Radiologia do pulmão e do tórax

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radiologia do pulmão e do tórax
	→ Introdução: A indicação de uma radiologia é a avaliação inicial de qualquer doença torácica, e serve de acompanhamento. Vantagens são as mesmas da radiografia, que é a fácil execução, tem em todos os lugares, não precisa sedar o paciente, não precisa de preparo, etc. As desvantagens são o uso da radiação, que mesmo sendo baixa, devemos ter cuidado, e não vai avaliar detalhes finos da estrutura pulmonar. O exame padrão ouro pra estudar pulmão é a tomografia computadorizada.
	→ Incidências radiológicas: As incidências básicas são a póstero-anterior (PA) e perfil (incidência lateral), ou seja, quando você vai avaliar uma doença torácica você tem que pedir essas duas incidências. Você pode pedir só uma, mas você não vai avaliar corretamente o paciente. Tenho que ter 2 incidências pois a radiografia tem sobreposição de imagens, ela não tem profundidade. A incidência Laurell serve pra avaliar derrame pleural livre. A apico-lordotica serve pra enxergar o ápice. A obliqua direita ou esquerda serve pra estudar a parede torácica, tudo que está na parede. O AP é quando eu não posso fazer PA, que é em paciente que está em UTI, acamado, politraumatizado, um paciente que não pode ficar em pé. 
	→ Rotina básica: É o PA e o perfil de tórax. No PA tem uma marcação a direita do paciente no canto superior, então sempre será assim. Se não tem essa marcação, a radiografia estaria errada, tecnicamente, pra saber que é o lado direito do paciente. No perfil não importa como você vai avaliar. No PA o paciente fica com a região anterior encostada no filme, e o raio vem de posterior pra anterior, por isso se chama PA. Por que fazemos PA? Não mudaria quase nada na estrutura, porem de algumas, como por exemplo o coração. O coração é mais anterior, se ele é mais anterior, o raio quando vem tem uma propriedade chamada de magnificação, ele bateria no coração e aumentaria. Quando eu faço de tórax, eu não avalio só o pulmão, eu avalio o tórax em si. O perfil a mesma coisa, porém o raio vem latero-lateral. Nele não é muito importante a questão da magnificação, pois o perfil é quase um complemento do PA. Eu olho o PA depois o perfil pra completar alguma lesão que eu deixei passar. O padrão de normalidade muda de pessoa pra pessoa. A apico-lordotica o paciente fica com a região do ápice no filme e o raio vem antero-posterior, pois eu quero olhar a região do ápice. A gente pede quando estamos na dúvida se a lesão existe ou não. Ela serve quando você tem alguma coisa na roupa, quando a mulher tem cabelos longos, etc., que pode simular uma lesão.
	Rotina de análise da radiografia de tórax: A gente começa, normalmente, avaliando as partes moles, depois o osso, depois seios costofrênicos, seguido do mediastino e do pulmão. Por que eu deixo o pulmão por último? Porque as vezes quando a gente acha uma lesão no pulmão a gente fica “contente”, esquecendo as outras coisas.
	→ O que avaliar? Eu tenho que avaliar técnica, que tem haver com posicionamento, grau de inspiração; eu tenho que avaliar partes moles, que é o subcutâneo, tecidos, se tem alguma coisa diferente; estrutura óssea, que são ossos e costelas; mediastino, se ele está centrado, rodado; e por último o pulmão. PROVA!!! 
	→ Técnica: A primeira coisa que avaliamos com relação a técnica é o posicionamento do paciente. A gente vai dizer se a radiografia está centrada ou rodada. Uma radiografia centrada é uma radiografia que tem equidistância das extremidades mediais claviculares a apófise espinhosa das vertebras torácicas. Então, se for igual, ou seja, se do lado direito e do lado esquerdo for parecido, ela está centrada. Se essa distância for diferente, essa radiografia esta rodada. Apófise espinhosa de D1/D2/D3, que é a mesma coisa que processo espinhoso, e D1/D2/D3 é a mesma coisa que T1/T2 e T3. A vertebra torácica é uma vertebra dorsal. Extremidade medial da clavícula é a extremidade esternal, que também pode ser chamada de extremidade medial, e ai eu vou comparar o lado direito com o lado esquerdo. 
	Com relação a penetração do raio-x propriamente dito: quando que uma radiografia está com o raio X adequado? Eu chamo de penetração adequada. Quando eu observo até somente D4/D5/D6. Eu tenho que olhar a coluna inicial. Se eu olhar a coluna toda, ela não está adequada, ela está hiperpenetrada. Se eu não olhar coluna nenhuma, ela vai estar hipopenetrada. Pra que isso serve? Se a radiografia estiver hipopenetrada ou hiperpenetrada eu tenho que pedir pra repetir pois isso atrapalha a analise, eu posso deixar passar alguma lesão. 
	Com relação a inspiração: toda radiografia de tórax é feita em inspiração. Eu vou contar até 9 ou 10 arcos costais posteriores e/ou 5/6/7 arcos costais anteriores visíveis, completamente acima do diafragma. Como contar os arcos costais? Eles são divididos em anteriores e posteriores. O mais fácil de contar são os posteriores. Os arcos ficam, pela sobreposição da imagem, em um único plano, mas sabemos que anteriormente dos arcos costais, que se liga com o esterno, tem cartilagem, que não aparece na radiografia. Se cartilagem não aparece, o arco anterior vai ficar quase que invisível. E o posterior tem apenas osso, então você pode avalia-lo em toda a sua extensão. O posterior tem a concavidade pra baixo. A concavidade do arco anterior é pra cima. A primeira costela é uma costela atípica, ela fica escondida. Então, o arco inicial que eu estou vendo já é o segundo arco. Se houver erros, a radiografia pode estar hiperinspirada ou hipoinspirada.
	→ Segmentação pulmonar: No perfil ela não acontece, apenas no PA. No lado direito são 3 lobos, o que cai em cima do coração é o lobo médio. E se eu tivesse do lado esquerdo, seria o lingular. Olhando em PA, se uma lesão estiver abaixo da hemicupula diafragmática, ela está no pulmão? Sim, por causa da sobreposição. O perfil vai dizer o lobo, mas o PA vai dizer se é direito ou esquerdo. Na prova, na imagem, não cai segmento, só os lobos!!! 
	→ Exercícios: 1. Não poderia ser apico-lordotica pois ela não tem clavícula. 2. Criança de 4 anos com tosse e febre, você considera uma pneumonia, uma atelectasia, um derrame pleural ou um pneumotórax? Eu não sei o que é nada disso. Pela clínica você acertava por causa da febre. 4. O lobo superior esquerdo tem quantos segmentos bronco-pulmonares? 4 (apico-posterior, anterior, lingular superior e lingular inferior). O que cai em cima do coração, se fosse do lado direito corresponderia ao lobo médio, mas ele está do lado esquerdo, então seria o lingular superior e inferior.
	→ Doenças torácicas – padrões fundamentais: É chamado assim pois é na imagem, mas podem ter várias doenças com o mesmo padrão. A partir da clínica do paciente que você vai construir o diagnóstico. Sinal da silhueta: É uma lesão intratorácica que toca uma borda do coração, aorta ou diafragma, vai obliterar essa borda na radiografia. Ou seja, uma lesão intratorácica, não continua, anatomicamente a borda de uma das referidas estruturas, não oblitera essa borda. Se eu tenho uma lesão no pulmão, e ela está em contato com o coração, o diafragma ou a aorta, vai apagar esse contato. Isso chama-se sinal da silhueta. Eu perdi a silhueta. Ele foi descrito de forma errada. Exemplo: na imagem não dá pra ver o contorno cardíaco esquerdo, ele está borrado, apagado. Se apagou o contorno cardíaco a esquerda, qual é o segmento do pulmão que está em contato com o coração a esquerda? Lingular (lobo superior esquerdo). Quando apaga a VCS, o segmento comprometido é o segmento anterior do lobo superior direito. Quando apaga o AD, o segmento comprometido é o segmento medial do lobo médio. Quando apaga o arco aórtico, o segmento comprometido é o apico-posterior. Quando apaga o VE, que é o contorno cardíaco a esquerda, o segmento comprometido é a lingula, não importa se é o direito ou esquerdo. E quando apaga o hemidiafragma direito e esquerdo são os lobos inferiores.
	→ Atelectasia: Por definição é perda de ar nos alvéolos. Se não tem ar no alvéolo, não tem nada dentro dele, ele colaba. Então,quer dizer o colapso dos alvéolos. Perda de ar dos alvéolos sem preenchimento por qualquer tecido. Condição necessária para o diagnóstico é o sinal de redução de volume pulmonar. Se não tem nada no alvéolo, ele colaba, isso é sinônimo de atelectasia. Então, eu vou observar uma opacidade ou uma hipotransparencia, representando o pulmão colapsado, ou o lobo. Então, vamos observar sinais específicos de atelectasia. Todos esses sinais de atelectasia são sinais de perda de volume, que são: deslocamento de mediastino, pra qual lado? Pro lado que está doente ou pro lado contralateral? Pro lado que está doente, pois como há uma redução de volume, ele tende a puxar as estruturas; redução dos espaços intercostais, devido à redução de volume; deslocamento das fissuras pro lobo que está doente; hiperinsuflacao compensatória já é do pulmão contralateral, pois o pulmão está colabado, não está funcionando, e o outro pulmão tem que compensar, e ai ele acaba se hiperinsuflando pra compensar o lobo que está comprometido. Isso acontece também no lobo que está atelectasiado. Pode ser contralateral ou no lobo adjacente. Então, atelectasia é um sinal na radiografia, que junto com a clínica, vai concluir o diagnóstico. 
	Tipos de atelectasia: obstrutiva, compressiva, cicatrização e adesiva (não precisa saber). Na atelectasia lobar, cada lobo tem um sinal especifico de atelectasia. Atelectasia de lobo superior esquerdo, o pulmão esquerdo está mais hipotransparente, o contorno cardíaco esta apagado, então, eu sei que tem lesão na lingula, mas pode ter lesão em outro segmento. Ai quando eu olho em perfil, ela foi deslocada. O lobo atelectasiado puxou a fissura pra ele. É um sinal de atelectasia. Qual? Se eu to no lado esquerdo, só pode ser atelectasia do lobo superior esquerdo. E o que aconteceu com o lobo superior esquerdo? Ficou hiperinsuflado. 
	Há outro sinal, que é caracterizado por uma hipertransparencia em volta do botão aórtico, do formato de semilua. É também chamado de sinal de Luftsichel. Nos livros é chamado de crescente de ar. Ele acontece pois o lobo superior atelectasiado quando o raio X vem, o segmento superior do lobo inferior, por estar hiperinsuflado, o raio X tangenciando a aorta, cria essa imagem. O lobo que está hiperinsuflado, quando o raio X passou, criou essa imagem. 
	
Outro sinal é o sinal de lobo inferior, chamado sinal de esquadro. Quando olhamos o PA, vimos que temos algo diferente. Ai ele fez um decúbito lateral que vai começar na frente e criou essa imagem que parece um triangulo. Essa imagem com o triangulo é justamente o lobo inferior atelectasiado. Se tiver o sinal do esquadro do lado direito, onde está a atelectasia? No lobo inferior direito.
	No lobo superior direito, a diferença é pelo hilo. Nunca o hilo direito é superior ao esquerdo. Ou eles estão na mesma altura (7% da população) ou o direito está mais inferior que o esquerdo (93% da população). Então, se a atelectasia puxa, a atelectasia do lobo superior direito puxou o hilo do lado que está comprometido.
	No lobo médio as fissuras foram puxadas. O lobo reduziu de volume, puxando a fissura. É um sinal de atelectasia de lobo médio. Eu só olho um sinal de atelectasia de lobo médio se eu tiver o perfil. 
	→ Nódulo: É definido por tamanho. Nódulo é até 3cm, passou de 3cm é massa. Melhor método pra avaliar nódulo é a TC pois eu avalio muito bem o pulmão. Define melhor a forma, o contorno, tem maior sensibilidade pra detectar calcificação, gordura, etc. Se você achar um nódulo na radiografia de tórax, qual o método que você vai indicar depois? Tomografia. Existem nódulos benignos e nódulos malignos. Quais são os benignos? São nódulos regulares, limites precisos, geralmente com calcificação, a forma é redonda esférica, e o crescimento é lento. O maligno é o oposto. O contorno é irregular, chamado de anfractuoso, os limites são imprecisos, geralmente sem calcificação, e a forma é triangular, espicular, etc., e o crescimento é rápido. Se eu pegar um nódulo com todas as características de benignidade, eu posso afirmar que é benigno? Não. Em 10% é maligno. Então, é preciso investigar. Agora, se eu achar um nódulo com todas as características de malignidade, raramente vai ser benigno. Ai você vai ter que avaliar idade, se o paciente fuma ou não, se ele trabalha com asbesto, doenças pulmonares coexistentes, tamanho do nódulo (micronodulo e macronodulo), contornos espiculados ou liso, presença de calcificação, etc.