Neurofisiologia da Dor

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FISIOLOGIA DA DOR
Profª MSc Aida Carla Santana de Melo Costa.
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 A dor é um dos mecanismos de defesa do organismo que alerta o cérebro de que seus tecidos podem estar em perigo;
 A dor pode ser iniciada sem que tenha ocorrido dano físico aos tecidos;
 A resposta à dor é um fenômeno complexo que envolve componentes sensoriais, comportamentais, emocionais e culturais. 
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 Quando os nociceptores são estimulados, impulsos de dor são enviados para o cérebro como um aviso de que a integridade do corpo está em risco;
 O cérebro interpreta esses sinais como dor;
 Componentes emocionais, culturais e sociais estão interligados na percepção da dor.
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O processo da dor
 Um estímulo nocivo ou um estímulo nociceptivo causa a ativação das fibras da dor.
 A resposta à dor começa com o estímulo dos nociceptores, terminações nervosas especializadas que respondem aos estímulos dolorosos.
 O estresse ou a lesão mecânica dos tecidos excitam os nociceptores mecanossenssíveis.
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 Várias substâncias químicas são liberadas durante a resposta inflamatória: bradicinina, serotonina, histamina e prostaglandinas. Elas excitam os nociceptores quimiossenssíveis.
 Para entender a complexidade da dor, é fundamental a compreensão das várias etapas neurofisiológicas envolvidas em sua transmissão, percepção e inibição. O sistema nervoso forma uma complexa rede de vias aferentes e eferentes para transmitir e reagir aos impulsos que o cérebro “percebe” como dolorosos.
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 Todos os impulsos nocivos são transmitidos pelas vias aferentes para o TÁLAMO, onde o estímulo “doloroso” provoca os processos fisiológicos e psicológicos descritos anteriormente. 
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 Dor foi conceituada, em 1986, pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como uma “experiência sensorial e emocional desagradável que é associada a lesões reais ou potenciais. A dor é sempre subjetiva. Cada indivíduo aprende a utilizar este termo através de suas experiências”. 
 Este conceito não admite uma relação direta entre lesão tecidual e dor e enfatiza o aspecto de subjetividade na interpretação do fenômeno doloroso.
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 O primeiro passo na sequência dos eventos que origina o fenômeno sensitivo-doloroso é a transformação dos estímulos ambientais em potenciais de ação que, das fibras nervosas periféricas, são transmitidas para o SNC.
 Os receptores nociceptivos são representados por terminações nervosas livres presentes nas fibras mielínicas finas A-delta e amielínicas C das estruturas superficiais e profundas do tegumento, parede das vísceras e dos vasos sanguíneos e em algumas fibras do sistema músculo-esquelético. 
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 Os nociceptores relacionados com as fibras C respondem à estimulação mecânica, térmica e/ou química intensas e os relacionados às fibras A-delta, à estimulação mecânica e/ou térmica intensas.
 A atividade dos receptores nociceptivos é modulada pela ação de substâncias químicas, denominadas algogênicas, liberadas em elevada concentração no ambiente tecidual em decorrência de processos inflamatórios, traumáticos e/ou isquêmicos. 
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 As substâncias algogênicas são originadas de células lesadas, leucócitos, mastócitos, plaquetas e de moléculas livres presentes no interior dos vasos sanguíneos. 
 Dentre as substâncias algogênicas, destacam-se: a acetilcolina, as prostaglandinas, a histamina, a serotonina, a bradicinina, o leucotrieno, a substância P, a tromboxana, o fator de ativação plaquetário, os radicais ácidos e os íons potássio.
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 Existem 3 estados de sensação dolorosa diferentes:
 
1- A dor da fase 1 é aquela conseqüente a um estímulo nocivo rápido. Sinaliza a presença de uma lesão em potencial. É uma sensação necessária para a sobrevivência e o bem estar do indivíduo. O mecanismo neurofisiológico compreende uma via simples de transmissão central para o tálamo e o córtex cerebral.
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2- A dor da fase 2 expressa a capacidade do sistema nociceptivo normal de responder a estímulos prolongados, os quais tenham produzido lesão tissular e iniciado um processo inflamatório. Os mecanismos neurofisiológicos envolvidos diferem dos da fase 1. Aqui ocorrem alterações importantes. 
A liberação de substâncias excitatórias faz com que ocorra um processo de sensibilização dos nociceptores, uma diminuição do limiar de excitabilidade, como também descargas aferentes.
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 A nível central, surge um aumento da excitabilidade dos neurônios nociceptores e também instala-se um mecanismo de amplificação central.
 O processo inflamatório e a estimulação nociceptiva continuada fazem com que se estabeleça um aumento global da excitabilidade central. Essa dor caracteriza-se pelo envolvimento central, o qual se inicia e se mantém devido à presença de descargas contínuas aferentes persistentes.
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 3- As dores da fase 3 são representadas por estados dolorosos anormais, os quais se originam freqüentemente de lesões dos nervos periféricos ou SNC. A característica fundamental é uma ausência da relação entre lesão e dor. 
Enquanto as dores das fases 1 e 2 têm origem em estímulos nocivos ou em lesões periféricas, as da fase 3 são sintomas de enfermidade neurológica, que se manifestam como dores espontâneas, provocadas por estímulos inócuos ou como respostas exageradas a estímulos nocivos de baixa intensidade (hiperalgesia). 
As dores da fase 3 surgem somente em uma minoria de indivíduos, e podem estar relacionadas a fatores genéticos ou familiares.
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 A dor tem como objetivo principal o de proteção e surge quando existe uma lesão de tecido. 
 O sistema nervoso é composto por dois sistemas funcionais: o sistema nervoso periférico e o sistema nervoso central . 
 As terminações nervosas livres existentes na pele e em outros tecidos possuem os receptores da dor. É através do sistema nervoso periférico que o estímulo da dor é percebido e captado. Os nervos sensoriais e motores da coluna espinhal conectam os tecidos e órgãos ao sistema nervoso central, completando assim o sistema.
 
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 Fibras Sensoriais
O impulso gerado pelo estímulo é transmitido para a espinha dorsal através das fibras:
 - A-delta (que são mielinizadas e conduzem o impulso doloroso rapidamente); 
 - C (não mielinizadas que conduzem o impulso lentamente).
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 Sistema Endócrino 
Este sistema governa a transmissão química dos sinais da dor. Esses hormônios dividem-se em: 
Neurotransmissores - transmitem impulsos através das sinapses. São eles a epinefrina,norepinefrina, dopamina e acetilcolina. 
 - Neuromoduladores - a endomorfina (opiáceo natural produzido pelo corpo) possuindo cação idêntica à morfina. Pensa-se que esta hormônios impede a transmissão do impulso da dor, bloqueando a libertação dos neurotransmissores excitatórios.
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 Sistema de controle da dor no cérebro e medula espinhal
A estimulação elétrica em regiões diversas do cérebro e medula pode reduzir ou mesmo bloquear os impulsos dolorosos transmitidos na medula. Foram descobertos dois sistemas de opiáceos no cérebro, compostos semelhantes à morfina, as encefalinas e as endorfinas. Estas atuam como transmissores excitadores que ativam porções do sistema analgésico do cérebro.