Aula de Farmacologia 01 11 Anticoncepcionais

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Aula de Farmacologia – 01-11
A aula de hoje se refere aos fármacos contraceptivos (anticoncepcionais). Esses medicamentos interferem no ciclo ovariano normal. Ou seja, eles são hormonais. Eles têm efeitos semelhantes aos hormônios. 
Basicamente, nós temos como hormônios naturais do sexo feminino os estrogênios - representados pelo estradiol (principal estrogênio) e por outros hormônios que estão em menor quantidade (estrona e estriol). Todos esses hormônios são mantidos a partir do colesterol. 
A partir do colesterol, haverá a formação da progesterona (que é um progestogênio natural). A partir do próprio colesterol e também da progesterona há a síntese da androstenediona e, a partir dela, há a formação da testosterona.
Quando a androstenediona sofre a ação de uma enzima aromatase perifericamente para formar a estrona. E, a partir da testosterona, também age uma enzima aromatase, que vai formar o estradiol. A partir do estradiol, ocorre a formação da estrona, e a partir da estrona, há a formação do estriol. 
Compondo os estrogênios importantes, há o estradiol (o mais importante de todos), a estrona e o estriol e a progesterona (progestogênio presente com funções fisiológicas importantes). 
Quais são as funções fisiológicas dos estrogênios? Os estrogênios vão apresentar fisiologicamente a função de promover o desenvolvimento das características sexuais secundarias; indução e manutenção do ciclo ovariano (ciclo menstrual); no ciclo ovariano, os estrogênios também participam promovendo alterações no muco cervical (tornam o muco cervical mais fluido, tornando adequada a passagem dos espermatozoides, normalmente tem um pH mais alto); promove aumento da vascularização e espessamento do endométrio (está começando a preparar o útero para uma provável implantação do óvulo); aumento da síntese de fatores da coagulação (naturalmente, a mulher, em sua fase fértil, pela maior concentração de estrogênios, ela já tem uma síntese maior de fatores da coagulação, comparando-se com os homens). 
Quais são as funções da progesterona (progestogênio)? Promover uma inibição da liberação do LH; promove alterações no muco cervical (torna o muco cervical mais espesso, o que é desfavorável à passagem de espermatozoides); aumenta a vascularização do endométrio (ocorre espessamento do endométrio, preparando-o para uma provável concepção); promove um aumento em torno de 0,5ºC da temperatura corporal, o que acontece no período próximo à ovulação (logo após a ovulação, irá ter um aumento na liberação da progesterona, que vai causar um aumento da temperatura corporal em torno de 0,5ºC, esse aumento se mantem durante todo o período de maior atividade da progesterona).
Como esses hormônios atuam no ciclo ovariano?
Tudo tem inicio com a liberação dos GnRH (hormônio liberador de gonadotrofina). Esse hormônio atua na adeno-hipofise, promovendo liberação do FSH e do LH. Inicialmente, ocorre maior liberação do FSH (hormônio folículo estimulante).
O FSH vai começar a estimular o desenvolvimento de folículos ovarianos. Então, vários folículos ovarianos começam a se desenvolver, sendo que um deles apresenta um maior desenvolvimento. Todos eles têm um ovócito em seu interior, então, esse que teve maior desenvolvimento pela ação do FSH, vai gerar um aumento da formação e, gradativamente, da liberação dos estrogênios. Conforme vai aumentando a liberação dos estrogênios, esses estrogênios já vão tornando o muco mais fluido e mais alcalino, para facilitar a passagem do espermatozoide. Tudo isso ocorre para gerar a fecundação e a concepção. 
Conforme vai aumentando as concentrações dos estrogênios, esses estrogênios chegam ao ponto que ele vai atingir o pico de produção, onde ele terá o efeito inibitório sobre a adeno-hipófise em relação à liberação do FSH. Então, ocorrerá uma redução da liberação de FSH, o que vai promover a regressão dos demais folículos ovarianos, aí só vai ficar aquele folículo que teve um desenvolvimento maior, que vai atingir a maturação. Os estrogênios em maior concentração na adeno-hipofise também aumentam a sensibilidade da adeno-hipofise à ação de GnRH em relação à liberação do LH.
Ou seja, com o pico de estrogênio, a adeno-hipofise vai ficar mais sensível em relação à liberação do GnRH, promovendo maior liberação do LH. Isso significa que o pico de estrogênio também é acompanhado por um pico de liberação do LH (hormônio luteinizante). 
O LH que vai promover o rompimento do folículo, ocorrendo liberação do ovócito. Depois desse rompimento, o folículo ovariano irá sofrer uma depressão inicial, que vai promover a formação de um chamado “corpo amarelo” (corpo lúteo), que começa a secretar progesterona. Então, haverá um aumento gradativo da progesterona. A progesterona, por sua vez, terá uma ação inibitória sobre a adeno-hipófise e sobre o hipotálamo. Com qual finalidade? Para inibir a liberação desses hormônios, para que um novo ciclo não recomece. Porque, em principio, o que aconteceria agora seria a fecundação do ovócito, e, consequentemente, a implantação do ovulo fecundado e a gestação. A progesterona promove aumento da vascularização do endométrio para preparar o endométrio para implantação do ovulo fecundado. Se não acontecer a fecundação, ela também altera o muco cervical, deixando-o improprio para a passagem dos espermatozoides. Não ocorrendo a fecundação, o corpo lúteo vai sofrer regressão e, aí, começam a reduzir a liberação de progesterona. Conforme vai reduzindo a liberação de progesterona, terá um efeito inibitório, até chegar a um ponto que começa a ocorrer o inverso, havendo novamente a estimulação desses hormônios, reiniciando-se um novo ciclo. E aquele endométrio que estava mais espessado, com a regressão do corpo lúteo e da progesterona, o corpo lúteo vai se desprender daquela parte mais superficial do endométrio, havendo o sangramento, que é a menstruação.
A menstruação marca o inicio do ciclo menstrual ou ciclo ovariano. Se por acaso houve fecundação, o corpo lúteo será mantido durante todo o período gestacional, a liberação de progesterona se mantém também durante todo o período gestacional, inibindo, portanto, o recomeço de um novo ciclo. Isso irá ocorrer durante toda a gestação. 
O ciclo completo ocorre, em media, em um período de 28 dias. Às vezes, podem ocorrer irregularidades, as quais não devem ser frequentes. Em casos de irregularidades frequentes, é importante procurar um atendimento medico. 
O ciclo ovariano começa com o primeiro dia do sangramento. Normalmente, essa menstruação dura um período aproximado de 6 dias, já iniciando-se a estimulação de um novo ciclo da fase do corpo lúteo. Nessa fase já está ocorrendo o desenvolvimento dos folículos ovarianos. Normalmente, na metade do ciclo (aproximadamente 14ºdia) ocorre a ovulação. Todo o período que vai do 10º ao 16º dia corresponde ao período mais fértil da mulher. A partir daí, há predomínio da atividade da progesterona, que é a fase progesteronica. 
O ciclo é divido em fase folicular (período em que há aumento da produção do estrogênio, fase em que ocorre a ovulação) e fase progesteronica (em que há predomínio da atividade da progesterona, inibindo o inicio de um novo ciclo).
A figura acima mostra as alterações que ocorrem no endométrio. O período de sangramento marca o inicio do ciclo. E, gradativamente, ocorre um aumento da vascularização do endométrio. A fase que já tem o corpo lúteo apresenta uma vascularização bem maior, em relação à progesterona e o endométrio está bem mais espesso, preparando o útero para uma possível fecundação e implantação de um óvulo fecundado.
Desenvolvimento dos folículos ovarianos: no inicio, há um folículo primário. Com o seu desenvolvimento, folículo secundário. Em 9 já há um folículo maduro e em 14 ocorre a liberação do ovócito. Após o seu rompimento tem a formação do corpo lúteo (corpo amarelo), que vai secretar a progesterona. A progesterona também é secretada pela placenta, durante a gestação. Depois ocorre a involução do corpo lúteo, que é quando não acontece a concepção.Considerando-se uma relação sexual desprotegida: se essa relação for de 1 a 2 dias após a ovulação, esse risco é próximo de zero. No entanto, esse risco não é descartável. No dia da ovulação, o risco é em torno de 12%. 1 ou 2 dias antes da ovulação, o risco é 30%. E 3 dias antes da ovulação, ele é igual a 15%.
Há quem usa o chamado contraceptivo rítmico, que é a chamada “tabelinha”, que tem uma eficácia bem inferior quando comparada a outros métodos. Até porque existem as irregularidades, existem os espermatozoides mais ou menos ativos, então depende das características presentes naquele momento. Ou seja, esses valores são uma media e o percentual de risco é variável.
Fármacos contraceptivos orais
Fármacos contraceptivos: Medicamentos que podem ser utilizados para evitar uma gestação indesejada. Existem os contraceptivos orais, os injetáveis, etc. O mecanismo dos medicamentos e os hormônios utilizados são basicamente os mesmos.
Pílula combinada: é um dos métodos mais utilizados. Ela se refere a uma associação de um estrogênio com um progestogenio, sintética. 
Dentre os estrogênios mais utilizados, está o Etinilestradiol (Mestranol). Atualmente, nós temos as pílulas combinadas de 1ª, 2ª e 3ª gerações. As mais usadas são as de 2ª geração, que são as que apresentam uma concentração de estrogênio inferior a 50 microgramas. Concentrações de estrogênio superiores a 50 microgramas apresentam um alto risco de trombos, e, consequentemente, de doenças cardiovasculares. Então, as de 2ª geração, por apresentarem menores concentrações de estrogênio, apesar de não serem isentas de riscos, eles serão menores para o desenvolvimento dessas doenças.
Já entre os progestogenios, estão: Norestiterona, levonorgestrel (um dos mais presentes), etinodiol, desogestrel* ou gestodeno*.
*= Normalmente, a maioria dos progestogenios tem efeitos androgênicos, que são: hirsutismo (crescimento de pelos na mulher, na face); implicam também numa relação aumentada pro LDL e HDL; acne. Existem alguns progestogenios com menor efeito androgênico, que estão mais presentes nas pílulas de 3ª geração. Essas pílulas, apesar de terem baixas concentrações de estrogênio, não têm efeito androgênico. O desogestrel e o gestodeno são exemplos de progestogenios com menor efeito androgênico.
Mecanismo de ação: essas concentrações, apesar de serem as mínimas possíveis, são superiores às concentrações fisiológicas. Então, teremos um efeito diferenciado em relação ao hormônio natural liberado pelo organismo. A função principal dos estrogênios nas concentrações presentes nessas pílulas vai ser a inibição da liberação do FSH. Com isso, não haverá o desenvolvimento e a maturação dos folículos ovarianos. Sem que ocorra esse desenvolvimento, não haverá ovulação.
Já a principal ação dos progestogenios nesse contexto vai ser promover a alteração do muco cervical. A ação dos progestogenios prevalece em relação à ação dos estrogênios, pois os estrogênios favorecem a passagem dos espermatozoides, enquanto os progestogenios vão fazer o inverso. No muco cervical haverá, no caso, predomínio da atividade dos progestogenios. Então, haverá maior viscosidade do muco cervical, tornando- o inadequado à passagem dos espermatozoides. Então, se por acaso houve alguma falha em relação à maturação de algum folículo, se algum folículo conseguiu se desenvolver aí eu ainda tenho mais essa possibilidade de diminuir o risco de fecundação, que seria a alteração do muco pela ação da progesterona, que torna esse muco mais espesso, mais acido e improprio à passagem dos espermatozoides. Além disso, a progesterona também, nessas doses mais elevadas, que são encontradas nessas pílulas, vai promover alteração no endométrio, tornando esse endométrio improprio para a implantação de um ovulo fecundado. Nem todos os progestogenios, mas alguns, também vão inibir a liberação do LH.
 	
Efeitos indesejáveis: Os mais comuns são o ganho de peso, náuseas, rubor, tonteira, depressão ou irritabilidade (isso varia de mulher para mulher, varia também em relação ao tipo especifico de estrogênio e progestogenio), dores no seio, alterações cutâneas (incluem acne, de acordo com o progestogenio presente, e pigmentação da pele), amenorreia com interrupção (pode parar esse ciclo normal ao interromper o tratamento – essa amenorreia pode acontecer somente 1 ou 2 meses após a interrupção, porem ela pode se prolongar por mais tempo, o que não é muito comum).
Riscos potenciais: 
Doenças cardiovasculares, que incluem os riscos de infarto, de AVC, por causa do aumento da síntese de fatores da coagulação. Como as concentrações são superiores às concentrações fisiológicas, obviamente, esse risco será maior do que em relação ao não uso desse medicamento. Comparando-se com as usuárias e não usuárias desse medicamento, o risco de doenças cardiovasculares é de 15 em 100.000 usuárias da pílula combinada/ano. Em não usuárias, o risco é de 5 em 100.000. E, se não usar a pílula combinada, mas mantiver as relações sexuais e ficar gravida, aí o risco sobe mais ainda, para cerca de 60 em cada 100.000 gravidas por ano (ou seja, as opções são: ou não usar e não ter relação sexual – que aí o risco é 5 -, ou usar e ter relação sexual – que o risco sobe pra 15 -, pois se não usar e ter relação sexual o risco vai ser de 60). 
Outro risco potencial é o de câncer, principalmente o câncer de mama. Obviamente, o risco é ainda maior quando o paciente já tem algum histórico de câncer de mama na família. Por outro lado, câncer endometrial tem uma incidência reduzida com o uso dos contraceptivos. 
Tem-se, ainda, o aumento da pressão arterial. Esses fármacos apresentam algum efeito mineralocorticoide, ou seja, eles têm um efeito semelhante ao da aldosterona, promovendo retenção de sódio e de agua no organismo. A retenção de sódio e de agua aumenta o volume sanguíneo, fazendo com que a pressão arterial também aumente. Esse efeito será maior em mulheres que já são hipertensas, tabagistas (além do risco da hipertensão também têm risco de trombos). 
Formas de uso:
Normalmente, quando a mulher vai iniciar o uso de contraceptivos, esse início deve ser no 7º dia após a menstruação. Esse contraceptivo, no caso da pílula combinada, deve ser usado 1x/dia, pela via oral. Existem cartelas de contraceptivos da pílula combinada com 28 comprimidos, considerando-se um ciclo de 28 dias. Porem, sabemos que existe aquele período de 6 ou 7 dias em media, que corresponde ao período que já está ocorrendo a menstruação. Então, normalmente, essa cartela com 28 comprimidos, a mulher vai tomar, 1 por dia. Assim que acabar a cartela, ela começa outra cartela, ou seja, ela não vai parar nunca. Porem, nesses que tem 28 dias, as 7 últimas pílulas só têm placebo, ou seja, elas não têm um principio ativo, nem estrogênio, progestogênio. Isso ocorre justamente para que nesse período ocorra o desprendimento da camada mais superficial do endométrio, para que ocorra o sangramento, que é a menstruação. A finalidade dessas pílulas placebo é promover aquele sangramento mutual, é para manter o ciclo semelhante ao que ocorre no ciclo normal.
Existe, também, a cartela com 21 comprimidos. Os 7 comprimidos que faltam correspondem aos 7 dias em que a mulher vai parar de usar, para haver o sangramento. A mulher toma os 21 comprimidos, depois vai parar por 7 dias e volta a tomar novamente no 8º dia. O problema de anticoncepcionais desse tipo é que a mulher parava de tomar e depois se esquecia de voltar a tomar no dia certo. No caso de anticoncepcionai com 28 pílulas, a mulher continua tomando, aí é menos provável que ela se esqueça de tomar. 
Existem, ainda, cartelas com 25 pílulas, 22 pílulas, sendo que elas podem ser bifásicas ou trifásicas. O que significa isso? Monofásica seriam os anticoncepcionais de 21 ou 28 dias, em que todas as pílulas têm a mesma concentração de progestogenio e de estrogênio (exceto as ultimas, no caso da cartela de 28 dias). Nas bifásicas, nós temos concentrações diferenciadas de estrogênio e de progestogenio em 2 fases diferentes,porque o objetivo é minimizar ao máximo as concentrações de hormônios pras mulheres e, consequentemente, diminuir mais ainda esses riscos. Nos trifásicos são 3 concentrações diferentes. Cada comprimido tem uma relação de concentração de estrogênio e progestogenio diferente. 
Pílula somente com progestogênio: normalmente, o progestogenio presente é: Noretindrona, levonorgestrel, norgestrel, desogestrel, drospirenona (pouca ação androgênica).
Mecanismo de ação: vai ser só do progestogenio. Esses medicamentos não interferem, portanto, no desenvolvimento e maturação dos folículos ovarianos. Isso significa que eles vão ter menor eficácia quando comparados às pílulas combinadas. Os progestogenios estão inibindo aquele pico de LH, estão inibindo a liberação de LH, impedindo que a ovulação ocorra. Eles também estão alterando o muco, com o objetivo de tornar o meio improprio para a passagem dos espermatozoides. Além disso, eles também estão alterando a camada superficial do endométrio, para evitar a implantação do ovulo fecundado. Mas não interfere na maturação dos folículos ovarianos. Esquecer–se de tomar 1 dose de pílula somente com progestogenio tem um risco maior de gestação do que esquecer de tomar 1 dose de pílula combinada. 
Efeitos indesejáveis: cefaleia, depressão, aumento da massa corporal, atividade androgênica (não são todos, mas alguns apresentam – acne, aumento da relação LDL/ HDL, hirsutismo ou crescimento de pelos), e também, esses medicamentos podem causar sangramentos ocasionais (não são esperados).
Forma de uso: 1x/dia, não tem interrupção o uso desses medicamentos, sempre na mesma concentração.
Pílula do dia seguinte: conhecida como contraceptivo de emergência ou contraceptivo pós-coito. Esses medicamentos são de emergência, ou seja, eles não devem ser usados em substituição aos contraceptivos de uso continuo. Isso vem acontecendo atualmente.
Há pesquisas indicando uma redução do uso dos contraceptivos contínuos e um aumento do uso dos contraceptivos de emergência. Essa troca não está correta, pois a concentração dos de emergência é muito superior à concentração dos hormônios presente nos orais. 
Principio ativo: o principal, presente nos contraceptivos de emergência, é o Levonorgestrel, e a concentração encontrada pode ser de 0,75 mg ou de 1,5 mg. Nas pilulas combinadas, a concentração de Levonorgestrel é de 150 microgramas, e nas pílulas de emergência, é de 1,5 mg, que equivale a 1.500 microgramas.
Mecanismo de ação: as altas concentrações de Levonorgestrel vão promover a inibição da ovulação. O mecanismo vai depender da fase do ciclo em que a mulher estiver naquele momento. Se não ocorreu a ovulação ainda, o fármaco vai inibir a ovulação. Dessa forma já vai evitar uma gestação. Se por acaso já tenha ocorrido à ovulação, esse fármaco torna o muco improprio à passagem dos espermatozoides, o muco vai ficar mais espesso. Os espermatozoides também reduzem os movimentos na tuba uterina. Isso tudo vai reduzir a probabilidade de passagem dos espermatozoides. Além disso, se, por acaso, já houve a ovulação e o espermatozoide já conseguiu encontrar o óvulo, já houve a fecundação, nas concentrações que são utilizadas, eles também alteram a camada mais externa do endométrio, impedindo a implantação do ovulo fecundado. Existem polemicas quanto ao uso desses remédios devido ao fato de que esse remédio é ou não usado para o aborto: Existe vida no ovulo fecundado, mas que ainda não foi implantado? Ou a vida começa a surgir só depois que ocorreu implantação no ovulo? 
Efeitos indesejáveis: náuseas e vômitos (eles precisam ser tomados, o mais rápido possível, após o coito – recomendado até no máximo 72 horas pós-coito) se ocorrerem, esses medicamentos terão sua eficácia reduzida, uma vez que as náuseas e os vômitos reduzem a absorção do medicamento; cefaleia; tontura; diarreia; dor abdominal, é importante verificar se essa dor abdominal não está ocorrendo algumas semanas após o uso das pílulas de emergência, pois existem vários relatos de gravidez ectópica com o uso desses medicamentos (à dificuldade de implantação do ovulo no endométrio, ele pode ser implantado em outro local, eventualmente, gerando a gravidez ectópica); maior sensibilidade nas mamas, irregularidades menstruais (principalmente no uso mais frequente desses medicamentos); gravidez ectópica. 
Forma de uso: 1 comprimido até 72 horas após o coito, e a segunda dose 12 hs após. Hoje em dia, também existe uma formulação com apenas um comprimido (que é o dobro), que assim como o primeiro também tem 1,5 mg até 12 hs pós-coito, aí não faz segunda administração, porem é uma dose bem maior, o que, obviamente, aumenta todos os efeitos indesejáveis. 
Obs.: qualquer contraceptivo, se usado em gestantes, pode promover má-formação fetal (efeitos teratogênicos). Não é considerado aborto, porque se já tiver ocorrido implantação, eles não irão interferir na implantação. 
Interações farmacológicas importantes com contraceptivos orais
Todos eles (tanto a pílula combinado quanto aqueles que só vão ter progestogenios) vão apresentar interações com os indutores de enzimas microssomais hepáticas. Todos esses fármacos são metabolizados por enzimas microssomais hepáticas. Os medicamentos só com progestogenios, normalmente são indicados para pacientes que tem um risco maior, principalmente, de doenças cardiovasculares (porque eles não apresentam estrogênios), de hipertensão, que já têm uma historia de AVC, que são tabagistas, que estão amamentando. Vários medicamentos são indutores de enzimas microssomais hepáticas, principalmente, anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitoina, carbamazepinas). Mas nós temos também outros medicamentos que são indutores de enzimas microssomais hepáticas, que não são anticonvulsivantes, que também podem acelerar o metabolismo desses fármacos, reduzindo o tempo de ação deles no organismo, reduzindo a eficácia.
No caso das pílulas combinadas, também existe outra interação importante, que é a interação com antibióticos, principalmente os de amplo espectro. As pílulas combinadas, no caso do estrogênio, sofrem circulação entero-hepatica. O estrogênio vai sendo absorvido, aí vai para o fígado, atinge a bile, da bile vai para o intestino. Do intestino, ele volta para a circulação sanguínea, ou seja, ele é reabsorvido. Essa reabsorção ocorre através da atividade de bactérias intestinais. Se uma mulher fizer uso de contraceptivos que sejam a base de pílula combinada (que tem o estrogênio) e se ela fizer o uso de antibióticos de amplo espectro, esses antibióticos vão reduzir as bactérias intestinais. Consequentemente, os contraceptivos irão inibir o ciclo entero-hepatico. Dessa forma, haverá uma redução da eficácia deles. 
Exemplos de contraceptivos orais
Anticoncepcionais bifásicos: aqueles que têm concentrações diferenciadas, tem 2 concentrações diferentes, cada pílula tem um estrogênio e um progestogenio, mas haverá dois tipos diferentes de pílulas em relação à concentração. 
Já o trifásico apresenta 3 concentrações diferentes, de associações do estrogênio com o progestogenio. 
 
Lembrando ainda que os hormônios, os estrogênios principalmente associados ao progestogenio, são usados para reposição hormonal. Na reposição hormonal durante o período da menopausa, as concentrações serão mais baixas do que essas. Até porque na menopausa as mulheres têm um risco maior de desenvolverem doenças cardiovasculares.
Exemplos de contraceptivos pós-coito 
Levonorgestrel 0,75 mg (Pilem); 
Pozato uni (quando tem uni é porque já é uma dose maior, 1,5 mg um comprimido só); 
Poslov que tambem é 0,75 mg de levonorgestrel; 
Postinor; 
Neodia (que tambem é só um comprimido de levonorgestrel).
Contraceptivos injetaveis
São os mesmos medicamentos, os mesmos hormônios, dependendo de cada laboratório. A forma de uso, obviamente, é diferenciada. Todos eles, em comparação aos contraceptivos de uso oral, vão ter uma liberação mais prolongada, consequentemente, eles vão ter um tempo de ação maior. 
O grandeproblema da ação mais prolongada é o sangramento ocasional, geralmente porque há progestogenio no meio, o que é mostrado nos dois primeiros exemplos. 
Outras formas de uso desses mesmos hormônios 
Eles também podem ser usados na forma de anel vaginal. O Nuvaring (3 semanas em uso e uma semana sem uso), esse anel vaginal vai ser implantado, e ele, por ser combinado, vai apresentar concentrações de estrogênio e de progestogenio. Promove efeito mais prolongado. 
Existe ainda o Dispositivo ou Sistema Intra-uterino (DIU ou SIU), que é um progestogenio. O exemplo principal é o Mirena, com levonorgestrel, que dura 5 anos. Com o passar do tempo, vai diminuindo a concentração e reduzindo a eficácia. 
Temos, ainda, o implante subdermico, que é à base de progestogenio. Como exemplo, tem-se o Implanon, que dura 3 anos. 
Taxa relativa de falhas dos métodos contraceptivos
Diafragma: barreira mecânica, não apresenta associação de hormônios.
O ritmo (que é a tabelinha) é o que apresenta maior risco. 
Critérios de elegibilidade para uso de método contraceptivo em condições clínicas especiais, conforme recomendações da Organização Mundial de Saúde (2010)
No caso de pacientes infectadas pelo HIV com uso de antirretroviral, deve ser avaliado o tipo de tratamento que ela está fazendo, em que fase do tratamento ela está, se ela está apresentando sintomas relacionados ao quadro. 
Cerca de 30% dos pacientes com lúpus vão apresentar o anticorpo antifosfolipide. Esse anticorpo aumenta o risco de trombos, pois ele interfere no sistema normal de coagulação.