resumo 3 obstetricia UFSM 2016

Prévia do material em texto

Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
RESUMO OBSTETRÍCIA – PROVA II: 
1) ASSISTÊNCIA PRE-NATAL: 
05 de setembro de 2016 
Prof. Débora 
 
OBS: Prova I – assistência pré-natal teórica 
Prova II – parte prática assist pré-natal 
 
Ficha da paciente: 
Nome 
Idade – não é mais considerado critério dx 
para encaminhamento por fator de risco (< 
15 e > 45 pode ser ttdo em posto de saúde 
se não tiver outros fatores de risco) 
Cor – mulheres negras são mais suscetíveis 
a ter pré-eclampsia, cuidar mais! 
Naturalidade e procedência – hábitos 
regionais, epidemiologia local 
Endereço e telefone – sempre preencher!!! 
Sempre destacar o motivo de alto risco! Ex: 
pielonefrite, gemelaridade, etc 
 
Miscelânia – tudo que não fecha em DM, 
HAS e dças infecciosas (p ex: gemelar). 
Descrever tipos de parto e abortos. 
 
Gemelar = gesta 1 para 1 (dois filhos) 
Trigemelar = gesta 1 para 1 (três filhos) 
 
Data da última menstruação: 
Início do mês = 5 
Meio = 15 
Final = 25 
 
Primeiro US – mais precoce possível e 
sempre relacionar com DUM. 
Tabagistas – relação com déficit de 
crescimento fetal 
Altura uterina não esta crescendo = erro de 
data, perda de liquido ou restrição de 
crescimento. 
Sempre conferir data gestacional - muda a 
conduta! 
É importante saber a data provável do 
parto e informar a pcte! 
Importante antecedentes familiares: DM, 
sífilis, câncer, HAS, epilepsia, gemelar ou 
casamento consanguíneo. 
 
Antecedentes pessoais: HAS, DM, sífilis, 
ITU, rubéola, sífilis, toxo, varicela, HIV, 
parotidite, TB, epilepsia, febre reumática, 
alergias, tabagismo, etilismo, drogas, cx 
(cesárea, tipo de incisão pode decidir 
necessidade obrigatória de nova cesárea, 
abertura em T), gemelaridades, 
medicamentos em uso (fazer retirada de 
medicações inadequadas – metildopa para 
HAS 500 mg de 6/6h) 
 
Antecedentes gineco: menarca, ACO, início 
da atividade sexual, caracts do ultimo ciclo. 
 
Antecedentes obstétricos: abortamentos, 
partos e fetos. 
 
Anamnese obstétrica atual: 
Vômitos, cefaleia, apetite, irritabilidade, 
edema, dor, câimbras, contrações, micção, 
defecação, alt visuais, infcs agudas, 
sangramentos, fluxo vaginal (aumenta na 
gestação em função da progesterona), 
prurido (mamilar é bem frequente), outros. 
 
Implantação do feto pode provocar 
sangramentos, descolamentos podem 
causar sangramentos. 
 
Peso habitual: sempre descrever 
Peso Atual 
Altura é importante: altura < 1,50 é 
indicação relativa de cesárea. 
 
PA 140/90 é considerada normal para 
primeira consulta, mas orientar controle 
domiciliar e trazer em próxima consulta. 
 
Exame físico geral: avaliar dentes (muitas 
vezes a causa de parto pré-maturo é uma 
infecção nos dentes, abscessos), estado 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
geral, sist circulatório, sist resp, sist digest, 
sist GU, sist nervoso, ap locomotor, varizes 
(meias elásticas orientar uso). 
 
Exame físico obstétrico: mamas (normal 
liberação de leite durante gestação). 
Paciente com filho pequeno que engravida 
não pode continuar amamentando – 
oxitocina pode induzir trabalho de parto! 
 
Movimentos fetais – media 18-20 semanas, 
multíparas 16 semanas. 
Batimentos em média – 12 semanas 
US transvaginal 6 semanas 
US abd 7-8 semanas 
Sonas 12 semanas?? 
 
Exame especular – primeira consulta 
Exame direto para avaliar secreções 
Toque 
Coleta de preventivo só com espátula, não 
usar escovinha 
Citopato pode ser coletado a qualquer 
momento da gestação. 
 
Plano – colocar vacinas em planos 
 
Relação sexual – normal, até que tenha 
algum tipo de contraindicação. 
 
Circunferência abdominal medida na altura 
da cicatriz abdominal. 
 
Quanto mais apagado, mais fino fica – 20% 
grosso. 
50% médio 
> 50% fino 
Planos de DeLee – altura 
 
DUM 15/03 
15 + 7 = 19 
3 + 9 = 12 ou 3 - 3 = 0 --> 12 
DPP: 19/12 
 
US morfológico a partir de 11 ate 13 + 6 
==> identifica algumas cromossomopatias 
(ducto venoso, osso nasal e translucência 
nucal). Translucência nucal ate 2,5 mm é 
normal, acima é alterado. 
Indicado para todas as pctes! 
Se tiver mal-formação é encaminhado para 
alto risco. 
 
Saber sexo do bebe a partir de 16 semanas. 
 
Exames do pré-natal: 
Sempre saber tipagem sanguínea – 
comprovada!! 
 
Sorologias obrigatórias: VDRL, HBsAg, anti-
HIV e toxoplasmose 
 
Anemia Hb < 8 ==> Pré-natal de alto risco. 
 
Ausência de movimentação fetal é o 
primeiro sinal de sofrimento fetal. 
 
ASSITÊNCIA PRÉ-NATAL – complemento: 
Prof. Débora 
 
Pré-natal: Conjunto de medidas 
preventivas e curativas, com o fim de 
proporcionar condições de bem-estar 
físico, mental e social durante a gestação e 
assegurar o nascimento de uma criança 
saudável, com risco mínimo para a mãe. 
 
Objetivos: 
Estratificação do risco gestacional – 
indicação de alto risco? 
Avaliar bem-estar materno e fetal 
Id de problemas e possíveis intervenções 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
para minimizar morbidades 
Educar pcte 
Não estar envolvido apenas com mãe, mas 
tb com bebê e família. 
 
Parâmetros para guiar assistência pré-
natal: 
Captação precoce das gestantes com 
realização da primeira consulta de pré-
natal ate 120 dias da gestação (4 meses de 
gestação). 
Realização de no mínimo 6 consultas de 
pré-natal, sendo, preferencialmente, uma 
no primeiro trimestre, duas no segundo e 
três no terceiro. 
Escuta ativa da mulher e de seus 
acompanhantes, esclarecendo dúvidas e 
informando sobre o que vai ser feito 
durante a consulta e as condutas a serem 
adotadas. 
 
Atividades educativas a serem realizadas 
em grupo ou individualmente, com 
linguagem clara e compreensível, 
proporcionando respostas às indagações 
da mulher ou da família e infs necessárias. 
Estímulo ao parto normal e resgate do 
parto como ato fisiológico. 
Anamnese e exame clínico-obstétrico da 
gestante. 
 
1ª consulta: 
O mais precoce possível, de preferência 
assim que tiver atraso menstrual ou teste 
de gravidez positivo. 
Anamnese (ficha de primeira consulta) 
Exame físico geral e toque ginecológico. 
Exames complementares de rotina. 
Orientações 
Inscrições nos programas educativos 
Encaminhamentos e terapias, conforme 
necessidade. 
Agendar o retorno/cartão da gestante. 
 
Intervalo entre consultas (retornos): para 
pacientes de risco normal 
1º retorno 10-15 dias – resultados dos 
exames e se necessário iniciar terapia. 
Em gestações normais: 
 Ate a 32ª semana: mensais 
 32-36ª semana: quinzenais 
 A partir da 37ª sem: semanal 
 
Queixa principal e exame obstétrico. 
 
Identificação: nome, idade, naturalidade 
(importante para saber dados 
epidemiológicos do local), grupo racial 
(pré-eclâmpsia mais comum em negras), 
procedência/endereço atual e telefone. 
Dados sócio-econômicos: grau de 
instrução. 
Profissão. 
Situação conjugal. 
Condições de saneamento – água, esgoto, 
coleta de lixo. 
 
OBS: Só o fato de ser VDRL + não justifica 
o encaminhamento para alto risco. 
 
Motivo da consulta – queixa principal 
(assintomática, gases, constipação, dor em 
baixo ventre, etc). 
 
Antecedentes familiares e pessoais: 
HAS 
DM 
Cardiopatias 
Anemia 
Cx prévias 
Dças renais 
Virose 
Alergia 
TB 
 
Antecedentes ginecológicos: 
Ciclos menstruais – duração, intervalo e 
quantidade menstrual. 
Uso de métodos contraceptivos – quais 
(tempode uso, motivo de abandono). 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
Cx gineco 
Mamas – alteração, tto. 
Data do último exame colpocitológico 
(exame preventivo). 
 
Antecedentes obstétricos: 
Número de gestações, incluindo abortos e 
ectópicas. Gestação molar. 
Número de partos – domiciliares, 
hospitalizações, espontâneos, fórceps, 
cesárea (indicação – pode ser feito PN após 
1 cesárea prévia, a partir de 2 cesáreas 
prévias a indicação é relativa, desde que 
possa ser monitorada durante todo o 
trabalho de parto, no HUSM é indicação 
para cesárea, nos EUA cesárea é feita 
obrigatoriamente a partir de 3 cesáreas 
prévias, ou ultima cesárea há menos de 2 
anos – indicação por hiperatividade). 
Número de abortos – espontâneos, 
provocados, complicados por infecção, 
curetagens. 
Número de filhos vivos. 
Idade primeira gestação. 
Intervalo entre gestações. 
Número de RNs (pré-termo < 37 semanas/ 
pós-termo > ou = 42 semanas). 
Trabalho de parto pré-maturo. 
Número de RNs de baixo peso (< 2500g) e 
com mais de 4000g. 
Morte neonatal precoce = até 7 dias. 
Até 28 dias = neo tardia. 
Natimorto = morte IU a partir de 20 
semanas, antes de 20 semanas é 
abortamento. Sempre registrar a idade de 
morte fetal. 
Duas cesáreas prévias – indicação relativa 
para cesárea desde que se tenha condição 
de monitorizar a pcte durante todo o 
trabalho de parto  não ocorre no HUSM 
(aqui 2 cesáreas = cesárea obrigatória). Nos 
EUA se indica cesárea a partir de 3 cesáreas 
prévias. 
 
Mortes neonatais precoces = até 7 dias 
(número e motivo). 
Mortes neo-tardias = de 7 a 28 dias 
(número e motivo). 
Natimortos (idade gesta). 
RNs com icterícia neo, transfusão, 
hipoglicemia, exosanguineo transfusão. 
Intercorrências ou complicações em 
gestações anteriores. 
Complicações puerperais 
Aleitamento ant – duração, motivo do 
desmame. 
Intervalo entre a última gestação e a atual. 
 
Gestação atual: 
Data da ultima menstrução (DUM) 
Data provável do parto DPP 
Sinais sintomas 
Medicações 
Gestação desejada ou não. 
Hábitos = cigarro, álcool, drogas ilícitas 
(quantidade/dia). 
Ocupação = esforço físico intenso, 
exposição a agentes químicos 
(teratogênicos) e físicos, estresse. 
 
Exame físico: 
Registrar peso atual e habitual, altura, IMC, 
avaliação do estado nutricional. 
Aferição da PA, preferencialmente com 
pcte sentada. 
Exame clínico geral. 
Considerado ganho de peso normal = de 9 
a 13 kg. 
Normalmente pctes obesas engordam 
menos. 
 
Exame gineco e obstétrico: 
Exame das mamas 
Exame obstétrico: palpação abdominal 
com delimitação do fundo uterino e 
ausculta dos batim cardíacos fetais com 
sonar doppler 
Exame especular (sempre na 1ª consulta e 
depois só de acordo com queixas – após 
primeiro especular, apenas toque) – deve 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
ser realizado sempre na primeira consulta, 
mesmo que a gestante não tenha queixas, 
visando id vaginities, cervicites, lesões 
verrucosas. 
Lesões genitais. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES OBRIGATÓ-
RIOS DE ROTINA: 
1. Grupo sanguíneo e fator Rh 
2. Hemograma 
3. Glicemia jejum 
4. Anti-HIV 
5. VDRL 
6. HBsAg 
7. Sorologia toxo IgG e IgM 
8. Preventivo – citopatológico 
9. Urocultura e EQU 
10. Ultrassom 
 
Alguns a cada 2 meses e outros a cada 
trimestre. 
Só são obrigatórios, segundo MS, exames 
cuja dça possa sofrer intervenções e seu 
prognóstico alterado. Desta forma, 
sorologia para rubéola, hepatite C, herpes, 
CMV não devem ser solicitados 
rotineiramente. Solicitar em caso de 
suspeita, restrição do crescimento fetal. 
 
PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS E 
CONDUTAS: 
Cálculo idade gestacional 
Cálculo da data provável do parto (40 
semanas de gestação – deixar no máximo 
41 semanas – 41 é obrigatório internar ou 
pra cesárea ou para indução). 
Data provável do parto = 40 semanas de 
gestação. Ninguém deve ir a 42 semanas, 
limite é 41. 
Peso 
PA 
Edema 
Altura uterina e acompanhamento de cresc 
fetal 
Batimento cardiofetal 
Movimento fetal 
Exames complementares de rotina 
Vacinação 
Nutrição 
Queixas mais frequentes na gestação e 
condutas 
 
CALCULO DA IDADE GESTACIONAL: 
DUM  conhecida: uso do calendário: 
contar número de semanas a partir do 1 
dia da ult menstruação, até o dia da 
consulta. 
DPP no final de 40 semanas contada a 
partir do 1º dia da última menstrução. 
DUM 01/01/2003 
IG 5 semanas e 1 dia 
DPP 11/10/2003 
 
DUM DESCONHECIDA  
Inicio do mês > considerar 5 
Meio do mês > 15 
Final do mês > 30 
USO: calendário, disco, gestograma. 
Data e período desconhecidos: exame 
obstétrico, palpação, avaliação do fundo 
uterino, US transvaginal (quanto mais 
precoce o US, menor a chance de erro). 
Até 1º trimestre (13 semanas e 6 dias) = 
erro 3 dias. 
Segundo trimestre = erro de 1 semana (5-7 
dias) 
Terceiro trimestre = erro de até 2 semanas. 
 
Regra NAEGELE: 
Soma-se 7 dias ao dia da semana. 
Subtrai-se 3 ou soma 9 do mês. 
Exame obstétrico: 
IG e DPP determinada por aproximação, 
basicamente pela medida da altura do 
fundo do útero e pelo toque vaginal, além 
da informação sobre a data de inicio dos 
movimentos fetais, habitualmente 
ocorrendo entre 16-20 semanas. 
 Fundo uterino = 20 semanas. 
 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
Podem ser considerados os seguintes 
parâmetros: 
Até a 6ª semana, não ocorre alt do 
tamanho uterino. 
Na 8ª semana, o útero corresponde ao 
dobro do tamanho normal. (útero normal 
60 cm³  estará em 120cm³). 
10ª semana, útero corresponde a 3x o 
tamanho habitual. 
12ª sem, enche a pelve de modo que é 
palpável na sínfise púbica. 
16ª sem, o fundo uterino encontra-se entre 
a sínfise púbica e a cicatriz umbilical. 
20ª sem, o fundo uterino encontra-se na 
altura da cicatriz umbilical. 
> 20 sem, existe relação direta entre as 
semanas da gestação e a medida uterina  
cada semana corresponde a 1cm a mais na 
altura uterina (ex: 21 cm aprox 21 
semanas, 28 cm aprox 28 semanas). 
A partir da 30ª sem isso pode não ser 
correlacionado, bebe começa a ganhar 
mais peso, altura uterina não será tão 
condizente com IG. 
 
PESO: Ganho de peso da gestante 
ATÉ O FINAL DA GESTAÇÃO – 7-16 kg 
Até 10 sem  650g 
Até 20 sem  4000g 
Até 30 sem  8500g 
Até 40 sem  12500g 
 
Obesas ganham máx 7 kg. 
Subnutridas até 16kg. 
Normais: de 9-13 kg. 
 
9000g  feto e anexos (perda no pós-
parto imediato). 
Liq amniótico 
Mamas 
Placenta 
Útero 
Volume sanguíneo 
 
3500g mãe (reserva para lactação). 
Normal: o valor do aum do peso estiver 
entre o percentil 25 e 90. 
Achados: ponto entre as 2 curvas 
Condutas: seguir calendário habitual 
Explicar que o peso esta adequado para a 
idade gestacional 
Dar orientações alimentares. 
 
Ponto abaixo do percentil 25: 
Gestante de risco, peso insuficiente para a 
idade gestacional. 
Investigar hx, hiperêmese gravídica, 
infecções, parasitoses ou outras dças... 
Marcar reconsulta médica em período 
menor. 
 
Acima do percentil 90: 
Pcte obesa 
Gestante de risco 
Peso superior ao aceito para id gestacional 
Investigar obesidade, polidrâmnio, 
macrossomia fetal, edema, gestação 
múltipla, remarcar consulta médica em < 
intervalo e devem ganhar no máximo 16kg. 
 
PA: 
Níveis de PA conhecidos e normais antes 
da gesta  manutenção dos mesmos 
níveis ou se elevação da PAS > 30 mmHg ou 
< 15mmHg da diastólica, considera-sealteração de PA  fazer avaliação mais 
detalhada. 
 
Níveis da PA desconhecidos antes da gesta 
- PA < ou = 140/90  normal 
Níveis tensionais normais – manter 
calendário habitual de consulta. 
(Mudar captopril por metildopa nas HAS 
prévias e ttar na rede, sem necessidade de 
alto risco). 
 
EDEMA: gestante em decúbito dorsal ou 
sentada sem meias 
Ausente – acompanhamento normal 
Presente em tornozelo sem HAS com aum 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
súbito de peso – postural, final do dia, tipo 
de calçado, tipo de serviço. 
MMII com HAS associada – aum repouso 
em DLE (descompressão de veia cava), HAS 
e associadas a edema – rastrear pra pré-
eclampsia e avaliar ALTO RISCO. 
 
Generalizado ou manifesta ao acordar 
acomp ou nao de HAS – pensar em Pré-
eclâmpsia. 
 
MEDIDA ALTURA UTERINA: 
Margem superior do púbis e deslizar até 
fundo uterino. 
 
Tabela para altura uterina: referência entre 
percentil 10-90 => acomp de rotina. 
> do percentil 90: erro da idade gesta? 
Avaliar possibilidade de polidrâmnio, 
macrossomia fetal, gemelaridade, mola 
hidatifórme, obesidade, retorno em 15 dias 
para reavaliar ou encaminhar para serviço 
de alto risco (se não houver possibilidade 
de solicitar US). 
 
Abaixo da curva inferior: 
Erro da data IG 
Avaliar possibilidade de feto morto, 
oligodramnio, retardo de cresc intra-utero. 
Retorno em 15 dias para reavaliar e se 
possível encaminhar para serviço de alto 
risco. Realizar US. 
 
Batimentos cardiofetais (BCF): 
Esteto de pinard – 16-20 sem 
Sonar Doppler – a partir de 10ª sem. 
BCF: US abdominal a partir de 7-8 semanas 
e via transvaginal = 6 semanas. 
 
Normal BCF = 120-160 bpm 
Ausculta antes e após: contração uterina, 
movimento fetal, estímulo mecânico sobre 
o útero. 
 
Sempre conferir com pulso da mãe para 
avaliar se o que esta sendo auscultado não 
é batimento da mãe ao invés do batimento 
do feto. 
 
Aum transitório da frequência = sinal de 
boa vitalidade. 
Desaceleração ou não alteração da 
frequência cardíaca fetal = sinal de alerta. 
 
MOVIMENTAÇÃO FETAL: 
Primigesta começa em torno de 18 a 20 
semanas. 
Multiparas, em torno de 16 semanas já 
sentem movimentação fetal. 
Registro diário da mov fetal – metodologia 
 gestante repouso DL esquerdo – 
contagem dos mov fetais: intervalos de 1h 
de duração, distribuídos pelos 3 períodos 
do dia – alarme: < 10 movs em 12h – óbito 
fetal iminente: dim abrupta ou parada de 
mov fetal. 
 
Tem que mexer no mínimo 6x 1h após as 
principais refeições. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES DE ROTINA: 
Grupo sang e fator Rh 
Mãe Rh-/ pai Rh+  dca hemolítica 
perinatal  Coombs indireto -> neg -> 
repetir 28, 32, 36 semanas de gestação 15 
dias antes do parto. 
Se positivo, encaminhar para alto risco. 
 
Sempre que mãe negativa – considerar tto. 
Artéria cerebral média – Doppler – anemia 
fetal. 
 
Hemograma: 
Avaliar infecção e anemia materna. 
Alto risco se anemia Hb < 8 ou não 
responde a tto normal preconizado. 
20ª semana = profilaxia para anemia com 
sulfato ferroso. 1 cp de 300 mg = 60 mg de 
ferro elementar. 
Anemia < 11g/dl = anemia leve a 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
moderada, proctoparasito, sulfato ferroso. 
Tto = 3 cp de sulfato ferroso de 300mg = 
180 mg de Fe elementar. 
 
Protocolo de DM gestacional: 
Glicemia de jejum na 1ª consulta, se < 91 = 
pcte normal e só rastrear pcte novamente 
de 24 a 28 semanas. 
TOTG 3 pontos  0, 1h e 2h. 
Jejum > 92 
1h > 180 
2h > 153 
 Qualquer um desses valores 
alterados  considerar DM gestacional! 
 Ex: jejum 93 = DM gestacional. 
 
Jejum da 1ª consulta entre 92-125  
repetir exame. Se vier discordante, pedir 
TOTG. 2 alterados = DM gestacional. 
1ª coleta > 126  dx de pré-DM, novo 
exame, e se vier discordante, pedir TOTG. 
1ª coleta > 200  DM gestacional. 
 
DM gestacional é sempre alto risco. 
 
TESTE anti-HIV: sempre encaminhar 
quando +, encaminhar ao PNAR. Suspender 
amamentação – 20% a cada mamada a 
chance de transmissão! 
 
SOROLOGIA PARA LUES: 
VDRL +: necessidade de confirmação com 
FTA-ABS. 
Penicilina benzatina (2 ampolas de 1200 
em cada nádega, 3 doses com intervalos de 
1 semana em cada dose) e ttar parceiro (se 
parceiro não ttdo, considerada não-ttda). 
 
VDRL negativo: repetir trimestralmente 
 
HEPATITE: 
Hepatite B – anti-HBS, HBsAg 
HBsAg + => novos testes 
HBsAg - => repetir trimestralmente 
Anti-HBS  < 2 indicar vacinação. 
TOXOPLASMOSE: 
IgG reagente e IgM não reagente  já teve 
contato e considerada imune. 
IgG não reag e IgM não reag  suscetível 
IgG não reag e IgM reag  infecção aguda 
IgG reag e IgM reag  infecção crônica ou 
aguda (teste de avidez para saber se 
adquiriu durante ou antes da gestação). 
 
EXAMES COMPLEMENTARES DE ROTINA: 
Preventivo anual: 
Se dois exames anuais seguidos 
apresentarem resultado negativo para 
displasia ou neoplasia  exame a cada 3 
anos (segundo MS, mas se possível faz 
anual). 
 
Proctoparasitológico: principalmente se 
pcte tem anemia, se necessário – terapia a 
partir da 20ª sem. 
 
US: 
Entre 11-13ª sem: idade gesta, medir 
transluscência nucal (id fetos com risco 
aneuploidias). Morfológico de primeiro 
trimestre (transluscencia nucal, ducto 
venoso e osso nasal). 
Entre 20-24ª sem: avaliar cresc fetal, 
análise morfológica do feto. US 
morfológico não é indicada para todas as 
pctes. 
Entre 34-37ª sem: avaliar cresc fetal, morfo 
fetal (algumas MF se manifestam em fases 
posteriores da gestação – microcefalia, rins 
policísticos, atresias intestinais e 
acondroplasias). Doppler, perfil biofísico 
fetal, perfil hemodinâmico fetal. 
 
US: não é exame obrigatório, pois não 
existe comprovação científica de que, 
rotineiramente realizada, tenha qualquer 
efetividade sobre a redução morbidade e 
mortalidade perinatal ou materna. 
Quando houver disponibilidade, deve-se 
realiza-la. 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
Vacinação: 
Gripe = influenza H1N1 – recomendado 
para todas as gestantes. 
RUBÉOLA = CONTRA-INDICACAO 
ABSOLUTA – ideal vacina 3 meses antes da 
gestação. 
Febre amarela = após 1º trimestre (se área 
endêmica, qualquer fase da gestação). 
TB (BCG) – não usar, exceto se contágio 
muito importante. 
Hepatite B – pode ser adm principalmente 
se anti-HBs não reagente. 
 
Anti-tetânica: dTpa 
1ª dose precoce: 16 s 
2ª dose: 30-60 dias da 1ª dose 
3ª dose: 30-60 dias da 2ª dose 
 a segunda dose deve ser aplicada ate 20 
dias, no máximo antes da DPP 
Reforços de 10/10 anos 
Antecipar a dose de reforço se ocorrer 
nova gravidez em 5 anos, ou mais depois 
da aplicação da ultima dose. 
Gestante vacinada – apenas complementar 
esquema básico de 3 doses, se recebeu 1 
dose, aplicar 2 e se recebeu 2, aplicar 1. 
 
Nutrição: 
Acido fólico – iniciar preferencialmente 
antes da gestação e manter até 12ª sem de 
gestação. 
36 cal/kg/dia 
ptn 1g/kg/dia 
 
Ferro = único a ser reposto  Do 
puerpério até terminar amamentação ou 2 
meses não lactantes. 
Ácido fólico 5mg/dia (400mcg/dia – 
estudos de associação com autismo). 
Manter em toda a gestação para pctes pos-
bariátrica ou anêmica, recomendado é até 
a 12ª semana  Prevenção de 
malformações do tubo neural (anencefalia, 
espinha bifida). Iniciar 3 meses antes da 
gravidez. 
Ganho de peso => não ultrapassar 20% do 
peso ideal. 
 
Queixas mas frequentes e comdutas: 
Náuseas e vômitos– explicar que são 
sintomas comuns no inicio da gestação. 
Orientar – dieta fracionada (6 refeições 
leves) 
Evitar alimentos frituras 
Uso de dramim (fixo de 8/8h) e plasil 
Vonau 
Bromoprida – se alérgica ao plasil. 
 
Pirose – dieta fracionada, leite frio, evitar 
café, frituras, etc 
 
Sialorreia – dieta igual para náusea e 
vômitos. 
 
Fraqueza e desmaio – não fazer mudanças 
bruscas de posição, estimular exercício, 
dieta fracionada, chá ou café com açúcar 
como estimulantes, melhora a sensação de 
desmaio e fraqueza (sentar com a cabeça 
baixa). 
 
Dor abdominal, cólica, gases, constipação – 
orientações dieta, excluir contrações 
uterinas. Dimeticona se necessário X gases, 
hioscina X cólica e supositório de glicerina 
X obstipação. 
 
Hemorroidas – queixa frequente: dieta 
para evitar constipação, supositório de 
glicerina. Avaliar necessidade de cx no pós-
parto. 
 
Leucorreia – tratar só quando tiver odor, 
coceira ou estiver muito aumentada. 
Explicar que é normal haver aum do fluxo 
vaginal na gestação. 
 
Queixas urinárias – exame de urina (ITU 
pode ser assintomática – relação com 
parto prematuro). Solicitar urina tipo I e 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
urocultura – em caso de disuria ou 
hematuria, com ou sem febre. 
 
Dispneia/dificuldade para respirar – assoc 
com angustias, descartar alts pulmonares e 
cardíacas. 
 
Dor nas mamas – comum ter prurido 
mamário. 
 
Dor lombar – não pode usar AINEs em 
gestantes (usar calor local – relaxa a 
musculatura e ajuda bastante), analgésico 
de primeira linha paracetamol. Dipirona 2ª 
opção. 
 
Cefaleia – descartar pre-eclâmpsia, 
patologias neuro, DHEG, HAS. 
 
Varizes – meia elástica, câimbras 
(polivitaminicos). 
 
Cloasma – manchas no rosto (prevenção se 
não se expor ao sol e usar filtro solar). 
 
Estrias – explicar que são resultado da 
distensão dos tecidos e que não existe 
método eficaz de prevenção. 
 
2) TOQUE VAGINAL: 
05 de setembro de 2016 
Prof. Bertoldo 
 
Posição decúbito dorsal – posição de 
Thomes. 
Posição lateral de Sims – decúbito lateral;. 
Mais usada na urgência e emergência = 
posição genopeitoral = "bunda para cima" 
Oração maometana 
Usadas em casos de prolapso de cordão, 
para descomprimir o cordão. 
Posição ortostática – para verificar se cx de 
correção de incontinência urinária de 
esforço daria certo. 
Posição litotômica – posição de frango 
assado – hiperflexão das coxas sobre o 
tronco e flexão das pernas sobre as coxas 
=> para exame da bacia. 
 
Tipos de toque: 
1) Unidigital 
2) Bidigital 
3) Manual – Pcte sob anestesia 
4) Simples 
5) Combinado 
6) Vaginal 
7) Retal 
8) Vagino-retal – feito para verificar se 
episio-rafia foi bem feita  percorrer a 
área de incisão com um dedo pela vagina e 
outro pelo anus. Evitar pegar mucosa retal, 
pois pode gerar fístula, sangramento retal 
e infecção, dor. Se pegar mucosa retal, vai 
ter que refazer tudo de novo. 
9) Mão de parteira – curagem manual 
(curetagem é com cureta, cureta 
fenestrada de recamier e cureta romba). 
 
Toque unidigital é menos traumático 
(posição de tiro – posição para cima). 
 
Descrever no toque: 
1) Altura do toque – verificada de acordo 
com a altura das espinhas ciáticas. 
Colo acima da espinha ciática = alto 
Abaixo das espinhas ciáticas = baixo 
 
2) Comprimento do colo – porção intra-
vaginal do colo 
Colo > 2 cm = longo 
Colo < 2 cm = curto 
 
3) Espessura do colo – Grosso, médio e 
fino 
 
4) Posição do colo – posterior, centrado e 
anterior. 
Quanto mais post mais imaturo 
Quanto mais centrado mais maduro 
Anteriorizado somente em casos em que 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
existem distopias uterinas fixas, Síndrome 
de encarceramento uterino – sintomas são 
urinários, distopias fixas. 
 
5) Consistência - amolecido, fibroelástico e 
duro 
Quanto mais amolecido, mais maduro 
 
6) Permeabilidade ou distensão – medida 
em cm 
Cabeça do feto 25mm 
Dilatação media = 10 cm 
 
1 dedo = 2 cm media 
Máximo de dilatação = 10 cm 
Se parto não evoluir = feto com fator de 
parto, útero com fator de parto e bacia 
com fator de parto (trajeto). 
 
Pré-parto começa em geral na 24ª semana 
e vai até parto; 
Apagamento ou esvaecimento do colo = 
incorporação da cérvice ao segmento 
inferior. 
Útero = colo , istmo e corpo. 
 
Colo grosso  0% apagado 
Colo medio  50% apagado 
Fino  100% apagado 
 
Entre grosso e médio = 25 
Entre médio e fino= 75 
 
3) SEMIO OBSTÉTRICA E PUERPERAL: 
08 de setembro de 2016 
Prof. Carolina 
 
Enfermaria – pós-parto vaginal, pós-parto 
cesáreo, gestantes. 
Pós-parto vaginal 24h 
Pós-parto cesariano 48h 
 
Alojamento conjunto – mãe fica internada 
mesmo com alta se o bebê precisa perma- 
necer internado. 
 
300 a 350 partos/mês no HUSM. 
 
Atendimento diário: 
 Anamnese 
 Exame físico geral – exame clínico da 
puérpera e da gestante  observar 
mucosas para rastreio de anemias. 
 Exame das mamas  só não se faz 
mamografia, mas se faz exame físico 
de mamas normal, US pode fazer, 
mama pode estar mais tensa, 
dificultando a palpação, qualquer coisa 
que se note de alteracao, faz-se US, Bx 
tbm pode ser feita. 
 Sinais vitais – rotina 6/6h ou 4/4h 
dependendo da pcte (colocar o horário 
dos picos hipertensivos), a cada 
mudança como picos hipertensivos, 
reavaliar bebê (basta um pico para 
haver descolamento de placenta), 
verificar peso em todas as consultas 
de pré-natal e na internação (curva de 
IMC normal para gestante – pctes 
magras normalmente ganham mais 
peso e pctes obesas ganham menos, 9-
12kg é a media em pctes eutróficas). 
 
Exame obstétrico: 
Determinar idade gestacional (US feito até 
12 semanas tem erro de até 3 dias para 
mais ou para menos ou DUM – maioria das 
pctes não sabe; calcular sempre pelo 
primeiro US, próximos podem não ser 
precisos por restrições de crescimento) 
Altura uterina (relação com a idade 
gestacional, distúrbios de crescimento, LA, 
gestação multifetal). 
 
 
US tardios podem dar erros de >2 semanas. 
 
Altura uterina até 20 semanas cresce 1 cm 
por semana até a cicatriz umbilical. 
Altura uterina: Sempre na consulta de 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
admissão, não precisa fazer todos os dias 
na internação, fazer em todas as consultas 
pré-natal. Deixar a mão reta no final com a 
fita, não fazer todo o contorno da barriga. 
Começar com a sínfise púbica. 
Altura aumentada: multifetal, 
Polihidrâmnio, aumento fetal. 
 
Estática fetal 
 Manobras de Leopold: 4 passos de 
manobra – 1) delimitar fundo uterino; 
2) mãos espalmadas de um lado e do 
outro tentando diferenciar onde esta 
dorso do bebê – bebê pode estar 
transverso, quando for fazer o fundo 
vai ser notado; 3) palpar com primeiro 
e terceiro dedo para diferenciar cabeça 
ou pelve; 4) verificar se consegue 
mexer bebe, ajuda no trabalho de 
parto para ver se esta encaixado na 
pelve. 
Observar manobras tentando imaginar 
onde está o ombro – local mais próximo 
dos batimentos cardíacos. É frequente 
mudar a localização do dorso, inclusive 
durante o próprio exame. Pctes muito 
magras pode-se auscultar BCF a partir de 
12 semanas. Até a 11ª semana auscultar o 
mais próximo da sínfise púbica, pois o bebê 
estará por ali, não adianta muito fazer as 
manobras. A partir de 15 semanas, mesmo 
em pctes obesas, pode-se auscultar.Diferenciar BCF com batimento cardíaco 
materno a partir do pulso. Bebê em 
movimentação pode ter batimento de até 
170bpm – reavaliar melhor quando bebê 
estiver mais calmo. 
Movimentação fetal 
Dinâmica uterina  durante a internação 
é feita só quando a pcte refere contrações 
e no pré-natal tb só é feita quando pcte 
tem queixas. Fazer sempre durante o 
trabalho de parto. 
Ausculta – sonares, estetoscópio de Pinar 
(só a partir de 20 semanas pode-se 
auscultar). 
Exame especular – obrigatório na primeira 
consulta pré-natal (pode identificar 
tumores e coletar preventivo, coleta de 
citopatologico e se não fez no último ano, 
repetir na consulta de pré-natal, especular 
fazer quando há queixa de sangramento, 
corrimento, dor, ardência, se não houver 
queixas não precisa fazer especular nem no 
CO nem na internação). Só usar duas luvas 
quando houver algum sangramento muito 
intenso. Borboleta sempre para a E da 
pcte. Fazer toque vaginal em todas as 
consultas pré-natais (ver dilatação, 
modificações de colo, colo em idade 
gestacional mais precoce, pode estar 
aberto, colo pérvio pode ser caso de 
incompetência istmo-cervical – fazer bolsa 
para apertar colo – frequentemente 
associado com abortamentos). 
Contraindicação de toque vaginal = 
placenta prévia, muito sangramento sem 
dx toque com muito cuidado. Em caso de 
sangramento fazer especular primeiro. 
Toque vaginal  posição, consistência, 
altura, espessura, apagamento, dilatação. 
CO no trabalho de parto – na admissão e 
de hora em hora ou de 2/2h (só residente 
ou preceptor); na internação só se tiver 
queixas. 
 
PUERPERIO: 
Exame físico geral. 
Amamentação – pega ideal (deve ser 
falada durante o pré-natal, ver se entendeu 
no puerpério imediato). Amamentação na 
primeira hora de vida tanto no parto 
normal quanto no Cesário. É primordial o 
convencimento da pcte a cerca dos 
benefícios da amamentação. 
Pega ideal = barriga com barriga, lábio 
inferior do bebê evertido, nariz livre, não 
apertar as mamas – dificulta a ejeção do 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
leite, bebe suga mais e tem mais chance de 
fissura areolar (examinar mamas de 
puérperas no andar todos os dias), fissuras 
pequenas  usar próprio leite da mãe 
depois das mamadas (orientar mãe a fazer 
massagem após as mamadas, melhora na 
cicatrização), nunca usar hipogloss, 
pomadas de lanolina – cremes específicos 
(tomar uns 15 min de sol por dia). 
 
Se a pega não for ideal: complicações  
fissuras (sempre que tiver fissura a 
amamentação naquela mama deve ser 
mantida, pode evoluir para 
engurgitamento, mastite e abscesso); 
engurgitamento (orientar amamentação, 
pcte produz mais leite do que o bebê 
precisa, leite em estase dentro da mama, 
orientar esgotamento da mama após 
mamadas para evitar edema, orientar pcte 
de que não vai faltar leite para a próxima 
mamada); abscessos devem ser drenados. 
 
Palpação uterina: observação do grau de 
contratura uterina  globo de segurança 
de Pinard. Amamentação ajuda na 
contração uterina – pode provocar cólicas 
durante a amamentação. Ocitocina depois 
do parto diminui chances de hemorragias. 
 
Episiotomia: examinar períneo todos os 
dias. Pode dar deiscência de episio, períneo 
tem cicatrização muito boa, pontos não 
devem ser retirados! Caem sozinhos em 
torno de 7 dias após o parto. 
 
Lóquios – sangramentos pós-parto. Sangue 
mais escurecido, absorvente pós-parto 
deve ser quase do tamanho de uma fralda. 
Hemorragia pós-parto é de 500 a 1000 mL. 
Sangue pode ter cheiro forte e não pode 
ter pus associado, se tiver pode ser 
endometrite. Pode haver sangramento de 
até 30 dias e sangramento vai mudando de 
aparência – mais escurecido  borra de 
café  amarelado. Varia muito de mulher 
para mulher. 
 
Ferida operatória  características, sinais 
flogísticos, cuidados pós-operatórios, 
orientar para deixar a região mais seca 
possível. Lavar bem e secar com 
delicadeza. 
 
Internação: recomendação da FEBRASGO – 
realizar testes de hepatite B e C, sífilis e HIV 
para dx precoce. Nenhuma pcte recebe alta 
hospitalar sem o resultado de sorologias e 
TS (tipagem sanguínea). Sífilis tratar pcte e 
todos seus parceiros (inclusive gestante e 
pós-parto). Chamar companheiro da pcte e 
saber se tem mais alguém envolvido. 
 
4) BACIA OBSTÉTRICA: 
12 de setembro de 2016 
Prof. Bertoldo 
 
Pelve – ossos ilíacos, sacro e cóccix. 
Articulação sacroilíaca – sinostoses (sem 
mobilidade que se tem em grandes 
articulações). 
Ossos que compõem o trajeto duro. 
Trajeto mole – infundíbulo períneo vulvar 
Bacia é dividida em bacia anatômica, 
grande bacia ou falsa bacia – dividida pelo 
estreito superior da bacia obstétrica, ou 
escavação ou escava. 
 
Maior diâmetro cefálico do bebê = 9,5 cm 
aproximadamente. Apresentação cefálica 
fletida. 
 
Grande bacia é dividida da pequena bacia 
pelo estreito superior. 
 
Diâmetros do estreito superior: diâmetro 
anatômico – da borda superior da sínfise 
ao promontório = 12 cm 
 
Diâmetro transverso médio = 12 cm 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
Transverso máximo = 13 cm (maior 
distância de linha inuminada a outra). 
 
Estreito médio – borda inferior da sínfise 
pubiana, borda inferior de lig sacro-
ciáticos, espinhas ciáticas. Lig sacro-ciáticos 
– da limite no terço inferior do sacro. 
Diametro transverso do estreito médio = 
10cm 
 
Estreito inferior = borda inf da sínfise 
pubiana, ramos descendentes do púbis, 
ramo ascendente do ísquio e 
tuberosidades isquiáticas. Diâmetro 
subpúbico coccigeo = 9cm. Mobilidade do 
cóccix no desprendimento da cabeça – 
pode aumentar até 2 cm. 
Diâmetro bituberoso = 11 cm 
 
Planos da bacia: 
Planos paralelos de Kotge: 
Plano biparietal. 
Primeiro – 
Segundo – 
Terceiro – 
Quarto – passa pela ponta do cóccix. 
 
Planos de DeLee: 
Relaciona o ápice da apresentação 
Plano zero = 
 
Eixo da bacia: 
Linha de progressão fetal 
Anzol inicialmente reto e depois se curva 
para frente e para cima, com concavidade 
superior. 
 
Bacia feminina é mais larga, menos funda, 
com ossos finos e delicados, Jarcho  
infexuosidade graciosa. 
 
Semiologia: 
Exame da bacia: 
Paciente na posição de litotomia, toque uni 
ou bidigital. 
Promontório – ângulo formado pela L5 e 
S1. 
Promontório acessível – falso ou 
verdadeiro? Vai pro lado, se falso ao 
deslizar os dedos para o lado a pcte pode 
referir dor e ponta do dedo afunda – sobe 
um pouco mais o dedo e atinge o 
promontório. Quanto menor que 12cm, 
mais angustiado estreito superior. 
 
Pelve viciada = que apresenta diminuição 
acentuada de 1 ou mais diâmetros ou 
apresentação com deformidades. Justo 
major/ justo minor. 
 
Manobra de Selheim 
Abertura do angulo subpubico 90 a 110 
graus. 
 
Punho fechado no períneo. 
 
Dx clínico de desproporção: 
1) Palpação mensuradora de Pnard – 
verse parietal inferior é saliente – 
cabeça flutuante – fazer manobra 
de Hiliss – se introduzir, proporção 
é boa. 
2) Toque palpatório de Muller – 
equivalência vaginal da palpação 
de Pnard. Manobra de Hiliss de 
novo. Quanto mais introduzir o 
dedo, maior desproporção. 
3) Sinal de Farabef: entre ápice da 
apresentação e assoalho perineal 
consigo colocar no máximo um 
dedo – proporção boa. 3 dedos 
provável desproporção. 
 
5) TRABALHO DE PARTO: 
13 de agosto de 2016 
Prof. Cristine 
 
Hormônios da gestação: 
ProgesteronaVanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
Maturação cervical – produção de 
prostaglandinas – colo maduro. 
 
Tampão mucoso – pode ser eliminado 2 
semanas antes do parto – perda do líquido 
amniótico no inicio ou no final do parto 
Dilatação 4 cm  fase ativa do trabalho de 
parto – rotação da cabeça. 
8 cm parte mais dolorida do trabalho de 
parto. 
Bebê pode ter edema em couro cabeludo, 
que se desfaz em 2 dias. 
Terceira e ultima parte do parto – placenta 
se desprende e sai. 
 
Planos de DeLee: 
Descida da apresentação em relação as 
espinhas. 
 
Planos de Rodi?: 
Biparietal 
 
Trabalho de parto: processo fisiológico no 
qual o útero expulsa os produtos da 
concepção após 20 sem de gestação. 
 
Caracteriza-se por: 
- contrações regulares 
- com intensidade e freq crescentes 
- apagamento e dilatação da cérvice 
 
Classificação conforme idade gestacional: 
< 20 sem: abortamento 
20 a 27+6 dias: fetos imaturos 
28 a 36+6 dias: fetos prematuros 
31 a 41+6 dias: fetos a termo 
>ou igual a 42 sem: fetos pós-termo 
 
Graus de maturidade da placenta: 
Vai calcificando durante a gravidez 
4 graus de classificação de Grannun 
0 sem calcificações 
I algumas calcificações esparsas 
II calcificação em torno do cotiledone 
(arredondada) 
III calcificação bem formada em toda a 
volta dos cotiledones, pode ter necrose 
central dos cotiledones 
 Grau III sempre tem pulmão 
maduro. 
 Graus menores não quer dizer que 
não esteja maduro. 
 
Período pré-parto: 
Período de 15 dias antes que antecedem o 
parto 
Maior freq e intensidade de contrações 
braxton-hicks (indolores) 
Algumas contrações ocasionais 
perceptíveis (dominância fundica e de 
tríplice gradiente descendente) 
 
Período pré-parto: 
Consequências: 
Fixação e insinuação da apresentação 
Distensão do segmento inferior do útero 
Amadurecimento do colo 
Eliminação do tampão mucoso 
 
Fatores envolvidos na progressão do parto: 
Contratilidade uterina 
Anatomia da bacia materna 
Proporção entre feto bacia 
Situação apresentação e posição fetais 
Atitude fetal – relação das diversas partes 
fetais entre si. 
 
Fatores = motor, objeto, trajeto. 
Motor – útero 
Trajeto – anatomia 
Objeto – bebe 
 
Estática fetal: 
Relações do feto com a bacia e com o útero 
Situação, apresentação e posição 
Atitude fetal – flexão 
Situação cefálica = 96,5% 
Fletida 95,5 % e defletida 1% 
 
 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
Ponto de referência: 
Ponto escolhido na parte fetal que se 
apresenta para descrever a variedade de 
posição. 
 
A – Lambda-occipito (O) 
B – primeiro grau bregma (B) 
C – segundo grau glabela (G) 
D – terceiro grau mento (M) 
 
Laterolateral: 
Sinclitismo: sutura sagital equidistante do 
pube e do sacro 
 
Assinclitismo: 
Post = sutura sagital prox ao púbis (B) 
 Obliquidade de Litzman 
Ant = sutura sagital prox ao sacro (C) 
 Obliquidade de Nagele 
 
Cefalica fletida: 
Maior diâmetro – diâmetro suboccipito 
bregmático = 9,5 cm 
 
Defletido de primeiro grau – maior 
diâmetro 12,5 cm. 
 
Deflexão de segundo grau de fronte – 13,5 
cm 
 
Deflexão face (3 grau) = 9,5 cm diâmetro 
submento-bregmático. 
 
Tipos de bacia: 
Ginecoide 50% 
Antropoide 20% 
Platipeloide 5% 
Androide 25% 
 
Distância entre as espinhas ciáticas < 8,5 
cm pode oferecer dificuldade para o parto 
vaginal. 
 
 
 
Parto eutocico: 
Ocorre fisiologicamente, perfeita harmonia 
entre 3 elementos do parto. 
Distocico: alteração em algum desses 
elementos. 
 
Tempos: 
1) Insinuação – encaixamento 
2) Descida – penetração rotativa 
3) Desprendimento – rotação externa 
da cabeça, rotação interna dos 
ombros e desprendimento dos 
ombros 
 
VARIEDADE DE POSIÇÃO FETAL: 
Relação do ponto de referencia fetal (PRF) 
com o lado E ou D materno. 
 
Para nomear a VP empregam-se 3 letras: 
OEA 
 
1 letra = PRF 
2 letra = relação do PRF com o lado 
 Esquerdo/direito do canal de parto 
3 letra = relação do PRF com região ant 
post transversal da bacia 
 
Partos de fetos posicionados com dorso a 
D são mais demorados. 
 
Variedade de posição da o prognostico do 
parto. 
 
FASES CLÍNICAS DO TP: 
1) Dilatação 
2) Expulsão 
3) Dequitação 
4) Primeira hora pós-parto 
 
Manobra de Ritgen – pressão ant através 
do períneo e leve compressão. 
 
INDICAÇÕES DE EPISIO: 
Feto não-reativo 
Fetos grandes 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
Uso de fórcipe 
Insuf cardíaca materna 
Período expulsivo prolongado 
 
6) US: 
14 de setembro de 2016 
Prof. Francisco 
 
Quantos US são feitos durante a gravidez? 
MS – 1 é necessário 
OMS – 1 por trimestre 
 
1 entre 20-24 semanas 
1 consulta mensal no começo da gestação 
32, 34, 36 
E a partir de 36 se faz uma consulta 
semanal até o nascimento 
 
Instalação de pré-eclampsia = 16-20 
semanas 
Diabetes gestacional – dx no terceiro 
trimestre de gestação (no começo da 
gestação a glicemia é normal). 
US mais importante é o do primeiro 
trimestre – entre 11 e 14 semanas. 
 
1 trimestre – cálculo da idade gestacional, 
uma vez firmada a idade gestacional, ela 
não muda mais, o que muda é tamanho. 
6 mm = 6 semanas e 3 dias. Velocidade de 
crescimento = 1-2mm/dia. Erro = +/- 3 dias. 
Quanto mais cedo, mais precisa é a 
provável idade gestacional. Dx de gestação 
e localização da gestação. 
 
2 trimestre – avaliação da morfologia fetal 
 Janela de 20-24 semanas para fazer 
essa avaliação  boa avaliação, pcte ainda 
não engordou muito, pouca calcificação, 
boa qualidade de imagem. 
 
3 trimestre – avaliação de vitalidade 
 
 11 semanas de idade fetal = 
comprimento cabeça nádega = 45mm 
 13 semanas e 6 dias = 84 mm de 
comprimento cabeça nádega. 
 Tabela de normalidade do 
Robbinson. 
 Até 14 semanas = erra do 3 dias 
 De 14 a 30 semanas = erro de 1 
semana 
 De 30 a 36 semanas = 1 semana e 
meia de erro. 
 >36 semanas = erro de até 2 
semanas 
 
Caso de bolsa rota de pcte sem idade 
gestacional calculada – US mostra 36 
semanas  pode ser 34 ou 38 semanas, 
que possuem condutas diferentes  34 
semanas precisa ter UTI neonatal, se for 38 
posso induzir o parto sem levar a criança 
para UTI. 
 
Bebê tem uma defasagem de 30% em 
relação a glicemia da mãe. Se mãe tem 
glicemia 100 o feto tem 70. 
Existe resistência a insulina em gestantes a 
partir de 27 semanas mesmo em pctes 
hígidas (para que bebê consiga ganhar 
200g/semana). 
Se a mulher passar pela gestação sem HAS, 
DM, hipertireoidismo – dificilmente ela 
desenvolvera esses quadros futuramente, 
é como se fosse um teste para os sistemas. 
 
Com um US de 36 semanas isolado não 
pode ser feito dx de desvio de crescimento, 
só posso fazer isso com US seriados e o 
intervalo mínimo entre os US deve ser 15 
dias – erro estimado do US é 10% e o bebê 
tende a crescer 10% a cada 15 dias, logo 
não adianta fazer antes de 15 dias o novo 
US. 
 
US no primeiro trimestre tb é feito para dx 
de gravidez, mas teste mais indicado seria 
o B-hCG sanguíneo  1 dia de atraso 
menstrual o B-hCG pode dar positivo. O US 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
da dx apenas de gestação > 5 semanas. B-
hCG urinário da positivo após 1 semana de 
atraso menstrual. B-hCG pode ser falso 
negativo, mas dificilmente é falso positivo. 
 
Gestação gemelar sempre vai ter mais 
complicações que gestação unifetal.Monozigóticos (20% das gestações 
gemelares) – 1 célula ovo e 1 
espermatozoide = gêmeos idênticos. 2% 
dos monozigóticos são monoamnióticos e 
monocoriônicos. 33% são didi e 65% são 
monocoriônicos e diamnióticos. 
 Heterozigotos (80% das gestações 
gemelares) – 2 óvulos e 2 espermatozoides 
= gêmeos diferentes  dicoriônicos e 
diamnioticos. 
Gestação de monozigóticos é de maior 
risco. 
 
Divisão antes do terceiro dia = dicoriônicos 
e diamnióticos. 
 
Do terceiro ao nono = dicoriônico e 
monoamnióticos. 
 
Do nono ao décimo terceiro = 
monocoriônico e monoamnióticos. 
 
Divisão após décimo terceiro dia = 
siameses (xifopagos). 1/30 mil nascidos 
vivos. 
 
O QUE DETERMINA O PROGNÓSTICO É 
CORIONICIDADE  MONOCORIÔNICOS 
TEM MUITO MAIS RISCO, DICORIÔNICOS 
E DIAMNIÓTICOS TEM QUASE MESMO 
RISCO QUE GESTAÇÃO DE ÚNICO FETO. 
 
 TODA GESTAÇÃO GEMELAR VAI 
PARA ALTO RISCO – SEMPRE TEM 
MAIS RISCO DE PRÉ-MATURIDADE, 
ETC. 
 
Sinal do lambda no US = dicoriônicos e 
diamnióticos. 
Sinal do T invertido = monocoriônico e 
diamnióticos. 
 Dx feito no máximo até 16 
semanas. Após 16 semanas não é mais 
vista essa diferença entre as membranas. 
 Terceiro trimestre – se as placentas 
estiverem em sítios diferentes faz-se o dx 
de corionicidade também. 
 Sexo fetal também indica 
dizigocidade, automaticamente faz-se dx 
de dicorionicidade. 
 
Divergência de peso > 25%  Síndrome da 
transfusão feto-fetal, um pletórico outro 
anêmico, um bexiga repleta e outro bexiga 
vazia, um oligodrâmnio e outro 
polidrâmnio. 
 O que morre mais é o bebê 
receptor, morre por insuficiência cardíaca. 
Se não fizer nada 100% de mortalidade. Tto 
é feito com laser e fetoscopia 
(videolaparoscopia). A sobrevida para pelo 
menos um com a cx é de 60%, dos dois é 
de 40%. 
 Se o líquido for normal nos dois, 
não é feto-feto transfusão. 
 
Restrição isolada de um dos gemelares = se 
o líquido dos dois é igual apesar da 
diferença do peso. O dx diferencial em 
relação à transfusão feto-fetal é feito pelo 
oligodrâmnio e polidrâmnio. 
 
A partir de 4 semanas da morte de um dos 
fetos – avaliar coagulação da mãe, 
deposito de fatores de coagulação no feto 
morto. Mas mantém-se gestação pelo feto 
vivo. 
 
Anencefalo 50% morre intra-utero 
25% morrem nas primeiras 24h 
25% morre em 1 semana 
Marcadores genéticos de primeiro 
trimestre: 
Incidência de Down X idade materna 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
Óvulos femininos = idade da mulher + 6 
meses  sofrendo ação do meio ambiente 
e envelhecimento. 
 70% dos casos de Down ocorrem 
em gestantes < 35 anos. 
 Apenas 30% acontecem em 
gestantes > 35 anos. 
 
Idade materna é importante, mas não é 
único fator. 
 
1) Translucência nucal – espaço preto entre 
duas linhas brancas no feto  espaço 
alargado = mais chance de ter dça 
genética. Sensibilidade de 70%. 5% de 
falso-positivo. Maior que 2,5 mm  entre 
11 e 14 semanas de gestação (45 a 84 mm 
de cabeça-nádega). Amniocentese é exame 
padrão ouro! 5% de falso positivo. 
26-30 semanas  pedir avaliação cardíaca 
pq alargamento de TN esta relacionada 
com mal-formação cardíaca. TN > 1,9 mm 
 pedir avaliação cardíaca. 
 
Baixar livro marcadores genéticos no 
primeiro trimestre – Fetal. 
 
Ausência do osso nasal – aum 150x o risco 
de dça genética. 
 
Presença do osso nasal diminui a chance de 
dça genética em 3x. 
 
TN alargada + ausência do osso nasal  
aumenta sensibilidade para 85%. Falso 
positivo 1%. 
 
Amniocentese – risco de abortamento e 
complicações em geral (0,5 a 1%). 
 
Ducto venoso  ligação entre veia 
umbilical com veia cava inferior. 
Ducto arterioso – comunica aorta com a. 
Pulmonar. (só no feto) 
 
Trissomias – alterações na produção da 
matriz do colágeno – por isso utiliza-se 
osso nasal para avaliar possibilidade de 
trissomia. Matriz do colágeno afetada – 
ossificação afetada. Coração duro, sangue 
represa para vasos precordiais  ducto 
venoso onda a de contração atrial reversa 
(Abaixo da linha de base) – tb marcador de 
dça genética. 
 
TN + ducto venoso + osso nasal  
sensibilidade de 95% para dx de dças 
genéticas e falso positivo de 1%. 
 
5% da pop mundial não tem osso nasal e 
não tem dça genética. 
 
Amniocentese é o padrão ouro para dx, 
realização de cariótipo  sensibilidade de 
99,99%. 
 
Ler doppler no rotinas. 
 
7) ITU NA GESTAÇÃO: 
15 de setembro de 2016 
Prof Elaine 
 
Infecção mais comum durante a gestação, 
estimando-se que até 10% das gestações 
serão acometidas por algum episódio, 
sendo a maioria assintomática. 
 
Essa infecção pode ser sintomática ou 
assint, notando-se na gravidez ha 
ocorrência de fatores que facilitam a 
mudança de infecs assint para 
sintomáticas. 
 
Na pop geral não se faz pesquisa de ITU se 
o pct e não tem sintomas, mas na gestação 
isso deve ser feito. 
 
MODS FUNCIONAIS: 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
Aum da TFG em 50% em função do aum 
vascularização e fluxo plasmático renal e 
dim da resistência vascular. 
Aum depuração de Cr 
Dim Cr (0,5-0,8) e ureia no soro (9-12) 
Aum reabs de sódio e água pela ação da 
aldosterona 
Glicosuria fisiológica 
Dim da reabs de glicose e aas com perda de 
vitaminas hidrossolúveis. 
 
MODS ANATÔMICAS: 
Rins aumentam 
Dilatação calicial, pélvica e ureteral 
(segundo, terceiro tri) 
Ação miorrelaxante da progesterona 
Compressão mecânica do útero a musc 
ureteral  tendência a hidronefrose 50% D 
25% E e 25% bilateral 
Dim tônus vesical  mais resíduo urinário 
 
Início da gravidez utero cai em cima da 
bexiga polaciuria sem disuria 
Útero vai saindo da pelve e começa a 
comprimir ureteres e diafragma – que 
predispõem a infecção, dim sintomas de 
polaciuria e disuria. 
Mais para o final da gravidez  retorno 
sintomas polaciuria e disuria. 
 
Relaxamento de todas as estruturas 
pélvicas  por aum do estrogênio. 
Estradiol – fase produtiva, função ovariana 
Prod de estrona (periférica) – único 
hormônio da menopausa 
Estriol – durante a gravidez (estradiol tem 
maior potencial de retenção hídrica, seria 
catastrófico – geraria insuf renal, estriol 
tem pouco efeito sistêmico, tem mais 
função uterina). 
 
VIRULENCIA BACTERIANA: 
Det cepas E. Coli apresentam maior 
aderência ao epitélio urinário em razão da 
presença de fimbrias adesinas ou pelos 
Na gestação, 10-20% das cistites e 80-90% 
das pielonefrites ocorrem por bactérias 
portadoras de adesinas, as quais podem 
determinar uma ITU de maior gravidade. 
A presença dessas bacts na urina e fator 
predisp para ITU alta. 
Imunidade celular diminuída na gravidez. 
 
O perfil micróbio das infecções – E coli é o 
uropatogeno mais comum sendo resp por 
¾ dos casos. 
Mais 3 grupos achados: 
Klebsiella 
Enterobacter 
Proteus 
 
Piora do prognóstico gesta: 
Trabalho de parto e parto pré-termo 
Ruptura prematura de membs amnióticas 
Restrição do cresc IU 
RNs de baixo peso 
Óbito fetal 
 
Bacteriuria assintomática e cistite: 
Mesma abordagem terapêutica 
 
 Bacteriuria assintomática: 
2-7% das gestantes 
99% destas iniciam a gestação com 
bacteriuria assint, o que facilita a sua id na 
primeira consulta pré-natal 
É confirmado pela cultura revelando > 100 
mil colonias/ml e um único organismo 
patogênico, na urina colhida em jato médio 
O tto dim em 20-35% a ocorrência de 
pielonefrite. 
 
Única das infecções urináriasque 
aguardamos a cultura para tratar, as 
sintomáticas não precisa. 
 
 Cistite: 
Dx: 1-2% das gestantes = polaciúria (disuria 
e freq aum); urgência urinária, bacteriúria, 
piuria. 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
Tto = imediato após coleta de UCA 
Duracao 3-7 dias 
Nitrofurantoina VO 100 mg 6/6h 
Amoxacilina 500 mg VO 8/8h 
Cefalexina 500mg 6/6h 
Retorno em 48h 
 
Ampicilina foi abandonada há 3 anos no 
HUSM – 70% de resistência. 
 
Depois do primeiro trimestre pode usar 
bactrim, mas não pode usar durante a 
amamentação. 
 
SEGUIMENTO: 
Uro controle de 10 dias após término do 
tto. 
No caso de recidiva, manter profilaxia ate 
final da gravidez. 
1 cp a noite ao deitar ou de nitrofurantoina 
100mg ou amoxacilina 500mg ou 
cefalexina 500mg. 
 
 
PIELONEFRITE AGUDA: 
Incide em 2-4% das gestantes 
80-90% ocorre no seg ou terceiro trimestre 
Agentes sao os mesmos 
 
Dx: 
Febre > 38 
Calafrios 
Náuseas e vômitos 
Dor no flanco, esp ou PPL 
Polaciuria 
Piuria (10/campo) 
Bacteriura 
 
Bacteremia em 15-20% dos casos 
bacteremia é um evento muito grave, 
pode levar ao choque. Sempre internar! 
 
Tto: 
Hospitalização 
Cultura de urina e sangue 
Hemograma, Cr no soro e eletrólitos 
Monitoramento dos SVs, incluindo debito 
urinário 
Hidratação EV, para assegurar debito 
urinário > 30ml/h 
 
ATBS: 
Cefalosporinas de segunda e terceira 
geração 
ATBterapia EV imediata conforme 
protocolo do serviço  cefuroxina 750mg, 
3x/dia, risco B 
RX de tórax se houver dispneia ou 
taquipneia 
Repetir estudos bacteriológicos e químicos 
em 48h S/N. 
 
Mudar para ATB oral quando afebril – 
cefuroxima, cefalexina, amoxacilina 
durante 10 dias. 
Alta quando afebril por 24h considerar ATB 
oral por 7-10 dias (amoxa, cefalosporina de 
6/6 ou 8/8h). 
Cultura de urina 1-2 semanas após 
completado o tto antimicrobiano. 
 
Mulheres ttdas de pielonefrite requerem 
culturas mensais ate final da gravidez 
Mulheres com pielo crônica (nefropatia de 
refluxo) ao conceberem devem receber 
doses profiláticas e nitrofurantoina. 
 
NEFROLITIASE: 
1:1,5 MIL gestações 
Ocorre mais no 2 e 3 trimestre por maior 
compressão uretral. 
 
Tto: expectante 60-70% resolução 
espontânea. 
Analgésicos e hidratação. 
 
Cx: 
Dor intratável, infecção, obstrução 
Cistoscopia STENT ureteral 
 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
Gravidez de risco FDA: 
Risco A – sem evidência risco em mulheres. 
Estudos bem controlados 
Risco B – sem estudo em mulheres. Exp 
animias sem risco. 
Risco C – sem estudos em mulheres. Alguns 
efeitos colaterais em animais. 
Risco D – Evidência de riscos em fetos 
humanos. 
Risco X – Anormalidade em fetos. 
 
8) VITALIDADE FETAL: 
21 de setembro de 2016 
Prof. Francisco 
 
Avaliar a partir de 24 semanas 
4 parâmetros 
Tônus de flexão – a partir de 6-7 semanas 
já tem tônus. 
1. Tônus 
2. Movimento somático – movimentos 
pendulares involuntários (7 semanas) 
3. Movimentos voluntários (8 semanas) 
4. Movimentos respiratórios (20 
semanas) 
 Cardiotocografia – mínimo 2 
acelerações transitórias em 20 min, nunca 
feito em decúbito dorsal. 
 
A ordem de surgimento é inversa a ordem 
de perda – quanto mais primitivo, mais 
tolera a hipóxia. 
 Notas = 0 – 2 – 4 – 8 – 10 
Conforme piora a hipoxia, pior a nota. 
Perfil biofísico dura 30 min – se em 30 min 
não for atingido o critério, tira-se nota. 
 
Se não tiver tônus = desmaiado e em 
hipóxia. 
 
1) Tônus: movimento de deglutição, 
hiperextensão coluna, abrir fechar 
a mão. 
2) Mov somático fetal: esticar 
membros, rotacionar dentro do 
útero. 
3) Mov voluntários 
4) Mov respiratórios: treinamento da 
musculatura respiratória e para 
distender alvéolos. 
 3 primeiros itens são os marcadores 
agudos da hipoxia. 
 Líquido amniótico é marcador crônico. 
 Centralização fetal – quando falta 
oxigênio para feto ele desvia o sangue 
para áreas nobres (SNC). É considerado 
mecanismo adaptativo – situação que 
pode ser lesiva para o feto. 
 Entre a centralização e a redução do 
líquido amniótico existe um intervalo 
de pelo menos 21 dias. 
 Posso não ter cardiotoco – faz-se perfil 
com 4 itens (8/8 pontos). 
 Se tiver um perfil 10/10 – a chance de 
morrer em 7 dias é 1/1000. 
 Conforme vai baixando a nota, maior a 
chance de morte – 6/10 ou 6/8, 
principalmente quando um dos fatores 
envolver o líquido – a chance de morte 
em 7 dias é 60%. 
 Quanto mais cedo nascer o bebe, 
maior a morbidade. 
 De 6 pra baixo, principalmente quando 
envolver o líquido, a ideia é nascer, 
principalmente se > 32 semanas (1000g 
= 27 semanas – e ganha 200g por 
semana), 32 semanas terá aprox 2 
quilos. 80% dos bebês > 1000 g 
sobrevivem em Sta Maria. Cada dia 
dentro da barriga, ganha 2% de 
sobrevida. Ponto de corte derradeiro = 
34 semanas – bolsa rota com 34 
semanas tem que nascer  infecção x 
prematuridade. 
 Hipoxia X prematuridade – 
prematuridade é mais letal. 
 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
Morte de prematuros: pneumonia, 
enterocolite (necrose intestinal por 
vasoconstrição grave), hemorragia 
intracraniana. 
 Formação de neurônios = matriz 
germinativa (abaixo do ependimo) – migra 
para córtex. Matriz germinativa = gelatina 
hipervascularizada, qualquer coisa que 
provoque desidratação e hiperhidratação 
provoca distensão dessa região. 
 
Hemorragia até 3º dia de vida = causa 
obstétrica. 
Hemorragia > 3 dias de vida = causa 
pediátrica. 
Significa estabilidade hemodinâmica. 
Aumento da sobrevida da UTI. 
 
Doppler  uterina, cervical, cerebral 
média e umbilical. 
1) Artéria uterina: 
Não-gravida – pico sistólico alto e 
resistência alta, artéria arqueada que 
liga artérias uterinas – das arqueadas 
 artérias que parecem raio de 
bicicleta = arqueadas e das arqueadas 
– espiraladas. De 11 a 14 pares de 
arqueadas ao longo do útero e uma 
uterina de cada lado. 
Incisura protodiastólica = fechamento 
da válvula aórtica. 
Complacência dos vasos. 
Grávida – órgão novo = placenta – 
primeira onda de invasão trofoblástica 
– destruição da descídua, segunda 
onda destrói a camada muscular dos 
vasos espiralados  vasodilatação. 
Grávida normal = hipervolêmica em 
relação a mulheres não-grávidas. Mais 
ou menos 1000mL de volemia 
circulante a mais. 
Na mulher gravidade normal a partir 
de 24 semanas  perda da incisura 
protodiastólica (valvula aórtica 
continua fechando, mas não é vista na 
periferia pq esta vasodilatada) – 
diástole fica repleta. 
Se após 24-26 semanas houver 
persistência da incisura protodiastólica 
= mulher não esta hipervolêmica, 
maior chance de ter pré-eclampsia. 
Na pré-eclâmpsia a gestante é 
hipovolêmica. 
Chance de ter pré-eclâmpsia ou CIUR 
se tiver incisura protodiastólica = 60%. 
Marcador de insuficiência placentária. 
A pressão sobe para manter perfusão 
na placenta que não esta funcionando 
(vasoespasmo periférico). 
 
Uterina – predição de pré-eclâmpsia ou 
restrição crescimento. Determinação 
de prognóstico. 
Fazer entre 20-24 semanas. 
Se incisura ausente = não vai ter mais. 
Se entre 20-24 tiver incisura = repete 
após 26 semana, pois ainda pode 
desaparecer. 
Se não tiver incisura protodiastólica 
ainda tem 10% de chance de ter pré-
eclampsia. 
 
US para avaliar crescimento = mensal. 
 
2) Artéria umbilical: 
Artéria umbilical – vai para placenta.Baixa resistência na umbilical 
Índice de resistência = (sístole – 
diástole)/sístole 
Alta = > 0,75 
Baixa = < 0,75 
PHF = perfil hemodinâmico fetal  
divisão do IR da artéria umbilical/IR da 
artéria cerebral media. 
PHF < 1 é normal, sempre a cerebral 
media tem que ter resistência > 
umbilical. 
Resistência na placenta vai 
aumentando, mas < 0,75 ainda é 
normal. 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
Resistência 0,8  vasodilata e PHF 
inverte. 0,8/0,6 > 1  feto 
centralizado. 
Centralização = PHF > 1 
Centralização não é sofrimento fetal, é 
adaptação. 
Em até 21 dias esse feto vai sofrer – 
mas não interromper gestação, pois 
principal causa de morte é 
prematuridade, feto pode não estar 
ganhando peso, mas esta ganhando 
maturidade. 
Ponto de corte geralmente eh 30 
semanas. 
Diastole zero 
Diastole reversa – sangue da um passo 
pra frente e dois pra trás  óbito em 
48h, sempre tirar independente da 
idade. 
Quanto mais grave for a hipoxia, maior 
chance de ter enterocolite. 
Leva a oligodramnio. 
Síndrome de Potter – hipoplasia 
pulmonar, oligodramnio, mal formação 
de face. Não morre intrautero por não 
precisar de rim, mas nasce e morre, 
pois não existe diálise efetiva nem 
transplante em < 2 anos. 
 
Até 30 semanas centralizou – avalia 
ducto venoso. 
Onda a reversa – em vez de sangue 
progredir, ele reflui para ducto venoso. 
Morte em 48h  realizar parto. 
A partir de 30 semanas o ducto não é 
mais avaliado, é a ultima coisa que vai 
se alterar. 
 
 
3) Arteria cerebral média: 
Alta resistência na cerebral média 
 
Cardiotocografia: 
Cardio – coração 
Toco – útero 
Grafia – registro 
 Duração do exame = 20 minutos. 
 20 min são necessários pq bebê 
tem período de sono-vigília a cada 30-40 
min. 20 min foi padronizado, pois a chance 
de pegar dormindo todo o tempo é menor, 
pode-se prolongar o período caso a 
cardiotoco seja não reativa, aumento de 20 
em 20 minutos, até 1h (chance de ser 
reativo em 95% dos casos). 
 Não se faz cardiotoco em decúbito 
dorsal, usa-se posição de semi-fowler 
(cabeceira elevada 45 graus) ou decúbito 
lateral E (por hipotensão supina). 
 1cm no eixo X = 1 min 
 1cm no eixo Y = 20 batimentos/min 
 Onde colocar cardiotransdutor = 
75% dos fetos tem dorso a E, 95% dos fetos 
são cefálicos. Coloca em região que seria 
ponto de Mcburney à E. Cardiotransdutor 
coloca gel. Transdutor doppler contínuo. 
 Tocotransdutor coloca-se no lado 
contralateral, no fundo do útero. Toco não 
se coloca gel – faixa de pressão.Transdutor 
de pressão. Som da placenta é soproso e o 
do coração é uma batida forte. 
 
Para ser reativo deve ter = 2 acelerações 
transitórias > 15/15. 
Não existe hiporreativo, é reativo ou não-
reativo. 
Cardiotoco aumenta a probabilidade de 
cesárea. 
Morte com cardiotoco reativa em 7 dias = 
1/1000. 
Centro motor no cérebro é relacionado ao 
centro cardioacelerador. 
 
Diabetes gestacional perde parâmetros de 
perfil biofísico – o que mata o bebe da DM 
é hiperglicemia – cetoacidose. Melhorar 
glicemia da mãe. Feto tem defasagem da 
glicemia materna de 30%. Bebê vive em 
regime de acidose, mesmo o normal, pH 
ate 7,10 é normal. 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
Redução do movimento fetal 48h antes de 
ir a óbito e para de mexer 24h antes de 
morrer  mobilograma para avaliar 
movimento fetal. 
Doppler na DM da normal e perfil biofísico 
perde 3 parâmetros de 5. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nível de linha de base reatividade 
cardíaca: 
Normal 110 a 160 bpm 
Fetos bradicardicos leves = normalidade 
(vagotônicos) 
Bradicardia leve =100 a 110 
Bradicardia grave < 100 
Taquicardia leve > 160 
Taquicardia grave > 180 
 
Taquicardia + desaceleração = sofrimento 
fetal! 
 
Variabilidade da linha de base: 
Normal = 6 a 25 
De 1 – 5 = variabilidade comprimida (sono 
ou sofrimento fetal) 
Zero = lisa (sofrimento fetal) 
>25 = saltatória (movimento fetal intenso 
ou circular de cordão) 
 
Evento transitório = acelerações e 
desacelerações. 
Evento não transitório = fora das 
acelerações. 
No anteparto o que mais importa são as 
acelerações. 
 
Se for não reativo o que fazer? 
Observar critérios de normalidade 
Próxima aula 
 
 
9) GESTACAO ECTOPICA: 
22 de setembro de 2016 
Prof. Elaine 
 
Toda gravidez com implantação e 
desenvolvimento do ovulo fecundado (ovo) 
fora da cavidade endometrial (único local 
legítimo dele). 
 
Locais: podem ser os mais variados. Fundo 
do saco de Douglas, problemas da trompa 
não conseguem transportar ovo para 
cavidade endometrial, na cavidade 
abdominal pode ser absorvido, pode 
provocar sangramento, pode se implantar 
no epiplon, qualquer ponto da trompa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fatores de risco: Salpingites, doenças 
inflamatórias pélvicas, precocidade sexual, 
maior exposição a parceiros, infecções não 
tratadas. 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
Pode crescer no ovário, dentro do 
miométrio, cervical, implantação no colo 
do útero, cresce como massa tumoral. 
Dificuldades de transporte – integridade 
anatômica e funcional das trompas. 
 
97% ocorre na trompa. 
Local mais comum é na região ampolar. 
Região istmica é a segunda mais comum, 
mas é a região mais fina, logo é a que 
rompe mais fácil. 
Colo 0,1%. 
 
Incidência: 
1 a 2% de todas as gestações. 
Fatores epidemiológicos locais. 
Principal causa de morte materna no 
primeiro trimestre de gestação. 
 
Fatores de risco: 
Cx tubária, abdominal, pélvica previa 
Ectópica previa – principal fator de risco – 
dobra o risco! 
Fertilização assistida 
Endometriose 
DIP 
Idade > 35 anos 
Fumo 
Falha de método contraceptivos (DIU/LT) 
Tumores/divertículos/hipoplasias anexiais 
Precocidade sexual/múltiplos parceiros 
Exposição ao diestilbestrol 
 
Diagnóstico: 
Anamnese 
Exame físico 
Exames complementares 
 
Quadro clínico: 
Atraso menstrual/amenorreia 
Dor abdominal 
Sangramento vaginal irregular 
Náuseas/vômitos 
Mastalgia 
Cansaço 
Dor lombar 
Choque hipovolêmico 
 
Sintomas surgem no final do terceiro 
trimestre. 
 
Exame físico: 
Massa anexial 
Sinais: Blumberg, Laffon (irritação frênica 
dor irradiada supraclavicular), Cullen 
(equimose periumbilical), Proust (dor à 
palpação do fundo de saco de Douglas). 
Estado subfebril 
 
Exames: 
 BhCG 
 USTV – abdominal é muito ruim 
 Culdocentese – sangue no fundo da 
cavidade (fundo de saco de douglas – 
pinça lábio superior do colo, pega 
agulha fina e punciona – sangue = 
sangramento na cavidade) 
 Progesterona sérica (não da dx de 
gravidez ectópica – mantém a gravidez 
ate a décima semana, depois placenta 
assume) 
 Doppler (área irrigada além da massa 
caract de gravidez ectópica) 
 Laparoscopia ou laparotomia 
Valor discriminatório de BhCG = 1500 
sempre visível no US (US/TV) e 6500 
(US/AB) mUI/mL 
 
Gestação viável  aum 66% nos valores da 
BhCG em 48h. 
 
Níveis de progesterona  viabilidade da 
gestacao. 
 
US doppler – dx: 
4 sem – saco gestacional 
5 sem – vesícula vitelínica 
6-7 sem – embrião com BCF 
 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
Massa complexa, anel tubário, liq livre na 
cavidade peritoneal 
Fluxo > na artéria tubária 
Fluxo periférico do saco gestacional/ baixa 
resistência na art uterina homolateralNeoformação vascular em tumoração 
anexial 
 
Dx diferencial: 
Dça inflamat pélvica 
Apendicite 
Torção de cisto ovariano 
Cisto hemorrágico 
Aborto – BhCG +, porém mais baixo que na 
gravidez normal. 
Patologia do trato urinário 
Adenite mesentérica 
Ovulação 
 
Conduta: 
Instabilidade hemodinâmina  
laparotomia 
Gravidez tubária  laparoscopia (via 
preferencial) 
Salpingectomia  pctes com prole 
constituída 
Salpingostomia  pctes com desejo 
reprodutivo e BhCG < ou = 5000 mUI/ml 
 
MTX = tto conservador 
DU: 50mg/m2 IM 
Estabilidade hemodinâmica 
BhCG < ou = 5000 mUi/ml 
Saco gestacional < ou = 3,5cm 
Ausência de embrião vivo 
 
Tto local: guiado por US/TV 
Embrião vivo com localização atípica 
(intersticial, cervical, cicatriz de cesárea e 
ovariana). 
 
Cd expectante: 
Dim titulos de BhCG em 48h antes do tto 
Títulos iniciais < 1500UI/ml 
Ausência de embrião vivo 
Hemodinamicamente estável 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Futuro reprodutivo: 
Existem controvérsias entre a 
salpingectomia e salpingostomia (pior)  
cd conservadora. 
 
10) PARTO VAGINAL X CESÁRIA: 
27 de setembro de 2016 
Prof. Cristine 
 
Tipos de fórceps: 
Simpson – apresentações antero-
posteriores ou obliquas 
Kielland – apresentações transversas 
(proscrito, pois bebê esta muito alto) 
Piper – parto pélvico – cabeça derradeira 
 
Fazer bloqueio do nervo pudendo antes de 
aplicar o fórceps. 
 
Condições de aplicabilidade: 
Plano + 2 ou mais de DeLee – 2cm abaixo 
das espinhas ciáticas. 
Apresentação cefálica fletida 
Bolsa rota 
Conhecimento da variedade de posição 
Experiência do aplicador 
 
Indicações: 
Sofrimento fetal agudo 
Período expulsivo prolongado 
Cardiopatia ou pneumopatia grave – evitar 
esforço exagerado 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
Mãe perde as forcas 
 
Vácuo extrator 
 
PARTO VAGINAL: 
Vantagens: 
Recuperação pós-parto 
Fisiológico 
Melhor para o Bebê 
Ajuda a liberar ocitocina – facilita na 
amamentação 
Desvantagens: 
Pródromos do trabalho de parto podem 
iniciar 2 semanas antes 
Perda de 500mL de sangue 
Lesão de períneo 
 
CESARIANA: 
Riscos para novas gestações – cicatriz 
uterina 
Risco de infecção 
Medo da dor 
Pode ser mais rápida que o parto normal 
Risco hemorrágico – perda de 1000 mL de 
sangue 
 
**Analgesia deve-se iniciar a partir de 4cm 
de dilatação. 
 
11) CTG ANTEPARTO: MAP 
28 de setembro de 2016 
Prof. Francisco 
 
Sofrimento fetal = def de oxigenação fetal, 
independente do fator etiológico. 
Fatores que interferem na oxigenação/ 
vitalidade fetal: 
- Dças maternas: HAS, cardiopatia, 
endocrinopatia, nefropatia, colagenose, 
pneumopatia. 
- Intercorrências fetais: isoimunização Rh, 
hidropsia não-imune, arritmias, infecções. 
- Antecedentes obstétricos: natimorto, 
CIUR idiopático, DPP. 
- Intercorrências na gestação atual: CIUR, 
pós-datismo, oligoâmnio, polidrâmnio, 
STFF, placenta prévia. 
 
 Centralização hemodinâmica: 
redistribuição hemodinâmica do fluxo sang 
fetal, resultando em perfusão preferencial 
de órgãos nobres, tais como: cérebro, 
coração e gls adrenais, em detrimento da 
perfusão de pulmão, rins, baço e 
esqueleto. 
 
Principais indicações da cardiotocografia: 
Morte fetal prévia 
Pós-datismo 
HAS 
DM gestacional 
 Início entre 28-32 semanas. 
 Pode ser repouso, estimulada ou 
sobrecarga. 
 
 Freq cardíaca fetal (FCF) 
 Movimentação corpórea fetal (MCF) 
 Contratilidade uterina materna (CUM) 
 
OBS: acelerações transitórias são os 
melhores caracterizadores do bem estar 
fetal. AT – aum de 15bpm por 15s, após 
mov fetal. PRIMEIRO A DESAPARECER NA 
HIPÓXIA FETAL QUE SE INSTALA 
GRADUALMENTE. 
 
Classificação ACOG: 
Cat 1: francamente normal 
Nível CB 110-116bpm 
Variab 6-25 
Acelerações transitórias – 2 AT+ 
Desacelerações – negativo 
 
Cat 3: francamente patológico 
Nivel bradi ou taqui – principalmente taqui 
Taquicardia > 160 
Variabilidade 0 
Acelerações transitórias ausentes 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
Desacelerações – mais associadas ao 
trabalho de parto, DIP (desaceleração 
intraparto) tipo 2 – tardios 
Pode ter DIP 3 
 
CTG INTRAPARTO: MIP 
Internar quando tem 3 contrações fortes 
em 10 min ou 4 cm de dilatação. 
>50 segundos = contração forte 
30-50 s = fraca 
Até 5 contrações fortes em 10 min 
 
Uma contração pode durar do começo ao 
fim até 120 segundos. 
Sensação tátil de contração começa em 
cerca de 20mmHg – sente-se na mão antes 
que a paciente tenha dor  30 mmHg 
sensação dolorosa de contração. 
 
5 contrações durando 120s  10 min de 
clampeamento de vasos 
Contrações > 90 mmHg  para de respirar 
Clampeamento de veias e depois de 
artérias – acumulo de pCO2 
pCO2 aumentada 
O tipo de acidose inicial é sempre 
respiratória 
Em fases mais avançadas – depois 
metabólica e depois mista. 
pH baixo em todas 
 
Resp – pH baixo e pCO2 alto; HCO3 normal 
Metab – pH baixo e pCO2 normal, HCO3 
ALTO 
Misto – pH baixo, pCO2 alto, HCO3 alto 
 
Cada vez que clampeia útero  acidose  
cessa respiração do bebe 
pH vai caindo durante o trabalho de parto, 
mesmo no feto hígido. Mas em fetos com 
pH mais baixo basal (pré-eclampsia, DM) 
 sofrimento fetal mais rápido. 
 
Contratilidade uterina: 
Alteração na frequência 
Tônus uterino 
Intensidade 
Incoordenação 
 
>5 contrações = taquisistolia  sofrimento 
fetal 
<3 contrações = bradisistolia  trabalho de 
parto arrastado 
 
Meia vida da ocitocina = 5 minutos 
Meia vida do misoprostol = 6h (se tiver 
hipertonia ou taquisostolia – demora 6h 
meia-vida) 
 
Tônus basal: 
Normal de 8-12 mmHg  vê durante 
período de relaxamento, fora da contração 
No puerpério é importante hipotonia – 
risco de hemorragia 
 
Aumento do tônus basal leve moderado ou 
grave: 
Leve  20 mmHg 
Moderado  30 mmHg 
 - Polidramnio e gemelares 
 - Não levam ao sofrimento fetal, 
pode levar a parto prematuro 
 
Grave  > 30mmHg  Por descolamento 
prematuro de placenta  tto é o 
adiantamento do parto, pela via mais 
rápida. Útero fica pétreo, bebe não respira. 
 
Cornos uterinos  nós liberadores de 
ocitocina. 
Contração uterina obedece tríplice 
gradiente descendente. 
Incoordenação – discinesia – nos 
liberadores liberam ocitocina quase 
concomitantemente. 
Normalmente são decorrentes de 
iatrogenia – uso excessivo de ocitocina  
gerando alteração de frequência e 
intensidade. 
 
Vanessa Braga Machado – ATM 2018/2 
 
Intensidade > 50 = hipersistolia 
< 30 mmHg = bradisistolia 
 
Intensidade e tempo de contração  
quanto mais tempo, mais forte. 
 
O que leva ao sofrimento fetal? 
Crônico – restrição do crescimento, 
oligodramnia, insuficiência placentária 
(DM, pré-eclampsia  mais risco de sofrer 
sofrimento agudo, pois esta mais próximo 
do nível critico em termos de pH). 
Agudo – que acontece no trabalho de 
parto. 
 
Com 1 mol de glicose: 
Via aeróbica – 26 ATP 
Via anaeróbica – 2 ATP 
 
Medida da circunferência abdominal – 
melhor medida para verificação de peso – 
maior órgão abdominal fetal = fígado. 
 
DIP 1: 
Forma de letra V  nadir ou fundo eh 
coincidente com o pico/zênite da 
contração. Associado com compressão do 
polo cefálico, estimulo vagal. 
Cai rápido e recupera rápido. 
Associado com boa vitalidade. 
 
DIP 2: