias, hemoglobinúria paroxística noturna (HPN); Agressão ao eritrócito: parasitas (malária), venenos e toxinas, agentes físicos (calor e radiações), trauma (microangiopatias), imunes (auto-anticorpos). Perdas (sangramento): Agudas reticulócitos aumentados; Crônicas espoliação de ferro falta de produção reticulócitos baixos. Anemias – Classificação Morfológica: Microcíticas hipocrômicas: Reservas de ferro diminuídas? Sim: anemia ferropênica; Não: talassemias (anemias doenças crônicas e anemias sideroblásticas congênitas); Macrocíticas: Reticulócitos aumentados? Sim: hemorragia, hemólise; Não: medula óssea megaloblástica? Sim: deficiência de B12 e folatos; Não: hipotireoidismo, doença hepática, hipoplasia da medula óssea. Normocíticas normocrômicas: Reticulócitos aumentados? Sim: hemorragia, hemólise; Não: fazer mielograma; Hipoplasia de medula óssea, infiltrações e SMD; Doenças crônicas, hipotireoidismo, doença hepática, insuficiência renal.
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