Farmacologia no tratamento da asma

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Farmacologia no tratamento da asma
Farmacologia aplicada 
Caso 1
Paciente chega ao Pronto socorro com queixa de dispnéia, tosse iniciado há uma hora. Ao exame, sibilos difusos bilaterais.
Asma 
Estreitamento reversível e hiperreatividade brônquica
Patologicamente caracterizado por inflamação linfocítica e eosinofílica da mucosa brônquica (remodelamento)
Tem como modelo imunológico clássico a mediação por IgE
Alergenos: poeira, ácaros, pêlos de animais etc
IgE produzida se liga aos mastócitos, ocorrendo liberação de mediadores inflamatórios (histamina, leucotrienos etc) que causam broncoconstrição etc
Asma 
3 a 6 horas depois ocorre a reação asmática tardia
Influxo de linfócito B e eosinófilos na mucosa brônquica com aumento da reatividade brônquica que pode durar semanas
Desencadeadores:
infecções virais, alergenos, estímulos não alérgicos (exercício, ar frio etc)
O broncoespasmo asmático resulta de uma combinação de fatores
Broncoespasmo 
Formas de tratar:
IgE (anticorpo monoclonal)
Evitar a degranulação de mastócitos
Cromoglicato 
Inibidores dos efeitos da acetilcolina
Antagonista muscarínico
Bloqueio da ação de produtos liberados
Anti-histamínicos, antagonista de leucotrienos 
Relaxamento de músculo liso
Simpaticomiméticos e metilxantinas
Fármacos “controladores” 
corticosteróides
Simpaticomiméticos 
Apresentam diversas ações farmacológicas na terapia da asma
Relaxam a musculatura lisa brônquica
Inibem a liberação de broncoconstrictores pelos mastócitos
Aumentam o transporte mucociliar
Efeitos colaterais:
Taquicardia e tremores em músculos esqueléticos
Epinefrina é útil na anafilaxia
Fármacos β2 seletivos
Salbutamol 
Broncodilatação atinge o máximo em 15 a 30 minutos e se mantém por 4 horas
Diluídos em soro para NBZ
5 mg/ml. Dose: 2,5 a 5 mg.
Também em comprimido
Raramente prescrita pois não tem vantagem sobre a inalação
Pode causar tremor, nervosismo, fraqueza
Fármacos β2 seletivos
Fármacos de ação prolongada
12 horas 
Salmeterol e formoterol
Parecem interagir beneficamente com corticosteróides 
Não são recomendados em monoterapia
Toxicidade 
Arritmias cardíacas
Hipoxemia 
Metilxantinas 
Exemplos: teofilina, cafeína 
A apresentação terapêutica da teofilina é a aminofilina (teofilina e etilenodiamina)
Inibe a fosfodiesterase (PDE4)
Farmacodinâmica 
SNC
Ativação cortical (insônia até convulsões)
Cardiovascular 
Efeito crono e inotrópico positivo (↑FC, ↑DC)
Outros:
Estimulam a secreção gástrica, broncodilatação etc
Teofilina 
Broncodilatador mais efetivo
Bem absorvido por via oral 
A importância da teofilina foi reduzida por maior efetividade de outros agentes, porém é de baixo custo
Deve ser usada onde houver métodos para dosar a concentração sanguínea
Janela terapêutica estreita
Depuração plasmática varia amplamente
Teofilina 
Alterações na posologia deve ser feita a cada 2-3 dias (tempo de equilíbrio de 1 a 2 dias)
Doença hepática aumenta o risco de toxicidade
Toxicidade 
Anorexia, náuseas, vômitos, desconforto abdominal
Altas doses podem causar convulsões e arritmias que podem não ser precedidas por outros sintomas
 infusão rápida pode levar à morte súbita (arritmia)
Agentes anti-muscarínicos
Atuam por inibição competitiva da acetilcolina
O grau de envolvimento das vias parassimpáticas na resposta brônquica varia entre indivíduos
Brometo de ipratrópio
Amônia quaternária derivada da atropina
Por ser mal absorvida sistemicamente pode ser usada em doses altas
Amplifica a broncodilatação por beta agonistas
Tiotrópio 
De ação prolongada (24h) usada em DPOC
Corticosteróides 
Inibe a produção de citocinas inflamatórias
Não produzem relaxamento dos músculos lisos, mas reduzem a reatividade brônquica e a freqüência das crises
São controladores e não curativos
Uso de aerossol tem absorção mínima (evitar efeitos colaterais sistêmicos)
Beclometasona, budesonida, fluticasona, ciclesonida etc
Via sistêmica (oral e parenteral) é reservada para casos urgentes
A terapia sistêmica pode ser suspensa em 7 a 10 dias
Corticosteróides 
Problemas do uso tópico
Candidíase de orofaringe
Paciente deve gargarejar após o uso
Rouquidão
Efeito direto sobre as cordas vocais
A longo prazo podem aumentar o risco de osteoporose e catarata
Em crianças, o efeito na estatura final é mínimo
Alguns estudos indicam que o uso intermitente (na exacerbação dos sintomas) tem boa resposta clínica
Cromoglicato dissódico
Inibe a degranulação de mastócitos nos pulmões
Baixa solubilidade e pequena absorção VO
Uso inalado e efeitos colaterais pouco importantes
Tem sido superado por outros tratamentos
Não são tão potentes ou previsíveis quanto os corticosteróides
Só tem valor no uso profilático (não reverte broncoespasmo)
Útil no uso a curto prazo antes do exercício ou exposição
Inibidores de leucotrienos
Efeitos menos evidentes do que os corticosteróides
Vantagem: via oral (crianças têm pouca aderência à inalação)
Montelucaste
Mais prescrito
Uso uma vez ao dia
Absorção independe das refeições
Anticorpo anti-IgE
Abordagem mais nova
Indicado para pacientes com sensibilidade mediada por IgE
Inibe a ligação de IgE aos mastócitos
Omalizumabe 
Uso por 10 semanas reduz IgE para níveis indetectáveis
Reduz a gravidade das crises e a necessidade de corticosteróides
Custo elevado
Reservado aos pacientes com asma grave
Acompanhamento
Pacientes com asma persistente devem ser avaliados regularmente. Nos classificados como moderados e graves, especial atenção deve ser dada ao crescimento e à função pulmonar (PFE, espirometria) a cada consulta, com avaliação oftalmológica e densitometria óssea anualmente. Nos pacientes graves é aconselhável a medição do PFE matinal antes do uso de broncodilatadores. A espirometria deve ser realizada, sempre que possível, para avaliação do controle da asma e nas mudanças de esquema terapêutico.
Conduta na alta do paciente do pronto-socorro
Antes da alta hospitalar, o paciente deve receber as seguintes orientações: utilizar 40 a 60 mg de prednisona/dia, por sete a dez dias para adultos e, para crianças, 1 a 2 mg/Kg/dia (máximo de 60 mg/dia) por três a cinco dias;(69,79-81) utilizar técnica adequada quanto ao uso da medicação inalatória;(82) seguir plano de ação em caso de exacerbação;(83) procurar o médico assistente o mais rápido possível (preferivelmente em uma semana), preferencialmente especialista.(84)
Bons estudos!