Hepatites Virais: Fisiologia, Anatomia e Epidemiologia

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HEPATITES VIRAIS
Localiza-se: atrás das costelas no QSD do abdômen
Dividido em dois Lobos: direito e esquerdo
Unidade funcional: hepatócitos
Fisiologia e Anatomia
 do Fígado
O fígado desempenha muitas funções diferentes. Diante das anomalias hepáticas todas as suas funções ficam prejudicadas, causando alterações que comprometem vários sistemas
Fisiologia e Anatomia 
do Fígado
O fígado apresenta elevado fluxo sanguíneo e baixa resistência vascular
Metabolismo de carboidratos, gorduras e proteínas 
Armazenamento de vitaminas e Ferro
Síntese dos fatores de coagulação
Sintese de proteinas plasmaticas
Síntese da Bile
Secreção Biliar
A bile é sintetizada no fígado e armazenada na vesícula biliar.
Função: Ajudam a emulsificar grandes partículas de gorduras em pequenas partículas para facilitar a digestão
Composição:
Água
Eletrólitos (Na+, K+, Ca+, Cloreto, Bicarbonato)
Àcidos Graxos
Colesterol
Billirrubina
Sais biliares
Hepatite é toda e qualquer inflamação do fígado e que pode resultar desde uma simples alteração laboratorial até doença fulminante e fatal.
As hepatites podem ser provocadas por bactérias, por vírus e também pelo consumo de produtos tóxicos como o álcool, medicamentos e algumas plantas.
O que é hepatite?
Hepatites virais
As hepatites virais são doenças provocadas por diferentes agentes etiológicos, com tropismo primário pelo tecido hepático (orgão-específico), que apresentam características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais semelhantes, porém, com importantes particularidades.
Classificação: 
	Aguda: até seis mêses de infecção 
	Crônica: mais de seis mêses de infecção
Tipos de Hepatite
Uma hepatite pode cronificar e evoluir para lesão mais grave no fígado ( cirrose ) ou para o carcinoma hepático (cancro do fígado) e em função disso provocar a morte. 
Mas, desde que detectadas, as hepatites crônicas podem ser acompanhadas, controladas e mesmo curadas.
Tipos de Hepatite
Existem ainda as hepatites autoimunes em que há desenvolvimento autoanticorpos que atacam as células do fígado. 
 A fisiopatogenia da doença é pouco conhecida; provavelmente, decorrente da interação entre predisposição genética e agente desencadeador externo (infecciosos, drogas ou toxinas)
Os sintomas são pouco específicos, semelhantes aos de uma hepatite aguda, podendo, nas mulheres, causar alterações no ciclo menstrual.
Atinge sobretudo as mulheres, sua prevalencia no mundo e Brasil é desconhecida.
Hepatites Virais
As hepatites virais são doenças causadas por diferentes vírus hepatotrópicos que apresentam características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais distintas.
 Possuem distribuição universal e são observadas diferenças regionais de acordo com o agente etiológico.
Os mais relevantes são os vírus A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV) e E (HEV). 
Hepatites virais
RESERVATÓRIO
O homem é o reservatório de maior importância epidemiológica. Na hepatite E, estudos mostram que suínos, roedores e aves também podem ser reservatórios
Epidemiologia
No Brasil, as hepatites virais mais comuns são as causadas pelos vírus A, B e C. Existem, ainda, os vírus D e E, esse último mais frequente na África e na Ásia. Dentre as hepatites, é a hepatite B que ocorre com maior frequência no Brasil (38,2%).
Detecção de hepatites virais no Brasil,
 2008 a 2018
incidência de hepatite A no Brasil, 
2008 a 2018
Mortalidade de hepatite A no Brasil, 
2008 a 2018
Incidência de hepatite B no Brasil, 
2008 a 2018
Mortalidade de hepatite B no Brasil, 
2008 a 2018
Incidência de hepatite C no Brasil, 
2008 a 2018
Mortalidade de hepatite C no Brasil, 
2008 a 2018
Incidência de hepatite D no Brasil, 
2008 a 2018
Epidemiologia
De 2000 a 2017 foram identificados, no Brasil, 70.671 óbitos associados às hepatites virais dos tipos A, B, C e D. Destes, 1.6% foram associados à hepatite viral A; 21.3% à hepatite B; 76% à hepatite C e 1,1% à hepatite D 
Distribuição por regiões: 
Hepatite A: Norte e nordeste (56%)
Hepatite B: Sudeste (35,5%)
Hepatite C: Sudeste (64,2%)
Hepatite D: Norte (77,6%) 
Hepatites virais
MODO DE TRANSMISSÃO
Contaminação oral-fecal – A e E, relacionadas às condições de saneamento básico, higiene pessoal, relação sexual desprotegida (contato boca-ânus) e qualidade da água e dos alimentos;
Hepatites virais
MODO DE TRANSMISSÃO
Contaminação sangue (via parenteral, percutânea e vertical) e sexual (esperma e secreção vaginal) – B, C e D. Também por compartilhamentos de objetos contaminados, pode ocorrer também em casos de exposição material biológico, procedimentos cirúrgicos, odontológicos, hemodiálise, transfusão, endoscopia;
Parenteral G;
Principais características dos vírus
Principais características dos vírus
Anti-HAV IgG – Anticorpo IgG contra HAV;
HBsAg – Antígeno de superfície HBV;
HBeAg – antígeno da partícula “e” do HBV;
Anti-HBc – Anticorpo contra antígeno do capsídeo do HBV;
Anti-HBs – Anticorpos contra o antígeno de superfície do HBV
Anti-HCV – Anticorpos contra HCV;
Suscetibilidade e imunidade
Hepatite A – suscetíveis pessoas com sorologia negativa para anti-HAV IgG, imunidade pela vacina ou infecção; No SUS em crianças de 15 meses a 5 anos incompletos
Pessoas de qualquer idade com hepatopatias crônicas de qualquer etiologia; coagulopatias; pessoas vivendo com HIV; portadores de doenças imunossupressoras; fibrose cística; trissomias; candidatos a transplante de órgãos; doadores de órgãos, etc. nos CRIEs;
Hepatite E – suscetíveis todos os indivíduos, independentemente do perfil sorológico, a infecção não confere imunidade e não existe vacina;
Suscetibilidade e imunidade
Hepatite B – suscetíveis pessoas com sorologia negativa para HBsAg, anti-HBc e anti-HBs concomitantemente; anti-HBc e anti-HBs reagentes imunidade adquirida por infecção; A vacina contra a hepatite B induz à formação do anti-HBs; 0, 2, 4 e 6 meses, para adultos não vacinados na infância tomar 3 doses;
Hepatite C – suscetíveis a infecção ou reinfecção pelo HCV todos os indivíduos; anti-HCV não confere imunidade;
Suscetibilidade e imunidade
Hepatite D – vírus defectivo necessita da presença do HBsAg para se replicar e causar a infecção;
Pessoas com sorologia negativa para HBsAg, anti-HBc e anti-HBs concomitantemente; possuem o risco de sofrer a infecção simultânea por ambos os vírus
Indivíduos com infecção crônica pelo HBV são suscetíveis ao HDV, vacina contra HBV confere imunidade indireta; 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
HEPATITE AGUDA
Período prodrômico ou pré-ictérico
Anorexia;
Náuseas;
Vômitos;
Diarreia;
Febre baixa;
Cefaleia;
Mal-estar;
Astenia e fadiga
Aversão ao paladar e/ou olfato
Mialgia;
Fotofobia;
Desconforto no hipocôndrio D;
Urticária;
Artralgia ou atrite;
Exantema papular/maculopapular
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
HEPATITE AGUDA
Período ictérico
Aparecimento da icterícia 
Diminuição dos sintomas prodrômicos;
Hepatomegalia dolorosa;
Ocasionalmente esplenomegalia;
Fezes hipocólicas;
Colúria;
Prurido;
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
HEPATITE AGUDA
Período ictérico
Hepatite A – frequentemente subclínica com recuperação completa conferindo subsequentemente imunidade permanente, mais comum em crianças e adultos jovens, 95% forma anictérica;
Hepatite B – icterícia prolongada com valores de bilirrubinas mais elevados do que nas demais hepatites, Pode atingir todos os grupos etários, em 50% a forma aguda é subclínica;
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
HEPATITE AGUDA
Período ictérico
Hepatite C – evolução silenciosa, mais de 95% dos casos anictéricos. Em 80% das vezes, a infecção se cronifica;
Hepatite E – é assintomática, gestantes podem evoluir para uma forma ictérica aguda grave;
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
HEPATITE CRÔNICA
Relacionadas aos vírus B, C e D;
Detecção de material genético ou de antígenos virais por um período de 6 meses após o diagnóstico inicial;
A infecção crônica pode cursar de forma oligo/assintomática ou sintomática, normalmente com agravamento da doença hepática;
Sinais histológicos de lesão hepática e marcadores sorológicos ou virológicos de replicação viral;Cirrose e/ou hepatocarcinoma;
COMPLICAÇÕES
Desenvolvimento de fibrose, cirrose hepática e suas complicações (ascite, peritonite bacteriana espontânea, síndrome hepatorrenal);
Risco aumentado para o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular;
O risco de cronificação pelo HBV depende da idade na qual ocorre a infecção (<de 1 ano, chega a 90%; entre 1 e 5 anos, o risco varia entre 20 e 50%; e em adultos, é de cerca de 10%);
COMPLICAÇÕES 
Cirrose hepática: Quando as células parenquimatosas hepáticas são destruídas , elas são substituidas por tecido fibroso que eventualmente se contrai em torno dos vasos sanguineos, impedindo assim o fluxo sanguíneo portal.
- Icterícia
- Febre
- Dispepsia
- Hepatomegalia
- Dor abdominal
- Ascite
- hematêmese
- Infecção e peritonite
- Encefalopatia e coma
HEPATOCARCINOMA
Cerca de 50% dos pacientes com carcinoma hepatocelular apresentam cirrose hepática, que pode estar associada ao alcoolismo ou hepatite crônica, cujo fator etiológico predominante é a infecção pelo vírus da hepatite C.
COMPLICAÇÕES
HCV a taxa de cronificação varia entre 60 e 90%, sendo maior em função de alguns fatores do hospedeiro (sexo masculino, imunodeficiências, idade maior que 40 anos);
Na hepatite D, a cronicidade é elevada na superinfecção chegando a mais de 70% dos casos, e menor na coinfecção por volta de 5%.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
HEPATITE FULMINANTE
Insuficiência hepática aguda;
Caracterizada pelo surgimento de icterícia, coagulopatia e encefalopatia hepática em um intervalo de até 8 semanas;
Possui letalidade elevada (40 a 80% dos casos);
A fisiopatologia está relacionada à degeneração e necrose maciça dos hepatócitos;
O quadro neurológico progride para o coma ao longo de poucos dias após a apresentação inicial;
DIAGNOSTICOS
CLINICO 
Fundamental anamnese do paciente;
Avaliar a faixa etária, a história pregressa e a presença de fatores de risco;
Fatores de riscos – compartilhamento de instrumentos para o uso de drogas injetáveis, inaladas ou pipadas, prática sexual não segura, convivência intradomiciliar e intrainstitucional com pacientes portadores de hepatite, condições sanitárias, ambientais e de higiene;
DIAGNOSTICOS
LABORATORIAL INESPECÍFICO 
Aminotransferases (transaminases) – AST/TGO e ALT/TGP, nas formas agudas (↑25 a 100 vezes), geralmente começa 1 semana antes da icterícia e normalizam 3 a 6 semanas; na forma crônica assintomática é o único exame sugestivo;
Bilirrubinas – na forma aguda (↑25 a 100 vezes) de ambas as frações (diretas e indiretas);
DIAGNOSTICOS ESPECIFICOS 
HAV
Anti-HAV IgM – diagnóstico de hepatite A, detectável a partir do 2° dia do início dos sintomas da doença e começa a declinar após a 2° semana, desaparece após 3 meses;
Anti-HAV IgG – presente na convalescência até a morte, é importante para detectar a prevalência de contato com o HAV em determinada população. Também presente nos vacinados;
Anti-HAV total – anticorpos HAV das classes IgM e IgG simultaneamente;
 Interpretação dos marcadores sorológicos
DIAGNOSTICOS ESPECIFICOS 
HEV
Anti-HEV IgM – diagnóstico de hepatite E, detectável 4 a 5 dias após início dos sintomas e desaparecendo 4 a 5 meses depois;
Anti-HEV IgG – presente na convalescência até a morte, infecção pelo vírus da hepatite E no passado.
Anti-HAV total – anticorpos HAV das classes IgM e IgG simultaneamente;
DIAGNOSTICOS ESPECIFICOS 
HCV
Anti-HCV – marcador do contato prévio com vírus, detectável na infecção aguda, crônica ou após cura, presente 8 a 12 semanas após infecção;
HCV-RNA – evidência da presença do vírus, detectável 1 a 2 semanas após infecção, desaparecimento pode indicar cura natural ou resposta sustentada ao tratamento;
Marcadores da infecção pelo HCV
Fluxograma de diagnóstico da Infecção pelo HCV
DIAGNOSTICOS ESPECIFICOS 
HDV
Interpretação dos resultados sorológicos HDV
 interpretação do quadro sorológico
DIAGNOSTICOS ESPECIFICOS 
HBV
HBsAg – Presente na forma aguda e crônica, detectável 30 a 45 dias após infecção, se persistir após 6 meses caracteriza cronificação;
Anti-HBc IgM – presente 30 dias após o aparecimento do HBsAg, marcador de infecção recente.
Anti-HBs – indicador de cura e imunidade. Aparece após o desaparecimento do HBsAg, presente em pessoas imunizadas;
HBV-DNA – indicador direto da presença do vírus, usado no monitoramento em antiviral; 
HBeAg – marcador da replicação viral, positividade indica ↑infecciosidade;
Curso sorológico da hepatite B aguda
Interpretação dos resultados sorológicos para hepatite B
Fluxograma de diagnóstico da infecção pelo HBV
TRATAMENTO FORMA AGUDA 
Não existe tratamento específico para as formas agudas, exceto para hepatite C e hepatite B aguda grave;
A hepatite A é uma doença aguda e o tratamento se baseia em dieta e repouso;
Geralmente melhora em algumas semanas e a pessoa adquire imunidade;
Para as demais hepatites virais na forma aguda o tratamento é sintomático;
Recomenda-se repouso relativo até a normalização das aminotransferases;
A única restrição dietética está relacionada à ingestão de álcool;
Tratamento Hepatite A
Não existe tratamento especifico, apenas sintomático. 
Recomenda-se repouso até a normalização das aminotransferases. 
Dieta hipogordurosa, de uso popular, de forma prática, deve-se orientar que o paciente defina uma dieta saudavel de acordo com a sua aceitação.
É restrito o uso de alcool por pelo menos 6 meses (no mínimo).
Atenção para o uso de medicamentos! São proibidos os corticoides e o paracetamol.
Existe vacina contra Hepatite A?
A vacina da Hepatite A foi introduzida no calendário infantil em 2014.
Segundo o CNV de 2017 a vacina esta disponível aos 15 meses até os 4 anos, 11 meses e 29 dias, dose única, IM, 0,5ml.
Tratamento Hepatite E
Evolução benigna e não requer tratamento. 
A melhor forma de se evitar a doença é melhorando as condições de higiene e de saneamento básico;
Lavar as mãos após ir ao banheiro, trocar fraldas e antes de comer ou preparar alimentos;
Cozinhar bem os alimentos antes de consumi-los, principalmente mariscos, frutos do mar e carne de porco;
Lavar adequadamente pratos, copos, talheres e mamadeiras;
Tratamento Hepatite E
Para tratar a água, basta ferver ou colocar duas gotas de hipoclorito de sódio em um litro de água, 30 minutos antes de bebê-la, deixando o recipiente tampado para que o hipoclorito possa agir, tornando a água potável para o consumo. 
Na ausência de hipoclorito de sódio, pode-se preparar uma solução caseira com uma colher das de sopa de água sanitária diluída em um litro de água
TRATAMENTO HBV 
CRÔNICA 
O tratamento da hepatite B crônica está indicado nas seguintes situações:
Idade superior a 2 anos;
HBsAg (+) por mais de seis meses;
TGP/TGO > 2 vezes o limite superior da normalidade;
Ter realizado, nos últimos 24 meses, biópsia hepática onde tenha sido evidenciada atividade necro-inflamatória de moderada a intensa;
TRATAMENTO HCV 
CRÔNICA 
O tratamento da hepatite C crônica está indicado nas seguintes situações:
Ser portador do vírus da hepatite C (HCV);
Ter realizado, nos últimos 24 meses, biópsia hepática onde tenha sido evidenciada atividade necro-inflamatória de moderada a intensa;
Ter mais de 12 anos;
 Ter contagem de plaquetas acima de 50.000/mm3;
TRATAMENTO FORMA CRÔNICA 
IFN – alopecia, anemia, distúrbios autoimunes, depressão ou transtornos do humor, diarreia, dor ou eritema no local da injeção, retinopatia, transtornos do sono, trombocitopenia e neutropenia, disfunção da tireoide e perda de peso;
RBV – anemia, tosse, dispneia, gota, náuseas, erupções cutâneas e teratogenicidade;
Contraindicações ao uso de interferon
Contagem de plaquetas < 70.000 ou contagem de neutrófilos < 1.500/mm3;
Cardiopatia grave;
Neoplasias;
DM 1, de difícil controle;
Cirrose hepática descompensada;
Psicose;
Depressão grave; paciente refratário ao tratamento;
Convulsões de difícil controle;
Imunodeficiência primária;
Pacientes transplantados renais;
Gestação (beta-HCG reagente) ou mulheres em idade fértil sem contracepção adequada;
doenças autoimunes;hipersensibilidade conhecida a qualquer um dos componentes;
Profilaxia pós-exposição 
Hepatite B
Recomenda-se realizar testagem para hepatite B da pessoa exposta e da pessoa-fonte (quando presente).
IMUNOGLOBULINA 
ANTI-HBV
A IGHAHB deve ser administrada em dose única de 0,06mL/kg, IM, em extremidade diferente da que recebeu a vacina para HBV
A IGHAHB pode ser administrada, no máximo, até 14 dias após a exposição sexual (para exposições percutâneas, o benefício é comprovado, no máximo, até sete dias).
a indicação da IGHAHB irá depender do tipo de exposição (vítimas de acidentes com material biológico infectado ou fortemente suspeito de infecção por HBV; comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B; vítimas de violência sexual; imunodeprimidos após exposição de risco, mesmo que previamente vacinados.)
Notificação!
Todas as hepatites virais são de notificação compulsória
Revisando...
Quais hepatites podem ser transmitidas por via fecal-oral?
Quais hepatites podem ser transmitidas por via sexual?
Quais hepatites podem ser transmitidas através da amamentação?
Quais hepatites podem ser transmitidas por perfuro-cortantes?
Quais hepatites se apresentam somente na forma aguda?
A; E
B; C; D
B; C; D
B; C ; D
A; E
Referência Bibliográfica
NETINA, S. M. Prática de Enfermagem. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
NANDA International. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: Definições e classificação. Porto Alegre: Artmed, 2010.
SMELTZER S. C.; BARE, B. G. Tratado de enfermagem médico cirúrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 12ª ed. 2011.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Hepatites virais : o Brasil está atento / Departamento de Vigilância Epidemiológica. 3. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2008.