ABDOME E PELVE

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ABDOME E PELVE											Imagem 2016
A investigação de abdome agudo começa com a rotina radiológica. O dia a dia da dor abdominal, da emergência de abdome agudo US.
Definição do que é um abdome agudo: é uma emergência medica, que pode ser definido como a dor na região abdominal não traumática, de aparecimento súbito e intensidade variável, associada ou não a outros sintomas (febre, flatulências, vomito), com duração de horas até 4 dias não ultrapassando 7 dias. Precisa de atendimento médico imediato, seja ele cirúrgico ou não. 
A maior parte dos casos de abdome agudo é cirúrgica. Se o paciente não é operado ocorre óbito. Os exames complementares diminuíram bastante as laparotomias brancas. A definição diagnostica é fundamental para a definição terapêutica a ser seguida. Quanto mais precoce o diagnostico, mais cedo é a terapêutica, menores as complicações e menores os custos. 
Existem diversas doenças com sintomas semelhantes. Por exemplo, uma cólica renal que simula um abdome agudo cirúrgico. Os idosos é um grupo etário diferenciado porque o idoso demora apresentar febre, tem baixa imunidade. As gestantes também são complicadas pelo fato de estarem com útero gravídico; dependendo da fase gestacional não se pode fazer muitos exames radiológicos, ou quando está com o útero grande modifica a anatomia do abdome dificultando o diagnostico de abdome agudo. 
É importante definir a causa, ou seja, a etiologia do abdome agudo. 
Em relação aos exames de imagem: US, TC e RM.
O abdome agudo pode ser dividido em 4 grandes síndromes: 
Abdome agudo inflamatório ex: apendicite, colecistite aguda, diverticulite, pacreatite. 
Abdome agudo perfurativo ex: ulcera duodenal perfurada, ulcera gástrica perfurada.
Abdome agudo obstrutivo ex: obstrução do TGI como tumor de sigmóide, hérnia, brida. 
Abdome agudo hemorrágico ex: aneurisma de aorta, prenhes ectópica aguda. 
Rotina de Abdome Agudo - Incidências:
Tórax em PA
Abdome ortostático
Abdome decúbito dorsal
Abdome decúbito lateral esquerdo com raios horizontais
Pra que fazer o RX de tórax em um paciente que relata dor abdominal? Porque o RX de tórax é o exame que melhor evidencia a presença de pneumoperitoneo. Outra razão importante é descartar a presença de pneumonia, porque a pneumonia é uma causa de falso abdome agudo. Outra coisa é que existem alterações no tórax secundarias a patologias abdominais, por exemplo, pancreatite aguda pode cursar com derrame pleural. Alem disso, paciente com abdome agudo é potencial candidato a cirurgia, então o RX de tórax serve de base pra esses pacientes. 
Incidência de decúbito lateral esquerdo com raios horizontais: não é utilizado no dia a dia. Deve ser realizada quando não for possível realizar o exame em ortostase. O objetivo de realizar esse exame é procurar a presença de ar entre o fígado e a parede abdominal. Se tiver ar, fica pra cima. É diferente de Laurell (pra derrame pleural). 
Numa rotina de abdome agudo devemos procurar:
Distribuição gasosa
Pneumoperitônio 
Massa
Calcificações patológicas
Sombra do psoas – se está visível bilateralmente. 
DISTRIBUIÇÃO GASOSA
Em relação à distribuição gasosa, é importante dizer que é normal a presença de gás no IG e no estômago. Porém é patológico gás no ID, mas nem sempre cirúrgico. Existem algumas diferenças para saber se o gás esta no ID ou no IG: 
NHA níveis hidroaéreos.
O NHA no colon tem-se a altura maior que a largura e no Delgado a largura maior que a altura. 
As obstruções intestinais são causas mais comuns das alterações gasosas no intestino.
Causas obstrução mecânica de delgado
Brida / aderência +++
Hérnia
Íleo biliar
Intussuscepção
Volvo cecal 
Causas obstrução mecânica intestino grosso
Tumor +++
Volvo sigmóide
Hérnia
Diverticulite 
Intussuscepção
*íleo biliar: é quando se tem uma fistula entre a vesícula biliar e o duodeno que permite a passagem do calculo de dentro da vesícula (geralmente grande) para o ID; e em algum ponto do delgado causa obstrução intestinal. 
*intussuscepção: é quando um segmento da alça entra no interior da própria alça e a peristalse vai acontenedo até chegar o ponto que causa obstrução. 
Para saber o NHA é preciso fazer o RX no paciente de pé. 
 HAUSTRAÇOES
Nessa imagem não tem NHA, somente distenção de delgado e de colon. Existe uma convenção de que quando é feito uma radiografia deitado, o numerado fica no canto inferior esquerdo. Quando é no RX em pé, o numerador fica no canto superior direito. 
As haustraçoes são típicas de IG, e são incompletas. É possível identificar o “empilhamento de moedas” que são as válvulas coniventes do ID que vão de uma parede à outra caracterizando distençao de delgado. 
Paciente com volvo de sigmóide: o aspecto típico de volvo de sigmóide é o U invertido. Geralmente é um colon sigmóide redundante que faz uma torção sobre seu próprio eixo realizando uma obstrução em alça fechada. 
O QUE É IMPORTANTE EM DISTRIBUIÇÃO GASOSA:
Saber diferenciar ID de IG 
Saber que o gás no ID é patológico
PNEUMOPERITONEO
Pneumoperitoneo = cirurgia. 
Pneumoperitôneo – causas
Perfuração de víscera oca – úlcera duodenal, neoplasia gástrica, neoplasia intestinal, diverticulite aguda...
Peritonite com bactéria produtora de gás
Megacólon tóxico – pode cursar com perfuração do intestino 
Iatrogênica - perfuração de colonoscopia
“Aspiração vaginal”
O lugar mais comum e mais fácil de identificar o pneumoperitoneo é entre o diafragma e o fígado. Mais fácil ver no lado direito. 
Outro sinal do pneumoperitoneo é o sinal de Rigler: quando vê-se o ar dentro da parede intestinal. Visualiza-se o delineamento da parede intestinal. Quando da pra delinear a parede intestinal com ar fora da alça intestinal. 
 
 
É importante lembrar que nem todo ar debaixo do diafragma é pneumoperitoneo. Existe diagnostico diferencial, como por exemplo absesso subfrênico e o sinal de Chilaiditi. 
O absesso subfrênico é um gás abaixo do diafragma, com um nível hidroaéreo (fica reto). É importante avaliar a historia também. Esse paciente tinha uma historia de cirurgia prévia, fez um traumatismo abdominal 2 meses antes. 
Sinal de Chilaiditi: quando há a interposição de um alça intestinal entre o fígado e o diafragma. Se olhar de perto apresenta uma estriaçoes mostrando uma alça intestinal. 
O pneumoretroperitoneo: ar no retroperitoneo quando há uma perfuração de uma víscera oca que é retroperitoneal, como por exemplo, colon ascendente e colon descendente. O principal achado é que consegue-se delinear a sombra retroperioneal.
MASSAS
A rotina de abdome agudo não é o melhor exame para avaliar massa abdominal. 
Uma massa com densidade de partes moles ocupando a região da pelve bexigoma. Paciente estava com a bexiga cheia, não urinava, com dor. Mas poderia ser um mioma, cisto de ovário, tumor de rim. As massas abdominais as vezes são vistas na RX lesão que ocupa espaço com densidade de partes moles, pode ter calcificações ou não. O importante na radiografia é saber que tem uma massa, mas não há como definir com precisão a origem da massa.
CALCIFICAÇOES PATOLOGICAS
Quais as calcificações normais: 
Frebolito vasos da pelve que são calcificados. É difícil de diferenciar de um calculo renal, por exemplo. 
Calcificaçoes patológicas:
Calculo nas vias urinarias relacionado a um quadro de dor abdominal de forte intensidade associado a vomito, febre (se tiver infecção urinária). As vezes consegue-se ver nas radiográficas, até 70%.
Calculo biliar só consegue-se ver no RX em alguns pacientes. É importante pesnar na dor do hipocôndrio direito que esta associado a colecistite aguda. 
As calcificações pancreáticas acontecem em casos de paciente com pancreatite crônica.
Apendicolito calcificação na fossa ilíaca direita (localização do apêndice), acontece em casos de obstrução do apêndice, podendo causar apendicite. 
Mioma quanto mais velhos os pacientes podem calcificar. Podem ter calcificaçõesgrande e grosseiras na pelve. 
Aneurisma de aorta
Calculo na junção pielo-ureteral causando uma obstrução do rim direito que impede a concentração do contraste, causando uma hidronefrose. 
Os cálculos na bexiga tem aspecto de “cebola cortada” porque a calcificação do calculo é feita de fora pra dentro.
Os cálculos biliares são meio quadrados, com localização debaixo do fígado. Aspecto quadrangular. 
Apendicolito: calcificações na fossa ilíaca direita
SOMBRA DO PSOAS
Esse músculo começa em L1, L2 e vai se inserir na raiz da coxa. O ideal e identificar esse músculo dos dois lados nos rx normais. A perda dessa identificação significa um sinal de uma patologia abdominal. 
Causas mais comuns de apagamento da sombra do psoas: 
Apendicite
Rotura de aneurisma de aorta
Ascite
Inflamação retroperitônio
Trauma – hematoma
Porque da pra ver o psoas? Porque envolta desse músculo tem gordura. Quando por algum motivo tem algum processo patológico que apaga a gordura do psoas, não cria o contraste, então não da pra ver mais a sombra do músculo.