FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS RENAIS

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FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS RENAIS
 → Patologias de origem congênitas: 
 Agenesia: Ausência de formação. Agenesia renal bilateral é incompatível com a vida.
 Agenesia unilateral é quando o indivíduo nasceu apenas com 1 rim, ele consegue viver com as suas limitações, pois precisamos de 50% da função renal pra manter o pH sanguíneo, a excreção normal, etc.
 Hipoplasia renal: Menor desenvolvimento de um órgão. Exemplo: pessoas que tem uma perna mais curta que a outra, um rim menor do que o outro... Geralmente acontece em um único rim. A causa geralmente é um defeito da nutrição desse rim, um defeito na vascularização dele. Durante a formação embriológica os vasos sanguíneos podem ter sido formados com algum defeito, ou não terem sido formados suficientes para nutrir esse rim. Então, como chega pouco sangue, esse rim se desenvolve menos. É um crescimento menor que o normal. O quanto menor depende. Eu posso ter um rim um pouco menor que o normal, mas posso ter um rim muito menor que o normal. Quando é assim, ele não mantem a sua função. Mas existem casos em que a hipoplasia é funcional. É diferente de atrofia. Na hipoplasia eu tenho um órgão menor que o normal, atrofia é quando o órgão tinha o tamanho normal e encolheu. Nesse caso, a atrofia é patológica e envolve cicatrizes. O diagnóstico muitas vezes é feito por acaso. 
 Rim ectópico: É aquele rim que está fora da posição anatômica. Geralmente ele está localizado na região pélvica, que é aonde ele se forma durante a embriogenese. Ele tem função, porem essa ectopia predispõe a quadros infecciosos. Quem tem o rim ectópico tem predisposição a infecção urinaria. É sabido que existem mecanismos antirefluxo da urina. Então, quando os rins não estão localizados na sua posição normal, quebra os mecanismos anti-refluxo, o que facilita a infecção urinaria. Quando eu falo em infecção urinaria eu quero dizer que existem bactérias na urina, mas não sei a origem dessas bactérias. Pode ser uma cistite, que é a presença de bactérias na bexiga, inflamação; ou pode ser de origem renal, levando a um quadro de pielonefrite. Então, esse rim ectópico facilita a entrada de bactérias nas vias urinarias, mas eles funcionam. Geralmente os rins ectópicos tem alterações na forma.
 Rim em ferradura: É caracterizado pela fusão dos polos renais, geralmente os polos inferiores. Fusão pelos poros superiores é pouco comum. Eles funcionam, porem uns funcionam mais e outros menos, depende do grau de fusão. Eu posso ter uma fusão mínima, como pode ser uma fusão extrema. Existem junções tão severas que até os ureteres se fusionam, como se fossem um só. Um indivíduo com rim em ferradura eu posso fazer a prova da função renal, desde exames simples como o exame de urina, proteínas, vendo a creatinina, etc., ou eu posso fazer exames mais específicos como a cintilografia renal. Esse exame é feito pra identificar a atividade de túbulos renais e de glomérulos. 
 → Doença cística renal: Tem gente que nasce com ela e tem gente que só desenvolve após os 40 anos. É uma doença de caráter genético, e dependendo da expressão genica a criança já nasce com a doença policística, ou o indivíduo vai desenvolvendo a doença policística na vida adulta. Tem gente que codifica proteínas chamadas fibrocistinas e policistinas. Então, dependendo da expressão genica, ela pode já nascer com o rim policístico. Ou se ela tiver uma doença mais branda, ela pode desenvolver essa doença gradativamente, ao passo que a doença só se manifesta na fase adulta. O indivíduo ao invés de ter túbulos e ductos renais, ele passa a ter cistos, porque o cisto é uma estrutura onde tem uma capsula formada por epitélio cubico simples. O cisto é uma estrutura que não tem nada dentro. Ou tem um liquido composto por proteínas, gorduras. Esse gene que codifica as proteínas para os rins também codificam para o fígado, pois os hepatócitos tem receptores. Então, ou a criança vai nascer sem nenhuma função renal, indo a óbito logo depois, ou ela vai nascer com alguma função, e consegue segurar até a juventude dela, mas com dialise direto. Eu seguro a produção renal mas eu não consigo segurar a perda da função hepática, visto que a doença também afeta o fígado. Como os hepatócitos também são células epiteliais cubicas, elas tem receptores para essas proteínas e acabam formando cistos. Então, vai afetar tanto o epitélio cubico dos túbulos renais quanto os hepatócitos. Eu controlo a função renal, com dialise, mas perco a função hepática pois não tem o que fazer.
 No adulto, quando ele fizer exames de imagem, vai detectar que tem cistos nos rins e cistos no fígado. Não teve perda de função renal ainda, mas gradativamente, após o aparecimento de alguns cistos, outros surgirão em sequência. Se, por exemplo, um cara beirando a meia-idade, fizer um exame de imagem, pode ser que apareça um cisto no rim, um cisto hepático, o que não quer dizer que ele tem a doença policística. A partir dos 40 anos o indivíduo pode apresentar cistos, o que não quer dizer com a doença policística. A doença policística é aquela onde o indivíduo faz um exame, apresenta alguns cistos no rim hoje, e se ele fizer um exame no final do ano, ele tem muito mais cistos do que o exame anterior, pois a progressão dela é muito rápida. Custa a aparecer o primeiro cisto, mas quando aparece um, os outros surgem em sequência. Com a substituição dos túbulos renais por cistos, a função renal vai diminuindo gradativamente, e o indivíduo entra em um quadro de insuficiência renal crônica. E como é de origem genética, o tratamento é paliativo, não tem cura. O aspecto bolhoso é visível na doença policística do adulto. Na infantil, o rim tem um aspecto de esponja. 
 → Insuficiência renal: Pode ser aguda ou crônica. A diferença é que na aguda os nefrons param de funcionar de uma hora pra outra, eles param de trabalhar mas podem voltar, é reversível. Não existe destruição de nefrons, eles somente cessam o seu funcionamento. Na insuficiência renal crônica, a gente já tem um quadro de curso lento. Gradativamente os nefrons vão sendo destruídos. É uma doença que leva anos para se instalar. A função do rim vai ficando cada vez mais prejudicada. É irreversível. 
 Se os rins de um indivíduo pararam hoje, o que vai acontecer com esse indivíduo? A ausência de eliminação de fosfato, potássio, hidrogênio, amônia, ácido úrico, vai levar a alteração sanguínea. Quando os rins tem uma eliminação de urina menor que 400ml em 24 horas, em um indivíduo hidratado, a gente tem um quadro de insuficiência renal aguda. O que deveria sair na urina, não sai, fica retido na urina. Oliguria ou anuria. Essas substancias vão ficar retidas no sangue. Então, eu vou ter no sangue hidrogênio, fosfato, potássio, amônia, ácido úrico, ureia, o que vai alterar o pH sanguíneo, ficando ácido e gerando uma acidose sanguínea. Para compensar essa acidose, o nosso organismo aumenta a frequência respiratória e aumenta a frequência cardíaca. Então, eu vou ter duas situações em que eu tenho o aumento da pressão arterial dele. O primeiro é o aumento da volemia, e segundo é o aumento da frequência cardíaca. A pressão arterial dele aumenta pois aumentou a volemia, ele não está urinando. Segundo, porque a frequência cardíaca também foi aumentada. Tem uma outra situação, a taxa de filtração glomerular esta diminuída, a pressão arterial aumenta pois ativou o sistema renina-angiotensina-aldosterona. Um outro problema vai ser devido ao excesso de potássio na circulação. Os rins excretam potássio, a partir do momento em que eu tenho uma insuficiência, esse potássio se acumula no sangue. Um aumento de potássio no sangue acaba estimulando as células cardíacas, atua no coração levando a um quadro de arritmia cardíaca. 
 Causas: O que pode causar a insuficiência renal aguda? Isquemia, sepses, choque anafilático, substancias nefrotóxicas, etc. A principal causa é a isquemia, a redução da perfusão dos rins, que na maioria das vezes é decorrente de uma insuficiência cardíaca. Na sepse é pois as toxinas bacterianassão extremamente nefrotóxicas, e os rins respondem parando o seu funcionamento. O quadro de insuficiência renal é reversível desde que seja tratada a causa da insuficiência renal aguda. A dialise pode ser necessária em alguns casos. Já na crônica, quando o indivíduo se dá conta, ele já tem uma função renal menor que 40%. Até 50% não tem nenhuma alteração no pH sanguíneo, nos excretas, mas quando ocorre uma perda de nefrons e a função renal cai, o indivíduo já começa a acumular essas substancias no sangue. Em situações a longo prazo, ele começa a reter ureia, ácido úrico, fosfatos, potássio, e fica fadado a fazer a dialise, tanto a hemodiálise quanto a dialise peritoneal, depende da situação dele. Porém, outras complicações acontecem na IRC. 
 Na IRC se instala um quadro de anemia, doenças ósseas (osteoporose), calcificações patológicas... O cara perdeu nefrons gradativamente, a gente tem aquele mesmo quadro de hipertensão arterial (menos nefrons, menor filtração glomerular, sistema renina-angiotensina-aldosterona é ativado), vou ter aumento do pH sanguíneo, aumento da FC, aumento da FR, etc. Só que a IRC é um quadro progressivo e não é reversível. Ele vai ter que se adaptar. A longo prazo a função renal fica cada vez mais prejudicada, e ela não é somente de filtração. A gente tem a secreção de eritropoietina, que estimula a eritropoese. Ele vai ter menos eritropoietina, que vai se refletir em uma menor produção de eritrócitos. Ele vai desenvolver um quadro de anemia. Pode ser que seja necessário transfusão sanguínea, não necessitando de reposição de ferro. Agora, se for um indivíduo que não tenha necessidade de reposição de sangue, ele além de ter um número menor de hemácias, ele vai precisar de um complemento de ferro por causa da diminuição de eritropoietina. Mas depois de 2 anos ele tem um quadro de osteoporose, pois os rins são responsáveis pela hidroxilacao da vitamina D. Na doença renal, não há essa hidroxilacao, a hidroxilacao de cálcio fica comprometida. Não adianta dar a reposição de cálcio pois ele não tem a vitamina D ativada. Os rins excretam fosfatos. Se eles não funcionam, o fosfato não é excretado. O aumento de fosfato no sangue estimula a paratireoide a secretar paratormônio. O paratormônio vai estimular o osteoclasto a degradar matriz óssea, aumentando o cálcio na circulação. Esse cálcio aumentado no sangue vai se ligar aos fosfatos livres no sangue, formando cristais de hidroxiapatita, que se depositam em tecidos que tem pH alto, levando a calcificações patológicas. 
 Com a destruição dos nefrons a gente pode ter um quadro de síndrome nefrítica ou nefrotica. Síndrome nefrítica é quando a perda de hemácias é maior que a perda de proteínas. E a nefrotica é quando a perda de proteínas é maior que 3,5g. Na nefrítica a gente tem alteração da cor da urina, coloração tipo coca-cola. Na nefrotica a urina tem um aspecto espumoso. Normalmente, os rins não permitem a saída de proteínas pois os glomérulos tem fenestras com cargas negativas, e as proteínas são expelidas e voltam pra circulação, mas na lesão desses nefrons essas proteínas conseguem passar pelos glomérulos e acabam sendo excretados na urina. Consequentemente, eu vou ter cada vez menos proteínas no sangue, o que vai alterar a viscosidade sanguínea, e o indivíduo começa a perder liquido da circulação para os tecidos, levando a um quadro de edema.
 Causas da IRC: Doença policística, pielonefrite crônica, glomerulonefrite crônica, até mesmo algumas medicações que comprometam os rins. 
 → Glomerulopatias: Podem ser primarias ou secundarias. A primaria é aquela que começou no glomérulo. A secundaria é a decorrente de uma patologia que está levando a lesão glomerular (diabetes, lúpus, sífilis). Podem ser difusas, que afetam todo o glomérulo, e podem ser focal, que afeta partes do glomérulo. Mas qualquer tipo de glomerulonefrite a gente tem marcadores histopatológicos. Algumas glomerulonefrites o diagnóstico é feito por biopsia, outras pela anamnese. No histopatológico existem 3 marcadores importantes: hipercelularidade, uma quantidade muito maior de células dentro do glomérulo; com colorações especificas é possível visualizar uma membrana basal mais espessa; hialinizacao do glomérulo, onde a gente tem a arteríola com fenestras, e essa arteríola tem caráter seletivo (deixa substancias passarem para o túbulo ou devolvem-nas para o sangue). Quando eu tenho uma glomerulonefrite, essa inflamação do glomérulo faz com que essa arteríola do tufo glomerular perca a sua seletividade, então as proteínas plasmáticas podem ficar estagnadas dentro do glomérulo. E na coloração histológica elas vão adquirir a coloração rosa, chamada de hialina. Com a progressão da doença, esse glomérulo pode ser destruído, pode evoluir para uma esclerose. Qualquer que seja a causa de uma glomerulonefrite, seja primaria ou secundaria, eu tenho esses 3 marcadores histopatológicos. Por que aumenta a quantidade de células dentro do glomérulo? A glomerulonefrite é de origem infecciosa, são células inflamatórias. 
 Glomerulonefrite: A gente tem inflamação dentro dos glomérulos. Os glomérulos funcionam como se fosse uma peneira. A arteríola aferente entra no glomérulo trazendo sangue. Essa arteríola aferente dentro da capsula de Bowman da inúmeras voltas formando o tufo glomerular, e retorna como arteríola eferente. A capsula glomerular exerce pressão nesse tufo glomerular, que é a arteríola fenestrada. Só que essas fenestras possuem cargas negativas e tem tamanhos. Quando o sangue entra na capsula de Bowman, a capsula exerce pressão, moléculas de pequeno peso molecular tendem a sair pelas fenestras e vão para o túbulo proximal, porem as proteínas, mesmo as menores, não passam pelas fenestras devido as cargas negativas e acabam retornando ao sangue. O que passa do glomérulo para o túbulo proximal é agua, açúcar, íons e alguns eventuais aminoácidos. A função do túbulo proximal é a absorção. O filtrado que sai do túbulo proximal contem principalmente agua e íons. Na alça de Henle a gente tem o equilíbrio osmótico. Esse filtrado passa pro túbulo distal que tem a função secretora, vai adicionar íons a esse filtrado formando a urina. Essa é a função do nefron. A glomerulonefrite afeta inicialmente o glomérulo, que é a estrutura que funciona como “peneira”. Então, se eu tenho um processo inflamatório no glomérulo, as células inflamatórias vão migrar em direção a esse glomérulo e vão comprometer a filtração glomerular, a carga das fenestras, o que entra e o que volta, etc. Sendo assim, é possível que eu identifique na urina desse individuo, proteínas, hemácias, leucócitos, etc., devido à perda de seletividade dessas fenestras. 
 Elas são divididas em dois grandes grupos: um é aquele causado por deposito de imunocomplexos circulantes, e o outro é aquele que eu tenho formação de imunocomplexo dentro do glomérulo, que é aquele imunocomplexo in situ. Esse processo que acontece no glomérulo tem 2 principais causas: ou eu tenho um antígeno/anticorpo no sangue que chegou no glomérulo; ou eu formo um complexo antígeno/anticorpo dentro do glomérulo. Exemplo de imunocomplexo circulante: glomerulonefrite pós-estreptococos. Da mesma maneira que eu formo imunocomplexos no sangue, eles vão chegar nos glomérulos. Nos glomérulos a gente tem macrófagos que fagocitam e destroem imunocomplexos. Como os macrófagos se ativam eles vão recrutar os linfócitos. Esses imunocomplexos em grande quantidade acabam ficando preso dentro dos glomérulos. Os macrófagos ativados vão recrutar linfócitos na tentativa de destruir o imunocomplexo, fazendo com que os glomérulos percam a sua função, mas sem quadro de lesão. Se eles param de funcionar de uma hora pra outra, eu tenho uma IRA. Os linfócitos vão secretar citocinas inflamatórias, que vão causar vasoconstricção, que diminui a perfusão dos rins, fazendo com que parem de funcionar. É um caso de IRA causada por uma infecção de garganta por estreptococos. Um histórico de edema, hipertensão, oliguria a gente fecha um quadro de IRA, maspreciso fazer exames, como a dosagem de creatinina no sangue, ácido úrico, etc. Teve a faringite previa e teve esse quadro, ela é causada por estreptococos. Uso o antibiótico? Não, pois eu não tenho mais o quadro infeccioso. Eu trato com imunossupressor, que vai diminuir a inflamação do glomérulo, pois é ela que vai fazer a IRA. Quando o indivíduo tem uma grande quantidade de imunocomplexos no sangue, o sangue tem que passar pelo glomérulo, então eles vão parar dentro dos glomérulos, onde nós temos macrófagos. Esses macrófagos ativados vão recrutar linfócitos. Macrófagos + linfócitos, além de secretarem citocinas inflamatórias, vai terminar com a liberação de vários mediadores químicos. Esses mediadores químicos + as citocinas inflamatórias vão causar uma vasoconstricção. Se eu faço uma vasoconstricção eu diminuo a perfusão dos rins. Então a IRA que acontece na glomerulonefrite por estreptococos não é porque eu tenho células inflamatórias, é porque os mediadores químicos levaram a uma vasoconstrição e a uma redução da perfusão, refletindo em uma parada da função dos rins para poupar ATP. Se eu paro a função glomerular eu não vou filtrar o sangue, então o volume de sangue aumenta. Isso aumenta a pressão hidrostática, gerando edema, aumenta a pressão arterial, o coração aumentando a FC, o pulmão aumenta o trabalho, tem o sistema renina-angiotensina-aldosterona, tudo isso em indivíduos de 6-10 anos. Outros exemplos de imunocomplexos circulantes pode ser também na sífilis, na hepatite viral, etc. 
 Outro exemplo é quando a gente forma os imunocomplexos dentro dos glomérulos. É menos frequente. Uma das principais causas é quando eu tenho um anticorpo anti-membrana basal glomerular (anti-colageno-4), que é o componente das membranas basais. Então, eu vou ter um anticorpo formado contra o colágeno da membrana basal glomerular. É quase a mesma coisa, só que ao invés do imunocomplexo vir do sangue para o glomérulo, ele se formou lá dentro. Ai eu ativo o sistema complemento, mediadores inflamatórios, eu vou encher o glomérulo de células inflamatórias, caracterizando a hipercelularidade, etc. Tratamento é com imunossupressores. 
 A glomerulonefrite em pacientes com lúpus é muito comum. No LES o primeiro órgão atacado são os rins. Ela tem as duas causas, tanto por formação de imunocomplexos circulantes, quanto por formação de imunocomplexos in situ. 
 → Infartos renais: Infarto é uma necrose causada por isquemia. Os rins são órgãos que enfartam com bastante frequência. A maioria é assintomática. Se o infarto tem uma área significativa, o indivíduo vai sentir uma dor muito forte em queimação na região lombar, mas que dura apenas algumas horas. Seguida essa dor, ele pode fazer hematúria nas próximas urinas. O que pode causar obstrução da vascularização renal? As placas de ateroma, os trombos seguido dos êmbolos, tumor que comprima alguma arteríola renal, etc. Não tem nada que se possa fazer pra reverter o quadro. Ele predispõe a infecção renal. Essa área necrosada é mais facilmente contaminada por bactéria. 
 → Infecção urinária: Presença de bactérias na urina, geralmente encontradas na uretra ou na bexiga, podendo chegar aos rins, causando a pielonefrite (infecções renais). A mulher tem mais infecção por causa do tamanho da uretra, relação com o anus. A masculina, além de ser via do aparelho urinário, ela faz parte do sistema reprodutor. A secreção prostática altera o pH da região o que dificulta a presença de bactérias ali. Infecção urinaria em idoso é bastante grave pois a infecção pode levar a confusão mental. O idoso geralmente é um cara desidratado. Crianças até 2 anos e idosos não tem o funcionamento completo do hipotálamo, que regula sono, sede, temperatura, etc. A gente tem um quadro de desidratação junto com um quadro infeccioso, levando a confusão mental. 
 Existem alguns fatores predisponentes a infecções urinarias: perda do mecanismo anti-refluxo, qualquer variação anatômica faz com que a gente perca esses mecanismos; as sondas, que levam patógenos de fora pra dentro; qualquer obstrução das vias urinarias, seja por tumores ou cálculos, retendo urina e predispondo a fixação dos patógenos; gravidez, o útero comprime e desloca a bexiga, gerando perda dos mecanismos anti-refluxo; anomalias congênitas; diabetes; indivíduos que fazem imunossupressão; quimioterapia; isquemia renal, não tem vasos sanguíneos e nem células de defesa, sendo mais fácil as bactérias se instalarem.
 Essas bactérias que causam infecção urinaria podem chegar na bexiga ou nos rins pelas vias ascendentes, que é de fora pra dentro. É a via mais comum. Segundo tem a disseminação hematogenica, que é aquela onde a gente tem a infecção em um órgão, e a partir do sangue essas bactérias chegam nos rins. Comuns em pneumonia e em endocardite infecciosa. Pela via ascendente, a bactéria mais comum é a E. coli e estreptococos. A hematogenica tanto estreptococos quanto estafilococos. A terceira via é através da circulação linfática. A proximidade da circulação linfática do intestino com os rins são muito próximas, então pode ser que as bactérias se disseminem da circulação linfática do aparelho digestório para os rins. A higienização excessiva também é causa de cistite.
 → Pielonefrite: É um processo infeccioso dos rins. Pode ser de origem aguda ou crônica. A aguda é muito mais comum. As bactérias chegam aos rins, o indivíduo tem um quadro de febre alta e dor nos flancos, com queda do estado geral. Em um exame de sangue dá pra ver a leucocitose, e no exame de urina a gente tem a presença de leucócitos e piocitos. O tratamento é antibiótico de 7 a 15 dias. As bactérias se instalam preferencialmente na região medular, que tem menos oxigênio. O refluxo da bexiga para os rins é a causa mais comum da pielonefrite aguda. Ela pode ser simples, os rins aumentam de volume, usou um antibiótico e acabou; ou eu posso ter uma pielonefrite aguda mais grave, onde se formam abscessos e pus. Pode ser unilateral ou bilateral. Geralmente ela é mais simples, mas em casos mais severos o tratamento também são os antibióticos, só que o tratamento é mais longo. No geral, há aumento do volume, mas não é necessário exame de imagem. A pielonefrite crônica tem 2 opções pra acontecer: ou é uma pielonefrite aguda recorrente (paciente que está sempre fazendo pielonefrite, começa a criar resistência ao antibiótico); ou pode ser por aquela bactéria que se instala no rim mas não se dissemina pro sangue. Então, o cara não tem uma clínica, mas a bactéria está nos rins causando o “estrago”. A gente tem perda dos túbulos e de cálices renais, tanto é que no histopatológico eles lembram os folículos da tireoide; e o rim vai ficando atrófico. Essa destruição dos túbulos renais e dos ductos coletores acabam causando a diminuição do rim (atrofia). 
 → Litíases: Acontecem em dois locais: na vesícula ou nos rins. Os cálculos de uma maneira geral são precedidos por uma lesão. Eles se formam pois existe uma lesão previa. A partir dessa lesão, a área lesada começa a se calcificar gradativamente, onde a pressão do órgão forca essa área calcificada a se destacar. Essa área calcificada se solta formando então os cálculos. A calcificação metastática ela tem duas causas básicas: ou o indivíduo tem hipercalcemia, ou ele tem hiperfosfatemia. Os íons cálcio e fosfato tem alta afinidade. Os rins são responsáveis pela excreção do fosfato. Quando a gente tem uma hipercalcemia, o cálcio que está sobrando começa a se ligar com o fosfato que deveria ser excretado, então formam os cristais de hidroxiapatita. Por outro lado, eu posso ter um cálcio normal, mas o potássio está muito aumentado. Fosfato aumentado se liga com o cálcio formando os cristais de hidroxiapatita, formando as calcificações metastáticas. Eles começam a se depositar em tecidos não lesados. Porém, a calcificação distrófica, essa que acontece nos cálculos, ela tem como pré-requisito uma lesão. A região que se calcifica é uma região lesada. Quando a gente tem uma lesão celular subentende-se que a célulaestá entrando em necrose. No mecanismo de necrose, a gente tem digestão enzimática. Essa digestão enzimática começa a destruir toda a célula. As fosfolipases ativadas começam a destruir os fosfolipideos. Os fosfolipideos tem na membranas. A quebra deles origina 2 substancias: fosfato e lipídeo. O tecido saudável não tem fosfato livre. O fosfato e o cálcio juntos formam os cristais de hidroxiapatita, e começam a se depositar na região lesada porque o lipídeo aumenta o pH e segundo porque vai ter síntese de colágeno. O rim é um órgão que tem muita pressão. E a pressão que o rim exerce nessa área calcificada, faz com que essa placa se destaque formando o cálculo. 
 Os cálculos podem ser formados por vários componentes. Os oxalatos, fosfato, fosfato de amônio, urato, cistina e outros (bactérias). Os 3 primeiros tem origem principalmente em alimentos proteicos. A cistina é um aminoácido, então tem gente que tem excesso de cistina. Esse aminoácido sobrecarrega os rins.
 Na década de 80 a gente passou por uma fase de racionamento da carne, onde a carne era muito escassa. A incidência de calculose era muito baixa. Atualmente, indivíduos cada vez amis jovens dão entrada na emergência com crise de cálculo renal, ele aumentou muito devido a ingesta excessiva de proteína. E ele é uma patologia que leva anos se formando, se desenvolvendo, até que um dia ele se destaca e tenta sair, entrando no quadro da crise. Então, individuo jovem com quadro de calculose, quer dizer que ele tem uma ingesta de proteína de longa data. Além da oferta de carne ser maior nessa última década, a gente tem as dietas insanas (hiperproteicas). A urina é uma solução. Eu tenho a agua (solvente) e as proteínas e aminoácidos que são os solutos. Proteína é degradada em aminoácido, nitrogênio, amônia e ácido úrico. Quanto mais proteínas a gente ingere, maior quantidade desses solutos no sangue. Esse sangue chega para os rins. Se eu tiver um volume menor de agua ou se eu tiver uma quantidade muito grande desses solutos, a urina se precipita, e esses precipitados que são os agentes causadores da lesão renal. Essas substancias vão se precipitando no parênquima renal e lesando as células. Se o cara manter esse habito, ele vai garantir uma área muito grande ou várias áreas de lesão.
 Clínica: quando ele se solta depende do tamanho e da localização. Os cálculos maiores, tem mais dificuldade de se destacar e sair dos rins. Os mais frequentes são os menores, que vão tentar sair e vão causar obstrução de alguma estrutura. Pode ser que ele cause uma obstrução dos cálices renais menores, ou se ele conseguir passar pelos cálices, ele pode obstruir o ureter. A obstrução dada pelos cálculos tem uma dor insuportável. Os cálculos quando não conseguem passar pelas vias, podem ser bombardeados pela litotripsia. Então, faz-se a litotripsia extracorpórea, quebra esses cálculos, facilitando a saída dele pelas vias urinarias. Algumas pessoas podem ter hematúria devido a calculose. Isso também pode ser decorrente de um cálculo se deslocando nos rins. Esse cálculo pode causar obstrução dos cálices renais. O ducto coletor não tem como eliminar a urina para o ureter. Essa urina começa a se acumular no parênquima renal, e vai levar a um quadro de hidronefrose. O rim fica com volume aumentado, e a urina é acida, causando lesão dessa região.