SÍNDROMES HEMORRÁGICAS

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30/08/2016 
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SÍNDROMES 
HEMORRÁGICAS NA 
GRAVIDEZ 
Profª. Hellen Catunda 2016.2 
Objetivos da aprendizagem 
 Identificar o quadro clínico das hemorragias 
da gestação; 
 Relacionar terapêutica e manejo das 
hemorragias obstétricas; 
 Identificar cuidados de Enfermagem 
específicos para cada condição. 
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INTRODUÇÃO 
 Hemorragias: eventos que podem ser grave. Uma das 
três principais causas de mortalidade materna e 
perinatal em todo o mundo; 
 Exigem cuidados rápidos e resolutos para a garantia de 
maiores chances de sobrevivência, tanto da mulher 
quanto do concepto; 
 São estudadas como síndromes, pois desencadeiam 
eventos e sequelas em vários sistemas vitais; 
 Divididas clinicamente em períodos da gravidez: na 
primeira metade e na segunda metade, tendo como linha 
divisória a 20ª semana. 
 
 
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PARÂMETROS 
 Queda de hematócrito maior que 10%: parâmetro 
importante para caracterizar a gravidade das perdas 
sanguíneas. O nível normal na mulher é de 38 a 46%; 
 Gravidade e significado clínico das hemorragias: 
depende do volume e velocidade das perdas e das 
condições hemodinâmicas individuais; 
 Parâmetro de gravidade para causar choque: a partir de 
20% do volume sanguíneo. 
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FATORES DE RISCO PARA HEMORRAGIAS 
OBSTÉTRICAS NA GESTAÇÃO 
 Anormalidades placentárias 
 Gemeralidade 
 Polidrâmnio 
 Multiparidade 
 Trauma 
 Hipertensão 
 diabetes 
 Distúrbios genéticos (hemoglobulinopatias) 
 Anomalias cromossômicas 
 Incompatibilidade ABO 
 Macrossomia fetal 
 
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FATORES DE RISCO PARA HEMORRAGIAS 
OBSTÉTRICAS NA GESTAÇÃO 
 Hematócrito menor que 33% 
 Condições nutricionais: subnutrição, baixo peso 
 Tabagismo ativo ou passivo 
 Etilismo 
 Drogadicção 
 Baixas condições socioeconômicas 
 Falta de cuidados pré-natais 
 Limites de idade (<15; >35) 
 Raça negra 
 Estresse emocional 
 
 
 
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Classificação 
1) Primeira Metade da Gravidez (até 20s) 
 Abortamento 
 Gravidez Ectópica 
 Doença Trofoblástica Gestacional 
 
2) Segunda Metade da Gravidez (a partir de 20s) 
 Placenta Prévia (PP) 
 Descolamento Prematuro da Placenta (DPP) 
 Rotura Uterina 
 
 
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Abortamento 
 Conceito: é a interrupção da gravidez antes de 20 semanas 
de gestação ou com peso fetal inferior a 500g (OMS); 
 Cerca de 15 a 20% das gestações diagnosticadas terminam 
em abortamento. Mal formação do ovo e anomalias 
cromossomiais são 50% desses casos; 
 Os parâmetros para Classificação das Formas de 
Abortamento: 
 Grau de Sangramento; 
 A intensidade da dor uterina; 
 O Conteúdo uterino; 
 Aspecto do colo uterino. 
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Quadro clínico 
 Paciente em idade reprodutiva; 
 dor pélvica; 
 S T V. 
 HISTÓRIA 
• Confirmação de uma gestação intra-uterina (afastar 
menstruação normal e gravidez ectópica); 
• Presença de febre (processos infecciosos); 
• História de manobras abortivas; 
• Presença de leucorréia (infecção pélvica); 
• Uso de medicamentos (misoprostol); 
• Sintomas urinários. 
 
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Classificação - Abortamentos 
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Fatores de risco 
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Rotinas comuns na internação 
hospitalar 
 Explicar procedimento; 
 Dieta zero (6 horas); 
 Controle dos SSVV; 
 Acesso venoso com SG a 5%; 
 Solicitar tipagem sanguínea, hemograma completo e VDRL; 
 Oferecer Anti-HIV; 
 Oferecer apoio psicológico; 
 Avaliar o volume e a cor do sangramento; 
 Preparar p/ procedimento, se curetagem. 
 
 
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Etiologia 
 Anomalias genéticas em geral não relacionadas com a mãe. 
 Ligadas as causas maternas: 
• Incompetência istmocervical; 
• Anomalia congênita ou adquirida na cavidade uterina; 
• DM; 
• Insuficiência do corpo lúteo; 
• Trombofilias; 
• Baixa reserva ovariana; 
• Lupus e infecções agudas; 
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Procedimento para esvaziamento 
uterino 
 Até 12s: Aspiração Manual Intra-Uterina (AMIU) ou 
curetagem (com ou sem ocitocina e/ou misoprostol); 
 De 12 a 16s: Curetagem (com ou sem ocitocina e/ou 
misoprostol); 
 Após 16 s: Expulsão do feto seguida de curetagem (com 
ocitocina e/ou misoprostol;). 
 COMPLICAÇÕES: 
- Tríade pós-aborto (Dor, STV e febrícula); 
- Hemorragia; 
- Perfuração uterina; 
- Lesão Vesical/ intestinal. 
 
 
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Curetagem uterina 
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Tratamento 
 Misoprostol/Ocitocina 
- Ação: estimula as contrações uterinas para favorecer 
a expulsão do feto; 
- Indicação: esvaziamento uterino após o aborto para 
assegurar-se da eliminação de todos os produtos da 
concepção. 
 ATB combinado Gentamicina/Clindamicina 7-10d 
 Abortamento infectado. 
 
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Cuidados de Enfermagem 
 Apoio psicológico; 
 Monitorar os efeitos colaterais, dor abdominal, 
naúseas, vômitos dispepsia; 
 Verificar sangramento vaginal e relatar 
qualquer aumento de sangramento, dor ou 
febre; 
 Monitorar sinais e sintomas de choque, como 
taquicardia, hipotensão e ansiedade. 
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Incompetência istmocervical 
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Cerclagem ou circlagem 
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Gestação ectópica 
 É considerada toda gravidez com implantação e 
desenvolvimento do óvulo fecundado fora da 
cavidade endometrial, podendo ocorrer nas 
trompas, nos ovários e no colo uterino. 
 Está presente 1 a 2% de todas as gestações; 
 A principal causa é a Doença Inflamatória Pélvica 
(DIP); 
 Nos EUA, é a primeira causa de morte no primeiro 
trimestre. 
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Gestação ectópica 
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Fatores de risco para gravidez 
ectópica 
 DIP; 
 Disfunção tubária; 
 Realizações de cirurgias pélvicas e tubária prévias; 
 Falha na laqueadura tubária; 
 Uso de DIU; 
 GE prévia; 
 Tumores anexiais; 
 Endometriose; 
 Idade maior que 35 anos; 
 Primeiro intercurso sexual com menos de 18a; 
 Fumo/múltiplos parceiros sexuais; 
 Cirurgia abdominal ou pélvica; 
 Técnica de fertilização assistida. 
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Gravidez ectópica 
 PATOLOGIA 
97,7% Tuba; 1,4% abdominal e 1% no ovário ou na cérvice. 
 DIAGNÓSTICO 
Clínica + Beta HCG Positivo + USG. 
 CLÍNICA 
- Dor abdominal; 
- STV discreto; 
- Atraso menstrual; 
- Massa anexial palpável; 
- Grito de Douglas (sinal de Proust). 
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Se não for visualizado o SG intra-útero 
na USG transvaginal, deve-se pensar 
em GE. 
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Tratamento 
A conduta terapêutica vai depender se a tuba está rota ou não: 
 Cirúrgica? 
 Se estiver integra, conduta clínica: 
- Encontra-se hemodinamicamente estável; 
- Sem sinais de hemorragia ativa peritonial; 
- Massa anexial de no máximo 4 cm; 
- Metotrexato: é um antagonista do ácido fólico, inibe a divisão 
celular RNA e DNA. A atividade do trofoblasto é altamente 
vunerável ao medicamento. Causa naúseas, vômitos, estomatite, 
diarreia, dor abdominal e tontura. Só usar se: IG < 6 sem, SG < 
3,5cm, feto sem atividade cardíaca, Beta-hcg < 5000 mUl/ml. 
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Condutas de Enfermagem 
Administrar analgésicos prescritos; 
Descrever sinais de ruptura ectópica (dor abdominal 
lateral lacinante, penetrante e intensa; 
vertigem/desmaio; hipotensão e pulso rápido); 
Prepara a cliente psicologicamente e 
fisiologicamente; 
Incluir o parceiro na discussão sobre sua fertilidade. 
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Doença trofoblástica gestacional 
 Classificação: 
a) Mola hidatiforme Completa; 
 Incompleta. 
b) Mola Invasora 
 Coriocarcinoma; 
 Tumor trofoblástico do sítio placentário. 
 Quadro clínico: 
 STV – 90% casos; 
 Beta HCG elevado; 
 Fundo uterino desproporcional a IG – 50%. 
 
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Quadro clínico 
Prê-eclâmpsia precoce; 
Níveis de hCG muito elevado; 
STV intermitente e progressivo; 
STV com aspecto suco de ameixa; 
Útero amolecido (sanfona), indolor, AU Desproporcional a IG calculada; 
Ausência de embrião; 
US em “flocos de neve”; 
Hiperêmese gravídica; 
Formação de vesículas em forma de “cacho de uva”; 
Sintomas gravídicos exacerbados. 
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Exames avaliados na DTG 
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Diagnóstico/Conduta 
 Diagnóstico: Clínica e USG. 
 Conduta: 
 Esvaziamento uterino: vácuoaspiração preferencialmente; 
 Histerectomia: >40a, prole completa; 
 Quimioterapia. 
 Seguimento pós-molar: 
 Beta HCG seriado semanal até negativar; 
 Mensal por 6 meses; 
 Exame clínico; 
 Contracepção por até 6 meses após negativação. 
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Manejo 
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Seguimento pós-molar 
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Causas/Peculiaridades 
 Não se conhece a causa exata de gestações molares, mas 
alguns estudos revelam características importantes! 
Têm a capacidade de invadir a parede do útero; 
Pode ocorrer metástases para outros órgãos - pulmão, vagina, 
pelve, fígado e cérebro; 
Recorrem em gestações subsequentes; 
Podem transformar-se em coriocarcinoma, CA virulento; 
São influenciado por fatores nutricionais: déficit de proteína. 
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Intervenções de Enfermagem 
Ouvir preocupações e temores; 
 Dar informações e/ou orientações de acordo 
com a necessidade da cliente; 
 Apoiar membros da família. 
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Placenta prévia 
 Incidência 
- Ocorre em 0,5 a 1% das gestações; 
- Sua frequencia está associada a paridade (1:1500 
nas primigestas, 1:20 nas múltiparas) e a idade 
materna ascendente até a quarta década. 
 Conceito: Consiste na implantação de qualquer 
parte da placenta no segmento inferior do útero, 
após 28 semanas de gestação. 
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Classificação 
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Manifestações clínicas 
STV após a 28ª semana de Gestação; 
Indolor; 
Sangue vivo de início súbito. 
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Fatores de risco 
 Idade; 
 Multiparidade; 
 Endometrites; 
 Abortamentos induzidos; 
 Curetagem uterina prévia; 
 Cicatriz uterina prévia; 
 Volume placentário; 
 Tabagismo. 
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Tratamento/Conduta 
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Intervenções de Enfermagem 
Monitorar volume de sangue perdido, nível de dor e contratilidade; 
 Avaliação do SSVV maternos; 
 Orientar sobre o distúrbio e sua implicações; 
 Monitorar os resultados de exames laboratoriais; 
 Proporcionar apoio emocional e ouvir a paciente; 
 Repousar no leito, só caminhar para banheiro; 
 Avaliar vitalidade fetal; 
 Evitar a realização de toques vaginais; 
 Estimular a ingesta hídrica e nutricional; 
 Preparar para cesárea, SN. 
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INSERÇÕES ANORMAIS DA 
PLACENTA 
 
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LIGAÇÃO 
INVASÃO 
PENETRAÇÃO 
INSERÇÕES ANORMAIS DA 
PLACENTA 
 Avaliação: 
Ecodoppler; 
 Riscos: 
o Hemorragias profusas; 
o Histerectomia; 
o Invasão de bexiga e 
reto; 
o Emergência obstétrica 
CENTRO 
ESPECIALIZADO! 
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Deslocamento prematuro de placenta 
 Conceito: É a separação da placenta implantada no corpo do 
útero e gestação de 20 ou mais semanas completas. 
 Etiopatogenia: Desconhecida. Tata-se de uma doença da 
decídua e dos vasos uterinos. 
 
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Fatores de Risco 
 Hipertensão/pré-eclampsia (50%) ou hipertensão crônica; 
 Doenças vascular; 
 Causas Mecânicas ou traumáticas internas: 
- Brevidade do cordão; 
- Versão fetal externa; 
- Retração uterina intensa; 
- Miomatose uterina; 
- Hipertensão da veia cava inferior por compressão uterina; 
- Traumatismo abdominal. 
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DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA 
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Classificação 
 Grau 1: leve – assintomático - Sem comprometimento materno 
e fetal; 
 Grau 2: STV moderado - hipertonia uterina - Sofrimento fetal; 
 Grau 3: grave – comprometimento materno - óbito fetal - sem 
coagulopatia - com coagulopatia. 
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Tipos de hemorragias 
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Útero de Couvelaire 
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Clínica 
Hemorragia externa (80%); 
Hemorragia interna (20%); 
Hemorragia associada à contratilidade uterina em 
forma de tetania e dor abdominal aguda. 
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Diagnóstico 
 CLÍNICO; 
 LABORATORIAL: Tipagem Sanguínea, Hemoglobina e 
Hematócrito, Coagulograma (plaquetas, TP), Uréia, Creatinina, 
Eletrólitos Séricos; 
 ULTRASSONOGRAFIA: Visualização de Coágulo 
Retroplacentário. 
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Conduta terapêutica 
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Intervenções de Enfermagem 
 Monitorização de SSVV; 
 Sinais de choque hipovolêmico; 
 Dor; 
 Regularizar volemia; 
 Exame obstétrico; 
 Avaliação da vitalidade fetal. 
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Diagnóstico diferencial PP/DPP 
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 É um dos eventos obstétricos mais graves, sendo mais 
frequente em mulheres com cesárea anterior; 
 Causas: pós-cesárea, parto obstruído, grande multiparidade, 
uso inadequado/excessivo de uterotônicos, provocando 
hipertonia ou hipermetrossistolia, traumatismo, acretismo, 
mal formação uterina, tentativa de versão, principalmente 
interna; Manobra de Kristeller! 
 As extrações inadequadas por profissionais mal habilitados 
também podem provocar a rotura uterina: feto 
grande/desproporção cefalopélvica, feto pélvico, 
principalmente o podálico, feto transverso, extração manual 
da placenta. 
Rotura uterina 
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 Quadro clínico: dor violenta, cessação das contrações, 
sinais de hemorragia interna com irritação peritoneal e 
STV; 
 Comumente evolui para choque materno e morte fetal; 
 Faz-se necessário uma laparotomia de emergência, na 
maioria das vezes, com histerectomia com conservação 
dos anexos; 
 Hemotransfusão e antibioticoterapia. 
Rotura uterina 
Rotura uterina total 
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 Uma característica 
importante da rotura é que 
a parturiente refere uma 
dor lascinante e sempre 
coloca a mão sobre a área 
do segmento inferior do 
útero; 
 Isso porque a rotura vem 
precedida por violenta 
distensão segmentar, com 
retração patológica do anel 
de Bandl. 
Rotura uterina: atenção! 
Diagnóstico Diferencial de hemorragias da 
2ª metade da gestação 
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REFERÊNCIAS 
 
 BRASIL. Gestação de alto risco: manual técnico – 5. ed. – 
Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2010. 
 LOWDERMILK,D.L. O cuidado em enfermagem.P.Alegre.Artmed,2012 
 
 ORSHAN, S. A.Enfermagem na Saúde das Mulheres e, das Mães e dos 
Recém-nascidos. Porto alegre: Artmed, 2010 
 
 REZENDE,J.;MONTENEGRO,C.A.B. Obstetrícia fundamental. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan,2011 
 
 RICCI.S.S.Enfermagem materno-neonatal e saúde da mulher.Rio de Janeiro 
(RJ): Guanabara Koogan,2008.712. 
 
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Obrigada! 64