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No mundo sempre existirão pessoas que vão te amar pelo que você é, e outras que vão te odiar pelo mesmo motivo. Acostume-se...
Quem ama não vê defeitos... quem odeia não vê qualidades e, quem é amigo, vê as duas coisas!!!
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O periodonto se refere às estruturas que circundam os dentes e divide – se didaticamente em periodonto de proteção e periodonto de sustentação. A gengiva representa o periodonto de proteção, enquanto que o periodonto de sustentação compreende o cemento radicular, o osso alveolar e o ligamento periodontal.
A gengiva e o palato duro compreendem a mucosa mastigatória; o dorso da língua, a mucosa especializada sendo que o restante da boca é recoberto pela mucosa de revestimento.
Gengiva – Periodonto de Proteção
Tecido localizado ao redor dos dentes, limitados na porção coronal, ou coronária, pela margem gengival, col e papila, e apicalmente, pela linha muco – gengival. Macroscopicamente, a gengiva no sentido coroa – raiz, apresenta a porção marginal (gengiva marginal livre) e a região inserida (gengiva inserida). Em aproximadamente 50% da população encontramos a ranhura gengival, separando a gengiva marginal livre da gengiva inserida. Esta ranhura tende ao desaparecimento com o avançar da idade.
Histologicamente é revestida por um tecido epitelial pavimentoso estraficado paraqueratinizado ou ortoqueratinizado, denominado de epitélio oral ou externo (EO). Denomina – se paraqueratinizado, quando a camada córnea do epitélio contém restos de núcleos das células provenientes da camada basal, durante seu processo de eliminação. É o mais espesso dos epitélios encontrados no periodonto, apresentando diversas camadas celulares, com suas células unindo – se entre si, através de desmossomos (hemi – desmossomo de uma célula com hemi – desmossomo de outra célula). Outro epitélio existente é o do sulco gengival (ES). Trata – se de um epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado, fino, delgado, com poucas camadas celulares. Apresenta permeabilidade e espaço intercelular amplo.
O terceiro epitélio encontrado no periodonto é o epitélio juncional (EJ). Este epitélio é o responsável pela aderência epitelial (parte média) ao esmalte. Este epitélio também é pavimentoso estratificado não queratinizado.
A porção mais apical deste epitélio é a responsável pela renovação celular, enquanto que a parte mais coronária, que termina no fundo do sulco gengival é a responsável pela descamação. Este epitélio, embora fino (apresenta de três a 20 camadas celulares), é altamente resistente aos esforços mastigatórios apresentando grande elasticidade, poder regenerativo e menor quantidade de desmossomos unindo as células.
As células do epitélio possuem em sua membrana, organelas de adesão chamadas de hemi - desmossomos.
A união entre as células se dá através do contato e aderência de um hemi-desmossomo de uma célula com o outro hemi-desmossomo da célula vizinha. Com a união entre estas, forma-se o desmossomo.
A aderência epitelial ocorre por adesão direta dos hemi – desmossomos do epitélio juncional sobre o esmalte.
A união tecido epitelial com tecido conjuntivo ocorre através de hemi – desmossomos das células epiteliais com fibrilas de ancoragem do tecido conjuntivo.
Exatamente na direção do epitélio juncional, onde se acha a aderência epitelial, encontra – se a ranhura gengival que separa a gengiva marginal livre, da gengiva inserida.
A renovação celular dos epitélios ocorre através de um processo de equilíbrio entre a camada basal e a cama mais superficial – córnea. Uma célula da camada basal se divide por mitose em duas células, chamadas de células - filhas (CF), enquanto outra célula (velha - CV) da camada basal migra através das demais camadas (granulosa e espinhosa) até chegar à camada córnea.
Ao chegar à superfície, recebe o nome de queratinócito, que representa aproximadamente 90% do total celular. Durante o processo de esfoliação, a célula vai perdendo seus componentes e transforma – se em ortoqueratina (somente membrana celular) ou paraqueratina (resto de núcleos celulares). Este processo de formação / descamação é chamado de turn – over, demorando em média de 12 dias no epitélio oral ou externo, e de 1 a 6 no epitélio juncional. Este processo apresenta maior atividade durante o dia e menor à noite.
As outras células presentes no epitélio oral são: melanócitos; células de Langerhans; células de Merkel e células inflamatórias.
Os melanócitos são células que apresentam grânulos de melanina, localizados principalmente na camada basal, na interface com o tecido conjuntivo. São os responsáveis pela coloração gengival, assim como as manchas negras na pele.
As células de Langerhans, aparentemente estão ligadas ao processo imunológico inicial do organismo, reagindo com os antígenos (produtos bacterianos e outros corpos estranhos).
As células de Merkel parecem desempenhar função sensorial, enquanto que as células de defesa acham – se presentes mesmos em casos de gengiva clinicamente sadia, como se estivessem desempenhando a função de primeira linha de defesa contra a constante colonização bacteriana que se acha sempre em tentativa de formação. Estas células de defesa acham – se presentes principalmente no epitélio juncional e abaixo dele, no tecido conjuntivo.
Tecido conjuntivo:
É conhecido também como córion ou lâmina própria e corresponde à maior parte da unidade gengival. Seus principais constituintes são as fibras colágenas que correspondem a aproximadamente 60% do volume de tecido conjuntivo, vasos, nervos e matriz (substância fundamental amorfa) que representam aproximadamente 30 a 35% do volume e fibroblastos (5-10%). Dentre as demais células presentes no tecido conjuntivo, devemos citar os mastócitos, macrófagos e células de defesa. Os fibroblastos são os responsáveis pela produção de uma variedade de fibras existentes no tecido conjuntivo além de participar da síntese de formação da matriz do tecido conjuntivo. As fibras presentes no tecido conjuntivo são: as colágenas; as elásticas (associadas aos vasos sangüíneos); reticulares (presentes na interface tecido conjuntivo / epitélio) e oxitalânicas (função desconhecida). As fibras colágenas são as fibras predominantes do tecido conjuntivo, de aspecto estriado e que representam o grupo das fibras gengivais dispostas em feixes e nomeadas de acordo com a direção e posição que se localizam. Os principais grupos são: circulares; dentogengivais; dentoperiosteais, grupo da crista, crestogengivais e trans-septais.
As circulares acham – se dispostas ao redor da raiz em forma de braçadeira. Sua suposta função é de tracionar os tecidos gengivais para próximo da raiz, impedindo a invasão de microorganismos e outros corpos estranhos.
As dentogengivais inserem – se no cemento radicular logo abaixo da linha cemento esmalte e vão em direção ao tecido gengival. Também parecem tracionar o tecido gengival para próximo do dente.
As dentoperiosteais inserem – se no cemento e no periósteo, impedindo que ocorra a giroversão dentária.
As fibras trans-septais unem os dentes adjacentes passando por sobre o septo ósseo. Estas fibras têm como particularidade, estarem sempre presentes sobre o tecido ósseo, mesmo em casos de doença avançada. Por isto, sua função parece ser de tentar impedir a progressão da doença periodontal para os tecidos mais profundos.
Aspectos clínicos de normalidade:
De maneira geral, a gengiva apresenta cor rósea – coral opaco (o brilho se deve à presença da saliva), podendo apresentar pigmentação por melanina.
Seu aspecto de textura é liso tanto na gengiva marginal como na inserida, sendo que a gengiva inserida pode apresentar aspecto de casca de laranja. Apresenta forma festonada ao redor dos dentes, consistência firme e fixa.
A margem gengival acha – se localizadaligeiramente acima da linha cemento – esmalte. Dentro da normalidade clínica, não apresenta edema, ulcerações, sangramento ou eritemas.
A gengiva marginal livre tem altura variável de 0,5 a 1,0 mm e é responsável pela parede mole do sulco gengival. Na sua continuidade ao espaço interdental, forma as papilas interdentárias ou interproximais.
O sulco gengival localiza – se ao redor do dente e é limitado pela superfície dental, pela parede da gengiva marginal livre voltada para o dente (vertente dentária) e apicalmente pela aderência epitelial do epitélio juncional (coincide com ranhura gengival).
A profundidade clínica saudável do sulco gengival é em média de 0,5 mm, com variações que vão de 0,1 a 2,0 mm, com ausência clínica de inflamação, e dependendo do tipo físico e localização dentária. Clinicamente não encontramos pessoas que não tenham sulco gengival.
O sulco gengival, assim como o COL (união epitelial das papilas vestibulares e linguais / palatinas), apresenta na sua parede mole um epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado, com poucas camadas de células, ou seja, delgado, com amplo espaço inter celular e, por isso, com grande permeabilidade.
Por estas características, somadas com a dificuldade de remoção da placa bacteriana de suas superfícies, torna – se juntamente com o col, os locais preferenciais para a instalação e desenvolvimento da doença periodontal.
Quando na presença de doença, o sangramento ocorre devido às ulcerações sofridas no epitélio destas estruturas, deixando exposto o córion gengival (tecido conjuntivo).
A gengiva inserida é contínua com a gengiva marginal livre, em direção à linha muco gengival. É firme, resiliente e fortemente aderida ao osso. Sua presença em maior ou menor quantidade não está relacionada com a suscetibilidade do periodonto em desenvolver a doença ou não.
Ou seja, o que determina a presença e desenvolvimento da doença, são os fatores intrínsecos do paciente (grupo de risco, condições de higiene, hereditariedade) e os patógenos associados a ela.A faixa de gengiva inserida tende a aumentar com a idade.
Gengiva Inserida e Gengiva Marginal Livre
Variações de Normalidade:
Aspectos morfológicos e macroscópicos ocorrem nos tecidos gengivais fazendo com que aparências variadas possam surgir na coloração, forma, textura, volume e altura. A presença de melanina em pessoas melanodermas (afro – descendentes) faz com que a gengiva passe da coloração róseo – coral para uma coloração negra / amarronzada. A melanina encontra – se na camada basal do epitélio, na interface com o tecido conjuntivo.
Pacientes idosos podem apresentar dentes com exposição radicular. Isto ocorre devido a alguns fatores: senilidade; trauma contínuo de escovação (podendo ocorrer em qualquer faixa etária); contínua aposição de cemento celular no terço apical radicular, na tentativa de se manter a dimensão vertical.
Presença do aspecto de casca de laranja é observado em cinqüenta por cento dos pacientes, indicando: quantidade de colágeno presente no tecido conjuntivo; e quantidade de cristas epiteliais invaginando para dentro do tecido conjuntivo. Sabe – se que existem duas teorias para esta característica anatômica:
1. Retenção do epitélio sobre o conjuntivo;
2. Aumento da superfície de contato, para melhor nutrição do epitélio.
Periodonto de Sustentação: Osso Alveolar, Cemento e Ligamento Periodontal
Osso Alveolar: Tanto maxila quanto mandíbula, são compostos externamente por um osso maciço e cortical revestindo externamente estas estruturas anatômicas (3), seguidos de um osso esponjoso ou trabeculado em seu interior (2) e que termina nos alvéolos dentários ou osso alveolar (1) propriamente dito.
O trabeculado ósseo varia de acordo com a atividade mastigatória. Portanto, se o paciente apresenta o hábito de mastigar mais de um lado do que de outro, provavelmente apresentará trabéculas pequenas e em grande quantidade no lado de maior atividade e trabéculas maiores e em menor número do lado oposto.
O osso alveolar, quando examinado em crânio seco, apresenta em sua superfície ou parede, uma série de perfurações. Esta aparência pode ser encontrada sob a denominação de lâmina crivada ou lâmina cribiforme.
Estas perfurações existem para permitir a passagem de artérias, veias e nervos, fazendo anastomoses entre o ligamento periodontal e artérias, vasos e nervos maiores, e são chamadas de canais de Wolkman.
O canal de Wolkman, quando visto ao microscópio, apresenta um osso de aspecto lamelar, bem arranjado e é chamado de ósteon. Quando se enxerga o ósteon com um vaso sangüíneo presente, este conjunto é conhecido por Sistema de Harvers ou Sistema Harversiano.
O alvéolo dental é formado durante a erupção dentária e só existe na presença do dente.
Comentário: embora o osso seja rico em material inorgânico, ele é uma estrutura altamente plástica e maleável, cujas modificações ocorrem por episódios de reabsorções seguidas de neo – formações.
Cemento radicular: Substncia de origem mesodérmica que reveste a raiz, semelhante ao osso, e menos mineralizado que a dentina e o esmalte. Apresenta de 45 a 50% de substâncias inorgânicas, especialmente o fosfato de cálcio. O restante é constituído de colágeno e mucopolissacarídeos. Recebe nutrição através do ligamento periodontal.
O cemento radicular apresenta duas variações: o cemento acelular ou primário, que acha – se localizado nos dois terços cervicais, e o cemento secundário ou celular, que só é formado quando o dente entra em contato oclusal.
O cemento acelular apresenta aspecto lamelar, demonstrando certa arquitetura uniforme composta por linhas incrementais devido a contínuas deposições de novo tecido através dos cementoblastos localizados no ligamento periodontal e próximos à raiz dentária.
O cemento do tipo celular, forma – se a partir do momento em que o dente entra em oclusão, e por conter células isoladas em seu interior é menos mineralizado que o acelular. Sua arquitetura é desarranjada.
Ambos servem para ancoragem dentária ao alvéolo, através de fibras colágenas que se inserem nestes, até osso alveolar através de fibras colágenas do ligamento periodontal denominadas de fibras de Sharpey.
Além disso são reparadores de traumatismos radiculares. Entretanto, a cemento celular apresenta ainda a propriedade de manter a dimensão vertical, através de contínuo depósito no ápice dental, compensando os desgastes das cúspides através da oclusão.
Na maioria dos casos o cemento chega a se sobrepor ao esmalte dentário na linha cemento – esmalte (60 a 65% dos casos). Porém muitas vezes pode ficar aquém do esmalte (5 a 10%), deixando parte da dentina exposta. Nestes casos, muitos pacientes reclamam da sensibilidade cervical com gelados e frutas ácidas. O esmalte coincidindo exatamente com o esmalte representa aproximadamente 30% das situações.
Comentário: quando realizamos procedimentos de raspagem corono – radicular, muitas vezes expomos a dentina, causando hipersensibilidade dentária.
Ligamento Periodontal: É o componente de sustentação que promove a união do dente ao alvéolo. Esta sustentação ocorre através da inserção. Inserção é o termo utilizado para as fibras colágenas que estão em íntimo imbricamento com o osso alveolar e com o cemento radicular.
As fibras de Sharpey se inserem tanto em osso, como em cemento celular e acelular. Vistas em microscopia, as fibras responsáveis pela inserção arranjam – se de forma mais espessa e menor quantidade no osso, e maior quantidade com menor calibre nos cementos. Ou seja, imaginado uma árvore, a parte voltada para o osso seria o tronco principal e a parte do cemento seriam os ramos e galhos superiores.
Um detalhe anatômico interessante é que as fibras antes de se inserir ao osso sofrem processo de mineralização de sua superfície, num processo de fusão entre tecidos diferentes (colágeno / osso). Isto não ocorre lado da fibra na inserção ao cemento.
Devemos lembrar que a inserção, uma vez rompidapela doença periodontal, ou pela raspagem, quando se regenera é apenas de forma mínima e parcial.
Além da inserção, o ligamento periodontal tem função nutricional, levando irrigação sangüínea ao osso e ao cemento; função sensorial e proprioseptora que controla a força mastigatória e pode localizar qualquer objeto estranho em qualquer superfície dental. Com isto evita riscos de traumas e fraturas.
Outras funções do ligamento periodontal são a física, a função homeostática e a função formadora. A função física representa a manutenção do dente no alvéolo e amortecimento das forças dissipando – as pelo alvéolo. A função homeostática significa troca de metabólitos através de micro – circulação.
O ligamento periodontal, através de fibroblastos indiferenciados (células progenitoras), tem a função formadora, de síntese e de reabsorção de acordo com a demanda funcional do organismo. Portanto, estas células progenitoras têm a capacidade de diferenciar – se em fibroblastos e fibroclastos, cementoblastos e cementoclastos, osteoblastos e osteoclastos. Ou seja, têm capacidade de formar fibras colágenas, osso e cemento e eliminar as células velhas destes também. Os fibroblastos indiferenciados são também conhecidos como células mesenquimais indiferenciadas.
Além das fibras colágenas, o ligamento periodontal é composto por mastócitos, macrófagos, células epiteliais (restos epiteliais de Malassez), substância fundamental, vasos sangüíneos, vasos linfáticos, cementículos, nervos, fibras elásticas e fibras oxitalânicas.
O ligamento periodontal é formado a partir da formação do germe dental, desenvolvendo – se de acordo com a erupção dentária. As fibras colágenas ou chamadas principais estão dispostos em feixes emaranhados, porém de acordo com sua direção podemos classifica – las como do grupo da crista alveolar; horizontais; oblíquas; apicais e inter – radiculares (em dentes multi – radiculados).
ETIOLOGIA DA DOENÇA PERIODONTAL
Placa Bacteriana ou Biofilme Dental:
A placa bacteriana é reconhecida como agente etiológico primário da doença periodontal, desde que Löe (1965) e Theilade (1966) através de experimentos clássicos (Gengivite Experimental em Humanos), comprovaram que o acúmulo de placa bacteriana induzia uma resposta inflamatória dos tecidos gengivais, e que sua remoção resultava no desaparecimento dos sinais clínicos de inflamação.
Este trabalho reproduzível foi feito com um grupo de estudantes de odontologia que conseguiram através de técnicas de higiene oral e procedimentos básicos de raspagem e alisamento corono - radicular, atingir quadros clínicos de saúde gengival.
Após isto, houve a supressão da higiene oral em todo o grupo e foi observado que entre o sétimo e o décimo quarto dia de acúmulo bacteriano, alguns indivíduos começaram a manifestar sinais clínicos de inflamação gengival. Aos vinte e um dias de experimento, todos os participantes haviam desenvolvido gengivite. Após isto, todos retomaram os hábitos de higiene oral e foi observado que num prazo de dez dias os sinais de inflamação haviam regredido.
Com este trabalho, os autores puderam concluir que o acúmulo bacteriano leva a uma resposta inflamatória; que alguns indivíduos são mais predispostos ao desenvolvimento da doença (demonstraram sinais inflamatórios mais cedo que o restante do grupo); e puderem coletar amostras diárias da formação da placa bacteriana, podendo assim melhor estudar e compreender a formação e maturação da placa bacteriana.
ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS: O gráfico demonstra a Gengivite Experimental em Humanos (Löe,1965), onde zero (0) significa o interrupção da higiene oral. Observa - se o acúmulo bacteriano (azul,roxo e vermelho). Em preto (GI - Índice Gengival ou Sangramento que caracteriza sinal de doença) demonstra - se o início da gengivite ao redor do 12º. dia.No 21º. dia, a formação da placa está completa, a gengivite estabelecida em todos os participantes; os cuidados de higiene oral são retomados e a placa e os sinais clínicos da gengivite voltam ao nível do início do trabalho.
A placa bacteriana é tratada atualmente como biofilme dental. Isto se deve à semelhança que ocorre na colonização dento – bucal com situações na natureza. Para que ocorra a formação do biofilme é necessário que tenhamos um substrato rígido e viável de colonização, banhado por um meio aquoso, e a presença de microorganismos. Se tomarmos como exemplo uma pedra limpa lançada em um córrego, em breve período de tempo, esta estará recoberta por algas ou limo.
Neste caso a pedra seria o substrato, o limo ou algas, os colonizadores, tudo banhado pela água.
Tal situação é encontrada na boca, onde microorganismos são colonizadores, o substrato viável seriam os dentes ou próteses e a saliva, o meio aquoso. Este princípio de fixação parece ser a forma encontrada para a sobrevivência e desenvolvimento dos colonizadores, pois, uma vez fixados, não são removidos facilmente, com exceção daqueles agregados mais recentemente e próximos à superfície, onde a fixação ainda não está completa. Haja vista como exemplo, os conduítes de água, que mesmo sofrendo ação do cloro, acaba formando uma borra principalmente nas curvas.
Esta é a explicação para se entender o porquê da ação dos antibióticos sobre a doença periodontal ser tão limitada, e ao mesmo tempo, da importância de antibiótico - terapia em determinados casos de doenças sistêmicas. Ou seja, a ação destes fármacos se dá sobre microorganismos circulantes. Aceitando-se isto como lógico, passamos a entender melhor a importância dos cuidados profiláticos em relação especial aos pacientes portadores de válvulas cardíacas pois, uma vez que a bactéria atinja a corrente sangüínea (meio líquido ou aquoso) e consiga se aderir ao artefato protético (substrato viável de colonização), a descontaminação só será possível através da remoção desta.
A placa bacteriana pode ser supra gengival ou sub gengival, e coloniza tantos tecidos moles como duros.
A boca, por apresentar características próprias como temperatura, umidade, resíduos alimentares, pH, diferentes níveis de oxigênio, ser um ambiente escuro, funciona como um excelente habitat bacteriano, permitindo que variadas espécies encontrem meios de sobrevivência. Atualmente acredita – se que cada indivíduo apresente aproximadamente de 150 a 200 espécies por boca e de 30 a 100 espécies por sítio dental colonizado.
Para uma bactéria colonizar um determinado sítio, ela deverá possuir habilidade própria de adesão à superfície ou a outra bactéria pré – colonizadora compatível, competir com bactérias que já colonizaram o local, ser adaptável às condições nutricionais locais, e se multiplicar.
Bactéria envolvida pela película adquirida
Início de colonização
Conforme a massa bacteriana aumenta através da multiplicação bacteriana e chegada de outras espécies, o aumento de volume e espessura causa alteração na difusão de alimentos e oxigênio. Com isto, e migrando para dentro do sulco gengival, a placa inicial, supra gengival, nutricionalmente é pouco exigente (resíduos alimentares da saliva), e que suporta oxigênio, passa a ser composta por microorganismos anaeróbios ou aeróbios facultativos, que exigem nutrientes mais complexos (sangue, restos epiteliais, material proveniente do exsudato gengival). Passa então a ser formada a placa sub gengival.
Com a transformação do sulco gengival em bolsa patológica, a doença se torna auto – sustentável caso procedimentos de higiene e terapêuticos não sejam instituídos. As principais diferenças da placa supra gengival para a sub gengival, são :
1. Espécies diferentes de microorganismos;
2. A placa supra gengival se forma a partir da película adquirida, que é composta principalmente de glicoproteínas salivares, depositada sobre o esmalte dental e cemento radicular exposto, enquanto que a placa sub gengival se forma sobre a cutícula remanescente na raiz dental, resultante de restos epiteliais deixados pelo epitélio juncional durante sua migração para apical;
3.A placa sub gengival apresenta em sua superfície, microorganismos móveis, que não ocorrem a placa supra gengival. Portanto, a placa sub gengival é didaticamente composta por cutícula, porção fixa e porção móvel. Isto ocorre pelo fato de que dentro da bolsa periodontal não existir a ação removedora da saliva, permitindo assim maior “liberdade” aos microorganismos.
Placa Supragengival..................................................Placa Subgengival
Em casos principalmente de periodontites do tipo agressiva, observamos que os pacientes apresentam pouca quantidade de placa supra gengival. Nestes casos, o que ocorre é que a boca permite uma maior proliferação de bactérias sub gengivais que são antagônicas às bactérias supra gengivais.
Explicando melhor, algumas bactérias supra gengivais têm poder de sintetizar água oxigenada que agride as bactérias sub gengivais anaeróbias, e determinadas bactérias sub gengivais produzem enzimas do tipo bacteriocina que agrida bactérias supra gengivais. A placa bacteriana agride o hospedeiro através de duas formas de ação: ação direta e ação indireta.
O mecanismo de ação direta ocorre através de subprodutos bacterianos agindo diretamente sobre os tecidos, causando a morte celular ou a intoxicação celular, impedindo a reprodução e sua regeneração. Isto ocorre através de enzimas que degradam as células (histolíticas): colagenase, hialuronidase, sulfatases e desoxiribonucleases e através do aumento da permeabilidade celular, causando com isto interferência no processo osmótico das células (amônia, gás sulfídrico, indol).
O mecanismo de ação indireta ocorre quando, o organismo na tentativa de se defender, acaba se auto – agredindo. As células de defesa, após realizarem a fagocitose das bactérias, desintegram – nas e morrem. Com sua morte, ocorre também a desintegração destas células defensivas e ocorre a liberação de todos os componentes das bactérias e das próprias células.
Com isto, os mesmos subprodutos bacterianos são liberados no meio, junto com as enzimas lisossômicas das células de defesa, aumentando assim o processo de inflamação. Com o aumento do processo inflamatório ocorrem reações imunológicas imediatas e tardias por anafilaxia local, reações citotóxicas e imunidade celular. A placa bacteriana fixa-se sobre todas as estruturas bucais duras: esmalte, cemento radicular, próteses e outros artefatos.
PATOGÊNESE DA DOENÇA PERIODONTAL / O PROCESSO INFLAMATÓRIO
Segundo Haffajje e Sockranscky (1994), todas as formas de doença periodontal possuem causa bacteriana, sendo que não existe a doença sem a presença de agentes etiológicos patogênicos. Porém a presença de agentes etiológicos patogênicos (mesmo em grandes quantidades), não significa necessariamente a manifestação da doença.
A manifestação da doença depende da suscetibilidade do indivíduo que por sua vez depende de fatores herdados; adquiridos; ou influenciados pelo meio ambiente. A doença periodontal ocorre ou progride apenas quando os mecanismos de defesa do organismo são quebrados ou corrompidos. O organismo apresenta diversas formas de defesa contra a invasão do microorganismo e o estabelecimento da doença. Estas defesas vão desde a simples descamação epitelial, até respostas imunológicas protetoras específicas.
As respostas protetoras do organismo ocorrem através da quimiotaxia; reconhecimento das bactérias pelos neutrófilos; reações de antígeno e anticorpo; fagocitose e morte das bactérias e interações das bactérias com os monócitos, linfócitos e fibroblastos.
Quimiotaxia é a movimentação das células de defesa em direção a um sinal químico liberado pelas bactérias, que devem atingir os vasos sanguíneos. Com isto ocorre a diminuição da velocidade da circulação sanguínea no local do sinal, as células de defesa marginalizam - se para perto das paredes dos vasos, expremem - se por entre as células da parede do vaso e migram em direção às bactérias ou aos tecidos circundantes a estas.
Quimiotaxia
Esquema de quimiotaxia
O Reconhecimento das bactérias pelos neutrófilos é parte de um sistema imunológico que ocorre através de um banho das bactérias (e outros corpos estranhos) por proteínas denominadas opsoninas, que as torna mais facilmente reconhecidas pelos neutrófilos. Este processo é chamado de OPSONIZAÇÃO.
Com isto, inicia-se o processo antígeno / anticorpo através do Sistema Complemento que possui duas formas de reconhecimento e interação com as bactérias: A Via Clássica e a Via Alternativa. Ambas as vias causam alterações na superfície das bactérias, tornando - as mais compatíveis com a superfície das células de defesa, como se fosse um sistema chave / fechadura.
No esquema acima, temos a representação da bactéria sofrendo o processo de opsonização, onde LPS é o lipoplisacarídeo presente na superfície da membrana celular, que reage com C3 que é uma opsonina. Na sequência, outras opsoninas (B,D,I,H) reagem em cadeia até deixar na superfície celular uma molécula denominada IC3B, por exemplo, que é facilmente detectada pelas células de defesa e interage com a superfície destas. Além desta molécula podemos ter a IC3H, a IC4B e assim por diante.
A molécula final depende da substância que iniciou a opsonização, podendo por exemplo finalizar um processo com uma proteína contendo Imunoglobulina G, C3B e vários outros.
Esquema de interação bactéria /célula de defesa
Após a interação da bactéria com a célula que realiza a defesa, a célula de defesa inicia o processo de fagocitose.Estas células defensivas possuem várias formas de matar e degradar a bactéria. A morte e degradação da bactéria pode ocorrer por ação de lisozinas; lactoferrinas; defensinas; catepsnias G; elastase e através de mecanismos oxidativos: produção de radicais de peróxido de hidrogênio e de radicais hidroxilas.
Célula de defesa "perseguindo" a bactéria para realizar fagocitose, após seu reconhecimento (opsonização)
Esquema do processo de fagocitose
Ao deaintegrar a bactéria, a célula de defesa também morre e libera no meio todo o conteúdo das bactérias e o seu próprio. Com isto, libera no organismos mais substâncias tóxicas e desencadeadoras de processo inflamatório. Isto seria a maneira indireta de agração da bactéria ao organismo. Ou seja, o organismo, na tentativa de se defender, acaba se auto-agredindo. A ação direta é a liberação de enzimas proteolíticas e agentes citotóxicos liberados pela bactéria pp. dita, ou seja, a bactéria através de seu metabolismo, agride diretamente o hospedeiro.
Ainda dentro do processo da inflamação, existe a ocorrência da interação das bactérias (antígenos bacterianos) com monócitos, linfócitos e fibroblastos, através de CITOCINAS (mediadores pró - inflamatórios). As citocinas são responsáveis pelas reções de metabolismo e catabolismo e funcionam como uma rede de comunicação inter-celular e fornecem respostas biológicas protetoras. O tipo específico de citocina produzida e sua concentração irá determinar a natureza e a intensidade da resposta biológica.
Dentre as citocinas mais conhecidas, temos:
Interleucina 1 (IL-1A;IL-1B): citocina pró - inflamatória, multifuncional, produzida por macrófagos. Fibroblastos, células de musculatura lisa e endotélio também possuem o poder de produzi - la, podendo ser encontrada em dois tipos: IL-1A e IL-1B. Promovem o ingressodas células inflamatórias para o sítio da infecção; causam a reabsorção óssea; estimula a produção de matriz de metaloproteinase - MMPS (colagenase); regulam o fator de hemostasia, promovendo a angiogênese, crescimento dos fibroblastos e regeneração dos nervos; causa estímulo geral ao sistema imune e causa a reações de fase aguda.
Interleucina 6 (IL-6): produzida por linfócitos, monócitos e fibroblastos. Estimula a proliferação de células do plasma, promovendo a produção de anticorpos. Estimula a produção de osteclastos e inibe a neoformação óssea.
Interleucina 8 (IL-8): quimioatrativo produzido por linfócitos, células endoteliais e fibroblastos. Estimula a produção de colagenase;presente em altas concentrações na doença periodontal.
Fator de necrose tumoral alfa (TNF-alpha): apresenta propriedas pró-inflamatórias; estimula a produção de colagenase; secretado por monócitos e fibroblastos. estimula a reabsorção óssea e inibe a neoformação óssea; estimula a produção de colagenase; promove a necrose de tumores e possui atividade anti-viral.
Prostaglandina E2: derivada do ácido aracdônico, é produzida por várias células, inclusive monócitos e fibroblastos. É um potente vasodilatador; induz a produção de outras citocinas por várias células; estimula a produção de colagenase; atua nos fibroblastos e osteoclastos; associada com a inflamação da doença periodontal, com a evolução e progressão da doença periodontal e presente em pacientes com risco de desenvolvimento de doença periodontal (diabéticos, p. ex.).É também responsável pela formação da dor, que é uma resposta fisiopatológica preventiva e indicativa de que algo anormal está ocorrendo.
Interferon (IFNy): produzido pelo linfócito T, potencializa as respostas das células.
Esquema de ação das citocinas
Comentário: o processo inflamatório é a resposta complexa (várias formas de atuação) do organismo frente ao agente agressor. De acordo com o grau de infecção (quantidade e qualidade), tempo de infecção, a resposta poderá assumir proporções onde colocará em risco a vida do hospedeiro ou do órgão envolvido. Respostas intensas frente a um antígeno podem levar ao choque anafilático, embora saibamos que isto não ocorre na doença periodontal dado às suas características crônicas (doença de longa duração).
CÁLCULO DENTAL
O cálculo dental é um depósito bacteriano calcificado, podendo ser supra gengival ou sub gengival, dependendo da origem da placa bacteriana que o originou. Embora não seja o agente etiológico da doença periodontal, deve ser levado em consideração por ser um substrato viável para a retenção de placa bacteriana, por ser áspero, rugoso e poroso.
Por ser uma placa bacteriana envelhecida e calcificada, em sua estrutura observa-se a presença de cristais de cálcio por toda sua extenção, sendo que esta ocorre não somente entre a matriz interbacteriana mas nas bactérias propriamente ditas.
O estudo de sua estrutura é dificultado por sua natureza mineral, mas sabe-se que é formado por várias deposições de camadas de bactérias calcificadas; apresenta linhas de repouso com diversos graus de calcificação, sendo que sua camada externa é sempre recoberta por placa bacteriana não endurecida. A velocidade de mineração varia de indivíduo para indivíduo.
Pode-se considerar o cálculo formado, quando 80% (oitenta por cento) da placa bacteriana estiver calcificada. Em média, o tempo de calcificação é de duas (2) semanas. Antissépticos bucais, fumo e xerostomia interferem na velocidade de calcificação.
A calcificação não acompanha ou segue todos os depósitos da placa existentes. As saídas de glândulas são normalmente os locais de maior calcificação,sendo mais comumente observado nas faces linguais de incisivos inferiores e nas faces vestibulares dos molares superiores.
O cálculo supra gengival, é de coloração esbranquiçada que pode apresentar tonalidades de acordo com os hábitos alimentares e fumo dos pacientes. É de fácil remoção por estar aderido em esmalte que possui a superfície lisa. Já, o cálculo sub gengival é de coloração marrom escura, devido ao sangramento e presença da hemoglobina, e de difícil remoção por estar intimamente imbricado na superfície radicular. A superfície radicular é revestida pelo cemento radicular que possui a superfície rugosa.
Conforme citado acima, o cálculo por sí só não causa a doença periodontal.Trabalhos mostraram que cálculos esterilizados inseridos em roedores, não causaram nenhum tipo de reação inflamatória ou abscessos.
INDUTOS (MANCHAS INTRÍNSICAS) E MATÉRIA ALBA:
São condições que corriqueiramente aparecem na cavidade bucal e não são considerados agentes etiológicos no desenvolvimento da doença periodontal.
Os indutos são pigmentações que ocorrem sobre as superfícies dentárias e outras estruturas duras (próteses, p. ex.) e estão associadas ao tipo alimentar, hábitos, secreções, sangramento gengival e pH salivar.
Não possuem atividade cariogênica nem periogênica, sendo difíceis de ser removidos. A utilização de jato de bicarbonato e ultra - som é de grande utilidade.
Matéria Alba é composta de resíduos celulares e de alimentos e grande quantidade de bactérias, porém não apresenta poder desencadeador de doença periodontal. Sua principal diferença, quando comparada à placa bacteriana, é que esta é facilmente destacável, diferentemente da placa bacteriana.
Técnicas de higieneização e mudanças de hábitos podem eliminar a presença de ambos.
A DOENÇA PERIODONTAL
A doença periodontal é uma doença inflamatória com características crônicas, multi – fatorial que se desenvolve por surtos de agudização. Em casos de gengivite podemos ter a presença de bolsa gengival, ou falsa bolsa. Ocorre quando o epitélio juncional não migra, mas a gengiva marginal acha – se inflamada e edemaciada, aumentando de volume.
* Bactérias do Grupo BANA:Tannerella  forsysthensis eTreponema denticolla
A partir da remoção do agente agressor (placa bacteriana), desaparecem os sinais e a margem gengival volta à sua posição original. A evolução da doença se traduz pelo aprofundamento do sulco gengival, transformando – se em bolsa periodontal.
Isto ocorre toda vez que existe o deslocamento do epitélio juncional de sua posição original (junção amelo – cementária) em direção apical. Esta migração do epitélio juncional é chamada de perda de inserção.
A bolsa periodontal, significa a situação periodontal no momento, ou seja, se existe a atividade da doença. A perda de inserção mostra o estado periodontal, a gravidade da situação. A profundidade da bolsa periodontal pode ser reduzida com o tratamento periodontal; porém, a perda de inserção não é restabelecida, pelo menos na sua totalidade.
A margem gengival pode acompanhar a migração do epitélio juncional em direção apical, expondo a raiz. Neste caso, ocorre a retração ou recessão gengival. Com finalidade didática, alguns conceitos deverão ser assimilados:
- Bolsa Periodontal, é a medida que vai da margem gengival até o fundo do sulco sondável ou bolsa, ou seja, houve migração para apical do epitélio juncional, mas devido às características fibróticas ou edema, a margem gengival permanece na altura da linha cemento esmalte;
- Retração, é a medida que vai da linha cemento esmalte até a margem gengival, ou seja, o epitélio juncional migra para apical e a margem gengival o acompanha;
- Perda de Inserção, é a somatória da bolsa periodontal e da retração, ou seja, é a medida que vai da linha amelo cementária até o fundo do sulco sondável ou bolsa. Tanto nos casos de bolsa periodontal, de retrações e nas perdas de inserção, ocorre migração do epitélio juncional e perda de tecido ósseo.
Ainda podemos encontrar a situação em que existe apenas o crescimento gengival em direção coronária, sem migração do epitélio juncional. Neste caso estaremos frente a Falsa Bolsa ou Bolsa Gengival.
Baseados nestes conceitos, podemos encontrar várias situações gengivais / periodontais, quais sejam:
1. BOLSA PERIODONTAL COINCIDINDO COM PERDA DE INSERÇÃO: quando a margem gengival acha – se na altura da linha cemento esmalte e a bolsa periodontal acha – se presente;
2. RETRAÇÃO COINCIDINDO COM A PERDA DE INSERÇÃO: quando ocorre apenas a retração. Se sondarmos a margem gengival, o sulco sondável é mínimo (≤ a 0,5 mm);
3. RETRAÇÃO COM BOLSA PERIODONTAL: neste caso, a perda de inserção será a somatória da retração e da bolsa. P.ex. retração de 6 mm e bolsa de 4 mm = 10 mm de perda de inserção;
4. FALSA BOLSA OU BOLSA GENGIVAL: quando não existe perda de inserção, apenas agrandamento ou crescimento gengival (gengivite). Não ocorre migração do epitélio juncional.
5. FALSA BOLSA COM BOLSA PERIODONTAL: quando ocorre a migraçãodo epitélio juncional, mas graças à presença de intenso edema, o inchaço dos tecidos gengivais faz com que se posicionem acima da linha cemento esmalte (ver desenho esquemático abaixo). Nestes casos, a sondagem é bastante dificultada por não haver a noção exata da localização da linha cemento esmalte.
Exame Clínico:
Deve ser feito de forma minuciosa e completa, procurando observar e analisar as condições de normalidade de todos os elementos bucais. Na fase de exame clínico, devemos dispender todo o tempo necessário para que possamos fechar de forma definitiva o diagnóstico, o prognóstico e o plano de tratamento.
É extremamente desagradável perceber no meio de um tratamento, que algo passou despercebido ou não foi reconhecido. Isto implica em assumir prejuízos, não solucionar os problemas e passar a sensação de incapacidade para o paciente.
Pode ser realizado através da Inspeção, que é a visualização do local, verificando: cor, tamanho, forma, contorno e textura dos tecidos bucais.
Pode ser feito também, através da Palpação, objetivando analisar glândulas parótidas, nódulos linfáticos, lábios, bochechas, palatos mole e duro, região retro molar mandibular e faringe, superfícies laterais e ventral da língua, assoalho de boca.
Sempre que algo anormal for encontrado em uma determinada área, deve – se observar a estrutura similar do lado oposto. Se ambas forem semelhantes, há grande possibilidade de serem características normais.
Dentro do exame clínico, a realização de uma profunda e exploratória Anamnese (Exame Subjetivo) é imprescindível.
O termo anamnese é de origem grega e significa recordar. Clinicamente podemos entender como a história da doença desde suas manifestações pondrômicas (manifestações que precedem o estabelecimento da doença [pré – síndrome], até o momento atual de evolução da mesma).
A anamnese visa, através de interrogatório ao paciente, a obtenção de todas as informações que possam ser úteis na elaboração do diagnóstico, prognóstico, plano de tratamento e manutenção da terapia periodontal aplicada. Nela, deverão constar anotações completas de todas as situações passadas e atuais, bucais e sistêmicas do paciente.
Toda manifestação de ordem sistêmica deverá estar baseada em onde, quando, e como ocorreu; forma de tratamento recebido; nome, endereço e telefone do médico que acompanha ou acompanhou o caso.
A Queixa Principal é a razão primordial da consulta e deverá ser registrada sempre que possível com as próprias palavras do paciente. É conhecida como anamnese espontânea e resulta no histórico completo e detalhado dos sintomas da doença em toda sua evolução (história atual da doença). O interrogatório pode se modificar de acordo com a personalidade, cultura, educação e estado emocional do paciente.
O ambiente onde a anamnese é realizada deve ser calmo, isento de interrupções, de forma a manter o paciente tranqüilo e seguro. O indivíduo que procura um profissional da saúde apresenta, além do eventual problema, um componente emocional e por isto, deverá ser tratado com carinho e atenção e nunca ser mal interpretado pelo profissional. A investigação deve ser dirigida em duas direções.
A que é voltada ao Histórico Buco Dental e àquela voltada à História Médica. A história buco dental investiga todo antecedente estomatognático ocorrido com o paciente. Deste modo, o mesmo deverá ser inquirido a respeito da erupção, desenvolvimento e perda da dentição decídua, da erupção dos dentes permanentes, tratamentos realizados, acidentes, intervenções cirúrgicas, aparelhos protéticos e ortodônticos e qualquer outro acontecimento pertinente. Alterações de ordem geral que possam colocar em risco o paciente, ou que possam comprometer o tratamento periodontal, deverão receber atenção médica, cujo profissional saberá informar se as condições clínicas do paciente permitem a intervenção odontológica naquele momento. A história médica investiga todos os fatos sistêmicos atuais e passados. Inclui – se neste relatório, as doenças sofridas, seqüelas de tratamentos realizados, alergia, sensibilidade a drogas (anestésicos, antibióticos, analgésicos, sedativos e medicamentos de uso tópico). A revisão deve ser feita englobando:
- Problemas Cardíacos: angina ou enfarto, defeitos congênitos, hipo ou hipertensão, próteses cardíacas e marca passos.
- Problemas Respiratórios: tuberculose, enfisema, bronquite e asma, ritmo respiratório e alterações das vias aéreas superiores.
- Problemas Endocrinológicos: diabetes, tireóide, paratireóide, supra-renais, uso de corticosteróides.
- Problemas Hematológicos: anemia, alterações de coagulação, uso de anticoagulantes, resultado e época do último exame hematológico realizado.
- Problemas Neurológicos: disritmias, convulsões, uso de drogas anti – convulsivantes, tratamento psicoterápico, uso de tranqüilizantes, barbitúricos, anfetaminas,etc.
- Antecedentes Familiares: sempre que aparece a suspeita clínica de doença herdada, é necessário saber se os parentes consangüíneos (pais, avós tios) já tiveram qualquer doença que apresente histórico de hereditariedade (diabete, doença cardiovascular, distúrbios hemorrágicos, doenças alérgicas, etc.).
Avó
Filha
Neta
- Hábitos: com a higiene pessoal e principalmente com a higiene oral, tipo de escova, técnica utilizada, periodicidade da escovação, utilização de acessórios. Devemos saber também sobre os hábitos bucais, hábitos profissionais e outros. Hábitos nocivos como tabaco, álcool e drogas devem ser investigados quanto ao tipo, quantidade, tempo de uso, variações e interrupções.
Em casos de avaliações médicas, o médico deverá ser informado:
- do tipo de tratamento (cirúrgico ou não);
- do tempo total do tratamento e de cada intervenção;
- do tipo de anestésico a ser utilizado (adrenérgico ou não adrenérgico); - grau de ansiedade que o tratamento pode causar ao paciente.
Com estes dados, o médico responsável informará por escrito as condições do paciente e se o mesmo acha – se apto a sofrer a intervenção prevista, e a conduta preventiva que se fizer necessária. O exame clínico é uma investigação minuciosa para fins de diagnóstico. Ele nos oferece uma hipótese de diagnóstico. Em casos de situações que necessitem exames laboratórios complementares, o cirurgião dentista pode lançar mãos dos seguintes exames e seus significados (Sonis;Fazio;Lang,1985):
Hemograma: utilizado na pesquisa de anemias, leucemias, infecções bacterianas, neutropenia cíclica, endocardites bacterianas, infecções parasitárias, etc.
Coagulograma: exame para avaliação de distúrbios de sangramento. Pode indicar presença de trombocitopenia, deficiência de fatores de coagulação, se o paciente faz uso de terapia anticoagulante.
Glicose: relacionado com a bioquímica do sangue. Utilizada principalmente na detecção da diabete mellitus, quando aumentada. É utilizada também na pesquisa da acromegalia, cirrose, hepatite e nas doses elevadas de insulina. Importante salientar que qualquer alteração de resultados laboratoriais, implica no imediato encaminhamento do paciente ao médico, não cabendo ao cirurgião dentista qualquer intervenção que não se restrinja à cavidade bucal, sob pena de estar incorrendo no exercício ilegal da profissão.
E, complementado o exame clínico, passamos para o Exame Periodontal Específico. Nele utilizamos, juntamente com os instrumentos de Exame Clínico Odontológico Geral (pinça clínica, espelho clínico e explorador), as sondas periodontais para medição da profundidade das bolsas e inspeção de furcas com envolvimento periodontal, para termos uma idéia da severidade da doença.
Este exame é conhecido como Exame Físico ou Objetivo, sendo dividido da seguinte maneira:
Visual: Gengiva: cor, aspecto, contorno, volume, quantidade, freios e bridas, retrações, sangramento espontâneo ou à sondagem, altura do vestíbulo. Dentes: cáries, contato frouxo, contato prematuro, coroas mal adaptadas, facetas de desgaste, restaurações mal adaptadas, tártaro ou cálculo, placa, má posição dentária e diastema.
Sondagem:envolvimento de furca, perda de inserção, profundidade de sulco e bolsa periodontal.
Digital: mobilidade dental. A mobilidade, embora sendo um exame subjetivo, tem a importância de detectar a situação de inserção do dente ao osso. È um exame subjetivo, porque varia com a força aplicada por cada examinador. Independentemente do resultado encontrado, deverá ser anotado na ficha clínica, chamando atenção para a anormalidade presente.
A detecção da mobilidade se faz com o dente em repouso, aplicando – se ligeira pressão no sentido vestíbulo lingual ou palatino. De acordo com a amplitude do movimento que o dente fizer marca – se então a mobilidade, que costumeiramente é padronizada nos graus 1, 2 e 3.
O teste de mobilidade deve ser feita com cabos de instrumentos para melhor visualização.
Ainda através da palpação, podemos detectar a presença de algum contato prematuro. Isto se faz com os dedos indicador e polegar colocados sobre a face vestibular dos últimos dentes, correndo em direção aos incisivos, enquanto o paciente oclui várias vezes. O dente que estiver em contato excessivo irá mostrar um deslocamento mais acentuado do que os restantes.
O exame clínico periodontal em associação aos exames complementares nos fornece o diagnóstico final. A partir da obtenção do diagnóstico final, teremos um prognóstico da situação do paciente.
Tipos de sonda:
Basicamente a sonda de uso mais freqüente nos consultórios de periodontia, são as sondas milimetradas tipo Willians, que possuem duas pontas rombas arredondadas, calibradas em milímetros (marcações). Estas marcações estão distribuídas em 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, e 10 mm.,e tem a finalidade de facilitar a visualização da profundidade da bolsa, da perda de inserção e de retrações. A ausência das marcações 4 e 6 mm é apenas para não confundir a visão com tantos riscos na sonda.
Nabers:
Utilizada para a sondagem e pesquisa de bifurcações e trifurcações. Deve ser utilizada para a verificação dos componentes horizontais e verticais das furcas.
A sonda do Sistema P.S.R. (Registro Periodontal Simplificado), foi desenvolvida por Ainamo e cols. (1982) a pedido da OMS (Organização Mundial de Saúde) para avaliação da necessidade de tratamento em grupos de população numerosa. Esta sonda pode ser utilizada pelo clínico geral, permitindo um rápido e fácil diagnóstico do estado periodontal do paciente.
Ela apresenta no ápice de sua parte ativa uma esfera de 0,5 mm de diâmetro. Na sua parte ativa encontra – se uma tarja preta que dista 3,5 mm da ponta e que tem um faixa de 2 mm de comprimento.
Conforme a penetração da sonda (com pressão constante de 20g) e a profundidade da tarja em relação à margem gengival estará indicado o tipo de tratamento recomendado àquele paciente. Os princípios do Índice das Necessidades de Tratamento Periodontal na Comunidade (CPITN) são assim descritos e utilizados:
- A dentição é dividida por segmentos (sextantes), sendo uma região anterior (canino a canino) e duas posteriores (pré – molares a molares) em cada arcada. Para que a necessidade de tratamento seja registrada, é necessário que dois ou mais dentes, que não serão extraídos, estejam presentes no sextante; caso haja um único dente, ele será incluído no sextante ao lado.
- A sondagem é realizada em todas as faces de todos os dentes existentes no sextante, e a medida mais severa encontrada será a medida que representará este grupo de dentes.
Achados, significados e condutas a serem adotadas pelo Sistema P.S:R:
A sondagem:
A profundidade da bolsa periodontal é determinada através da introdução da sonda periodontal entre o epitélio da bolsa periodontal e o dente. Deve ser realizada de forma delicada, inserindo – se o instrumento com leve pressão, procurando atingir o fundo da bolsa investigada. Devem ser tomadas, no mínimo, três medidas por face vestibular e palatino / lingual, devendo a sonda ser inserida sempre o mais paralelamente possível ao longo eixo do dente.
Com isto, evita – se as distorções para mais ou para menos na medida da profundidade. Nos espaços interproximais a tomada de profundidade torna – se dificultosa devido a presença do ponto de contato. Nestes casos, a sonda penetrará obliquamente em relação às faces vestibular e lingual / palatino, evitando o ponto de contato.
Durante sondagem, devemos observar se há presença de cálculo supra e sub gengival que poderão dificultar ou mascarar a correta sondagem. Em casos de cálculo em excesso, sua remoção se faz necessária.
Com cálculo antes da RCR ........Remoção do cálculo para RCR
Em regiões de furcas, as medidas devem ser tomadas no sentido da perda óssea horizontal (Grau I, II e III), e no sentido da perda óssea vertical (perda óssea vertical superficial ou profunda).
Envolvimento de furca Grau I é quando a perda de inserção atinge o início da furca, porém na sondagem, apenas observamos sua presença, sem que ocorra a penetração da sonda. Grau II é quando a sonda consegue penetrar parcialmente dentro da furca, sem transpassa – la. Em furcas de Grau III a sonda penetra de lado a lado da furca no sentido Vestíbulo / Lingual. Em molares inferiores a radiografia mostra lesão radiolúcida entre as raízes. Portanto, poderemos ter dentes com envolvimento de furca Grau II com componente vertical superficial e Grau II com componente vertical profundo. Assim como poderemos também ter dentes com envolvimento de furca Grau III com componente vertical superficial, e Grau III com componente vertical profundo. Em envolvimentos Grau I, não temos componente vertical.
Comentário: na realidade, o Componente Vertical de furca é o fator que irá determinar a manutenção ou não do dente na boca. O componente vertical nem sempre é visível radiograficamente.
Sondagem horizontal ..................................Sondagem do componente vertical
Uma avaliação completa do periodonto implica em observar os seguintes itens:
- avaliar a gengiva e diagnosticar os processos inflamatórios;
- medir a profundidade das bolsas periodontais e avaliar a perda de inserção;
- sondar as bi e tri furcações para determinar o grau de envolvimento das furcas;
- verificar a mobilidade;
- avaliar a posição dental;
- avaliar os excessos e faltas marginais de próteses e restaurações;
- determinar a quantidade e localização de cálculos e placa bacteriana;
- observar o sangramento gengival (Índice Gengival);
- inserções de freios e bridas;
- presença de má oclusão; e
- relações de contatos interproximais.
Inserção alta de freio................................................ Sangramento
Desarmonias oclusais...................................................... Contato interproximal frouxo
Erupção passiva ou Extrusão
Exame Radiológico:
É utilizado como exame complementar, embora imprescindível para a realização de um correto exame clínico e diagnóstico. Neste exame devemos observar:
Espaço Periodontal: é o espaço existente entre o osso e o dente.
Anatomicamente é onde se encontra o ligamento periodontal. Se aumentado, pode indicar trauma; quando diminuído ou ausente pode representar atrofia e anquilose.
Lâmina Dura: relacionada com a atividade da doença ou estabilização da mesma.
Observa – se a perda de nitidez, perda de continuidade, espessamento, ausência e esfumaçamento na presença de doença. A lâmina dura representa o osso alveolar pp. dito. Sua presença após aproximadamente 90 dias do tratamento periodontal, indica a cura ou estabilização da doença.
Perda Óssea: pode ser horizontal ou vertical, de acordo com a velocidade de destruição.
Observa-se que entre os dentes 41 e 42 existe a presença da crista óssea com lâmina dura, o que indica saúde. Entretanto, entre os dentes 41 e 31; e entre o 31 e 32. a crista óssea e a lâmina dura estão esfumaçadas, que pode indicar doença ativa.
No exame radiográfico podemos detectar ou confirmar outras situações para a concretização do diagnóstico. Embora complementar, é imprescindível a sua utilização. Oexame clìnico que não é acompanhado das radiografias, está incompleto e é passível de graves erros.
Fraturas de ápices
Fratura longitudinal
Excessos e cáries 
Adaptação (falta, neste caso) protética
Outros exames:
Testes Bacteriológicos: É a partir da nova classificação das doenças periodontais (ver classificação completa no último capítulo) proposta pela American Academy of Periodontology (AAP, 1999), a maneira de diagnosticar a doença periodontal, com base no patógeno (agente causal) envolvido. Dentre os conhecidos, podemos citar a Sonda de DNA, o BANA, o Pathotec e a Microscopia de Campo Escuro. Exame Anátomo - Patológico: biópsia e citologia esfoliativa. Com a somatória do exame clínico + exame radiológico + exames complementares (laboratoriais, anatomopatológico, etc.), teremos o diagnóstico final.
DIAGNÓSTICO:
É a arte de identificar uma doença através dos sinais (objetivo – o que é visto pelo profissional) e sintomas (subjetivo – o que é relatado pelo paciente). É dividido em diagnóstico dente a dente e diagnóstico específico. A avaliação quantitativa e qualitativa do diagnóstico dente a dente, associado ao exame radiográfico, fornece o diagnóstico específico. Diagnóstico Dente a Dente: Obtido individualmente de cada elemento dental, observando – se: - profundidade de sulco - perda de inserção - retração - presença de placa bacteriana - presença de sangramento - mobilidade - envolvimento de furca e - exame radiológico. A somatória destes dados, aplicados aos dentes, poderá indicar que estamos frente à:
- Gengivite;
- Periodontite Leve;
- Periodontite Grave e
-Periodontite Complicada
Gengivite.......................... Periodontite Leve..........................Periodontite Grave................... Periodontite Complicada
Gengivite: não ocorreu perda de inserção (migração apical do epitélio juncional), porém a gengiva apresenta alterações de cor e volume, representados pela resposta inflamatória frente à presença de placa bacteriana. Pode apresentar sangramento ou não (espontâneo e à sondagem).
Periodontite Leve: profundidade de sulco e aspecto radiográfico com perda de tecido de suporte que não exceda a 1/3 do comprimento da raiz. A perda óssea é horizontal. Presença de placa visível, cálculo, podendo apresentar sangramento à sondagem ou espontaneamente.
Periodontite Grave: semelhante à periodontite leve, porém a perda óssea atinge proporções maiores que 1/3 e menores que 2/3 do comprimento radicular. O dente pode apresentar mobilidade e o sangramento é espontâneo e ocorre à sondagem.
Periodontite Complicada: a perda de inserção é maior que 2/3 radiculares, o defeito ósseo é angulado. Mobilidade 3, envolvimento de furca graus II e III. Sangramento espontâneo, placa visível, cálculo.
Em situações em que seja diagnosticado periodontite leve, ou periodontite grave, mas que o dente em questão apresente qualquer característica de periodontite complicada, então o diagnóstico dente a dente será de periodontite leve complicada, ou grave complicada. Por exemplo: dente com bolsa de 5 mm (periodontite grave), com defeito ósseo angulado e mobilidade 3 = periodontite grave complicada, pois defeito ósseo angulado e mobilidade 3 são características de periodontite complicada.
Diagnóstico Específico: Este diagnóstico é obtido através dos seguintes dados: perda de inserção (junção amelo cementária / fundo do sulco gengival); idade do paciente – evolução da doença e testes bacteriológicos. Leva – se em conta a situação de maior gravidade encontrada no diagnóstico dente a dente. Com isto o diagnóstico específico poderá ser de:
GENGIVITE: quando algum ou todos os dentes da boca apresentam características clínicas de gengivite.
PERIODONTITE CRÔNICA: ocorre em pacientes na idade adulta (acima dos 40 anos), podendo ser localizada quando apenas 30% ou menos dos sítios estão envolvidos, ou generalizada, quando mais de 30% dos sítios estão envolvidos. De acordo com o grau de perda de inserção, angulação do defeito ósseo, poderá ainda ser: leve, moderada e severa. 
Leve, quando a maior gravidade encontrada no diagnóstico dente a dente for periodontite leve;
Moderada, quando a maior gravidade encontrada no diagnóstico dente a dente for periodontite grave; e
Severa, quando a maior gravidade encontrada no diagnóstico dente a dente for periodontite complicada. Ainda no diagnóstico específico poderemos ter:
PERIODONTITE AGRESSIVA: ocorre em pacientes com idade inferior a 40 anos, e pode ser localizada ,quando acomete até 30% dos sítios bucais, ou generalizada, quando acomete mais de 30% dos sítios.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA GENGIVITE:
Gengivite significa a presença de processo inflamatório confinado à região do periodonto de proteção ou seja, da gengiva. Macroscopicamente os tecidos gengivais inflamados apresentam coloração vermelha intensa brilhante, sangramento expontâneo ou à sondagem, edema, diminuição do tônus devido a perda de inserção conjuntiva e das fibras colágenas, especialmente das dentogengivais, e aumento do volume devido a hiperemia e aumento dos capilares como reação frente ao agente agressor.
Quanto a distribuição, pode ser: localizada em um único dente ou a um grupo de dentes; generalizada;marginal, papilar e localizada na gengiva inserida.
Epidemiologicamente podemos inferir que a doença independe de sexo e raça, apresenta maior prevalência em crianças e jovens e é diretamente ligada às condições de subdesenvolvimento da população (predomínio em população de baixa renda devido a hábitos culturais, nutricionais e condições econômicas).
 
Casos de Gengivite
Normalmente, como já falado, o aspecto clínico da gengiva é de cor avermelhada devido ao edema, processo inflamatório e presença do patógeno. Porém, quando a irritação é de baixa intensidade e longa duração (comum em ortodontia), o aspecto da gengivite pode ser fibrótico. Na foto abaixo, um exemplo de hiperplasia gengival (gengivite) com aspecto fibrótico e crescimento intenso ao ponto de encravar o aparelho em seu interior.
CASO CLÍNICO:
 Associação ortodontia e higienização pobre.
Aspecto histológico de gengivite com aspecto característico de inflamação
Histológico de gengivite de longa duração e agente agressor pouco virulento (aspecto fibrótico)
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DAS PERIODONTITES:
Periodontite Crônica ou de Adulto:
Os pacientes (+ de 40 anos) normalmente apresentam a gravidade da doença compatível com a quantidade de placa existente (placa supra e sub gengival), indicando grande quantidade de agentes patógenos.
Podem apresentar sangramento provocado ou espontâneo (dependendo da gravidade), mobilidade, halitose, diastemas patológicos, normalmente generalizada, bolsas de várias profundidades, exsudato, migração patológica, colapso de oclusão, retrações, exposição e envolvimento de furcas, de progressão lenta.
Radiograficamente apresenta defeitos ósseos retos e angulados, esfumaçamento e perda de nitidez da lâmina dura.
 
Casos de Periodontite Crônica ou de Adulto
Periodontite Agressiva:
A classificação das doenças periodontais atualmente aceita, foi proposta pela American Academy of Periodontology em 1999. Os recursos utilizados no exterior são os testes de detecção bacteriológica (DNA, BANA, PATHOTEC, PCR, etc.), que determinam a presença de bactérias envolvidas com as respectivas doenças.
Por exemplo: A.a. (Aggregatibacter actinomycetemcomitans), principal patógeno presente nas periodontites agressivas localizadas – antigamente denominadas periodontite juvenil localizada. A P.g. (Porphyromonas gingivalis), é o principal patógeno encontrado nas periodontites agressivas generalizadas – denominadas na classificação antiga como periodontites de progressão rápida.
Como em nosso país as dificuldades de realização desses exames de diagnóstico são grandes, a solução é a utilização do bom senso.
Em casos onde o paciente é jovem (até aproximadamente 40 anos), e não apresenta grande quantidade de placae cálculo supra gengival, porém a perda de inserção é intensa, com reabsorções ósseas anguladas, ou seja, apresenta muita doença para pouca idade e causa (placa) evidente, consideramos a doença agressiva.
Comentário: a ausência de placa bacteriana supra gengival visível, não siginifica ausência de patógeno causador da doença.A periodontite agressiva se caracteriza por apresentar patógenos anaeróbios, ou seja, componentes da placa bacteriana sub gengival. Portanto, a doença agressiva apresenta placa sub gengival, e não visível. A característica de ausência de placa supra gengival se dá devido ao antagonismo entre alguns componentes da placa supra gengival com os componentes da placa sub gengival.
As bactérias da placa supragengival produzem H2O2 que mata a bactéria anaeróbia (subgengival), enquanto que as bactérias subgengivais liberam bacteriocina (enzima) que degrada os microorganismos da placa supragengival.
Caso 1:
Aspecto gengival com aspecto saudável, em que pese a intensa perda óssea.
Caso 2:
Periodontite Agressiva. Observar a ausência de placa e cálculo supra - gengival.
Caso 3: Agressiva
MUCOSITE E PERIMPLANTITE:
Os pacientes portadores de implantes, salvo em casos de perdas dentais por acidente, são pacientes que tiveram perdas por processos infecciosos (endodônticos, periodontais, cariosos). Portanto, são pacientes que possuem antecedentes de higiene precária e por isso, estão predispostos a desenvolver focos infecciosos devido a higienização precária.
Em implantodontia, as condutas de prevenção seguem as condutas clínicas tradicionais utilizadas em pacientes dentados.
O processo inflamatório por ser semelhante, merece o mesmo tipo de exame clínico, prognóstico e plano de tratamento.
Deve - se estar atento que a mucosite e a perimplantite pp. ditas são consequentes de resposta tecidual frente a agressão da placa bacteriana.
Próteses e componentes protéticos mal adaptados, próteses com excessos oclusais causando traumas de oclusão, próteses mal dimensionadas, próteses soltas, podem levar à destruição óssea. porém esta perda de tecido, sem a presença da placa bacteriana, não pode ser considerada mucosite nem perimplantite.
Casos de perimplantites
Secreção purulenta no 12 e consequente perda óssea
Mucosite e cálculo embaixo da prótese (removida).
PROGNÓSTICO:
É a expectativa de resultado do tratamento. É baseado nas condições clínicas locais e gerais do paciente, na colaboração do paciente, no grau de gravidade da doença, na idade do paciente, na dificuldade de acesso ao local a ser tratado, e nas técnicas disponíveis para o tratamento. Com isto, tomando como base o diagnóstico dente a dente, podemos afirmar que em casos de gengivite e periodontite leve, o prognóstico é altamente favorável, enquanto que em periodontite complicada o prognóstico é desfavorável.
A Ficha Clínica Periodontal: Basicamente é o documento do paciente. De valor ímpar, do ponto de vista clínico e jurídico. A ficha clínica periodontal por nós utilizada e desenvolvida divide – se em:
1. Identificação do paciente;
2. Anamnese (acompanhada de exames laboratoriais, avaliação médica, medicação pré – tratamento profilática e outras anotações relacionadas);
3. Odontograma (onde são representadas as marcações dos níveis gengivais e periodontais) e Simbologia (apresenta possíveis alterações dentárias que podem ocorrer e que são inseridas no odontograma);
4. Situação periodontal: onde são anotados os valores encontrados de retração gengival e bolsa periodontal, índice de placa, índice de sangramento, envolvimento de furca, grau de mobilidade e diagnóstico dente a dente. Ainda neste segmento encontra – se o Diagnóstico Específico e o Plano de Tratamento.
5. Registro Periodontal Simplificado – Sistema P.S.R., para consulta rápida da situação periodontal. Bastante útil para o clínico geral diagnosticar, tratar ou encaminhar o paciente;
6. Reavaliação Periodontal: onde novas tomadas das profundidades de bolsa e retrações são feitas após a realização dos procedimentos básicos;
7. Índices de Placa e Índice de Sangramento Gengival;
8. Termo de Responsabilidade e Autorização para Inclusão em Publicações Científicas: onde o paciente assina declarando a veracidade das informações prestadas e autoriza a utilização de seu caso em trabalhos científicos.
PLANO DE TRATAMENTO:
É o planejamento do conjunto de procedimentos terapêuticos que utilizaremos para restabelecer a saúde dos tecidos periodontais. O plano de tratamento periodontal tem por objetivos: a diminuição do edema inflamatório, e, conseqüentemente, a diminuição do sangramento; diminuição da profundidade de sulco; aumento do nível de inserção e diminuição da mobilidade dental. Fazem parte do plano de tratamento periodontal, os procedimentos básicos (higiene oral e raspagem e alisamento corono radicular) e outros procedimentos básicos (terapia oclusal, amarrias e contenções, movimentação ortodôntica em dentes que sofreram terapia periodontal, placas oclusais e reavaliação). O plano de tratamento estipula a seqüência do tratamento adequado a cada paciente, determinando o tempo que será necessário em cada passo do tratamento periodontal. Por exemplo, torna – se inviável o início da raspagem e alisamento corono – radicular, se o paciente ainda não executa a higiene oral adequada. Pacientes com comprometimento sistêmico terão plano de tratamento diferenciado dos pacientes que acusaram saúde normal na anamnese. Assim, o plano de tratamento irá determinar as necessidades exigidas individualmente. Para tanto, é necessário que o exame clínico seja completo, o diagnóstico absolutamente correto, e que o prognóstico ocorra da forma desejada e esperada de acordo com o plano de tratamento instituído.
HIGIENE ORAL:
Baseia – se no controle mecânico e químico da placa bacteriana, cujo objetivo é a remoção da placa dental e a prevenção de sua recorrência. As informações que o paciente recebe, devem seguir uma seqüência lógica, assim resumidas:
Fase 1: demonstração ao paciente dos sinais da doença (acompanhamento do exame bucal com espelho de aumento e análise do exame radiológico conjuntamente);
Fase 2: descrever o porque da presença da doença e a localização dela (importante enfatizar a presença da placa nos dentes e identificar a mesma como causa da doença);
Fase 3: fornecer informações detalhadas do estado de saúde e salientar a importância da participação ativa do paciente, assim como a sua responsabilidade pelo sucesso do tratamento.
Sob a ótica de promoção de saúde, esta fase abrange o “auto – cuidado”, que representa o conjunto de ações e decisões tomadas pelo paciente, com a finalidade de prevenir, diagnosticar e tratar qualquer desvio de sua própria saúde. Estima – se que 75 a 85% dos cuidados de manutenção da saúde bucal possam ser realizados pelo próprio paciente.
Controle Mecânico:
ESCOVAS
A American Dental Association (ADA) preconiza escovas dentárias com capacidade efetiva de remoção de placa bacteriana, com as seguintes medidas:
- comprimento da cabeça: entre 25,4 e 31,8 mm;
- largura: entre 7,9 e 9,5 mm;
- duas a quatro fileiras de cerdas;
- cinco a doze tufos por fileira;
- cerdas de nylon com diâmetro de 0,1 mm (infantil); 0,2 mm (macia); 0,3 mm (média) e 0,4 mm (dura);
- cabos retos ou angulados. A efetividade da remoção da placa não está associada à dureza das cerdas, portanto, é recomendado que a escova seja sempre macia, de cabeça pequena para acesso aos dentes posteriores, com cerdas da mesma altura e pontas arredondadas.
Escovas preconizadas por Bass:
Bass, ao apresentar sua técnica de escovação, preconizou escovas dentárias que pudessem se adequar à sua técnica, ou seja, oblíqua. Para tanto, definiu que as escovas utilizadas por adultos tivessem cabo reto; cerdas de nylon com 0,2 mm de diâmetro e 10,3 mm de comprimento; pontas arredondas distribuídas em três fileiras de tufos regularmente espaçados, contendo de 80 a 86 cerdas por tufo. As escovas infantis deveriamser de menor tamanho, com cerdas mais finas (0,1 mm) e menores (0.7mm).
Escovas com novos conceitos de cabeça e posicionamento de cerda:
Novas escovas são encontradas no mercado a cada dia, preconizando os mais diferentes tipos de cabeça e cerdas. Não existem comprovações científicas que garantam a maior eficiência destas escovas sobre as convencionais. Estas novas escovas impossibilitam ou dificultam a execução de determinadas técnicas como a de Bass, por exemplo. Ainda mais recentemente, surgiram escovas com estimuladores gengivais e limpadores de língua.
Escovas Infantis:
As escovas infantis são também encontradas nas mais diversas variedades, procurando, através de cores e desenhos no cabo, serem atraentes às crianças. Lembram as escovas de adulto em forma de miniatura, no tamanho da cabeça, cabo e na altura e espessura das cerdas.
Escovas Elétricas e Sônicas:
Atualmente encontramos no mercado escovas elétricas e sônicas, que apresentam excelente acabamento nas pontas das cerdas e realizam satisfatoriamente a remoção da placa bacteriana. São escovas normalmente indicadas para pacientes com deficiências motoras, ou que apresentam dificuldade de realizar a movimentação exigida pela técnica que lhe foi indicada.
 
Comentário: a utilização de escovas elétricas e sônicas na higiene oral tem mostrado um evidente crescimento. Estas escovas não são comprovadamente superiores às escovas manuais na função de remover a placa bacteriana, porém são de grande valia em pacientes com limitações motoras. Estas escovas apresentam excelente acabamento das pontas das cerdas.
Escovas Especiais:
São artefatos curiosos que variam com a criatividade de seus criadores, e que chamam a atenção por seu apelo visual, por seu formato e forma de ação. Algumas apresentam idéias interessantes, porém sua aplicabilidade e eficácia são questionáveis.
Escova Tudo de Uma Vez
   
Técnicas de Escovação:
A técnica de escovação recomendada varia de acordo com as características clínicas da gengiva de cada paciente. Basicamente, as técnicas estão relacionadas com a posição das cerdas da escova.
Com isto, temos a horizontal (Phones ou Fones); a vertical (Stillman) e a oblíqua (Bass).
Pacientes que apresentam faixa reduzida de gengiva inserida, apresentando apenas gengiva queratinizada, são pacientes onde a técnica vertical está indicada. É realizada através de rotação da escova no sentido apical / coronário. É a técnica conhecida como a técnica da “vassoura”, pelo tipo de movimento realizado.
Técnica de Stillman
Técnica de Bass
Técnica de Phones
Grande quantidade de gengiva inserida, a princípio é objeto da escovação oblíqua, que visa à remoção da placa do sulco gengival.
Estudos comprovaram a eficiência desta técnica em remover a placa bacteriana até aproximadamente 3 mm de profundidade em bolsas.
Já a técnica horizontal é recomendada para crianças.É realizada com movimentos circulares, sendo conhecida como a técnica da “bolinha”.
Todas as técnicas de escovação visam à remoção da placa bacteriana, lembrando que a doença periodontal costuma iniciar - se na região do sulco gengival e do col (localizado abaixo das superfícies de contato).
Seqüência de Escovação:
Para que se mantenha a uniformidade e nenhuma superfície dentária seja esquecida, deve – se dividir a boca em arco superior e inferior, iniciar pela distal do último dente do arco, passar por toda vestibular até atingir a distal do lado oposto, e retornar por lingual ou palatino até a face distal por onde a escovação foi iniciada. Num primeiro tempo, não utilizar dentifrícios para que se observe e mantenha o posicionamento correto das cerdas.
Limpeza Interdental:
É realizada através dos coadjuvantes das escovas dentais. Assumem a mesma importância da escovação, se não mais, pela importância da remoção da placa bacteriana nos espaços interdentais. Os utensílios utilizados na limpeza interdental são o fio e a fita dental, palitos interdentais, escovas interproximais, escovas uni ou bi tufo, passadores de fio dental, agentes reveladores de placa, estimuladores gengivais e irrigadores.
Fio e Fita Dental:
Acessórios imprescindíveis no controle da placa bacteriana interproximal. Indicados quando a papila preenche totalmente o espaço interdental.
Não existe diferença quanto ao fio e fita dental, no que se refere à efetividade de remoção da placa bacteriana, uma vez que ambos executam a função se utilizados corretamente.
Uma geração mais atual de fios dentais são os chamados "floss". São fios que apresentam uma parte encerada para inserção sobre próteses e uma parte que lembra uma esponja (o floss pp. dito), que se esticada, transforma - se num fio. Este fio tem alto poder de ação.
Forma de Utilização:
Inicialmente, toma – se aproximadamente 30 a 40 cm de fio dental, enrolando – o nos dedos médios da mão que servirão como carretel, sendo que conforme o uso, desenrola – se o fio de um dedo e enrola – se no outro da mão oposta .
Os dedos indicadores e polegares servirão como apoio do fio que será inserido entre os dentes. Este fio que fica entre estes dedos deve ser pequeno, de 2 a 3 cm de comprimento. Deve –se ultrapassar cuidadosamente o ponto de contato, inserindo o fio dental sub gengivalmente, ou seja, no sulco gengival.
A partir daí, comprime – se o fio contra a superfície dental, do mesmo lado da papila onde acha – se colocado o fio, deslocando – o em direção incisal. Repete – se a operação, com um pedaço limpo de fio na outra face proximal dos dentes em questão, repetindo o movimento em todos os espaços interproximais e nas distais dos últimos dentes.
Passadores de Fio Dental:
São apetrechos auxiliares de inserção do fio dental em áreas de difícil acesso como pônticos e dentes posteriores, ou utilizados com pacientes com problemas de coordenação motora. São encontrados prontos ou podem ser “fabricados” pelo cirurgião dentista.
Existem passadores de fio dental em forma de “forquilha de estilingue”, de muita serventia para o acesso dos dentes posteriores.
Palitos:
Ao contrário do que muitos imaginam, o palito é outro meio de remoção de placa bacteriana que, se usado da maneira correta, não provoca lesões aos tecidos periodontais. Sua indicação é para os casos onde a papila interdental ocupa parcialmente o espaço interproximal.
O palito ideal é o tipo português (triangular), em forma de cunha interdental, feito em madeira balsa, macia e maleável. É inserido no espaço interdental com sua base mais larga voltada para o ápice da papila, preenchendo com isto, o espaço totalmente.
Escovas Interproximais:
Utilizadas em espaços interproximais, onde as papilas inexistem ou ocupam parcialmente o espaço interdental. Remove a placa das raízes que apresentam em sua superfície proximal concavidades, características dos pré molares. Podem ser de forma cônica ou cilíndrica.
O paciente que necessita utilizar esta escova deve ser bem instruído, para evitar machucar – se com a estrutura metálica, e evitar lesão de tecidos duros (raízes dentárias) por abrasão em espaços muito reduzidos.
Escovas Uni tufo ou Bi tufo: Auxiliares de escovação em áreas de difícil acesso. Utilizadas em locais com inserção alta de freios e bridas, próteses fixas, aparelhos ortodônticos, etc.
Estimuladores Gengivais:
De eficiência não comprovada no contexto de higienização oral, é utilizada para massagear os tecidos gengivais, estimulando a irrigação sanguínea e a queratinização gengival, que em nada promovem a prevenção da doença periodontal, uma vez que, se a presença de gengiva inserida e queratinizada viessem a impedir ou dificultar a instalação da doença periodontal, a mesma não seria observada em região do palato duro. Algumas escovas atualmente apresentam estes estimuladores gengivais junto com as cerdas. Em escovas de tempos passados, os estimuladores eram fixados no final do cabo.