Hepatite

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HEPATITES
VIRAIS
Profa. Esther Castello Branco Mello Miranda
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ASPECTOS ETIOLÓGICOS DAS HEPATITES VIRAIS
		Parâmetro
		VIRUS 
A
		VIRUS 
B
		VÍRUS 
C
		VIRUS 
D
		VÍRUS 
E
		VIRUS 
G
		VIRUS
TTV
		Descrição
		Feinstone
1973
		Blumberg
1964
		Choo
1989
		Rizetto
1977
		Balayan
1983
		Simons
1995
		Nishiszawa
1997
		Genoma
		RNA
		DNA
		RNA
		RNA
		RNA
		RNA
		DNA
		Família
		Picorna
viridae
		Hepadna
Viridae
		Flavi
viridae
		_
		Calici
viridae
		Flavi
viridae
		_
		
Transmissão
		
Fecal
Oral
		
Parenteral
Sexual
Vertical
Horizontal
		
Parenteral
Sexual
Vertical
Horizontal
Esporádica
		
Parenteral
		
Fecal
Oral
		
Parenteral
		
Parenteral
Outras vias
( ? )
		Período de incubação
		2 – 6
semanas
		4 - 24
semanas
		4 - 24
semanas
		5 –10
semanas
		2 –10
semanas
		desconhecido
		Desconhecido
		Cronicidade
		NÃO
		SIM
		SIM
		SIM
		NÃO
		SIM
		Desconhecida
		Complicação
		Hepatite
Fulminante
		Hepatite
Fulminante
Cirrose
CHC
		Hepatite
Fulminante
Cirrose
CHC
		Hepatite
Fulminante
Cirrose
CHC ?
		Hepatite
Fulminante
		Hepatite
Fulminante?
Cirrose ?
CHC ?
		Patogênese
Não
Esclarecida
		Vacinas
		SIM
		SIM
		NÃO
		NÃO
		NÃO
		NÃO
		NÃO
		Marcadores
		SIGNIFICADO
		Infecção
AGUDA
		Infecção C. ATIVA
		Infecção C.
PORTADOR
		Infecção
PRÉVIA
		HBsAg
		Infecção em curso, aguda ou crônica
		+ (- )
		+
		+
		-
		HBeAg
		Replicação viral - infectividade
		+ (- )
		+ (- )
		-
		-
		Anti-HBc IgM
		Infecção aguda*
		+
		-
		-
		-
		Anti-HBc IgG
		Exposição ao HBV/ Infecção em curso ou passada
		+
		+
		+
		+
		Anti-HBe
		Ausência de replicação viral**/ Baixa infectividade**
		- (+)
		-
		+ (-)
		- (+)
		Anti-HBs
		Convalescência/ Infecção passada/ Imunidade 
		-
		-
		-
		+ (-)
		HBV-DNA
		*** Hibridização molecular ( replicação molecular /infectividade
*** PCR ( Infecção em curso. Aguda ou crônica
		+
+
		+
+
		( +)
+
		-
-
* anti-HBc IgM, na infecção crônica pode estar positivo em baixos títulos, que não são detectáveis pelos métodos habituais
** O vírus B mutante, não produtor de HBeAg, o anti-HBe pode estar positivo, a despeito de haver intensa replicação viral (como demonstrado pela presença do HBV-DNA pela hibrização molecular)
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Padrão Global de Transmissão do Vírus da Hepatite A
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INFECÇÃO PELO HBV
AMPLA DISTRIBUIÇÃO MUNDIAL
IMPACTO GLOBAL
350 milhões de portadores crônicos
1 milhão de mortes anuais
	
 
 CIRROSE		 CHC
Hepatites Virais
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Representação Esquemática do Vírus da Hepatite B
Partícula com 42 nm
Envelope externo 
Genoma DNA
Família Hepadnavíridae
Genero Hepadnavírus
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INFECÇÃO PELO HBV
 
 Alta concentração do HBV em fluídos corpóreos
 1 a 10 milhões de partículas /ml de soro
 Concentração do HBV em vários fluídos do organismo
 ALTA		MODERADA		BAIXA / NENHUMA
 	sangue	sêmen		urina
 	soro		fluido vaginal fezes
 	exsudato	saliva			suor
 de feridas				lágrimas
						leite materno
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Grupos de Risco para adquirir infecção aguda ou crônica pelo HBV
 Imigrantes de países do Mediterrâneo, África e Ásia
 Usuários de drogas ilícitas
 Homossexuais
 RN de mães positivas para o HBsAg
 Profissionais da área de saúde
 Enfermidades - IRC
 - câncer
 - transplantados
 Contactantes familiares 
 Doentes mentais institucionalizados
 Pós-transfusões
 Na Amazônia Brasileira também os silvícolas e garimpeiros 
(Bensabath, Soares & Maia, 1986 ; Soares & Bensabath, 1991)
HEPATITE B
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Mecanismos de Transmissão
 PERCUTÂNEA 
 Uso de drogas injetáveis, transfusões de sangue, contato profissional, intrafamiliar 
 Procedimentos de risco  uso de objetos pessoais (escovas de dente, barbeadores), acupuntura, piercing, tatuagens, instrumental dentário etc
 Em áreas da Amazônia de endemicidade elevada  importância do contato pessoa a pessoa (impetigo) 
 
HEPATITE B
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Mecanismos de Transmissão
 SEXUAL
 Importante via de transmissão em áreas de média e baixa endemicidade
 Homossexuais masculinos - prevalência 3 a 20 vezes > que em heterossexuais e em controles
 PERINATAL
Importante nas regiões de alta endemicidade
Maior risco em infecções agudas que crônicas e se mãe for HBeAg positivo
Mãe HBeAG positiva - Risco de transmissão - 70-90% 
 
 				
HEPATITE B
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Estima-se 170 milhões de pessoas infectadas 
 3% da população mundial 
 	
Risco de cronicidade  85% dos casos 
Risco de cirrose  20 - 30% (10 a 20 anos) 
Mortalidade (cirrose)  2-5% ano
Incidência de CHC  3 – 5% ano
Distribuição universal  0,3 a 14,5% do anti-HCV
 
Brasil: estimativas de prevalência de 1,5 a 2% 
 
Vírus da Hepatite C : impacto
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INFECÇÃO PELO HCV
Principal causa de hepatite pós-transfusional
 
170 milhões de pessoas infectadas
4 milhões nos Estados Unidos
5 milhões na Europa Ocidental
Países industrializados
20% dos casos de hepatite aguda
40% dos casos de cirrose
60% dos casos de CHC
30% dos casos de transplante hepático
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Vírus da Hepatite C
Classificação taxonômica 
Família Flaviviridae 
 
 Flavivirus
Gênero Pestivirus
 Hepacivirus
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O genoma do HCV 
estrutural (S) não-estrutural (NS)
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Análise Filogenética 
HCV ( região NS5 )
 Apresenta 6 genótipos 
 11 subtipos
Simmonds et al, 1993
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Perfil Sorológico da Infecção Aguda por 
HCV com recuperação
Sintomas +/-
Tempo após exposição
Título
anti-HCV
ALT
Normal
0
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
Anos
Meses
HCV RNA 
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Perfil Sorológico da Infecção Aguda por HCV com Progressão para Infecção Crônica
Sintomas +/-
Tempo pós-exposição
Título
anti-HCV
ALT
Normal
0
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
Anos
Meses
HCV RNA 
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Hepatite C - Aspectos clínicos 
Período de incubação:	 Média 6-7 semanas
						 Varia 2-26 semanas
Doença clínica (icterícia): 10-15%
Hepatite Crônica:		 50-80%
Cirrose hepática: 	 20% dos casos crônicos
Falência hepática:		 20% dos casos de cirrose
Imunidade:			 Não há anticorpo protetor ou
						 resposta identificada
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HEPATITE C
Prevalência do HCV em grupos ou categorias de risco 
no Brasil
 Categoria			(%)
 hemofílicos			51,57
 hemodializados	 38,5
 presidiários			46,20
 prostitutas			18,00
 pacientes HIV +		13,00
 alcoólatras			11,85
contactantes do HCV		11,11
 profissionais de saúde		2,23
 politransfundidos*	 18,00
 politransfundidos**		1,38
Fonte : Fórum Nacional - Epidemiologia da Infecção pelo HCV no Brasil
Pousada do Rio Quente, outubro 1997
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 Mecanismos de transmissão
 HVC  Baixas concentrações soro; modo inconstante nos fluídos corpóreos  (01 a 10 virions /ml de soro)
 Grandes inóculos ou pequenos inóculos de repetição
  transfusões de sangue
  uso de drogas injetáveis
  hemodiálise (anos de tratamento)
  ferimentos acidentais com agulhas/lâminas
  transplantados
  contato doméstico ou sexual com indivíduos anti-HCV +
  múltiplos parceiros sexuais
  crianças nascidas de mãe infectada com HCV
Fatores de risco associados com transmissão do HCV
HEPATITE C
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 Mecanismos de Transmissão
 Percutânea
Acidentes com agulha  taxa de conversão do anti-HCV  média 1,8% - 2% 
 Diminuição da transmissão por transfusão  0,01% a 0,001% por unidade transfundida
 Sexual / Intrafamiliar
  Risco após exposição  média de 5% 
 Em paízes asiáticos  taxas de 7,3% a 27,5%
 Risco aumentado na presença de outros fatores
 
INFECÇÃO PELO HCV
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INFECÇÃO PELO HCV
 Perinatal 
  Risco de transmissão  em trono de 5% 
  Risco aumentado  viremia elevada e co-infecção com HIV
 Esporádica
 Em trono de 40 -50 % 
Outros fatores ainda não identificados :
- baixas condições socioeconômicas
- real importância da transmissão sexual e intrafamiliar ?
- exposições percutâneas inaparentes?
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Impacto da Hepatite Delta 
Estima-se que 18 milhões dos 350 milhões de portadores do HBV do mundo estão infectados pelo HDV
Transmissão: parenteral/sexual e perinatal sendo o principal fator de risco para adquirir o VHD é ser portador do HBV
Grupos de risco: todos os demais para hepatite B. 
Prevalência da infecção pelo HDV: decresce com o aumento da vacinação contra o HBV 
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Co-infecção
 - evolução variável
 - baixo risco de infecção crônica
Superinfecção
 - infecção fulminante com pior prognóstico
 - usualmente desenvolve infecção crônica >70%
 - alto risco de evolução para hepatite crônica grave
 
Características clínicas da Hepatite Delta 
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DISTRIBUIÇÃO
 
 Alta endemicidade - Sul da Itália, África sub-sahariana (Kênia, Zâmbia, Zaire), ilhas do Pacífico, norte de América do Sul (certas regiões da Colômbia e Venezuela, e Amazônia Ocidental brasileira
 Amazônia Ocidental Brasileira - forma fulminante 	Febre Negra de Lábrea (alta mortalidade)
 Indígenas da Amazônia Oriental Brasileira - 	população Yanomâmi e Mundurukú
 Amazônia Oriental Brasileira - população garimpeira da região do TapaJós 
 
Hepatite D
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 Hepatite Delta 
MECANISMOS DE TRANSMISSÃO
Parenteral 
 Exposições sangüíneas ou percutâneas
 Regiões de baixa endemicidade (uso de drogas injetáveis)
 Regiões alta endemicidade  contato pessoa a pessoa
 
Sexual 
 Prevalência do anti-HDV maior entre anti-HIV positivos > risco quanto > n. de parceiros e freqüência do coito anal
 PERINATAL (mais rara)
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 HEPATITE E - ASPECTOS CLÍNICOS
Período de Incubação : Média 40 dias (15-60 dias)
Casos Fatais : Geral 1% - 3%
 Mulheres grávidas 15% - 25%
Doença Severa : Aumenta com a idade
Seqüelas Crônicas : Não identificadas 
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HEPATITE E
 Surtos esporádicos e epidêmicos em países em desenvolvimento
 Surtos associados  água contaminada com fezes
 Transmissão pessoa a pessoa é rara
 Viagens para áreas endêmicas pelo HEV
 No Brasil : Bahia, Mato Grosso
 Amazônia - Pará
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 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS HEPATITES
 Síndromes Clínicopatológicas
  Estado de portador
  Infecção assintomática
  Hepatite aguda
  Hepatite crônica
  Hepatite fulminante
  Cirrose Insuficiência hepática
 Hipertensão porta
 
  Carcinoma hepatocelular (CHC)
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 QUADRO CLÍNICO 
HEPATITE AGUDA ICTÉRICA
• Período de Incubação
 
 HAV  15- 45 dias
 HBV  45-180 dias
 HCV  controverso (6-8 sem nos casos pós transfusionais)
 HDV  semelhante ao HBV (2-8 sem na superinfecção 
 HEV  2-9 semanas
• Período Prodômico 
• Período de Estado
• Período de Convalescência
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 DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO
Antígenos anticorpos
HAV  anti-HAV (IgM, IgG)
HBV 
 HBsAg  anti-HBs
 HBcAg  anti-HBc IgM , anti-HBc total
 HBeAg  anti -HBe
HCV  anti-HCV (IgG)
HDV 
HDAg  anti-HDV (IgM, IgG) 
HEV  anti-HEV (IgM, IgG)
HGV  anti-HGV
 
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Marcadores Sorológicos para o diagnóstico da Hepatite B aguda 
Anti-HBc total
Infecção pelo HBV recente ou passada 
Anti-HBc IgM 
Infecção recente pelo HBV 
Anti-HBe 
 Resolução da infecção aguda 
Anti-HBs 
 Cura 
Imunidade/resposta vacinal
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 Marcadores sorológicos para monitorar o tratamento da Hepatite B Crônica
HBsAg 
Presente por mais 6 meses após infecção aguda 
 
HBeAg 
Replicação ativa do vírus.
Anti-HBe
Remissão da atividade da doença 
Melhora bioquímica e histológica 
HBV- DNA quantitativo 
Indicado para monitorar tratamento
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Diagnóstico Virológico ou Biomolecular
Pesquisa do Acido Nucléico viral 
 Métodos Qualitativos e Quantitativos
Detecção do HBV-DNA
Hibridização (Dot-Blot) - Detecta 105 cópias/ml 
Branched-DNA ou bDNA
PCR - 104 X mais sensível 
Detecção do HCV- RNA
 RT-PCR : amplificação de seqüências-alvo
 bDNA : amplificação do sinal de hibridização
 TMA : amplificação de seqüências internas do RNA 
 GENOTIPAGEM - tipos (1 a 6)
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Diagnóstico histopatológico
1. Indicação  Hepatites agudas não resolvidas
  Hepatites por vírus não hepatotrópicos
  Hepatites crônicas
2. Lesões histológicas Fundamentais 
 Processos degenerativos hepatocelulares
 Morte hepatocelular
 apoptose, necrose focal e confluente
 necrose em saca-bocado (piecemal necrose)
 Neoformação conjuntiva - fibrose
 Infiltrado inflamatório e proliferação de células sinusoidais
 Pigmentos, Proliferação ductal
 Regenaração
3. Diagnóstico Atual SBH/SHP- Consenso Nacional
Critério semi-quantitativo (0-4) 
 ESTADIAMENTO - fibrose- alteração estrutural
 ATIVIDADE - atividade periportal/periseptal
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 DIAGNÓSTICO DAS HEPATITES VIRAIS
 EXAMES INESPECÍFICOS
• Transaminases (ALT/TGP, AST/TGO), bilirrubinas, fosfatase alcalina, gama GT
• Hemograma, plaquetas
• TP, TAP, eletroforese de proteínas
• alfafetoproteína
• Métodos de imagem (USA; TC)
• Endoscopia digestiva alta
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Doenças infecciosas
 Doenças não infecciosas
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TRATAMENTO
 
Formas Agudas
 Inespecífico
 
Dieta 
 Repouso 
 
Sintomáticos
 
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Tratamento
 Hepatites Crônicas
Objetivos do Tratamento
Erradicação da infecção viral 
Induzir a remissão da enfermidade hepática
Reduzir o risco de cirrose e CHC
Melhorar a sobrevida 
Melhorar a qualidade de vida 
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CRITÉRIOS DE INCLUSÃO NO TRATAMENTO
ALT elevada (> 1,5 ou 2,0 o LSN)
30% ALT normal; 40% com ALT em níveis < 2 vezes o LSN
Maioria com quadro histológico leve
Confirmação de viremia (replicação)
HCV-RNA + (PCR)
 HBeAg + ; HBV-DNA + (PCR)
Atividade histológica: fibrose e /ou necro-inflamação moderada/severa
  F2 e/ou  A2
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Importância da genotipagem do HCV
Avaliação da duração do tratamento
 Genótipo 1 – duração de 12 meses
 Genótipo 2 ou 3 – duração de 6 a 12 meses
2. Determinação do tipo de interferon
(Portaria no 863- MS)
Genótipo 1 com  F2  Interferon pequilado
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Tratamento - Hepatites Crônicas
Drogas utilizadas
 HEPATITE C
INTERFERON 3 milhões UI (SC ) 3x semana Genótipo 2 ou 3
Associado a
RIBAVIRINA 800mg - 1,2 g / dia 24 semanas
INF-PEG 12kDa - 1,5µg/kg (SC semana) ou Genótipo 1 ou 4
INF-PEG 40kDa - dose 189µg ( SC semana)
Associado a 
RIBAVIRINA 800mg - 1,2 g / dia 48 semanas
 HEPATITE B
INTERFERON 5 milhões UI (SC ) diariamente (4-6 m)
 LAMIVUDINA (3TC) : 100mg /dia
ADEFOVIR DIPIVOXIL
TENOFOVIR
 
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Portaria MS - 836 (novembro de 2002)
Padronização do tratamento das hepatites crônicas virais – Hepatite B e C
 Indicações
 Contra-Indicações
 Critérios de inclusão
 Critérios de exclusão
 Esquemas de tratamento
 Efeitos colaterais
 Termo de consentimento
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 PROFILAXIA
Imunização Ativa  Vacinas
HAV - alto custo, vírus inativado 2 doses 
 1 dose de reforço (eficácia de 97%)
HBV - vacinas plasmáticas e recombinação genética
 três doses IM (0, 30, 180 dias)  eficácia de 95%
 níveis protetores de anti-HBs  5 -7 anos 
 Pré-exposição - grupos de risco ( politransfundidos, renais
 crônicos, toxicômanos, profissionais da área de saúde, familiares
 de pacientes HBsAg positivos, crianças)
 Pós-exposição • perinatal até 12 horas após
 • acidental até 24 horas após
HCV - não há vacinas disponíveis
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 PROFILAXIA
Imunização Passiva
Imunoglobulinas
HAV - Imunoglobulina comum (ISC) - 0,02 ml IM antes ou até 2 semanas após a exposição 
 - prevenção da forma sintomática
HBV - gamaglobulina hiperimune (HBIG) - 0,0 6ml IM - até 48 horas após exposição (perinatal e acidental) - repetir 30 dias após
Medidas Gerais - saneamento básico, uso de descartáveis, medidas de proteção universal, controle dos bancos de sangue, mediadas ou campanhas educativas