MEDRESUMOS - ONCOLOGIA 06 - Câncer de pulmão

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Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ONCOLOGIA 
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CÂNCER DE PULMÃO 
 
 O câncer de pulmão é o mais comum dos tumores malignos, apresentando um aumento por ano de 2% na sua 
incidência mundial. A mortalidade por este tumor é muito elevada e o prognóstico da doença está relacionado à fase em 
que é diagnosticada. 
 O tabagismo é o principal fator de risco para o desenvolvimento do câncer de pulmão. Ele é responsável por 
90% dos casos desse tumor. Mais homens que mulheres desenvolvem o câncer de pulmão, mas o número de casos em 
mulheres está aumentando. O risco de morte por câncer de pulmão é 22 vezes maior entre os fumantes do que entre os 
não fumantes. 
 Essa neoplasia pulmonar pode também ser causada por produtos químicos – arsênico, asbesto, berílio, radônio, 
níquel, cromo, cádmio e cloreto de vinila, principalmente encontrados no ambiente ocupacional. Outros fatores 
relacionados a este tumor são os dietéticos (baixo consumo de frutas e verduras), genéticos, a doença pulmonar 
obstrutiva crônica (enfisema pulmonar e bronquite crônica) e a história familiar de câncer de pulmão. Às vezes, essa 
doença se desenvolve em indivíduos que nunca fumaram e a causa é desconhecida. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
O câncer de pulmão é o câncer mais comum em todo mundo. Em 2002, estimava-se 1,35 milhão de casos 
novos, sendo 12,4% do número total de câncer. A metade dos casos ocorreu em países desenvolvidos. 
 A incidência em homens ultrapassou 35/100 mil habitantes. A incidência nas mulheres chega a alcançar 
12,1/100 mil habitantes. Contudo, em algumas regiões, a incidência em mulheres tem se aproximado da dos homens. 
 De fato, a diferença regional é marcante. Na América do Norte e Europa Ocidental alcança 60 casos/100 mil 
habitantes; na Ásia, 30/100 mil habitantes; na Oceania, 40/100 mil habitantes; na América do Sul, 23,7/100 mil 
habitantes; na África, 2,4 – 12/100 mil habitantes. 
 A diferença entre a incidência dos homens e mulheres é explicada, principalmente, pelo tabagismo: cerca de 
90% dos casos é em decorrência do uso crônico do tabaco. Há um aumento de quase 20 vezes no risco de 
desenvolvimento de câncer nos fumantes em comparação com os não fumantes de cigarro, charutos ou cachimbos. O 
tabagismo passivo também está exposto a maiores riscos para desenvolver câncer de pulmão, segundo um grupo de 
estudo da “International Agency for Research on Cancer”. 
 
ETIOLOGIA, FATORES DE RISCO E DE PROTEÇÃO 
 O câncer de pulmão é uma doença principalmente de tabagistas. Mesmo havendo várias outras causas 
conhecidas, o número de casos de câncer de pulmão totalmente devidos a outros carcinógenos é baixo. Embora o 
asbesto possa causar carcinoma do trato aerodigestivo superior em não tabagistas, a combinação da fumaça do cigarro 
e das fibras do asbesto é particularmente carcinogênica, sendo os riscos multiplicados em vezes de somados. 
 Os principais fatores de risco para o câncer de pulmão são: 
 Tabagismo 
 Exposições ocupacionais a asbestos, metais pesados, hidrocarbonetos aromáticos policíclicos e sílica. 
 Poluição atmosférica 
 Dieta rica em gordura e pobre em frutas, vegetais e legumes. 
 Doença pulmonar pré-existente (como a doença pulmonar obstrutiva crônica - DPOC) 
 Fatores do hospedeiro: polimorfismo de vários genes envolvidos no metabolismo de reparação do DNA (o p53, 
por exemplo) e controle do ciclo celular. 
 
O fumo contém oxidantes que se acredita ser importante causador de dano ao DNA, proteínas e lipídios. A 
fumaça do cigarro contém pelo menos 40 carcinógenos. Acredita-se que o principal deles seja o 3,4-benzopireno. Este 
pode induzir alterações como deleções no braço curto do cromossomo 3 encontrados em 50% dos casos de câncer 
pulmonar de não-pequenas células e em 100% dos casos de câncer pulmonar de pequenas células. Observa-se antes 
do desenvolvimento do câncer de pulmão uma série de mudanças morfológicas distintas (hiperplasia, metaplasia, 
displasia e carcinoma in situ). 
Os principais fatores de proteção contra o câncer de pulmão são: micronutrientes anti-oxidantes; carotenoides; 
vitaminas C e E; selênio. 
 
PATOLOGIA 
 A OMS classifica o carcinoma broncogênico em dois grandes grupos histológicos: 
 Carcinomas de não-pequenas células (CNPC): os cânceres de não-pequenas células representam 75 a 80% 
de todos os casos. Esses incluem o adenocarcinoma, o carcinoma de células escamosas (epidermoide) e o 
carcinoma de grandes células. Os não-pequenas células geralmente se disseminam lentamente para outros 
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 órgãos no corpo e pode ser difícil detectá-los em estágios precoces. Este grupo pode ser dividido nos seguintes 
subgrupos: 
o Carcinoma de células escamosas (epidermoide): Variante papilar; Variante de células claras; 
Variante de pequenas células; Variante basiloide. 
o Adenocarcinoma: origem proximal (brônquica): acinar, papilar e sólido; origem distal: carcinoma 
bronquíolo alveolar. 
o Carcinoma de grandes células: carcinoma neuroendócrino de células grandes; carcinoma basiloide; 
carcinoma de células claras; carcinoma de células grandes com fenótipo rabdoide. 
o Carcinoma anaplásico de pequenas células 
o Carcinoma adenoecamoso ou misto (epidermoide + adenocarcinoma). 
 
 Carcinoma de pequenas células (CPC ou oat cells): os cânceres de pequenas células são responsáveis por 
20 a 25% dos casos de câncer de pulmão. Eles se disseminam muito rapidamente no pulmões para outros 
órgãos. 
o Carcinoide neuroendócrino típico (produz substâncias do tipo carcinoide) 
o Carcinoide neuroendócrino atípico (libera substâncias vasoativas) 
o Variante: carcinoma de pequenas células combinado (CPC com elementos escamosos e/ou 
glandulares). 
 
QUADRO CLÍNICO 
 Os sinais e sintomas específicos de pacientes com câncer de pulmão dependem dos seguintes fatores: 
 Localização do tumor 
 Invasão loco- regional 
 Metástases à distância 
 
 Sintomas secundários ao crescimento do tumor primário dentro do brônquio ou central 
 Tosse 
 Hemoptise 
 Estridor 
 Dispneia por obstrução 
 Pneumonia por obstrução (febre e tosse produtiva) 
 
 Sintomas secundários ao crescimento periférico do tumor primário 
 Dor pleural ou por envolvimento da parede do tórax 
 Tosse 
 Dispneia por base restritiva (devido à complacência limitada da caixa torácica e devido à dor) 
 Dispneia por base cavitação com abscesso pulmonar 
 
 Sintomas relacionados com crescimento loco regional para parede torácica por contiguidade ou por 
metástase linfonodal 
 Obstrução traqueal 
 Compressão esofágica com disfagia 
 Rouquidão com paralisia do nervo laringo-recorrente 
 Síndrome de Horner (ptose palpebral, miose e anidrose da hemiface) por paralisia de feixes simpáticos 
que chegam ao tronco simpático cervical. 
 Síndrome da veia cava superior ou obstrução vascular (ingurgitamento de veia jugular, edema na face, 
edema palpebral, edema de membro superior, dispneia, confusão mental, circulação colateral) 
 Extensão para pericárdio e coração resultando em tamponamento, arritmia e falência cardíaca 
 Obstrução linfática com derrame pleural 
 Linfagite pulmonar com hipoxemia e dispneia 
 Síndrome de Pancoast com compressão do VIII nervo cervical e I torácico, gerando dor supra-escapular 
intensa irradiada para a face medial do braço, antebraço e mão. 
 
Alguns sinais e sintomas inespecíficos do câncer de pulmão podem ocorrer, tais como: febre, astenia, perda de 
peso (um fator de péssimo prognóstico para o tumor de pulmão), emagrecimento. A perda de peso e indisposição estão 
associados como fatores de mau prognóstico. O câncer de pulmão apresenta frequentemente mais síndromes 
paraneoplásicas em comparação com outro tumores. 
Apesar do câncer de pulmão poder metastisar para qualquer órgão, os mais frequentes são: 
 Pleura 
 Pulmão (para outro lobo) 
 Ossos 
 Cérebro 
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  Pericárdio 
 Fígado 
 Há também uma alta incidência de metástases adrenais: séries de autopsias chegam a descrever 41% 
dos casos. São geralmente assintomáticas, mas a insuficiência adrenal, embora seja um quadro raro, 
pode acontecer. 
 
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS 
 Síndromes paraneoplásicas são condições que não são causadas por ação direta do tumor, mais sim, devido à 
produção de substâncias (geralmente peptídeos) que agem à distância mimetizando substâncias produzidas pelo 
organismo, como insulina, por exemplo. 
 Síndromes endócrinas 
 Hipercalemia 
 Síndrome de Cushing 
 Síndrome inapropriada do hormônio antidiurético 
 Peptídeo natriurétrico atrial 
 Ginecomastia 
 Hipoglicemia 
 Hipertireoidismo 
 Hipercalcitonemia 
 
 Síndromes neurológicas 
 Encefalopatia 
 Leucoencefalopatia multifocal progressiva 
 Polimiosite 
 Neuropatia periférica 
 Degeneração cerebelar subaguda 
 Síndrome de Eaton-Lambert 
 Neurite óptica 
 
 Síndromes ósseas e cutâneas 
 Osteoartropatia pulmonar hipertrófica 
 Hiperceratose 
 Dermatomiosite 
 Acantose nigricans 
 Hiperpigmentação 
 Hipertricose lanuginosa 
 
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS 
 A estratégia para o diagnóstico deve considerar riscos, probabilidade de resultados conclusivos e custos além do 
acesso. 
 Citologia do escarro: o exame cito-patológico do escarro poderá ser solicitado, visto que é um exame simples e 
que poderá confirmar a presença do câncer de pulmão. Contudo, a ausência de células malignas no escarro 
certamente não exclui a doença. O exame é normalmente coletado pela manhã, fazendo com que o paciente 
expectore num frasco de boca larga. Este exame pode não ser tão válido em casos de tumores localizados na 
periferia pulmonar. 
 Ultrassonografia endoscópica transesofágica: para tumores que sejam centrais ou próximos ao esôfago. É 
um exame pouco utilizado devido ao seu alto custo. Usa-se a USG para detectar tumor disseminado para o 
fígado, glândulas adrenais, retroperitônio, rins e linfonodos periaórticos. Tem boa sensibilidade na detecção de 
pequenos derrames pleurais e pericárdicos. A USG transesofágica é útil também para o diagnóstico de invasão 
do átrio esquerdo e veias pulmonares intrapericárdicas. Pode ser auxiliar no estadiamento. 
 Punção transtoráxica com agulha: com o auxílio de exames por imagem (como a própria USG) para guiar a 
punção, o médico aspira com uma seringa conectada a uma agulha o material da lesão tumoral ou retira um 
pedaço de tecido da lesão através de uma agulha de corte. Este método diagnóstico é utilizado só nos casos em 
que o tumor tem uma localização mais periférica, isto é, quando a lesão está bem próxima à parede do tórax. 
 Citologia de líquido pleural: utilizado em pacientes com derrame pleural e pode ser feita por meio de uma 
toracocentese. Aspira-se o líquido com uma seringa conectada a uma agulha após anestesia local. É uma 
alternativa para o diagnóstico, pois alguns tumores de pulmão podem se apresentar dessa forma. 
 Cirurgia torácica vídeo assistida (toracoscopia): apresenta um bom resultado, mas tem um alto custo e traz 
os riscos de qualquer cirurgia torácica. Deve-se avaliar a relação custo-benefício para a sua realização. É 
utilizada apenas para lesões periféricas. 
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  Videobroncoscopia: é um exame em que um aparelho flexível dotado de fibras ópticas e canal de 
instrumentação, por onde passam pinças e escovas, é introduzido pela boca ou pela narina do paciente, 
chegando até o pulmão. Dentro do pulmão, é 
realizada uma lavagem da área da lesão 
(lavado brônquico) e uma pequena escova é 
esfregada na lesão ou próxima dessa. São 
feitas lâminas com o esfregaço desse 
material da escova. Através de pinças, são 
obtidos pequenos fragmentos da lesão. Todo 
este material colhido é enviado para análise 
patológica, O rendimento da 
videobroncoscopia é maior nos casos de 
tumores centrais (que ficam mais ao alcance 
do aparelho). Se o tumor não estiver 
centralizado, mas estiver próximo ao 
brônquio principal, pode-se fazer a 
broncoscopia associada à radioscopia. 
 
ESTADIAMENTO 
No carcinoma pulmonar de não-pequenas células, o tratamento e o prognóstico são totalmente dependentes de 
estadiamento preciso. Seu estadiamento baseia-se na classificação TNM, sendo T relacionado com o tamanho e 
localização do tumor; N com o comprometimento linfonodal; e M quanto à presença ou não de metástases. 
A International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) é a entidade que estuda o câncer de pulmão e 
promove o estadiamento TNM dos mais diversos tipos de neoplasias deste órgão. De dez em dez anos, se propõe uma 
análise crítica do estadiamento vigente. 
 
Estadiamento do carcinoma broncogênico não-pequenas células (IASLC-VII, 2009) 
T – tumor primário 
 Tx: Presença de células neoplásicas em citológico sem lesão aparente. Tumor provado pela presença de 
células neoplásicas nas secreções broncopulmonares ou em lavados broncoalveolares, porém não identificado 
pela radiografia ou broncoscopia, ou qualquer tumor que não possa ser localizado. 
 T0: nenhuma evidência de tumor primário. 
 Tis: carcinoma in situ. 
 T1: Tumor menor que 3 cm de diâmetro totalmente circundado por parênquima pulmonar, sem envolvimento de 
pleura Visceral ou de Brônquio Principal. 
o T1a: Tumor com até 2cm. 
o T1b: Tumor de 2 a 3cm. 
 T2: tumor com qualquer uma das seguintes características: de 3 a 7 cm no maior diâmetro; invade a pleura 
visceral; provoca atelectasia de um lobo pulmonar ou pneumonite crônica obstrutiva; acomete brônquio principal 
estando a mais de 2 cm da carina. 
o T2a: Tumor de 3 a 5 cm. 
o T2b: Tumor de 5 a 7 cm. 
 T3: tumor maior que 7 cm dimensão ou de qualquer tamanho, desde que apresente: invasão direta da parede 
torácica (incluindo tumores do sulco superior), do diafragma, do pericárdio ou pleura mediastinal, sem invadir 
estruturas viscerais, grandes vasos ou corpo vertebral; tumores de qualquer tamanho localizados a menos de 2 
cm da carina principal, sem envolvê-la; Tumor que cause atelectasia pulmonar total; presença de dois nódulos 
pulmonares malignos, de mesmo tipo histológico, em um mesmo lobo pulmonar. 
 T4: tumor de qualquer tamanho invadindo mediastino, comprometendo coração, grandes vasos, traqueia, 
esôfago, corpo vertebral ou carina; presença de nódulo(s) tumoral (ais) isolado em outro lobo ipsilateral. 
N – linfonodos 
 Nx: metástases linfononais não demonstráveis. 
 N0: Ausência de comprometimento linfonodal 
 N1: Linfonodos Segmentares (cadeia 13), Lobares (12) ou Hilares (10) comprometidos do mesmo lado da lesão. 
 N2: Linfonodos Mediastinais (1, 2, 3, 4, 8 e 9) comprometidos do mesmo lado da lesão ou os Subcarinais (7). 
 N3: Linfonodos Mediastinais contralaterais ou Supraclaviculares e Escalênicos do mesmo lado. 
M – metástases à distância 
 Mx: metástases não demonstradas. 
 M0: ausência de metástases. 
 M1: metástase presente: 
o M1a: nódulo pulmonar contralateral ou derrame pericárdico ou pleural (derrame maligno). 
o M1b: metástases à distância. 
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Para a realização do estadiamento, a TC tornou-se o principal instrumento para avaliação do local e do tamanho 
do tumor, de invasão da parede torácica, de linfadenopatia mediastinal e de metástases para o fígado, cérebro, 
suprarrenal e coluna dorsal. A RM pode esclarecer invasão da parede torácica ou do mediastino. 
Os objetivos do estadiamento são: 
 Identificar a extensão anatômica da doença; 
 Agrupar pacientes; 
 Sistematizar a conduta terapêutica; 
 Comparar resultados terapêuticos; 
 Atribuir prognósticos mais precisos. 
 
 
TRATAMENTO DE CARCINOMA NÃO-PEQUENAS CÉLULAS 
 Os tumores malignos do pulmão podem ser tratados com cirurgia, quimioterapia ou radioterapia. Estasmodalidades também podem ser combinadas. A radioterapia é frequentemente utilizada em conjunto com a cirurgia. Há 
vários casos em que, ao invés de se fazer a cirurgia, a radioterapia é combinada com a quimioterapia. A quimioterapia 
também é utilizada em conjunto com a cirurgia, seja para tornar os tumores menores, facilitando a cirurgia, seja para 
ajudar a destruir as células cancerosas no local do tumor. 
 O médico decidirá o tratamento de acordo com o tipo celular do tumor, seu estadiamento e com as condições do 
paciente. Praticamente todos aqueles que sofrem de câncer de pulmão apresentam co-morbidade cardiovascular, 
respiratória e vascular cerebral com base em sua idade, no tabagismo e em outra exposição ocupacional. 
 O teste mais útil é aquele de tolerância ao exercício, no qual a capacidade de caminhar 1600 m no solo plano ou 
subir seis lances de escadas sem repouso prolongado geralmente indica a elegibilidade para ressecção pulmonar. O 
volume expiratório forçado em um segundo (FEV1) foi a orientação útil para a aptidão respiratória para ressecção, com 
40% do valor normal indicado a capacidade de sobreviver à lobectomia sem ficar como um “incapacitado respiratório” 
após a cirurgia. Na pneumoectomia, geralmente é necessário um FEV1 de 60%. 
 A eleição de tratamento de acordo com o estadiamento da doença é apresentada a seguir: 
 Estadiamento I e II: a cirurgia é o tratamento padrão, exceto para os pacientes que não atendem às condições 
orgânicas para a cirurgia ou para o pós-cirúrgico, isto é, não apresentam reserva pulmonar suficiente. Para estes 
pacientes, pode-se fazer a radioterapia como tratamento definitivo. 
 Estadiamento IIA a IIIA: faz-se cirurgia com quimioterapia adjuvante preventiva. 
 Estadiamento IIIA com N2 volumoso e IIIB sem derrame pleural ou pericárdico: faz-se quimioterapia 
associada à radioterapia seguida de cirurgia ou então quimioterapia paliativa isolada (o que melhora a sobrevida 
do paciente). 
 Estadio IIIB com derrame ou IV: opta-se por realizar apenas quimioterapia paliativa. 
 
 
CONSIDERAÇÕES SOBRE CARCINOMA DE PEQUENAS CÉLULAS E TRATAMENTO 
 O carcinoma de pequenas células (CPC), geralmente, tem uma origem mais central e em apenas 10% das vezes 
são encontrados na periferia do pulmão. Em geral, apresentação clínica é similar aos outros tipos histológicos, mas o 
tratamento deste tipo de tumor diferencia do tratamento do carcinoma de não-pequenas células. 
 O CPC representa 20 a 25% de todas as formas de câncer de pulmão, sendo ele extremamente agressivo, 
estando mais relacionado com metástases à distância. 
Estadio T N M 
Estadio 0 Tis N0 M0 
Estadio IA T1 N0 M0 
Estadio IB T2 N0 M0 
Estadio IIA T1 N1 M0 
Estadio IIB T2 
T3 
N1 
N0 
M0 
M0 
Estadio IIIA T1/2 
T3 
N2 
N1/2 
M0 
M0 
Estadio IIIB qqT 
T4 
N3 
qqN 
M0 
M0 
Estadio IV qqT qqN M1 
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 O CPC não é estadiado pelo sistema TNM, como é o CNPC. O CPC é classificado em doença limitada (limitada 
ao campo da radioterapia) e doença extensa (ultrapassa os limites do campo da radioterapia). Tem um prognóstico 
sombrio, de modo que a sobrevida mediana na doença limitada é de 12 a 20 meses e a sobrevida mediana na doença 
extensa é de 7 a 11 meses. 
Os tumores pulmonares de pequenas células apresentam um grau de recidiva tão elevado que nem se cogita a 
realização de cirurgia, a não ser quando o diagnóstico desta neoplasia é desconhecido. Quando a doença é limitada, 
faz-se uso de radioterapia e quimioterapia associadas. Em caso de doença extensa metastática, faz-se apenas 
quimioterapia paliativa. 
Pacientes que apresentam doenças pulmonares pré-existentes e instaladas, de idade avançada e/ou com queda 
do estado geral, mesmo quando apresentam doença limitada, devem optar apenas pela quimioterapia paliativa, evitando 
maiores exposições radioterápicas.