Exame do Abdome

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Exame do Abdome
Ândrea Gomes Salles
Felipe Gabriel Brito
Hernanda Batista Lopes
Lívia Macedo de Brito
Matheus Mendes Barbosa
Tainá Silva Ribeiro
Thaissa Rodolfo Almeida de Carvalho
Wildlainy Leite Lima
CAMPUS DE IMPERATRIZ
UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO
CENTRO DE CIÊNCIAS, SOCIAIS, SAÚDE E TECNOLOGIA-CCSST
CURSO DE MEDICINA
Introdução
Fundamentos Técnicos
Ambiente iluminado e tranquilo
Posição relaxada e confortável 
Decúbito dorsal, braços ao lado do corpo 
Exposição do processo xifóide até a região inguinal e pelos pubianos
Exposição total do abdome (genitália coberta) 
Esvaziar bexiga 
Aquecer mãos e estetoscópio, unhas curtas 
Examinar pelo lado direito do paciente 
Examinar sentido cefalocaudal 
Deixar o exame de áreas dolorosas para o final
Fácies, aparência e atitude
Observação, conhecimento e experiência.
Comunicação.
Alteração das fácies, aparência e atitude e inter-relação
Ex; Paciente recurvado, deambulando com dificuldade comprimindo a fossa ilíaca direita tem grande chance de ser portador de apendicite aguda.
Ex²; Paciente, mulher em idade reprodutiva com dor abdominal aguada, palidez intensa, sudorese profusa. Lembra uma gravidez ectópica. 
Inspeção
Estática 
Tipos de abdome
Distensão abdominal 
Lesões cutâneas › Veias › cicatrizes ?
Dinâmica 
Hérnias 
Pulsações
Movimentos peristálticos
No exame físico do abdome, investiga-se:
Forma e volume: variam de acordo com a idade, o sexo e o estado de nutrição do cliente. 
Abaulamento localizado: distensão dos segmentos do tubo digestório, visceromegalias acentuadas, tumores, hérnias, etc.
Pele: cicatrizes, lesões.
Pêlos
Cicatriz umbilical: É mediana, simétrica, com depressão circular ou linear e entre a distância xifopubiana. 
	
TIPOS DE ABDOME
Abdomen plano: O termo é relativo ao perfil do abdome ao longa da linha mediana. Frequentemente, tem o perfil em forma de S deitado e aberto, com a parte mais bojuda localizada na região epigástrica.
Abdome globoso: apresenta-se globalmente aumentado com predomínio nítido do diâmetro ântero-posterior sobre o transversal.
 Gravidez avançada, ascite, obesidade, obstrução intestinal, tumores policísticos do ovário.
Abdome em ventre de batráquio: observa-se predomínio do diâmetro transversal sobre o ântero-posterior. dilatação exagerada dos flancos, que lhe dá aumento do diâmetro transversal e, visto de cima, uma conformação circular Ascite em fase de regressão - é conseqüência da pressão exercida pelo líquido sobre as paredes laterais do abdômen.
Abdome em avental: encontrado em pessoas obesas, sendo consequência do acúmulo de tecido gorduroso na parede abdominal, cai como um avental sobre as coxas do paciente.
Abdome escavado: percebe-se nitidamente que a parede abdominal está retraída. Pessoas muito emagrecidas.
INSPEÇÃO GERAL DO ABDOME: 
O abdome deve manter- se liso e simétrico na inspiração
Pele: cicatrizes (formato e localização)/ estrias/ veias dilatadas / circulação colateral/erupções, lesões e fístulas (conexão irregular entre órgãos) 
Cicatriz umbilical / hérnias: hérnias (umbilical, incisional)/ diatase de reto abdominal (separação dos feixes do músculo reto abdominal na linha média do abdome) 
Contorno do abdome Plano/ Escavado/ em avental/ globoso/ batráquio
Simetria do abdome
Visceromegalias? 
 Massas abdominais (pulsáteis?) 
Peristalse visível? Pulsação de aorta visível?
Ausculta
Patinhação
Gargarejo
Borborigmo
Procedimentos
Ausculte o abdome antes de efetuar a percussão ou a palpação;
 A posição mais frequente do paciente para a ausculta do abdome é o decúbito dorsal, com o examinador em pé, a direta dele;
Recomenda-se auscultar por dois ou mais minutos;
Observe a frequência e as características dos sons abdominais.
OBS: Recomenda-se utilizar o diafragma 
Ruídos intestinais aumentados:
Diarreia
Inicio do processo de obstrução intestinal
Ruídos intestinais diminuidos:
Ílio paralítico
Peritonite
Sopros
Sopros hepáticos
Sopros de artérias
Ruídos de atrito
Percussão
Auxilia a avaliar a quantidade e a distribuição dos gases no abdome, possíveis massas sólidas ou cheias de líquido e as dimensões do fígado e do baço.
Pode-se observar os seguintes sons no abdômen: 
Timpanismo
Hipertimpanismo
Submacicez
Macicez 
Percussão
Hepatimetria
Lobo direito: linha hemiclavicular direita
Lobo esquerdo: linha esternal-média
A amplitude da macicez hepática 
aumenta nos casos de hepatomegalia.
Percussão
Baço
Espaço de Traube: 2 últimos espaços intercostais na linha axilar anterior esquerda. 
Normalmente o som costuma ser timpânico.
A macicez de um baço normal costuma ser mascarada pela macicez de outros tecidos posteriores.
Técnicas auxiliam na detecção da esplenomegalia.
SINAL DE PERCUSSÃO ESPLÊNICA POSITIVO
Percussão
Percussão
Ascite - acúmulo de líquido na cavidade abdominal.
Abdome protuberante, com flancos abaulados.
Líquido ascítico, tipicamente, se dispõe 
conforme a gravidade.
Teste da onda líquida – percussão por piparote
Teste da macicez móvel.
Abdômen globoso e hérnia umbilical em paciente com ascite
Percussão
Acúmulo de gases na região superior do abdômen 
Acúmulo de líquido na região inferior do abdômen 
Ascite
Percussão
Ascite - Teste da onda líquida – percussão por piparote.
Paciente comprime a linha média do abdômen com a borda ulnar da mão;
Examinador percute um dos flancos com a ponta dos dedos, e com a outra mão tenta sentir no flanco oposto um impulso transmitido pelo líquido. 
Percussão
Ascite – Teste da macicez móvel
Deslocamento do líquido para as laterais.
Na ascite, a macicez desloca-se para o lado mais baixo, enquanto o timpanismo desloca-se para cima.
Palpação abdominal
Abordagem tranquila e gentil;
Explicar as etapas do procedimento ao paciente;
Geralmente o paciente fica em decúbito dorsal e o examinador de pé à direita do paciente;
Aquecer as mãos;
Manter as unhas cortadas;
Distrair o paciente;
Sugerido realizar pequena flexão 
das pernas do paciente para reduzir
a tensão.
Semiotécnica
Finalidades da palpação abdominal 
Avaliar o estado da parede abdominal;
Reconhecer as condições físicas das vísceras abdominais;
Explorar a sensibilidade abdominal.
Primeiro realiza-se uma palpação superficial;
Em seguida uma palpação profunda;
O paciente deverá respirar calmamente, aproveitando-se a fase expiratória, em que se reduz a tensão abdominal, para a palpação profunda.
Avaliar a região dolorida por último.
Tensão abdominal 
Inicia-se a palpação pela avaliação da tensão da parede abdominal;
Em condições normais, a tensão abdominal é ligeiramente maior no centro do que nos flancos;
A tensão aumenta com a inspiração e diminui com a expiração;
É maior nos jovens que praticam esporte, nos obesos, e reduzida nas crianças, nos idosos, nas multíparas e nos pacientes desnutridos.
Aumento patológico da tensão abdominal 
Reflexo víscero-motor, que leva a um estado de contração tônica dos músculos parietais;
Contração psicomotora
manobra de Galambos: comprimir outra região do abdome, enquanto se palpa o local desejado.
Pode resultar de aumento da pressão intra-abdominal, como na ascite, distensão gasosa de alças intestinais, ou crescimento de órgãos ou neoplasias intra-abdominais.
Aumento da sensibilidade
Pode manifestar-se sob a forma de dor ou hiperestesia cutânea;
A hiperestesia é pesquisada deslizando-se suavemente as pontas dos dedos ou um objeto pontiagudo sobre a pele.
A hiperestesia pode expressar uma irritação do próprio neurônio ou ocorrer em razão de um reflexo víscero-sensorial
Palpação dos órgãos abdominais
FÍGADO
Método de Mathieu: o examinador pede que o paciente inspire profundamente e expire. Ao final da expiração, pressiona os dedos para baixo do rebordo costal direito. Durante a inspiração seguinte, a borda hepática pode ser sentida.
Método de Lemos-Torres: a mão esquerda pressiona o ângulo lombocostal direito do paciente
para cima, enquanto a mão direita deve estar apontando para o rebordo costal direito em um ângulo de 90º. A mão direita deve pressionar o abdome ao final da expiação, percebendo a borda inferior do fígado quando vier de encontro aos dedos do examinador.
Descrições necessárias para a borda: consistência(mole ou dura), fina ou romba(arredondada), dolorosa ou indolor. Para a superfícia hepática, usamos os termos lisa ou nodular
Baço
Na maioria das vezes, o baço só se torna palpável depois que seu tamanho duplica.
O baço alcança seus maiores tamanhos ultrapassando a linha média do abdome e chegando à fossa ilíaca esquerda em doenças como malária , leishmaniose visceral, esquistossomose(forma hepatoesplênica), leucemia e metaplasia mieloide.
Descritores: borda fina/cortante ou romba, dura ou mole, dolorosa ou indolor.
Estômago
As mãos do examinador devem estar em dispostas na posição oblíqua com convergência dos dedos, se deslocando de cima para baixo ao longo da linha xifoumbilical
O estômago possui difícil palpação e apenas a curvatura maior pode ser percebida como um “degrau” em oposição ao cólon transverso, que parece cilíndrico.
O estômago também se desloca com movimentos respiratórios
O sinal do “vascolejo”(imprimir movimentos de vaivém com as duas mãos na lateral dos flancos, causando ruídos hidroaéreos patológicos) e o sinal da patinação(comprimir rapidamente, várias vezes, a região epigástrica, utilizando a face ventral das mãos, obtendo o som de líquido sacolejando) são indicativos de estase gástrica
Ceco e cólon
O ceco é palpado seguindo uma linha imaginária entre a cicatriz umbilical e a espinha anterossuperior direita, principalmente quando está distendido. O examinador deve preferir as mãos em posição oblíqua em forma de arco, utilizando a borda ulnar de ambas as mãos.
Os cólons ascendente e descendente não são tão acessíveis, salvo em indivíduos magros
O cólon transverso possui localização variável e pode ser percebido como um cordão cilíndrico de direção transversal, variando de 1,5 a 6 com. As mãos do examinador ficam em posição oblíqua com dedos convergentes, procurando o cólon transveso com movimentos de cima para baixo
O cólon sigmoide é palpado com facilidade. Deve-se solicitar ao paciente que flexione a coxa esquerda sobre a bacia para induzir contração do músculo psoas, facilitando a palpação.
Massas abdominais
Primeiramente deve-se verificar se o tumor é da parede abdominal ou não: solicitar ao paciente que flexione o tronco contra o abdome, tensionando assim a parede abdominal. Os tumores da parede permanecerão palpáveis.
Descritores: localização, forma e tamanho, superfície(lisa ou nodular), sensibilidade(dolorosa ou indolor), consistência(cística, elástica, pastosa ou pétrea), mobilidade(respiratória ou não) e pulsatilidade.
Principais pontos dolorosos
Sinal de Blumberg: compressão lenta seguida de descompressão brusca(a descompressão causa dor).Indica peritonite.
O sinal de Murphy é obtido pela pressão de um ou dois dedos do examinador no ponto cístico, que pede para o paciente inspirar profundamente. Se a respiração se interromper e pela palpação da vesícula grande e dolorosa com o polegar, o sinal é positivo.
Hérnias da parede abdominal
Hérnias da parede abdominal
Protrusões transitórias ou permanentes de uma víscera, geralmente recoberta por peritônio parietal, através de orifícios existentes em pontos fracos da camada aponeurótica que reveste o abdome. Podem ser adquiridas ou congênitas.
Hérnias parietais tem importância clínica, por isso tentar identificá-las durante o exame físico do abdome deve ser rotina.
Geralmente os portadores são assintomáticos, outros relatam a sensação de ruptura durante algum esforço físico e a partir disso percebem a tumoração.
 Dor intensa com ou sem náuseas e vômitos, sinal de sofrimento vascular na víscera; sinais e sintoma de obstrução intestinal quando a hérnia causa isso.
Durante o exame físico devem ser detectadas à simples inspeção do paciente em ortostatismo.
Para facilitar a exteriorização das hérnias inaparentes solicitar ao paciente que após inspirar profundamente soprar com a boca fechada ou sobre o dorso da mão.
Pontos fracos: a linha alba em sua porção supra umbilical, a linha semilunar, as regiões inguinocurais, nas regiões lombocostoabdominal e lomboilíaco, são ainda vulneráveis cicatrizes abdominais cirúrgicas e traumáticas.
Hérnia Epigástrica
Uma ou mais nodulações na linha alba região supraumbilical; originada do entrecruzamento anormal das fibras aponeuróticas dos m. abdominais, em geral não passam de 1 cm.
Predomina em adultos jovens do sexo masculino
A maioria é identificável à inspeção, em pessoas com obesidade somente à palpação. 
Método para palpar: Com o paciente em decúbito dorsal, com a extremidade distal dedos o examinador explora a linha alba entre o umbigo e o processo xifóide.
Hérnia Umbilical 
Na criança, do fechamento incompleto do anel umbilical. Comum, com surgimento no 1° ano de vida e desaparecimento até 4 ou 5 anos.
No adulto, decorrente do enfraquecimento da parede da região umbilical, com aumento da pressão intra-abdominal que causa a dilatação do anel umbilical.
É identificada à inspeção como uma protrusão da cicatriz umbilical de modo a formar um tumor de dimensões variadas
Palpação: com o paciente em decúbito dorsal e após redução da hérnia, o examinador se utiliza da palpação mono ou bidigital conforme a dimensão do anel.
Hérnia inguinal
Tipo mais frequente, ocorre em todas as faixas etárias e é passível de complicações.
Indireta
mais frequente, localização lateral ao saco herniário em relação aos vasos epigástricos inferiores, passando pelo anel inguinal profundo e seguindo em direção ao escroto na intimidade do cordão espermático.
Quando o atinge, tem-se a hérnia inguinoescrotal. 
Pode ser congênita (decorre da não oclusão do conduto peritônio-vaginal) ou adquirida (consequência do enfraquecimento da parece abdominal, associado a tosse crônica, hipertrofia prostática, serviço braçal, a ascite e a gravidez)
Direta:
Quando a protusão se faz medialmente aos vasos epigástricos inferiores atráves do triâgulo de Hesselbach.
Nesse caso, o saco herniário é contínuo ao cordão espermático mas não faz parte da sua intimidade; é adquirida e usualmente aparece após os 40 anos. É excepcional nas mulheres.
Para o diagnóstico das hérnias a história clínica e outros elementos fornecido pelos exame objetivo são importantes
À inspeção o paciente deve está em ortostatismo, é útil associar com manobras de esforço.
A palpação monodigital visa explorar o anel inguinal superficial e sentir o choque da protusão herniária durante o esforço. Utiliza-se o dedo mínimo direito para o anel inguinal direito e vice-versa.
Introduz o dedo mínimo através da pele na base do escroto e segue a direção do cordão espermático até atingir o anel inguinal. O paciente realiza o esforço e se houver hérnia o examinador perceberá o choque no dedo.
Deve comprimir o anel inguinal profundo, dois dedos para baixo e medial a espinha ilíaca ântero-superior e solicita-se manobra de esforço 
Se for indireta não haverá protrusão, pois o anel profundo estará ocluído; se for direta a protrusão não impedirá a oclusão do saco herniário.
Verificar se é redutível (recondução do conteúdo) ou irredutível.
A hérnia pode ser estrangulada (circulação sanguínea do conteúdo comprometida), obstruída (há impedimento mecânico do trânsito intestinal) e reclivada (saco herniário reaparece após remoção cirúrgica).
Hérnia da linha semilunar
Aparece na parede abdominal anterior à borda lateral do músculo reto abdominal ao nível da junção do terço inferior com o médio.
Se apresenta como um tumor liso, pequeno, mal definido, pouco doloroso e constituído geralmente por tecido gorduroso pró-peritoneal.
O uso de ultra-sonografia e de tomografia computadorizada tem dado maior acuidade ao diagnóstico da hérnia.
Hérnia Femoral
Aparece como uma tumoração
de volume variável abaixo do ligamento inguinal.
Surge como consequência de fraqueza do anel crural, é mais frequente após o quarto ou quinto decênio no sexo feminino e do lado direito.
Em paciente magro com hérnia redutível é possível, algumas vezes palpar o anel femoral. 
Hérnia incisional
Se caracteriza por um abaulamento ou tumor que surge na parede abdominal sob ou lateralmente a uma cicatriz de intervenção cirúrgica ou traumatismo.
Esse tipo de hérnia é sempre iatrogênico.
Entre os fatores predisponentes encontram-se infecção, o tipo de incisão, o material de sutura e as condições gerais do paciente.
A base do tumor é fixa, a consistência elástica e algumas vezes o conteúdo é redutível.
Hérnia Lombar
Pode ser congênita ou adquirida, manifesta-se como uma tumoração ou abaulamento na região lombar cujo volume aumenta com o esforço.
As regiões propensas ao desenvolvimento da hérnia lombar são o triângulo lombar inferior, ou de petit, e o superior, ou de Grynfelt.
À palpação percebe-se que tem consistênicia mole, é fixa e quase sempre redutível.
Hérnia Obturadora
É um tipo raro de hérnia cuja existência deve ser conhecida por seu potencial de complicações e dificuldade diagnóstica.
A protrusão peritonial insinua-se através do buraco obturador acompanhado a trajetória dos nervos e vasos obturadores.
O saco herniário, muitas vezes não chega a exteriorizar-se daí a dificuldade de identifica-lo.
Referências
BICKLEY, L. S. Bates Propedêutica médica. Guanabara Koogan,11ª ed, Rio de Janeiro, 2015.
PORTO, Celmo Celeno. Exame clínico. 7 ed. Guanabara Koogan, 2012
PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 7.ed. Guanabara Koogan, 2009.
BENSEÑOR, Isabela M. Semiologia clínica / Isabela M Bensenõr, José Antonio Atta, Mílton de Arruda Martins. São Paulo: SARVIER, 2002
LÓPEZ, Mário. Semiologia Médica: As Bases do Diagnóstico Clínico. 5. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2004. 1233p.