Câncer de pulmão

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Câncer de pulmão 
 
Autor 
 Mauro Zamboni1 
Publicação: Ago-2000 
Revisão: Jul-2007 
 
1 - Como situamos o câncer do pulmão do ponto de vista epidemiológico? 
De doença rara no passado, o câncer do pulmão transformou-se em doença neoplásica comum 
e na mais mortal em todo o mundo. É o mais freqüente tipo de câncer em todo o mundo e sua 
incidência continua aumentando (em torno de 0,5% ao ano), principalmente entre as mulheres. 
Atualmente, é a principal causa de morte, por neoplasia, entre os homens e as mulheres, em 
todo o mundo. Desde os meados do século passado é considerado, pela OMS, como uma 
epidemia mundial. Os números são assustadores! Nos EUA, em 2007, estima-se em 213.380 
os novos casos de câncer do pulmão – 114.760 entre os homens e 98.620 entre as mulheres. 
Excetuando-se o câncer da próstata, nos homens, e o da mama, nas mulheres, o de pulmão é 
a neoplasia maligna mais freqüentemente diagnosticada naquele país, representando 15% de 
todos esses tumores. 
O câncer do pulmão é a primeira causa de morte por câncer nos homens (31%) e nas mulheres 
(26%). É responsável por 30% de todas as mortes por câncer, porcentagem maior do que a do 
câncer da mama, da próstata, do cólon e do ovário somadas. A estimativa de óbito por esta 
neoplasia nos EUA, em 2007, é de 160.390 casos – 89.510 homens e 70.880 mulheres. Em 
todo o mundo, o número de óbitos secundários ao câncer do pulmão ultrapassa os 1.200.000 
casos. No Brasil, em 2006, estimou-se que o número de novos casos de câncer do pulmão 
seria de 17.850 entre os homens e de 9.320 entre as mulheres. Estes valores correspondem a 
um risco estimado de 19 casos novos a cada 100 mil homens e 10 para cada 100 mil 
mulheres. A maioria dos casos do câncer do pulmão se apresenta entre os 50 e 70 anos. Nos 
pacientes com menos de 40 anos sua incidência é menor do que 5%. 
 
2 - Quais os principais fatores de risco para o adoecimento pelo câncer do pulmão? 
A associação entre o tabagismo e o desenvolvimento do câncer do pulmão foi sugerida, pela 
primeira vez, na Inglaterra, em 1927. Em 1950 o trabalho de Doll e Hill, além de deixar evidente 
a íntima relação tabaco-câncer do pulmão, demonstrou o efeito dose-resposta entre o 
aparecimento da neoplasia maligna do pulmão e a quantidade de fumo consumida pelos 
pacientes. A mortalidade pelo câncer do pulmão exibe uma relação inversa com a idade do 
início do tabagismo. Aqueles que começaram a fumar na adolescência têm maior risco de 
desenvolver a neoplasia do que aqueles que iniciaram com mais de 25 anos. O papel 
esmagador do tabagismo como principal causa do câncer do pulmão vem sendo demonstrado 
exaustivamente nos últimos 60 anos. Cerca de 90% dos tumores do pulmão poderiam ser 
evitados simplesmente abandonando-se o fumo. Mais de 90% dos pacientes com câncer do 
pulmão são fumantes, incluindo aí aqueles não fumantes, mas expostos continuadamente à 
fumaça do tabaco – os fumantes passivos. O papel da exposição passiva à fumaça do tabaco 
hoje já está estabelecido na literatura especializada mundial. 
Outras causas responsabilizadas pelo aparecimento dessa neoplasia são: fatores genéticos, a 
poluição atmosférica e a exposição às radiações ionizantes, ao asbesto e a outras fibras 
minerais, à sílica, ao cromo, ao níquel, ao arsênico, aos hidrocarbonetos policíclicos. 
Entretanto, estes são responsáveis por menos de 10% dos casos. O câncer de pulmão é uma 
doença incomum em quem não fuma. É a neoplasia com relação causa-efeito mais bem 
estabelecida: praticamente só quem fuma tem câncer de pulmão e, portanto, o melhor 
tratamento para esta doença é a sua prevenção. Por isso a luta anti-tabágica deve ser uma 
responsabilidade continuada entre todos os profissionais da área da saúde. 
 
1 Pneumologista do Instituto Nacional do Câncer, Ministério da Saúde; 
Pneumologista do Centro Médico Sorocaba, Rio de Janeiro; 
Diretor de Assuntos Científicos da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – gestão 2000/02. 
 
 
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3 - Quais são os tipos histológicos mais comuns do câncer do pulmão? 
Noventa a 95% dos tumores pulmonares são representados pelos carcinomas broncogênicos: 
adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas, carcinoma de pequenas células e 
carcinoma de grandes células. 
Adenocarcinoma 
Constitui o câncer do pulmão mais comum em mulheres e homens. Com freqüência manifesta-
se na forma de massa periférica. Seus aspectos microscópicos característicos incluem 
formação glandular, geralmente com produção de mucina. 
Carcinoma de células escamosas 
Exibe a maior correlação observada com o tabagismo. Esses tumores surgem, em sua maioria, 
no hilo ou próximo a ele. Geralmente origina-se em um brônquio central, tem crescimento 
endobrônquico e, por isso, pode apresentar sintomas clínicos locais, tais como tosse e 
hemoptise, e tem maior probabilidade de ser diagnosticado nas suas formas iniciais, pela 
citologia do escarro. Geralmente dissemina-se para os linfonodos regionais e, em torno de dez 
por cento dos casos, apresenta-se com cavitação. Microscopicamente variam desde neoplasias 
ceratinizantes bem diferenciadas a tumores anaplásicos com diferenciação ceratinizante 
apenas focal. 
Carcinoma de pequenas células 
É o mais maligno dos cânceres pulmonares e, em geral, manifesta-se na forma de tumor 
central e hilar e tende a estenosar os brônquios por compressão extrínseca. Está fortemente 
associado ao hábito de fumar. Os aspectos microscópicos incluem a presença de pequenas 
células semelhantes aos grãos de aveia, com pequena quantidade de citoplasma, sem 
diferenciação escamosa ou glandular e com grânulos neurossecretores. O carcinoma 
escamoso e o de pequenas células, por serem centrais, são geralmente acessíveis à 
broncoscopia. 
Carcinoma de grandes células 
Provavelmente representa carcinomas de células escamosas ou adenocarcinomas pouco 
diferenciados, em certas ocasiões com elementos histológicos peculiares: células gigantes, 
células claras, células fusiformes. 
 
4 - Quais as manifestações clínicas mais comuns do câncer do pulmão? 
As manifestações clínicas do câncer do pulmão resultam de um desses três processos: 
• crescimento local do tumor; 
• metástases intratorácicas ou à distância; 
• síndromes paraneoplásicas. 
 
5 - Quais as manifestações clínicas mais comuns resultantes do crescimento local do 
tumor? 
As manifestações clínicas do câncer do pulmão estão relacionadas com o crescimento do 
tumor primário e com a disseminação loco-regional do tumor. 
 
6 - Quais são as manifestações clínicas relacionadas ao crescimento do tumor primário? 
As lesões endobrônquicas podem determinar tosse, hemoptise, dispnéia e sibilo. A tosse, seca 
ou produtiva, é o sintoma mais comum associado ao câncer do pulmão, presente em até 75% 
dos casos. Ela pode ser causada por um pequeno tumor agindo como um corpo estranho 
dentro do brônquio ou pode ser secundária à ulceração da mucosa. É um sintoma comum em 
todo paciente com câncer do pulmão de qualquer localização; entretanto é mais comumente 
observada nos portadores de tumores centrais. 
A hemoptise está presente em um terço dos casos das neoplasias pulmonares. Por isso, toda 
hemoptise em indivíduo com mais de 40 anos deve ser investigada com radiografia de tórax e 
 
 
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broncofibroscopia. Aproximadamente 20% de todos os casos de hemoptise nesta faixa etária 
resultam do câncer do pulmão. 
A dispnéia usualmente é causada pela obstrução de um brônquio principal ou da traquéia pelo 
tumor. Os tumores periféricos somente causam dispnéia quando são suficientemente grandes 
para interferir na função pulmonar, quando associados aos derrames pleurais volumosos ou 
como conseqüência de extensa linfangite carcinomatosa. 
O sibilo écausado pelo estreitamento de um grande brônquio, pela obstrução tumoral ou pela 
compressão extrínseca, e tem significado quando é unilateral, localizado e de origem recente. 
O estridor é produzido pela obstrução quase total do brônquio principal ou da traquéia, em sua 
porção inferior e, geralmente, é pouco valorizado. 
Febre e os calafrios podem estar presentes nos pacientes com neoplasia pulmonar como 
manifestações secundárias à pneumonia obstrutiva ou à atelectasia. O abscesso do pulmão 
resultante da necrose tumoral também pode ser responsável pela febre. 
 
7 - Quais são as manifestações clínicas relacionadas à disseminação loco-regional do 
tumor? 
A disseminação intratorácica do câncer do pulmão, tanto por extensão direta quanto pela 
linfangite carcinomatosa, pode produzir uma variedade de sinais e sintomas. Eles são 
secundários ao envolvimento do nervo frênico (paralisia diafragmática) ou do nervo laríngeo 
recorrente (rouquidão); do plexo braquial (dor no ombro); dos grandes vasos (veia cava 
superior – síndrome da veia cava superior); de outras estruturas tais como esôfago (disfagia); 
pericárdio (derrame pericárdico); coração (arritmias), duto torácico (quilotórax); gânglio 
estrelado (síndrome de Horner). 
Sintomas decorrentes de linfoadenomegalia mediastinal, como opressão retroesternal e dor 
torácica, não são freqüentes, a menos que seja volumosa e comprima o esôfago, a veia cava 
superior. Os locais mais comuns onde encontramos linfonodos visíveis ou palpáveis são as 
fossas supra-claviculares. Elas estão envolvidas em, aproximadamente, 15% a 20% dos 
pacientes com câncer do pulmão, desde o início ou durante o curso da doença. Os linfonodos 
escalenos estão envolvidos menos comumente, mas com freqüência estão comprometidos nos 
tumores dos lobos superiores. Na maioria dos casos, esses achados contra-indicam o 
tratamento cirúrgico do paciente. Os tumores periféricos podem invadir a pleura, o que ocorre 
em cerca de 8% a 15% dos casos, podendo causar tosse seca e dispnéia, ou a parede 
torácica, causando dor. 
 
8 - O que é o tumor de Pancoast e a Síndrome de Horner? 
Os tumores de Pancoast localizam-se posteriormente no ápice dos lobos superiores, junto ao 
plexo braquial. Comumente causam sintomas e sinais relacionados à infiltração neoplásica das 
raízes do oitavo nervo cervical e do primeiro e segundo nervos torácicos. São freqüentes: dor, 
alteração na temperatura cutânea e atrofia muscular do ombro e das porções do membro 
superior secundária ao comprometimento nervoso. No câncer do pulmão, a incidência da 
síndrome e de seus sintomas é de, aproximadamente, 4% e é comum o atraso no diagnóstico 
em até um ano, desde o início das queixas dos pacientes. 
A maioria dos tumores de Pancoast é do tipo escamoso, de crescimento lento e raramente 
produz metástases a distância. O tumor pode invadir a pleura e a parede torácica, destruindo a 
primeira e a segunda costelas, causando intensa dor. Pode também invadir e destruir o corpo 
vertebral. Nesses casos, devido ao acometimento da cadeia simpática e do gânglio estrelado, é 
comum o aparecimento da síndrome de Horner, que se caracteriza por: enoftalmia 
unilateral, ptose palpebral, miose e anidrose da face e do membro superior. 
 
9 - O que é a síndrome da veia cava superior (SVCS)? 
A obstrução da veia cava superior é um processo subagudo ou agudo, na maioria das vezes 
causada por uma neoplasia maligna intratorácica. Essas podem ser, em até 90% dos casos, o 
câncer do pulmão, os linfomas ou os tumores mediastinais primários ou metastáticos. O câncer 
do pulmão é o responsável por 46% a 75% de todos os casos da SVCS. Ela é secundária à 
compressão, à invasão da veia cava superior e, ocasionalmente, à formação de um trombo 
 
 
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endoluminal. Os pacientes com SVCS apresentam edema e pletora facial, do pescoço e das 
pálpebras, além da dilatação das veias do pescoço, do ombro, da parede anterior do tórax e 
dos membros superiores. A cianose dos membros superiores e da face é comum. Outros 
sintomas associados a ela são cefaléia, tonteira, vertigem, visão borrada, tosse, síncope, 
dispnéia, dor torácica, e disfagia. A associação da SVCS com a obstrução das vias aéreas 
superiores e com sinais de edema cerebral é sinal de mau prognóstico. Entre as neoplasias 
pulmonares, a que mais comumente causa a SVCS é o carcinoma indiferenciado de pequenas 
células, em 40% das vezes, seguido pelo carcinoma escamoso. 
 
10 - A paralisia do nervo laríngeo recorrente e do frênico são comuns no câncer de 
pulmão? 
A rouquidão, secundária à paralisia do nervo laríngeo, e a paralisia diafragmática, secundária à 
paralisia do nervo frênico são incomuns – 5% e 1% respectivamente -, mas aparecem, com 
freqüência, nas fases tardias da doença. A rouquidão é secundária à compressão ou à invasão 
do nervo laríngeo recorrente pelo tumor e é encontrada associada, mais comumente, aos 
tumores do lobo superior esquerdo. A neoplasia do pulmão também pode comprometer o nervo 
frênico. A radiografia do tórax mostra a elevação da hemicúpula diafragmática afetada e a 
fluoroscopia pode demonstrar a movimentação paradoxal do músculo durante a inspiração e a 
expiração. A paralisia diafragmática pode contribuir para a dispnéia do paciente 
com tumor do pulmão. 
 
11 - As neoplasias pulmonares podem envolver a parede torácica? 
A dor torácica é comum nos pacientes com tumores do pulmão e mais da metade deles 
desenvolvem este sintoma durante o curso de sua doença. Ela é geralmente surda, 
intermitente, podendo durar alguns minutos ou horas e, em geral, manifesta do mesmo lado do 
tumor, sem relação com a respiração ou com a tosse. Quando a dor é intensa, persistente, bem 
localizada, ventilatório-dependente e piora com a tosse, ela está comumente relacionada à 
invasão neoplásica da pleura parietal e/ou da parede torácica com erosão dos arcos costais. A 
dor no ombro pode ser secundária ao tumor de Pancoast ou referida, devido a um tumor do 
lobo inferior que invade a porção central do diafragma inervado pelo frênico. A dor torácica, 
usualmente associada à tosse e à dispnéia, pode ainda ser associada à compressão 
neoplásica da artéria pulmonar. 
 
12 - O derrame pleural é freqüente no câncer do pulmão? 
O derrame pleural no paciente com câncer do pulmão ocorre em aproximadamente 8-15% dos 
casos e é assintomático em 25% das vezes. Está associado a mau prognóstico. Geralmente é 
conseqüência da invasão neoplásica da pleura visceral e tem por característica ser 
hemorrágico. Pode, porém, estar associado a obstrução linfática. As principais queixas a ele 
relacionadas são: dispnéia, dor torácica e tosse. Como interfere diretamente com o 
estadiamento, a definição de malignidade no líquido é obrigatória. A toracocentese com biópsia 
pleural deve ser o método de escolha para a definição da natureza do derrame pleural. Este 
procedimento define a etiologia do derrame pleural em aproximadamente 80% dos casos. 
Maiores detalhes sobre o derrame pleural neoplásico são descritos no capítulo sobre derrame 
pleural, na seção temas em pneumologia. 
 
13 - O derrame pericárdico é freqüente no câncer do pulmão? 
As metástases para o coração e para o pericárdio ocorrem por migração linfática retrógrada 
das células tumorais. Outras vias para o implante das células neoplásicas nesses locais 
incluem a disseminação hematogênica e a invasão tumoral direta. O derrame pericárdico está 
presente em 15% dos casos e duas das suas mais graves complicações são a arritmia – 
taquicardia sinusal ou fibrilação atrial – e o tamponamento cardíaco. O derrame pericárdio, que 
causa o tamponamento, é resultante de pericardite carcinomatosa e coloca em risco a vida do 
paciente. 
 
14 - As metástases à distância são comuns nos pacientes com câncer de pulmão? Quais 
são os sítios mais comuns? 
A freqüência das metástases extratorácicasvaria de acordo com o tipo celular e a 
diferenciação histológica do tumor: é maior no carcinoma indiferenciado de pequenas células e 
 
 
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no adenocarcinoma e nos tumores pouco diferenciados. A disseminação hematogênica do 
câncer do pulmão se faz mais freqüentemente para o sistema nervoso central (SNC), para os 
ossos, para o fígado e para as adrenais, nesta ordem. 
 
15 - Quais são as características das metástases para o sistema nervoso central (SNC)? 
Os compartimentos anatômicos do cérebro mais comumente envolvidos pelas metástases são 
a calota craniana, as leptomeninges e o parênquima cerebral. O câncer do pulmão é a 
neoplasia que mais produz metástases para o SNC (40-60%). Dez por cento dos pacientes já 
as possuem no momento do diagnóstico e outros 15% a 20% as desenvolvem durante o curso 
da sua doença. Aproximadamente 80% a 85% das metástases para o parênquima cerebral 
comprometem os lobos frontais e 10% a 15% delas acometem o cerebelo. Mais comumente 
são secundárias ao carcinoma indiferenciado de pequenas células, ao indiferenciado de 
grandes células, ao carcinoma escamoso e ao adenocarcinoma, nessa ordem seqüencial. 
Os sinais e sintomas mais comuns são: cefaléia, náusea, vômito, alteração do nível de 
consciência, crise convulsiva, fraqueza e depressão. A cefaléia é o sintoma mais comum, está 
presente em 50% dos casos e, em geral, está associada a sinais e sintomas de hipertensão 
intracraniana: letargia, confusão mental e papiledema. Outra complicação das metástases para 
o SNC diz respeito ao acometimento da medula ao longo de seu eixo. A compressão medular 
ocorre em 3% dos pacientes com câncer do pulmão, sendo mais comum nos portadores do 
carcinoma indiferenciado de pequenas células. 
 
16 - Quais são as características das metástases ósseas no câncer de pulmão? 
Metástases ósseas ocorrem em até 25% dos casos de câncer de pulmão e 80% delas se 
localizam no esqueleto axial. A coluna, a bacia, as costelas e os fêmures são os locais mais 
freqüentemente afetados. Os sinais e sintomas próprios do envolvimento ósseo são dor, fratura 
patológica, hipercalcemia, déficit neurológico e imobilidade. À radiografia as metástases para 
os ossos apresentam-se como lesões líticas. 
 
17 - Quais são as características das metástases hepáticas no câncer de pulmão? 
As metástases para o fígado aparecem nos estágios mais avançados da doença, em 1% a 
35% dos casos. O quadro clínico mais característico é de anorexia, dor epigástrica e 
hepatomegalia multinodular. A icterícia e a ascite são comuns. As enzimas hepáticas 
geralmente estão elevadas. 
 
18 - Quais são as características das metástases para adrenais no câncer de pulmão? 
O comprometimento das adrenais varia de 2% a 21% e, na maioria das vezes, é assintomático. 
A tomografia computadorizada do abdome superior tem um bom rendimento na sua 
identificação e deve ser realizada de rotina em todo paciente com câncer do pulmão. 
 
19 - O que são síndromes paraneoplásicas? 
As síndromes paraneoplásicas são manifestações patológicas, clínicas ou biológicas 
associadas a qualquer neoplasia de uma maneira geral, mas que não se relacionam 
diretamente com o tumor principal. Estão ligadas a mecanismos hormonais, humorais, tóxico-
degenerativos e dismetabólicos. 
Muitas são as síndromes paraneoplásicas associadas ao câncer do pulmão, sendo a mais 
comum delas a síndrome de Cushing. Outras menos freqüentes são a hipercalcemia não 
metastática e a síndrome da secreção inadequada do hormônio antidiurético. As síndromes 
paraneoplásicas neurológicas são incomuns e estão presentes em menor de 5% dos pacientes 
com neoplasia pulmonar. A osteoartropatia hipertrófica é caracterizada por baqueteamento 
digital, proliferação periostal dos ossos longos e artrite. É uma das síndromes paraneoplásicas 
mais comuns associadas ao câncer do pulmão. Embora sua presença esteja associada à 
neoplasia pulmonar em mais de 80% dos casos, principalmente ao carcinoma escamoso e ao 
adenocarcinoma, ela pode ser encontrada também associada a doenças não-neoplásicas, 
como processos pulmonares supurativos, fibrose pulmonar idiopática, tuberculose, proteinose 
alveolar, pneumoconioses e fibrose cística. 
 
 
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20 - Qual o papel da radiografia do tórax no câncer do pulmão? 
A radiografia do tórax geralmente é o exame que nos leva a suspeitar da neoplasia pulmonar, 
devendo ser o primeiro exame a ser realizado em um paciente com esta hipótese diagnóstica. 
Apesar de sua importância, a radiografia de tórax realizada rotineiramente para o rastreamento 
do câncer do pulmão não tem valor. Para este fim, trabalhos recentes têm demonstrado que a 
tomografia computadorizada helicoidal com baixa dose é de utilidade. 
 
21 - Existem características radiológicas que sugiram quais os tipos histológicos do 
câncer do pulmão? 
A linfoadenomegalia mediastinal grosseira e a invasão mediastinal precoce são observadas 
com freqüência nos carcinomas indiferenciados de pequenas e grandes células. Volumosas 
massas hilares ou para-hilares são típicas do carcinoma indiferenciado de pequenas células, 
nos quais são vistas em 78% dos casos. O adenocarcinoma se apresenta como nódulo 
periférico em 72% dos casos, entretanto também podemos observar grandes massas hilares 
associadas a linfoadenomegalia mediastinal grosseira. Na maioria dos casos, o carcinoma 
indiferenciado de grandes células também se revela como um nódulo periférico e o carcinoma 
escamoso sob a forma de volumosas massas, com escavação central em 22% dos casos. A 
tabela 1 mostra algumas correlações entre aspectos radiológicos e tipos histológicos. 
»» Tabela 1 
Tabela 1. Correlações entre tipo histológico e apresentação radiográfica 
Células 
escamoso 
Adenocarcinoma Pequenas células Grandes células 
Massas 
volumosas 
(cavitação 
em 22% dos 
casos) 
Nódulo solitário 
(72% dos casos) 
Linfoadenomegalia 
mediastinal e massas 
hilares 
Massas hilares ou para 
hilares volumosas (78% 
dos casos) 
Invasão mediastinal 
precoce com 
linfoadenomegalia 
mediastinal grosseira 
Nódulo periférico 
(maioria dos casos) 
Invasão mediastinal 
precoce com 
linfoadenomegalia 
mediastinal grosseira 
 
22 - Qual o papel da citologia do escarro no diagnóstico do câncer do pulmão? 
A citologia do escarro é um método não invasivo de muita utilidade na definição diagnóstica do 
câncer do pulmão. Seu rendimento depende da existência de expectoração, do tamanho e 
localização do tumor e da experiência do citopatologista. Sua sensibilidade para os tumores 
proximais está em torno de 80%. Para os tumores periféricos e menores do que 3 cm, seu 
rendimento é menor que 20%. Atualmente, devido a maior disponibilidade da 
broncofibroscopia, o exame de escarro tem sido cada vez menos utilizado, entretanto, trata-se 
de um exame simples, não invasivo, de baixo custo e alto rendimento. 
 
23 - Qual o papel da broncofibroscopia no diagnóstico e no estadiamento do câncer do 
pulmão? 
A broncofibroscopia é comumente utilizada para o diagnóstico e o estadiamento do câncer do 
pulmão. As alterações endoscopicamente visíveis devem ser lavadas, escovadas e biopsiadas. 
A biópsia transbrônquica está indicada nas lesões submucosas e naquelas que causam 
compressão extrínseca. Nas lesões visíveis, seu rendimento fica em torno de 80%. As lesões 
periféricas podem ser acessadas pela broncofibroscopia por meio da biópsia transbrônquica 
guiada pela fluoroscopia. O tamanho da lesão é um fator determinante do rendimento da 
broncofibroscopia: menor que 25% para as lesões menores que 2 cm; entre 60% e 70% para 
as lesões maiores que 2 cm; em torno de 80% para aquelas lesões maiores que 4 cm. A 
biópsia transbrônquica também é capaz de diagnosticar a linfagite carcinomatosa. 
Mais de 70% dos tumores pulmonares são de localização central e a combinaçãodo lavado, do 
escovado e da biópsia brônquica (3 a 5 fragmentos) estabelece o diagnóstico em mais de 90% 
dos casos. Quando, ao invés de uma lesão endobrônquica, observamos a infiltração intramural 
pelo tumor, o rendimento diagnóstico cai para 55%. A biópsia transbrônquica por agulha 
aumenta esse resultado para 97%. Nas lesões periféricas, o rendimento diagnóstico desse 
procedimento é baixo (em torno de 60%). O lavado broncoalveolar produz bons resultados no 
esclarecimento diagnóstico quando se suspeita de carcinoma bronquíolo-alveolar. 
 
 
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Com a finalidade do estadiamento da neoplasia pulmonar, a broncofibroscopia pode, 
ocasionalmente, identificar a presença de lesões sincrônicas, avaliar a extensão proximal do 
tumor e facilitar o acesso aos linfonodos paratraqueais, subcarinal e hilar por meio da punção 
aspirativa com agulha. Embora sua utilização continue sendo um desafio, a punção aspirativa 
transbrônquica por agulha tem sensibilidade de 50% e especificidade de 90% no estadiamento 
do mediastino nos pacientes portadores de neoplasias pulmonares. 
 
24 - Quando está indicada a punção aspirativa percutânea com agulha fina e qual o seu 
rendimento? 
A punção aspirativa percutânea com agulha fina é utilizada na abordagem diagnóstica das 
lesões pulmonares periféricas, nas lesões pleurais e nas da parede torácica. Pode ser 
orientada pela fluoroscopia ou pela tomografia computadorizada. Sua positividade está em 
torno de 90%. O pneumotórax é sua principal complicação e ocorre em, aproximadamente, 
30% dos casos, mas somente 15% deles necessitam de drenagem pleural. O implante tumoral 
no trajeto da agulha é muito raro. A punção aspirativa com agulha fina, guiada pela 
fluoroscopia, também é útil no diagnóstico das metástases hepáticas, ósseas e adrenais. 
 
25 - Qual o papel da mediastinoscopia e da mediastinotomia nos pacientes portadores 
de câncer do pulmão? 
A mediastinoscopia cervical e a mediastinotomia anterior têm sido utilizadas tradicionalmente 
para o diagnóstico do câncer do pulmão e, principalmente, para o estadiamento mediastinal. A 
mediastinoscopia cervical alcança os linfonodos paratraqueais à direita e os subcarinais e, 
através da mediastinotomia anterior, pode-se biopsiar os linfonodos paratraqueais à esquerda, 
os supra-aórticos e os da janela aorto-pulmonar. A mediastinoscopia está indicada nos 
pacientes portadores de carcinoma do pulmão não pequenas células, candidatos à cirurgia, 
nos quais a tomografia computadorizada do tórax identificou, no mediastino, linfonodos maiores 
do que 1 cm no seu menor diâmetro. 
 
26 - Como se dá o acometimento dos linfonodos no câncer do pulmão? 
Na maioria das vezes, o aumento dos linfonodos hilares ou mediastinais nos pacientes com 
câncer do pulmão se faz por disseminação linfática. O aumento dos linfonodos, por si só, pode 
causar sintomas como a compressão do esôfago, da veia cava superior, pressão retroesternal 
ou dor. Os linfonodos mais comumente vistos à inspeção ou palpados são os 
supraclaviculares, acometidos em 15-20% dos pacientes, em algum momento, no curso da 
doença. Na maioria dos casos, a presença desses linfonodos indica a irressecabilidade do 
tumor. 
 
27 - A correlação entre o tamanho dos linfonodos mediastinais, observado na tomografia 
de tórax, e seu comprometimento neoplásico é sempre um problema. Como devemos 
nos posicionar frente a esta situação? 
Geralmente, o único sinal radiológico de comprometimento neoplásico do linfonodo mediastinal 
é o seu aumento de tamanho. Entretanto a dificuldade em se usar o tamanho como único 
critério de envolvimento neoplásico dos linfonodos é que muitas outras doenças não 
neoplásicas são capazes de produzir tal imagem: tuberculose, histoplasmose, pneumoconiose, 
sarcoidose ou a hiperplasia reacional a um processo inflamatório inespecífico. É sabido que, 
nos pacientes com câncer do pulmão, até 30% dos linfonodos mediastinais aumentados de 
tamanho estão livres de neoplasia. Por outro lado, o envolvimento microscópico pelo tumor 
pode estar presente em linfonodos mediastinais de tamanho normal. A conduta aceita, até o 
momento, é considerar como normal o linfonodo mediastinal com menos de 10 mm em seu 
menor eixo. 
Os pacientes com câncer do pulmão e com tomografia computadorizada do tórax mostrando 
linfonodos mediastinais maiores do que 10 mm no seu menor eixo devem ser estadiados por 
meio de mediastinoscopia cervical e/ou de mediastinotomia. 
 
 
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28 - Podemos confirmar a invasão do mediastino com tomografia computadorizada ou 
ressonância magnética? 
Existem alguns sinais, observados na tomografia computadorizada e/ou na ressonância 
magnética que sugerem a invasão mediastinal pelo tumor. São eles: 
• contato do tumor com o mediastino numa extensão > 3 cm; 
• contato do tumor com a circunferência da aorta > 90º; 
• perda do plano de gordura entre o tumor em seu contato com o mediastino. 
Todos são sinais de irressecabilidade. A ressonância magnética é melhor do que a tomografia 
computadorizada na avaliação do comprometimento vascular. 
 
29 - Como podemos avaliar a invasão tumoral da parede torácica? 
A princípio, a invasão da parede torácica não contra-indica a cirurgia, embora interfira no 
prognóstico dos pacientes. O diagnóstico da invasão da parede torácica pela tomografia 
computadorizada só será possível quando houver destruição óssea ou massa na parede. O 
simples contato do tumor com a pleura parietal não significa que ela esteja comprometida. A 
dor torácica contínua é o melhor sintoma que sugere a invasão da parede torácica pelo tumor. 
Mais recentemente, a ultra-sonografia tem se mostrado um bom método para avaliar o 
envolvimento da parede torácica pelo tumor, principalmente se pelo menos dois dos seguintes 
critérios estiverem presentes: 
• evidente envolvimento pleural; 
• extensão do tumor à parede; 
• fixação do tumor durante a respiração. 
 
30 - Quais pesquisas de metástases devem ser feitas rotineiramente em pacientes com 
câncer do pulmão? Quais métodos são empregados nesta primeira pesquisa? Quais 
métodos devem ser utilizados após esta primeira avaliação? 
A conduta estabelecida atualmente para a investigação de metástases à distância em 
pacientes com câncer do pulmão é a seguinte: 
• A investigação de rotina dos doentes assintomáticos limita-se à solicitação de 
hemograma, eletrólitos, cálcio, fosfatase alcalina e gama GT. 
• A cintilografia óssea e/ou radiografia estão indicadas nos pacientes que tenham dor 
óssea e/ou fosfatase alcalina elevada. 
• A ultra-sonografia hepática está indicada nos pacientes com gama GT elevada. 
• A tomografia de crânio e/ou ressonância magnética do crânio estão indicadas para 
aqueles pacientes com sintomas ou sinais sugestivos de metástase cerebral. 
No paciente com câncer do pulmão, no momento em que se realiza a tomografia do tórax, 
deve-se sempre realizar a tomografia do andar superior do abdome – é uma conduta simples 
para se avaliar o fígado e as adrenais. As adrenais com mais de 3 cm devem ser exploradas 
com punção aspirativa com agulha fina. 
 
31 - Como definir o nódulo pulmonar solitário e qual a conduta a ser adotada frente ao 
mesmo? 
Nódulo pulmonar é definido como uma opacidade pulmonar com diâmetro menor ou igual a 3 
cm (acima de 3 cm a imagem é considerada massa) e completamente circundada por tecido 
pulmonar. Na maioria das vezes o paciente é assintomático, sendo o nódulo um achado 
radiográfico. Mais informações estão disponíveis no capítulo específico sobre nódulo pulmonar. 
 
32 - Como deve ser estadiado o câncer do pulmão? 
Estadiamento é a avaliação da extensão da doença neoplásica de um paciente, permitindo seu 
agrupamento com outros pacientes com extensão de doença semelhante e objetivando 
uniformizar os tratamentos e facilitar a análise de dados epidemiológicos.Baseia-se na 
avaliação do tamanho, da localização e do grau de invasão do tumor primário, bem como na 
identificação da possível presença de doença loco-regional ou metastática. O atual sistema de 
estadiamento do câncer do pulmão se baseia naquele proposto por Denoix, em 1946, em que 
se avalia o tumor (T), os linfonodos (N) e a presença ou não de metástases a distância (M). As 
 
 
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tabelas 2 e 3 ilustram este estadiamento. Este estadiamento não se aplica ao carcinoma de 
pequenas células. 
»» Tabelas 2 e 3 
Tabela 2. Estadiamento do câncer de pulmão 
T 
Tumor 
primário 
Tx – Citologia positiva sem evidência de tumor 
T0 – Sem evidência do tumor primário 
Tis – Carcinoma in situ 
T1 – Tumor < 3 cm, sem invasão do brônquio lobar 
T2 – Tumor > 3 cm ou de qualquer tamanho, com invasão da pleura 
visceral, ou pneumonite obstrutiva ou atelectasia. Tumor em brônquio lobar 
ou a pelo menos 2 cm distal da carina 
T3 – Tumor de qualquer tamanho com extensão direta à parede torácica 
(incluindo tumor de Pancoast), ao diafragma, à pleura mediastinal ou ao 
pericárdio. Tumor com atelectasia ou pneumonite obstrutiva de todo o 
pulmão 
T4 – Tumor de qualquer tamanho, com invasão do mediastino, do coração, 
dos grandes vasos, da traquéia, do esôfago, de corpos vertebrais ou da 
carina principal, ou associado a derrame pleural maligno. 
N 
Linfonodos 
N0 – Sem metástases para linfonodos regionais 
N1 – Metástases para linfonodos peribrônquicos ou hilares do mesmo lado 
ou ambos, incluindo extensão direta 
N2 – Metástases para linfonodos mediastinais do mesmo lado e para os 
subcarinais 
N3 – Metástases para linfonodos mediastinais contralaterais, hilares 
contralaterais, supraclaviculares ou pré-escalênicos do mesmo lado ou 
contralaterais 
M 
Metástases 
M0 – Sem metástases a distância conhecidas 
M1 – Metástases à distância presentes 
 
Tabela 3. Estadiamento por grupos 
I II III IV 
IA - T1N0M0 IIA - T1N1M0 IIIA - T3N1M0 
 T1N2M0 
 T2N2M0 
 T3N2M0 
M1, com qualquer T ou N 
IB - T2N0M0 IIB - T2N1M0 ou 
 T3N0M0 
IIIB - T4N0M0 
 T4n1m0 
 T4N2M0 
 T1N3M0 
 T2N3M0 
 T3N3M0 
 T4N3M0 
 
 
33 - Como é feito o estadiamento do carcinoma de pequenas células? 
O carcinoma de pequenas células apresenta um estadiamento diferente, conforme ilustrado na 
tabela 4. 
»» Tabela 4 
Tabela 4. Estadiamento do carcinoma de pequenas células 
Doença limitada (30% dos casos) Doença extensa (70% dos 
casos) 
• Tumor primário limitado ao hemitórax 
• Linfonodo hilar do mesmo lado ou contralateral 
• Linfonodo supraclavicular do mesmo lado ou 
contralateral 
• Linfonodo mediastinal do mesmo lado ou 
contralateral 
• Metástase para outro 
pulmão 
• Metástase a distância 
• Derrame pleural 
neoplásico 
 
 
 
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34 - Quais são as bases para a escolha do tratamento do câncer do pulmão? 
O tratamento do câncer de pulmão baseia-se no tipo histológico do tumor (se pequenas células 
ou não pequenas células) e no seu estadiamento. 
 
35 - Qual o tratamento do carcinoma não-pequenas células do pulmão? 
No câncer do pulmão não-pequenas células (CNPCP) o tratamento cirúrgico é o método mais 
eficiente para o controle do tumor, desde que ele seja completamente ressecável e a 
morbimortalidade do procedimento seja baixa. Para conseguir resultados favoráveis de 
sobrevida, deve-se obedecer aos seguintes princípios oncológicos: 
• o tumor e toda sua drenagem linfática intrapulmonar devem ser completamente 
ressecados; 
• todas as estruturas invadidas pelo tumor devem ser ressecadas em monobloco, 
quando possível; 
• deve-se evitar a secção intra-operatória do tumor; 
• as margens da ressecção (incluindo coto brônquico, pleura parietal, linfonodos e 
qualquer estrutura invadida pelo tumor) devem ser avaliadas por biópsia de 
congelação, com ampliação da margem de ressecção quando necessário; 
• todos os linfonodos mediastinais acessíveis devem ser ressecados para exame 
histopatológico – a palpação dos linfonodos não é suficiente para avaliação do 
comprometimento neoplásico; 
• a cirurgia citorredutora não tem indicação, pois não oferece chance de cura para o 
paciente. 
A cirurgia exclusiva é o tratamento preferencial para os pacientes portadores de CNPCP nos 
Estádios I e II. A cirurgia de escolha é a lobectomia com linfadenectomia mediastinal. As 
ressecções limitadas são a opção para pacientes que apresentam reserva pulmonar que não 
permita a lobectomia. 
 
36 - Quais são as propostas terapêuticas recomendadas nos diferentes estágios do 
câncer de pulmão? 
Estádio IA - (T1N0M0) 
• Lobectomia + linfadenectomia mediastinal. A ressecção em cunha ou a 
segmentectomia poderá ser avaliada naqueles casos nos quais a prova de função 
respiratória contra indica a lobectomia. 
Estádio IB - (T2N0M0) 
• Mediastinoscopia cervical e/ou anterior + lobectomia associada à linfadenectomia 
mediastinal. 
Estádio IIA - (T1N1M0) 
• Mediastinoscopia + ressecção pulmonar 
Estádio IIB 
T2N1M0 
• Mediastinoscopia + ressecção pulmonar 
T3N0M0 
• Tumor de Pancoast é abordado de forma especial: mediastinoscopia + QT e Rxt pré-
operatória (45 Gy em 5 semanas) + cirurgia 4-6 semanas após o término da Rxt 
• Invasão da parede torácica: ressecção pulmonar + linfadenectomia + toracectomia 
• Invasão localizada do diafragma: ressecção em bloco da lesão 
• Invasão do pericárdio (sem derrame pericáridico): ressecção em bloco da lesão 
• Invasão da traquéia e da carina principal: carinectomia ou braçadeira traqueal + 
pneumectomia 
• Paralisia diafrgmática: se o comprometimento do nervo frênico for baixo e não houver 
derrame pericárdio, faz-se a ressecção em bloco; se o comprometimento do frênico for 
alto, por invasão direta do tumor, a lesão é irressecável. 
 
 
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Estádio III 
N2 – ressecção pulmonar (lobectomia ou pneumectomia) associada a linfadenectomia 
mediastinal, se for um achado per operatório. Nos demais casos, deve-se realizar previamente 
a mediastinoscopia. 
Com invasão da parede torácica: ressecção pulmonar + linfadenectomia mediastinal + 
toracectomia 
 
 
37 - Quais são as principais indicações de radioterapia no câncer de pulmão? 
Radioterapia pré-operatória 
• Tumor de Pancoast: incluir no campo de irradiação o tumor primitivo, o mediastino e a 
fossa supraclavicular do lado da lesão. 
Pós-operatória 
• Doença residual 
• T3 com invasão da parede ou pericárdio 
• N2 
Radioterapia exclusiva radical 
• Tumores irressecáveis 
• Tumores inoperávies 
Radioterapia paliativa 
• Metástases à distância 
• Recidivas locorregionais após cirurgia 
Condições especiais 
• Metástases cerebrais 
• Atelectasias 
• Síndrome de veia cava superior 
 
 
38 - Quais as taxas atuais de sobrevida no câncer de pulmão? 
As taxas de sobrevida em cinco anos do câncer de pulmão estão ilustradas na tabela 5. 
»» Tabela 5 
Tabela 5. Sobrevida em cinco anos no câncer de pulmão 
Estádio TNM Sobrevida 
IA T1N0M0 67% 
IB T2N0M0 57% 
T1N1M0 55% 
T2N1M0 39% 
IIA 
T3N0M0 38% 
T3N1MO 25% IIIA 
T1-3N2M0 23% 
T4N0-2M0 7% IIIB 
T1-4N3M0 3% 
IV T1-4N1-3M1 1% 
 
 
 
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39 - Leitura Recomendada 
Hansen HH. Textbook of Lung Cancer. The International Association for the Study of Lung 
Cancer - Editora Martin Dunitz, 2000. 
Spiro SQ. Carcinoma of the Lung. European Respiratory Society Journals. Monograph 1, vol 1, 
1999. 
Silveira IC. O Pulmão na Prática Médica. 4a ed. Editora EPUB, Rio de Janeiro, 2000. 
ATS Guidelines: Pretreatment evaluation of non-small cell lung cancer. Am J Respir Crit Care 
Med 1997;156:320. 
Diagnosis and Management of LungCancer: ACCP Evidence-Based Guidelines. Chest; 
123(1):1-317 
Zamboni, M. Carvalho, WR (Eds) – Câncer do Pulmão. São Paulo – Ed. Atheneu – ISBN 85-
7379-730-4.