Disfagia e dispepsia

Prévia do material em texto

disfagia e dispepsia
 → Disfagia: Dificuldade de deglutir. É uma condição que inclui várias situações medicas com etiologias completamente distintas entre si. A deglutição, do ponto de vista medico, tem 3 fases. A primeira, que é a fase oral, que é a fase na qual entra o alimento na cavidade bucal, mastigação e formação do bolo alimentar. A segunda fase é a fase orofaríngea, que esse alimento da boca, começa a ser jogado pra trás com a língua, que se eleva, comprime o alimento contra o palato, fazendo ele se deslocar, e ai começa a movimentar o alimento. Nesse momento, a faringe toda se eleva, você eleva o osso hioide, a cartilagem tireoide e a hioide, pois quando você eleva esse conjunto, a língua, ao deglutir empurra a epiglote pra trás, abaixando-a, pra elevar e fechar o ar da laringe, de maneira que o alimento possa passar por ali. Então, movimentação da epiglote pra trás e pra baixo, relaxamento e abertura do esfíncter esofagiano inferior, e o bolo alimentar vai pro esôfago. Contração da laringe, desobstruindo a faringe, fechando o esfíncter superior, e reabertura da laringe. É uma sequência. O alimento é jogado pra trás, se abre a laringe, depois ela fecha, empurra ele pra baixo. E a terceira fase é a fase esofagiana. É uma contração sequencial do esôfago (tipo uma peristalse), com relaxamento do esfíncter esofagiano inferior. 
 Existem formas de você tratar e abordar a disfagia. A oral é faríngea e esofágica. Quando esse paciente está com dificuldade de deglutir em um hospital, quem trata é um fonoaudiologista. O fato dessas disfagias serem tratadas por outros profissionais da saúde, o diagnóstico é menor. Existem dificuldades e situações medicas que interferem na deglutição em cada uma dessas fases, sendo assim, a gente classifica em disfagia alta ou baixa, ou também disfagia orofaríngea e disfagia esofagiana. A disfagia alta é aquela que acontece na primeira e segunda fase da deglutição, enquanto a baixa acontece na terceira fase da deglutição. Pode ser disfagia de transferência como a parte alta, e de transporte como a parte baixa. O que caracteriza cada uma dessas fases? Na disfagia orofaríngea o alimento permanece totalmente ou parcialmente na cavidade bucal. Ela é grave pois pode estar relacionado a aspiração de conteúdo nos brônquios. Se o cara engoliu, a comida ao invés de ir pro esôfago vai pra traqueia, chamado de broncoaspiracao. A impressão é que o cara vomitou e aspirou o vomito, mas não é isso. Acontece também com as secreções respiratórias altas, que produzimos o tempo todo. Além disso, o próprio funcionamento dos cílios no aparelho digestório, produz uma propulsão das secreções ascendente. Se um cara tem disfagia, isso não vai sair. Pode dar uma pneumonia chamada de pneumonia aspirativa, mas não é o que mata ele, o que mata é o edema, as consequências. Pneumonia é uma das grandes causas de morte em hospitais. Por que? Pois a maioria deles tem disfagia e aspiram o conteúdo alimentar, ou secreções. Isso também está associado a existência de tosse. Se um paciente engasga quando um alimento fica retido, você tem uma disfagia orofaríngea. 
 Como a gente pode identificar as causas que produzem isso? Causas mecânicas: processos inflamatórios na boca e na faringe, se ele tem um abscesso, uma amigdalite; compressão extrínseca, como um bócio; divertículo de zenker; causas de origem muscular, por exemplo, doenças nos músculos, lembrar que é musculo estriado esquelético, pode ser distrofia muscular, miastenia gravis, etc; doenças do SNC, como doença de Parkinson, atrofias cerebrais, doenças degenerativas, etc; distúrbios funcionais, como incoordenacao motora, ataxia cerebelar, relaxamento incompleto do esfíncter. Essas alterações motoras vem junto com alterações que deprimem os níveis de consciência do paciente. Essas são as causas da disfagia orofaríngea. A disfagia baixa ou de transporte ou esofagiana é aquela no qual ele engole mas tem a sensação de que tem algo preso ali embaixo, tem a sensação de interrupção do fluxo do bolo alimentar. Pode estar relacionado a vômitos alimentares. Vomito é quando o cara coloca o conteúdo do estomago pra fora mas isso é associado a contração da musculatura abdominal, mas principalmente associado a náuseas. A regurgitação é o retorno de conteúdo alimentar, não precedido de náuseas. Pra esse tipo de disfagia existe um pensamento diferente, pois como a parte alta precisa da coordenação motora, nesse caso não tem, pois é um mecanismo involuntário. Já não tem tanta relação com o nível de consciência, mas sim com distúrbios funcionais e mecânicos que podem causar isso. Quais são elas? Nós temos as causas mecânicas e as causas motoras (funcionais). As mecânicas são algumas neoplasias (tumor de esôfago), estenose caustica (engoliu soda caustica, radioterapia), compressão extrínseca, anel de schatzki (anel esofagiano inferior), etc. As causas motoras ou funcionais são basicamente aquelas relacionadas a doenças que alterem o sistema nervoso, e ai aparece o megaesôfago, doença de chagas, acalasia, espasmo difuso do esôfago, distrofia muscular, neuropatias diabéticas, estenose caustica, amiloidose e esofagite.
 Sinais e sintomas: quando acontece um distúrbio de deglutição ele pode estar relacionado com outros sinais e sintomas do aparelho digestório, e que esses outros sinais e sintomas indicam uma determinada etiologia que, por sua vez, causam também disfagia. Pirose (azia) é uma sensação de queimação na região do esôfago. Começa na região epigástrica e sobe pelo tórax pela região esternal podendo chegar na orofaringe. O esôfago não tendo mucosa pra receber aquele pH ácido típico, acaba tendo algum tipo de lesão. Isso acontece todas as vezes que você produzir uma quantidade excessiva de ácido, que os mecanismos que impeçam o refluxo gastro-esofagiano não sejam capazes de impedir, ou quando se produz uma quantidade normal mas que, de alguma maneira, os mecanismos não estejam bem ajustados. A regurgitação é a eliminação de conteúdo gástrico não acompanhado de náuseas e sem a participação dos músculos abdominais. São os chamados vômitos em jato. Eructações o que volta é ar, quando você deglute você deglute liquido e ar, e esse ar vai voltar, é o arroto. Essas eructações se referem a uma dismotilidade da parte alta do aparelho digestivo, um esvaziamento não adequado do estomago, que começa a fermentar esse alimento, produzir gás e ai começa a voltar, pois o esfíncter esofagiano inferior não é muito protetor para ar. Quando você come algo estragado você fica arrotando podre, isso significa que o alimento entrou em decomposição dentro do estomago e sai com aquele cheiro ruim. Podem ou não estar relacionados a doença do refluxo, quem tem essa doença tende a ter mais eructação do que quem não tem. Soluços são contrações espasticas do diafragma, espasmos. Essa contração espastica do diafragma pode acontecer por doenças musculares, então qualquer distúrbio mecânico pode dar soluço, mas ele está muito relacionado ao refluxo gastroesofagiano. Quando mandam a gente beber um copo de agua quando está com soluço significa que você bebeu a agua, você diluiu o ácido no corpo, estimulou o reflexo de fechar o esfíncter esofagiano em um processo de digestão. Ao ingerir algo, normalmente o refluxo diminui, diminuindo o soluço. Sialorreia ou sialose é a hipersalivacao, pacientes com disfagia esofagiana tem isso, e podem ter acalasia também. Hematêmese pode ou não estar relacionado, hematêmese é vomitar sangue. Esse sangue vomitado pode ser um sangue que seja originado no estomago, pode ser por uma esofagite erosiva de refluxo, pode ser ruptura de varizes esofagianas, mas a definição de hemorragia digestiva alta é qualquer sangramento acima da flexura duodenojejunal. Essa flexura está depois do esfíncter pilórico, então ela pode ter uma expressão medica completamente diferente da de um sangramento no esôfago. Dificilmente uma hemorragia perto do piloro ou pos-pilorica como a ulcera péptica, resume em vomitar sangue. Quando ele vomita sangue proveniente do esôfagotende a ser um sangue mais claro, quando é do estomago em diante ele tende a ser um sangue mais escuro, chamado antigamente de sangue em borra de café. O único sinal que deve dar pra ver é a existência de comida na boca, ou até um pouco de sangue na boca, mas é pouco comum. Ao fazer o exame neurológico pode ver uma alteração na fala devido à queda de palato.
 → Dispepsia: Dor ou desconforto abdominal com localização principal, mas não exclusiva, no epigástrio acompanhada ou não de saciedade precoce, plenitude epigástrica, distensão ou náusea. É uma incapacidade de ter uma digestão adequada. Esse paciente tem um desconforto, uma sensação de plenitude, de não conseguir um esvaziamento adequado. Imaginem que você comeu muito, você fica com aquela sensação ruim de digerir o tempo todo. 
 Sinais e sintomas principais: desconforto gástrico, plenitude pós-prandial, dores abdominais, gases e arrotos, náuseas e enjoo, etc. Sinais são a queimação, um desconforto na área retroesternal, a sensação de plenitude pós-prandial, de satisfação precoce, comeu um pouquinho e já fica cheio; dor epigástrica; queimação epigástrica; distensão e gases altos no abdome. No que se refere a dor de origem péptica, ela é causada por algum tipo de lesão no revestimento, o ácido clorídrico está agredindo a própria mucosa. Por que ele agride? Ou essa mucosa não está preparada pra ele, ou tem mais ácido do que deveria, ou ainda tem uma quantidade de ácido normal mas os mecanismos de proteção da mucosa não são bons. A produção de muco na mucosa gástrica é super importante para que haja uma proteção dela pra não haver agressão. O cara tem uma ulcera no esôfago, na hora que ele engolir ele vai sentir uma disfagia, mas pode sentir dor simplesmente pela passagem do alimento, mas é uma dor alta, em queimação. É uma dor na hora que ele engole. Se ele engoliu, caiu o alimento no estomago, e houver uma ulcera péptica no estomago, como resposta a ingestão de alimentos que são ácidos, na hora que você engole, na hora que a comida cai no estomago, para de doer. A dor vai dar um pouco depois, quando começa a digestão, não é imediato. Isso é quando tem uma ulcera gástrica. A dor imediata na deglutição normalmente é no esôfago. Agora se ele tiver uma ulcera no duodeno, ele está com dor, na hora que ele come, o que acontece: a dor na ulcera duodenal é causada pela agressão pelo ácido. Na hora que você engole, fecham os dois esfíncteres pra digerir, e ai não passa mais ácido do estomago pro duodeno, aliviando a dor. E ele fica com esse alivio durante uma hora pra depois começar a doer. Então, aquele cara que engole e dói no instante da deglutição deve ser esofagiana. Se ele engoliu e doeu alguns minutos depois deve ser dor de origem a uma ulceração no estomago. Se ele engoliu, melhorou e começou a doer depois de uma hora, a dor é do duodeno. Isso é caracterizado por ritmicidade da dor, é típico de doença péptica. Agora o ritmo é de acordo com o local dessa doença. A doença ulcerosa péptica tem outra característica que é o que chamamos de periodicidade, que é o período do dia que acontece mais. Provavelmente está relacionada com o ciclo circadiano, mas ele tem mais dor a noite, normalmente. Então, a doença ulcerosa péptica é caracterizada pela peridiocidade e a ritmicidade. Outro sinal é a percepção do paladar amargo.
 Causas da dispepsia funcional: doença ulcerosa péptica, que tem as características anteriores; doença do refluxo gastroesofagiano; lesões droga-induzidas, que pode ser por lesões agudas da mucosa gástrica, devido ao álcool, por exemplo. 
 Dispepsia funcional: é uma condição relacionada com a questão emocional dos pacientes. Tem duas definições, a mais moderna é que a dispepsia funcional é a presença de dor epigástrica e/ou desconforto, entende-se como plenitude pós-prandial ou saciedade precoce durante os últimos 3 meses, que tenha se iniciado no mínimo 6 meses antes, ou seja, ele tem que ter tido isso durante 9 meses. A outra definição mais antiga é que ela é uma dispepsia persistente e recorrente ocorrendo há pelo menos 12 semanas durante os 12 meses anteriores da consulta, sem alivio com a defecação e não associada a modificação da frequência das evacuações ou a forma das fezes, e sem qualquer evidencia de doença orgânica que explique os sintomas. 
 Critérios diagnósticos para a dispepsia funcional: queixas dispépticas durante os últimos 3 meses e se iniciada no mínimo 6 meses antes. É fundamental a presença de um ou mais sintomas (plenitude pós-prandial, saciedade precoce, dor epigástrica e queimação epigástrica); é fundamental a ausência de lesões estruturais, incluindo o aparecimento de hemorragia digestiva alta, que significa, que se você olhar dá a impressão que ele tem doença do refluxo, tem queimação epigástrica, dor epigástrica, etc. Mas se tiver refluxo, tem esofagite de refluxo, de maneira que pra você fazer o diagnóstico de dispepsia funcional tem que fazer a endoscopia. Ele tem duas síndromes importantes, que é a síndrome do desconforto pós-prandial e a síndrome da dor epigástrica. A síndrome do desconforto pós-prandial é necessário que tenha plenitude pós-prandial, que acontece necessariamente após as refeições regulares, ocorrendo várias vezes por semana nos últimos 3 meses; saciedade precoce após o termino normal das refeições, ocorrendo várias vezes por semana nos últimos 3 meses; outros sintomas como extensão do membro superior, náuseas, etc. E a síndrome da dor epigástrica, tem um tipo que é aquela sensação de má digestão, que não consegue esvaziar, e tem outro tipo que é com dor. E ai tem que ter todos esses critérios: dor em queimação localizada no epigástrio, ocorrendo no mínimo uma vez por semana nos últimos 3 meses; dor intermitente, dor não generalizada localizada em outras regiões do abdome; dor não aliviada pela defecação. Outros sintomas: dor do tipo queimação, sem irradiação retroesternal, é aliviada ou induzida pela ingestão de alimentos. Há quem fale que a dispepsia funcional é uma dismotilidade gástrica.