cirurgia princípios

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CIRURGIA I G13
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Fixa de registro padrão:
Dado bibliográficos: deve incluir o nome completo do paciente, idade, gênero, ocupação, endereço, telefone, nome do médico do paciente;
Queixa principal: a queixa principal deve ser transcrita de forma literal como o próprio paciente relatou, o principal motivo pelo qual ele chegou ate você, sendo descritos com as palavras dele;
Historia da queixa principal: nesse momento o paciente deve descrever minuciosamente, todo o transcorrer do motivo que o levou ate ali desde o dia em que surgiram os primeiros sintomas, se houve alguma alteração de volume ou forma, se teve febre, se tomou alguma medicação, tudo deve ser anotado e levado em consideração na hora do tratamento;
Anamnese: o questionário da anamnese deve ser claro e objetivo, usando-se de linguagem coloquial para que o paciente entenda de acordo com seu grau de instrução se necessário esse questionário deve ser respondido juntamente com o cirurgião dentista ou assistente, e importante que o paciente compreenda que toda a informação declarada nesse questionário deve ser verdadeira.
Historia clinica familiar e social: e importante que o paciente informe se sofre de alguma alteração sistêmica ou de alguma doença, ou mesmo se já passou por alguma doença grave, se sofre de alguma alergia medicamentosa ou anestésica, se já passou por procedimentos cirúrgicos;
Dados básicos da historia clinica
 1. Hospitalizações passadas, operações, lesões traumáticas e doenças graves;
2. Doenças ou sintomas menores recentes ;
3. Uso cotidiano ou recente de medicações e alergias (particularmente alergia a medicamentos);
 4. Descrição de hábitos de saúde ou vícios, como o uso de etanol, tabaco e drogas ilícitas e a quantidade e o tipo de exercícios diários;
 5. Dados e resultados dos últimos exames médicos ou consulta médica
Condições de saúde a se levar em consideração:
Alergias a antibióticos ou anestésicos locais;
Angina;
Uso de anticoagulantes;
Asma;
Distúrbios sanguíneos;
Amamentação;
Uso de corticosteroides;
Diabetes;
Sopros cardíacos;
Hepatite;
Hipertensão;
Dispositivos protéticos implantados;
Doença pulmonar;
Infarto do miocárdio (i.e., ataque cardíaco);
Osteoporose;
Gravidez; ( gravidas geralmente se espera o terceiro trimestre para fazer procedimentos ainda com cuidados, antes e após esse período não e recomendado)
Doença renal;
cardíaca reumática;
Distúrbios convulsivos;
Doenças sexualmente transmissíveis;
Tuberculose;
Exame físico:
INSPEÇÃO: Cabeça e face: formato geral, simetria, distribuição capilar 
Ouvido: Reação normal a sons (exame otoscópico se for indicado)
 Olhos: Simetria, tamanho, reatividade pupilar, coloração da esclera e da conjuntiva, movimento, teste de visão 
Nariz: Septo, mucosa, obstrução
 Boca: procurar lesões em dente, mucosa, faringe, lábios, tonsilas, retirar próteses removíveis, segurar a língua para fora com gaze seca para inspecionar bordas laterais,
Pescoço: Tamanho da glândula tireoide, distensão venosa jugular
 PALPAÇÃO: Articulação temporomandibular: Crepitação, sensibilidade Paranasal: Dor na região dos seios , amplitude de movimento mandibular padrão e de abertura;
Boca: Glândulas salivares, assoalho da boca, lábios, músculos mastigatórios 
Pescoço: Tamanho da glândula tireoide, linfonodos 
PERCUSSÃO: Paranasal: Ressonância sobre os seios (dificuldade de avaliação) 
Boca: Dentes 
AUSCULTAÇÃO: Articulação temporomandibular: Cliques, crepitação 
Pescoço: Som carotídeo
 Classificação do estado físico de acordo com o ASA:
ASA I: Paciente saudável;
 ASA II: Paciente com doença sistêmica leve ou fator de risco de saúde significativo;
 ASA III: Paciente com doença sistêmica grave que não seja incapacitante;
 ASA IV: Paciente com doença sistêmica grave que é ameaçadora à vida;
 ASA V: Paciente moribundo que não se espera que sobreviva sem cirurgia;
 ASA VI: Paciente com morte cerebral declarada cujos órgãos serão removidos com propósito de doação;
Exames complementares:
Radiografias
Tomografias
Hemogramas
Índice glicêmico
Sempre aferir PA
Profilaxia anitibiotica em pacientes com alto risco de endocardite bacteriana, complicações sistêmicas graves, cigurgias de grande porte;
Cuidados pós- operatórios
Não fazer pressão negativa
Não fazer bochecho
Não comer nada quente 
Não usar canudinho
Não fumar
Não cuspir
Não fazer atividade física
PRINCIPIOS CIRURGICOS
Arsenal cirúrgico:
Antissepsia e diérese ( canto inferior esquerdo)
Pinça Pean (pinça Allis)
Bisturi e laminas
Descoladores ( Holemback, descolador freer ou molt, cureta de molt)
Tesouras ( Matzembaum: faz a divulsão dos tecidos)
Obs: a pinça usada para a antissepsia não volta para a mesa, e considerada contaminada e deve ser descartada, após a utilização, na lateral do campo;
Instrumental especial
Objetivos da cirurgia
Cinzéis
Martelo
Extratores ( empunhadura digitopalmar com o dedo indicador próximo a ponta ativa)
Fórceps
Instrumental complementar ( canto inferior direito)
Alveolótomo
Limas para osso
Tesoura de Goldman Fox
Curetas ( Lucas/ periodontal)
Afastadores ( minnesota, farabeuf)
Pontas para aspiração 
Anestesia e instrumental auxiliar ( canto superior esquerdo)
Seringa carpule tubetes/ agulhas
Espelho bucal
Sonda exploradora
Pinças (clinica/anatômica/Adson)
Brocas
Hemostasia ( centro superior)
Compressas de gaze
Cubas
Pinças hemostáticas / Allis
Seringa Luer – Look
Materiais com finalidade hemostática
Síntese (canto superior direito)
Pinças porta- agulha
Fios e agulhas para sutura
Tesoura
Pinças Adson
Necessidades básicas para as manobras cirúrgicas:
Acesso adequado: boa exposição cirúrgica, não somente dependendo da abertura bucal do paciente;
Iluminação: deve-se evitar obstruir a iluminação, esse cuidado deve ser tomado tanto pelo cirurgião quanto pelo assistente;
Capo cirúrgico seco: para isso deve se ter um bom auxiliar que perceba onde deve haver sucção sem que atrapalhe o cirurgião porem propicie maior visibilidade do campo;
Diérese
Termo operatori que reúne manobras cirúrgicas destinadas a separação cruenta dos tecidos;
diérese dos tecidos moles:
Incisão: manobra cirúrgica na qual os tecidos são separados pela penetração da lamina de bisturi.
Instrumental principal (lamina de bisturi) e acessório (poinça clinica e pinça Adson)
-bisturi: cabo associado a lamina
- laminas: n° 10 pele, n°11 intra bucal e drenagens ( lamina pontiaguda); n°12 distal de molares ( áreas de difícil acesso); N° 15 intra bucal e pele;
Obs: a lamina n°11 possui grande área de corte e por isso não e muito utilizada para incisão intra bucal. É utilizada mais para drenagem de processos infecciosos.
Forma de empunhadura:
Caneta: restringe movimento (é a que utilizamos)
Faca ( utilizada geralmente por médicos)
A lamina e acoplada ao cabo de bisturi utilizando-se a pinça hemostática;
Requisitos para uma incisão:
Conhecimento anatômico da região
Deve ser ampla para expor a região que vai se trabalhar
Boa irrigação: base maior que o retalho. Isso oferece bom suprimento de sangue
Nitidez: linha de incisão deve ser mais nítida e reta possível
Repousar sobre tecido ósseo integro: a incisão não deve ser feita onde se remove osso. Deve ser feita sobre o osso saudável, distante de onde se vai intervir;
Inclinação da ponta ativa;
-penetrar perpendicular 90°
Inclinação de 45°
-sair perpendicular 90°
7. deve acompanhar as linhas e rugas da face;
Corte ou secção: manobra cirúrgica na qual os tecidos são separados cortando-os ou separando-os com pontas ativas de tesouras ( tesoura Goldman Fox)
Divulsão: separação dos tecidos sem incisa-los ou corta-los ( tesoura Metzembaum)
Exérese: manobra cirúrgica de eliminação total de tecidos enfermos ou um órgão.
Sindesmotomia
Ato de romper as fibras do ligamento gengival que se inserem na região do colo dental (descoladores);
Retalho
Indicações para realização do retalho:
Melhor acesso e visibilidade
Remoção de tecido ósseo
Proteçãode tecidos moles
Melhorar a cicatrização
Requisitos dos retalhos
Tamanho
Nutrição
Mobilidade
Prevenção da necrose do retalho
Base maior que a extremidade
Lados convergentes para a extremidade
Suprimento sanguíneo
A base do retalho não deve ser traumatizada
A base do retalho deve ser preferencialmente o dobro da altura
Incisões intra – bucais
Triangular – monoangular alta ( só tem um ângulo) (alto porque não e a nível da margem gengival) 
Trapezoidal – biangular alta
Área de incisão tem que ser circunscrita, a nível do ápice radicular
Triangular monoangular baixa
Pode provocar uma contração cicatricial e gerar recessão
Trapezoidal – biangular baixa
Os ângulos dever ser antes de chegar na papila ou depois da papila.
Não deve ser realizado exatamente no meio do dente
Semilunar
Ochsenbein & Luebke
Tipo envelope (linear)
Realizada a nível de margem gengival. A região de papilas mesial e distal devem ser incisadas, descoladas. É a que geralmente vamos utilizar. É realizada tanto por vestibular quanto por palatina/lingual. A incisão deve ser da metade de um dente pra anterior e metade de um dente para posterior. A incisão linear é realizada bem no centro do rebordo.
Dierese dos tecidos duros
Quando um tecido mineralizado, dente ou tecido ósseo é removido/ seccionado/ desgastado;
Osteotomia
Ostectomia
Seccionamento dental
Osteotomia é o desgaste do tecido ósseo
Ostectomia é a remoção do tecido ósseo
Obs: toda ostectomia é uma osteotomia, mas as osteomias não são necessariamente uma ostectomia.
A osteotomia e a ostectomia podem ser realizadas por pressão manual ou instrumentos rotatórios;
Se o tecido ósseo for mais poroso se consegue a remoção com pressão manual, mas se for um osso cortical há necessidade de utilizar os instrumentos rotatórios, seja em alta ou baixa rotação.
Deve-se levar em conta a qualidade de reparação do tecido ósseo. Pois com instrumento rotatório tem a geração de calor que interfere no processo de reparação. Os cinzeis se usados corretamente não são mais traumáticos que os rotatórios, mas um cinzel num osso cortical pode ser traumático.
O cinzel pode ser psicologicamente mais traumático para o paciente, pois este sente a força que o profissional esta fazendo
Na cirurgia não se usa a agua convencional de alta rotação, mas a irrigação é indispensável e deve ser feita utilizando-se uma seringa com soro fisiológico ou agua estéril.
Síntese
Conjunto de manobras que visam manter reposicionadas as estruturas anatômicas que foram rompidas durante o ato operatório.
Indicações
Evitar acidentes hemorrágicos
Manter o retalho em posição
Prevenir a penetração de microrganismos
Proteger o alvéolo
Manter o coagulo em posição
Princípios de uma boa síntese
Correta assepsia
Perfeita hemostasia
Bordas retas, retangulares e nítidas
Ausência de hematomas
Técnica delicada
Coaptação plano a plano
Pontos em número suficiente
Classificação da síntese
Quanto a localização: superficial ou profunda;
Obs: se a incisão for profunda, a síntese deve também ser profunda
Quanto a forma de reunir os tecidos:
Em massa: pegando a maior quantidade de tecido que conseguir
Por planos: fazendo o caminho inverso a incisão
Ex: suturas profundas no musculo mais suturas superficiais na pele. Sempre que for possível, esse é o tipo de sutura ideal.
Mista: fio de sutura bem profunda reaproximando os tecidos com as mesmas características
Quanto a permanência dos fios:
Transitória: deve ser removida após 7 dias
Definitiva: usada só em situações especificas quando é feito suturas profundas.
Quanto ao material utilizado
Fios absorvíveis: catgut (natural), poliglactina (sintético); PGA ( ácido poli glicólico/ sintético);
Fios não absorvíveis: seda, nylon, algodão, poliéster;
Fios de sutura ( calibre – indicações)
Diâmetro do material ( 1-0 a 12-0): quanto maior o N° de “O”, mais fino o fio é;
Menor diâmetro: menor resistência tração
Tamanho adequado minimiza o trauma
Devera ser resistente igualmente ao tecido onde e colocado
1-0 a 4-0: cirurgia geral
5-0 a 7-0: vaso e regiões delicadas
8-0 a 12-0: oftalmologia/ microcirurgias
Agulhas cirúrgicas: hastes delgadas de aço inoxidável, compostas por uma extremidade (ponta), um corpo e um olho ou uma conexão final serrilhada.
Obs: atualmente toda agulha cirúrgica tem três componentes básicos: a terminação de fixação (serrilhada), o corpo e a ponta.
Agulha presa ao material (fio)
Agulha para montar o material (fio)
Obs: existem agulhas de vários tipos e tamanhos
Instrumental para sutura
Porta agulha
Agulha e fio (montada ou para montar)
Pinça para tecido ( Adson/ Dietrich)
Pinça auxiliar ( anatômica/ clinica)
Tesouras
Pinça hemostática
Técnica
Colocação da agulha na piça porta agulha
Manipulação e apreensão das bordas da ferida
Sentido da sutura
Transfixação das bordas da ferida
Confecção do no
Técnica de secção do fio
Quanto aos pontos empregados
Nó cirúrgico: entrelaçamento feito entre as extremidades do fio, afim de uni-las e fixa-las, de forma delicada, não devendo causar isquemia dos tecidos.
Quanto á disposição dos fios
Interrompida (pontos separados): pequenas incisões
Continuas: para grandes incisões
Remoção de sutura – Instrumental
Pinça clinica
Espelho
Tesoura íris
Paciente faz bochecho com clorexidina 0,12% antes da remoção da sutura
Osteossintese
Reunião cruenta de dois ou mais fragmentos ósseo por meio de fios
Tipos de sutura
Ponto simples: 
É a técnica de sutura mais comumente usada em odontologia.
O ponto simples é usado para aproximação/ coaptação dos retalhos cirúrgicos, e não para resistir a qualquer tipo de tensão do retalho
Não oferece resistência a tensão de esforços musculares
A distância entre os pontos deve ser de 5-7 mm
O no não deve ser posicionado sobre a incisão;
Sutura em forma de X ou cruzada
Esta manobra é usada em espaços edêntulos
Utilizada para manter o coagulo no alvéolo
Sutura em X interno
Sutura interrompida em U horizontal ou do Colchoeiro horizontal
São utilizadas para maior segurança do retalho e para maior controle e de exatidão no posicionamento do retalho
São principalmente utilizadas para resistir a tração do musculo
Continuada em U ou continuada do colchoeiro
Continua em espiral
Continuada festonada
Exodontia
Consite em um conjunto de manobras que resultara na remoção de um ou mais dentes, de modo seguro, rápido e menos traumático.
Classificação das técnicas exodonticas
Via alveolar: fundamenta-se na dilatação do alvéolo, utilizando-se de forças controladas que atuam sobre o dente e transferem ao alvéolo deformando-o, consequentemente, ocorre a ruptura dos ligamentos alvéolos dentários, que permitira a avulção dos dentes
Sem seccionamento dental: é aquela que com uso de fórceps ou alavanca, o dente é removido sem que haja seccionamento das raízes
Com seccionamento dental: utiliza-se o fórceps ou alavanca, após seccionamento das raízes
Via não alveolar: quando não e possível a dilatação do alvéolo, seja pela friabilidade do dente, hipermineralização óssea, anatomia radicular de forma, septo Inter -radicular retentivo, má posição dentaria, continuidade com o seio maxilar e / ou canal mandibular, utiliza-se osteotomia e / ou odontossecção ou ambas
E aquelas que haverá remoção de tabuas ósseas para conseguirmos a remoção do dente, portanto o dente não e extraído pela dilatação do alvéolo. Podendo ser parcial ou total, por osteotomia ou por apicectomia.
Técnica 1°: utiliza apenas os fórceps dentais para extração. Indicada para dentes com coroas integras ou que suportem a força dos fórceps
Tecnica 2°: utiliza o uso de alavancas para extração dentaria. Indicada para dentes com coroas ou raízes destruídas, em que não e mais possível a utilização do fórceps
Técnica 3°: técnica que se realiza um retalho mucoperiostal, expondo o alvéolo que sera removido para possibilitar a remoção do dente ou da raiz. Indicada em casos em que não foi possível ou não houve êxito na utilização da técnica1° ou 2°.
Exodontia pela via alveolar: sem seccionamento
- Quando o dente é extraído no sentido de seu longo eixo de implantação
- Quando a coroa esta praticamente integra e as raízes normais
Indicações clinicas: 
Dentes com coroa total ou parcialmente destruída
Raízes com ponto de apoio para fórceps ou extratores 
Indicações radiográficas:
Dentes uni ou multirradiculares com raízes normais, expulsivas ou fusionadas.
Fórceps: Composto por uma ponta ativa, pela articulação e pelo cabo. A forma do fórceps (ponta ativa e cabo) vai mudar de acordo com a anatomia do dente a ser extraído. A apreensão é da forma digito palmar.
Tipos de fórceps e suas indicações
Incisivos e Caninos:
•	Superior: Fórceps 1
•	Inferior: Fórceps 151 
	Pré- Molares:
•	Superior: Fórceps 150
•	Inferior: Fórceps 151 
	Molares:
•	Superior: Fórceps 18 R(lado direito) e L(lado esquerdo) ‘’ o lado direito se adapta na face palatina, por ter somente uma raiz grande. Já o lado esquerdo adapta-se na face vestibular por possuir duas raízes, onde na sua ponta ativa possui uma projeção que fica entre essas duas raízes.’’
•	Inferior: Fórceps 17 e 16 (possui uma ponta ativa que se adapta na região da furca)
Indicação para extração de Raízes: 
Superior e inferior:
•	Fórceps 65 e Fórceps 69 (raízes residuais maxilares) 
•	 Na mandíbula geralmente usa-se o Fórceps 151 
‘’ a ponta ativa do fórceps deve ser posicionada paralelamente ao longo eixo do dente ao qual deseja-se extrair, pois se colocar perpendicular pode fraturar esse dente, dificultando a extração. ‘’ 
Porque não utiliza-se Fórceps em extração de terceiro molar: Porque a anatomia é muito variável, pode não estar corretamente posicionado, não vai conseguir o paralelismo do fórceps com o elemento dentário, criando novas distribuições de forças gerando fraturas.
Sobre o Fórceps podemos utilizar dois tipos de forças: 
•	Força de manutenção: É aquela que deve manter em posição o fórceps e seus braços em todo o decurso da extração. Ela não deve ser menor que a força de deslocamento, pois as pontas do fórceps sofreriam um deslizamento, com aparecimento de outros planos de força. Vai manter o fórceps ao redor do colo dentário, deve ser suficiente para mexer sem que o fórceps saia do lugar, ou frature o dente. 
Forma de deslocamento: É aquela conferida ao fórceps para deslocar o dente um ponto A para B em todos os movimentos exodônticos. É uma força ativa e dinâmica. Não pode ser maior que a força de deslocamento porque se não o fórceps vai rodar ao redor do colo dentário. A força de deslocamento é dividia em quatro tipos de movimentos com o fórceps, onde esses movimentos são usados sequencialmente : 
Impulsão/intrusão/apical
Manobra na qual o dente é impelido (empurrado) contra o fundo do alvéolo, visando o rompimento das fibras alvéolo-dentais e a criação de um ponto de apoio para o ápice radicular. Quando posicionar o fórceps mais para apical do dente em direção a raiz, ao ápice radicular, menor será a força para a extração. 
Lateralidade – Luxação
O objetivo deste movimento é dilatar o alvéolo com amplitude tal que seja possível a exodontia. 
A dilatação devera ser maior para a tabua óssea e menos espessa, ou seja, para a vestibular em todos os dentes maxilares e mandibulares anteriores e para o sentido lingual a partir do pré-molar e molares. Somente é realizado para a tabua óssea vestibular ou lingual/palatina, não é realizada no sentido distal/mesial. 
A tabua óssea sofre expansão, dilatação, deixando o dente mais solto dentro do alvéolo. Onde é feito uma força menor em faces mais finas, e forças maiores em faces mais espessas.
A força deve ser aumentada gradativamente para não ocorrer fraturas nas raízes ou na tabua óssea. 
Rotação – Luxação 
Manobra exodôntica na qual o dente a ser extraído devera sofrer pequena rotação, esmagando e dilacerando as fibras periodontais remanescentes.
Somente usado em raízes únicas, cônicas, expulsivas. Em casos de raízes curvas não pode ser utilizada essa manobra, pois quando girar o dente pode fraturar a raiz ou a tabua óssea. Dentes multirradiculares não é realizado.
O fórceps deve ser sempre adaptado na face palatina e vestibular. 
O QUE ACONTECE DEPOIS DESSES TRÊS MOVIMENTOS? Ocorre o rompimento das fibras do ligamento periodontal que estavam ao redor da raiz dentaria, que faziam a inserção do dente, deixando esse dente solto dentro do alvéolo, permitindo a extração. 
Expulsão ou extração
Para este movimento é importante o conhecimento da inclinação do longo eixo dental relacionado com o arco alveolar. Pois as forças serão feitas de acordo com a inclinação.
Tipos de elevadores e seus movimentos
- O extrator é formado por três componentes: Lamina Haste e Cabo. (o dedo indicador fica próximo aparte ativa, a lamina) – o cabo proporciona uma boa segurança na empunhadura, não deixando escorregar.
Extratores de Seldin 
Composto por um conjunto de três extratores:
- Extrator reto 2 
- Extrator angulado 1L
- Extrator angulado 1R
Extrator Apical 304 – Semelhante com o cinzel goivo com cabo de extrator (remove tecido ósseo, é maior), porem o extrator possui a função de extrair dente e a sua ponta ativa é mais delicada, mais fina e comparado com o cinzel goivo. Já o cinzel possui a ponta mais robusta e uma boa capacidade de corte, em casos de osteotomia. 
‘’ Empunhadura: digito palmar com o dedo indicador perto da parte ativa do extrator, deixando mais ou menos 2mm de instrumental a frente do dedo.’’
Extratores:
Potência (força que vamos utilizar para extração) 
Resistência (força do remanescente dentário) 
Ponto de apoio (ter estrutura dentaria suficiente no remanescente)
‘’ A ponta ativa dos extratores deve ser inserida entre as estruturas, de acordo com a ação a se desenvolver.’’
‘’ O extrator deve ocupar a posição ocupada pelo ligamento periodontal, por ter dente de um lado e osso do outro lado, onde teremos ponto de apoio no osso, resistência pelo dente e só resta a potencia pelo profissional. ‘’
Movimentos dos extratores:
Ação de alavanca:
- É utilizada em raízes isoladas, sem ponto de aplicação para fórceps e com ponto de aplicação para extratores; 
- Dentes ou raízes com pequena implantação e sem ponto de apoio para fórceps; 
- Dentes retidos após seccionamento dental. 
- Extrator reto é o mais utilizado para essa ação
- Realizada de duas maneiras:
Alavanca Interfixa: O instrumental entra paralelamente ao longo eixo do dente, no espaço do ligamento periodontal e quando achou o ponto de apoio, direciona-se o extrator para a horizontal assim o dente vai subir, saindo do alvéolo. 
Alavanca Inter-resistente: Entra com o extrator na região do ligamento periodontal, encontra-se o ponto de apoio, e agora a diferença é que o movimento é feito para a vertical, como se estivesse ‘’empurrando o dente’’. 
Força para cima
- Horizontal
Força para baixo
- Vertical
‘’ Esses movimentos são realizados na maioria das vezes por vestibular ou palatina, pois nas faces proximais é mais complicado por ter os dentes vizinhos, mas quando estes estiverem ausentes podem ser realizado pela M ou D também.’’
Ação de sarilho:
- A ponta ativa do extrator deve ser inserida entre o dente e a raiz a ser extraído, devendo manter a posição perpendicular ao longo eixo do elemento a ser extraído. 
- Raízes isoladas sem ponto de apoio para fórceps
- Dentes com pequena implantação e sem ponto de aplicação para fórceps
- Dentes retidos com ou sem seccionamento dental 
- Dentes com raízes divergentes ou convergentes, após seccionamento dental. 
- Também chamado de movimento de roda 
- O extrator (Apical) é apoiado no espaço do ligamento periodontal, e realizada a força de rotação. Perpendicular ao longo eixo do elemento dental remanescente. 
- Pode luxar, ou fraturar o dente vizinho com maior facilidade.
- ‘’ A ação de sarilho lembra a ação de remover água de dentro de um poço. Onde o extrator é colocado entre os dentes ou partes do dente, fazendo o movimento de rotaçãono local para D ou M. Deve ter cuidado, pois esse movimento tem uma ação, e uma reação onde, se não tomar cuidado pode acaba luxando, extraindo o dente vizinho, ou fraturá-lo, principalmente quando este tem grande restauração ou esta muito lesionado, fragilizado.’’
- ‘’ Quando tem muitos dentes para extrair, primeiro deve-se luxar todos para depois extrai-los, para não perder o ponto de apoio vizinho.’’
- ‘’ A bandeirinha é apoiada na furca, entre as raízes, contra o dente, levantando-o usando o osso de apoio. Essa manobra clinica é feita principalmente em raízes distintas e onde tem acesso a furca, entre a raiz D e M. ‘’
- ‘’ O extrator 304 tem a ponta ativa mais fina, usado para rotação ‘’
Ação de cunha:
- A ponta ativa do extrator deve ser inserida entre o septo interdental e o dente ou raiz a extrair. Ela será inserida entre o alvéolo e o dente. 
- Realizado com maior frequência com o extrator apical. 
- Segue o principio de que ‘’dois corpos não podem ocupar, ao mesmo tempo, o mesmo lugar no espaço.’’ – Quando o extrator entra no espaço do LP o dente sai pelo seu longo eixo. O ideal é combinar as ações, entrar fazendo cunha, depois roda e depois rotação. 
- Indicação: Raízes e dentes com pequeno suporte ósseo.
Exodontia pela via alveolar: por seccionamento
- Consiste no fracionamento, separação da porção coronária ou radicular.
- É feito o corte entre a raiz mesial e distal, na região de furca, e é extraído uma por vez, por não ter ponto de apoio para o fórceps ou extrator para extrair o dente inteiro.
 Indicações clínica:
Dentes multirradiculares com coroas destruídas por caries extensas
Dentes multirradiculares com restaurações extensas
Dificuldade técnica
Redução da resistência coronária 
Indicações radiográficas:
Dentes com raízes expulsivas
Dentes que possam estar muito ligados com o germe dentário 
Objetivos:
Eliminar ou diminuir o impedimento mecânico (dentes mal posicionados no arco)
Evitar fratura do rebordo
Evitar fratura radicular
Simplificar a extração
Eliminar impactação de dentes retidos. 
Como é realizada a secção na maxila e na mandíbula?
Maxila: 
Primeiro Pré- molar: Duas raízes 1V e 1L, é muito comum a extração por indicação ortodôntica, onde não se pode colocar o fórceps ao redor do dente e forçar para extrair, assim provocaria a fratura da tabua óssea vestibular, pois raízes mais divergentes possuem maior inserção. Para extração deve fazer o seccionamento entre as raízes, na região da furca, e então remover uma de cada vez. Onde a força aplicada será menor, tendo menor chances de fraturas. 
Segundo Pré-molar: Possui a raiz fusionada, então normalmente não precisa de seccionamento. 
Primeiro e Segundo molar: Normalmente possuem três raízes, 2V e 1P, tendo uma grande retenção óssea. Para extração deve-se localizar e expor a furca com uma broca separa a raiz MV da raiz DV, então começa a fazer a secção sendo da V para P, ate o centro do sulco MD, após faz o seccionamento acompanhando esse sulco. 
Mandíbula:
Dentes anteriores e Pré-molares: Não faz o seccionamento.
Molares: Normalmente são os únicos dentes com raízes distintas, apresenta 1V e 1L onde o seccionamento é sempre feito de V para L (porque a tabua óssea V nessa região é muito sensível, fina, e se passar a broca por L pode pegar o nervo lingual. Onde deixa-se uma fina camada de esmalte na lingual, para se certificar que não colocou nenhum tipo de trauma as estruturas linguais) 
‘’Quando faz o secionamento de um molar, em duas partes, pode usar o fórceps para pré-molar (151), pois após o seccionamento este fórceps se adapta melhor. ’’
Brocas usadas para seccionamento: 702 haste longa (boa para cortar dente e osso); 4138 (broca diamantada, para cortar somente dente); Zecria (é mais frágil, usada para corte de dente e osso); Broca esférica (usada para cortar osso)
Irrigação sempre com a seringa Luer Look com soro. 
Clivagem: Durante o movimento de roda, onde ocorre a fratura completa entre a D e M. É definida como uma forma de odontossecção longitudinal, produzida por cinzel de duplo bisel. A odontossecção oferece como vantagens menor desgaste ósseo e dentário e redução do tempo cirúrgico, proporcionando melhor bem estar ao paciente. 
Dente mal posicionado: Cortar sempre o dente ao invés do osso, pois o dente vai extrair igual, deve-se sempre preservar tecido ósseo. 
Exodontia pela via não alveolar
Existe a necessidade de criar uma outra via através de alveolectomia ou ostectomia
Alveolectomia – Remoção da tabua óssea vestibular, preservando a tabua óssea lingual 
Por Alveolectomia Parcial – Extrator apical 304 ou cinzel goivo 
Indicações clinicas: 
- Dentes com anomalias de posição
-Dentes portadores de pivôs
- Dentes com coroa de jaqueta
- Dentes multirradiculares que não permita fórceps e extratores (em casos de dentes grandes e com grande estrutura coronal perdida, tendo duas ou três raízes possui maior retenção no alvéolo)
Indicações radiográficas: 
- Relação com estruturas anatômicas
- Pouca resistência coronária. 
‘’Pneumatização: Expansão do seio maxilar ao rebordo alveolar vai crescendo ate chegar entre as raízes. Podendo levar a comunicação bucosinosal. Quando você desconfia que ocorreu a comunicação deve-se fazer o diagnostico através da Manobra de valsal (onde pede pro paciente fechar o nariz e soltar o ar, se tiver comunicação vai espirrar sangue do alvéolo ou dar um barulhinho de ar saindo). Então é preciso fazer a coaptação bordo a bordo, sem muita pressão para não diminuir o suprimento sanguíneo na região. Deixando o retalho vestibular, que é uma mucosa mais elástica, fazendo duas incisões verticais na incisal e na distal ate em cima, para deixar esse retalho mais elástico trazendo ele pra palatina, podendo fazer a coaptação adequada sem pressão. 
Por Alveolectomia Total 
Indicações clinicas
- Na falência de todas as outras técnicas, pois essa tabua óssea removida, recobria a porção da raiz levando a um 
- É um procedimento que acaba mutilando a região, impossibilitando a colocação de um implante, tendo que fazer um enxerto ósseo. 
Indicações Radiograficas:
- Anquiloses alveolodentais 
- Hipercementoses
- Dilacerações apicais
Ostectomia ou osteotomia : Raízes e dentes retidos (dentes que não chegaram a errupcionar) 
Apicectomia – remoção do ápice que esta curvo
Indicações radiográficas:
Dentes unirradiculares, podem com dilaceração apicais
Dentes com hipercementose
Cirurgias apicais 
‘’ quando fizemos um acesso na região apical, e é feito a remoção óssea somente no ápice, na parte dilacerada, preservando todo o restante do tecido ósseo. Assim podendo fazer a exodontia pela via alveolar sem ter a interferência da curvação do ápice. ‘’
Tipos de seccionamento
Feitos na região de furca, a fim de separar as raízes
Pré molar superior: de mesial para distal ou distal para mesial; separando a raiz vestibular da palatina;
Se seccionar os PMS o fórceps indicado passa a ser o N° 69
Deixar sempre uma fina camada de esmalte para proteger o dente vizinho
PMS: difícil fazer rotação na raiz palatina por ser achatada
Molar superior: geralmente faz osteotomia para visualizar região de furca, começa a seccionar separando a raiz mesial da distal mesiodistal para separar a raiz palatina
Movimento de extração com extratores
Fórceps 69 após seccionamento
Se as raízes forem fusionadas ( geralmente 2°M) separar apenas mesiodistalmente
Tratamento pós exodonticos dos alvéolos
Exame minucioso dos alvéolos
Não deixar corpo estranhos no alvéolo
Preferencialmente somente o sangue do paciente
Exame
Higidez óssea
Movimento de luxação
Alvéolos são dilatados
Palpação bidigital/ manobra de chompret
Preenchimento do alvéolo
Tratamento
Delicada curetagem
Paredes do alvéolo ou margem gengival
Punção endovenosa
Espoja de fibrina
Septos inter radiculares
Septo inter radicular expulsivo
Normalmente não é lesado
Boa visualização
Quando lesado fazer remoção
Septo inter radicular retentivoImpedimento da exodontia
Trauma maior
Septo inter radicular supra alveolar
Remoção ao nível do terço médio
Septo inter radicular filiforme
Pouca vascularização
Remoção em sua base de implantação
Espiculas e esquírolas ósseas
Espiculas ósseas
Palpação bidigital e remoção
Esquirolas ósseas
Discreta curetagem **não é sempre realizada
Irrigação
Aspiração
Processo patológicos
Curetagem
Remoção total do processo patológico
Remoção de corpo estranho
**somente realizar curetagem em presença de processo patológico ou corpo estranho
Doença periodontal
Altura dos rebordos alveolares
Remoção de rebordos proeminentes tanto no sentido oclusal quanto lateral
Extrações isoladas deve-se eliminar os triângulos papilares na mesial e distal.
Papel da mão oposta
Afastar bochechas, labos e língua: melhor visualização do campo operatório
Suporte e estabilização da mandíbula do paciente: evitar luxação condilar
Apoio do processo alveolar: evitar fraturas das tabuas ósseas
Papel do assistente
Mesmo papel da mão oposta do operador
Sucção de fluidos e soluções irrigatórias
Controle Hemorrágico
Compressão: colocar a gaze sobre a ferida, feito pressão digital por aproximadamente 8 minutos
Pinçamento de vasos: esse tipo de hemostasia e usado em hemorragias de vasos de maior calibre. Pode ser feita com ligadura (quando é feito um ponto após o uso da pinça) ou sem ligadura (apenas com o uso da pinça)
Tamponamento com gaze: embeber uma gaze numa solução com capacidade vasoconstritora e colocar no alvéolo, podendo permanecer lá por até 3 dias (de maneira superficial para melhorar sua remoção)
Sutura em massa: apreensão de maior tecido possível, juntando planos mais profundos e planos mais superficiais
Complicações alveolares diante de infecção:
Alveolite úmida: quando o coagulo estiver preenchendo o alvéolo, mais com produto necrótico junto dele. O paciente apresenta dor, pus e odor fétido próximo ao alvéolo. Tratamento: remover os restos necróticos do interior do alvéolo, irrigar com solução fisiológica, curetar para a formação de um novo coagulo. Nesse caso e necessária a antibiótico terapia.
Alveolite seca: quando o alvéolo esta exposto, sem coagulo, branco. Paciente apresenta dor que não cessa. Tratamento devolver ao alvéolo coagulo. ** a realização de antibiótico terapia retarda o processo de reparo.
Cuidados pós-operatórios
Após a cirurgia colocar gaze umedecida com soro fisiológico no alvéolo remanescente e ocluir (fechar a boca). Trocando de 30 min a 1h até para de sangrar
Ficar em repouso por algumas horas, sem deitar-se
Ao deitar-se, usar dois travesseiros nos 3 primeiros dias
Evitar fumar nos 5 primeiros dias
Evitar pressão negativa (espirros vigorosos, tossir, bochechos vigorosos)
Evitar passar a língua nos pontos
Evitar exposição ao sol durante os primeiros dias
Evitar esforço e exercícios físicos nos primeiros sete dias
Saliva sanguinolenta e normal principalmente após o termino da anestesia. Caso haja sangramento, colocar gaze sobre o local operado e morde-la durante 15 minutos
Caso o sangramento for excessivo ligar para o CD
Os pontos deverão ser removidos após 5 a 7 dias
A escovação será feita normalmente, evitando a região operada, que deverá ser higienizada com uma gaze, algodão ou cotonete umedecidos em soro fisiológico
Fazer bochechos leves com clorexidina por 1 semana, iniciando 24h após a cirurgia
Fazer compressas com gelo nas primeiras 48h, depois disso, utilizar compressa quente até diminuir o inchaço
A alimentação nas primeiras 48h devem ser mornas e pastosas
Após as 48h devem ser pastosas, passando uma semana a alimentação pode voltar ao normal;
Posicionamento do operador e paciente
Posicionamento operador: em pé ou sentado
Posicionamento do paciente:
Mandíbula: plano oclusal dos dentes mandibulares deve estar paralelo ao plano do solo, desde que o paciente esteja com a boca aberta
Maxila: plano oclusal dos dentes maxilares deve estar posicionado em torno de 45 a 60°, desde que o paciente esteja com a boca aberta