FUNÇÕES HEPÁTICAS

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2. FUNÇÕES HEPÁTICAS
2.1 Introdução
	O fígado é um órgão essencial para as funções de controle do metabolismo, sendo indispensável para a manutenção da homeostase de todas as demais células. Ele recebe sangue venoso do intestino e assim, todos os produtos da digestão, além das drogas ingeridas e de outros xenobióticos, passam pelo fígado antes de entrarem na circulação sistêmica. Ele é o centro metabolizador do corpo, também desempenhando papéis na regulação do metabolismo dos carboidratos e dos lipídios, dos aminoácidos, na síntese e degradação das proteínas plasmáticas e armazenamento de vitaminas e metais: ele também possui capacidade para metabolizar e , assim, para desintoxicar uma grande variedade de xenebióticos. Os hepatócitos, células que compõem o fígado, são compostos de um aparato de organelas especializadas em processos metabólicos que agem tanto em substâncias endógenas, promovendo a síntese e quebra de moléculas, como moléculas exógenas, dentre as quais podemos citar medicamentos de via oral que são metabolizados pelo aparato enzimático do fígado. Tal órgão também possui uma função excretora, na qual produtos residuais do metabolismo são secretados para dentro de um sistema de ductos ramificados conhecido como árvore biliar, que por sua vez drena para dentro do intestinos delgado: os contituintes biliares são então excretados nas fezes. Então uma das grande funções do fígado é captar moléculas advindas da circulação e promover modificações químicas em suas estruturas a fim de torná-las biologicamente ativas. (ver figura 1)
 	O fígado possui uma capacidade de reserva metabólica substancial; doenças hepáticas leves podem não causar sintomas e serem detectados somente como alterações bioquímicas no sangue. No entanto, o paciente com uma doença hepática grave possui uma pigmentação amarelada da pele (icterícia), forma hematomas facilmente, pode ter sangramento profuso, apresentar abdome distendido com líquido (ascite) e pode apresentar- se confuso ou inconsciente (encefalopatia hepática). (Ver figura 2)
2.2 Estrutura do fígado
	O fígado é classificado como o maior órgão sólido do corpo e, nos adultos, pesa cerca de 1.500g. Ele ocupa o quadrante superior direito da cavidade abdominal, abaixo do diafragma e protegido pela caixa torácica. Divide a cavidade torácica, da abdominal, mantendo contato com o músculo diafragma pelo ligamento falciforme, logo, em todo movimento respiratório, há um deslocamento do fígado. Sua cor é apresentada como vermelha escura, com consistência mole e superfície lisa, envolto por uma fina membrana fibrosa, denominada cápsula de Glisson, e pelo peritoneu. (Ver figura 3 e 4).
	Cerca de 75% do fluxo sanguíneo do fígado é suprido pela veia porta, que se origina no intestino. O sangue que deixa o fígado vai para o sistema venoso através da veia hepática; os componentes biliares do fígado compreendem a vesícula biliar e os ductos biliares. Pela parte inferior do fígado, através de um sulco denominado hilo hepático, penetram no órgão dois grandes vasos: a artéria hepática e a veia porta, já mencionada anteriormente, que transporta o sangue vindo do tubo digestivo e do baço. Estes vasos ramificam-se repetidamente no interior do fígado, formando uma rede complexa de capilares sanguíneos, que entram em contato com cada uma das células hepáticas com as quais mantêm um abundante intercâmbio de substâncias para confluir e constituir as veias supra-hepáticas (emergem na parte superior do órgão e trazem o sangue vindo do fígado para a veia cava inferior). 
 OBS: a estrutura microscópica do fígado facilita a troca de metabólitos entre os hepatócitos e o plasma.
	Embora seja um órgão compacto, podem-se distinguir no fígado diversas partes ou lóbulos, cada qual com uma conformação poliédrica. Estes são compostos por unidades funcionais denominadas ácinos hepáticos. Em cada uma destas formações existe um espaço central, denominado fissura porta, cujas paredes são formadas pelos hepatócitos e por onde passa uma ramificação da veia porta, outra da artéria hepática e um pequeno canal biliar. O maior deles é o lóbulo direito (abriga a vesícula biliar), separado do lóbulo esquerdo por uma prega do peritoneu denominada ligamento falciforme. Na parte inferior verificam-se outros dois menores: o lóbulo caudado e o lóbulo quadrado. Os sinusóides sanguíneos originam-se de ramos terminais da veia porta e da artéria aorta fundidos e se interconectam e se entrelaçam por meio de uma rede de hepatócitos antes de se reunirem na veia lobular central.
	Os sinusóides são revestidos por dois tipos de células. As primeiras são células endoteliais vasculares, que são conectadas frouxamente umas com as outras, levando à formação de numerosas lacunas (gaps), e assim formando um revestimento em forma de rede para os sinusóides. Além disso, não há uma membrana basal entre as células endoteliais e os hepatócitos. Esta organização estrutural facilita a troca de metabólitos entre os hepatócitos e o plasma. O segundo tipo de célula sinusoidal, conhecido como células de Kupffer, são fagócitos mononucleares geralmente encontrados nas lacunas (gaps), entre as células endoteliais adjacentes. 
	O tecido hepático tem uma complexa estrutura que lhe permite desenvolver as suas variadas funções. É preciso que os hepatócitos estejam em contato íntimo com as ramificações da veia porta e da artéria hepática, uma vez que é delas que obtêm as substâncias nutritivas e elementos de que se encarregam de trata. Também necessita-se que estejam em contato com canais pelos quais possam trazer a sua secreção, a bile.
	Entre as trabéculas de hepatócitos encontram-se delgadíssimos canalículos que recolhem a secreção biliar. Os múltiplos canalículos convergem para formar os pequenos canais biliares que vão unir-se entre si até constituir canais maiores, por onde, o fígado, no seu todo, extrai a bile.
2.3 Participação do fígado no metabolismo de carboidratos
	O fígado providencia energia aos outros tecidos, dos quais o mais importante é o cérebro, principalmente pela exportação de dois substratos, a glicose e os corpos cetônicos. Estes últimos são uma importante fonte de energia providenciada pelo fígado, principalmente em situações em que a utilização de glicose está comprometida, como no jejum, ou em situações patológicas como a diabetes. 
	Para manter a glicemia (manutenção da glicose circulante), o fígado tem capacidade de estocar glicose (forma de glicogênio) e realizar a gliconeogênese (produzir glicose a partir de não- carboidratos, a partir de fontes não glicídicas). Nessa manutenção é essencial a presença da glicose-6-fosfatase (faz a desfosforilação da glicose-6-fosfato), já que tanto na na quebra do glicogênio, a glicogenólise, como na gliconeogênese, o resultado é a glicose 6-fosfato. E é preciso desfosforilar essa molécula para que a glicose possa ser liberada ao sangue (o processo de liberação da glicose para o sangue é também chamado de "produção de glicose endógena"). (Ver figura 5).
	OBS: Embora os músculos armazenem mais glicogênio do que o figado, eles não possuem atividade de glicose-6-fosfatase e não podem contribuir diretamente com a glicose sanguínea; os rins também possuem enzimas glineogênicas e atividade de glicose-6-fosfatase, mas são quantitativamente muito menores que as atividades do fígado. Além disso, os rins não armazenam glicogênio.
	O fígado de um adulto armazena cerca de 80g de glicogênio e no estado de jejum libera 9g de glicose a cada hora no sangue (o maior consumidor dessa glicose liberada é o cérebro, consumindo cerca de metade desta glicose e os músculos esqueléticos a maior parte do restante). A quantidade de glicose que pode ser gerada a partir da glicogenólise é limitada, e após 12 horas de jejum, cerca de metade da produção de glicose hepática se origina da gliconeogênese. Com o jejum, a contribuição da glineogênese aumenta de maneira progressiva e os estoques de glicogênio ficam cada vez mais diminuídos. Os substratos de carbono para esse processoderivam do lacato liberado pela glicólise nos tecidos periféricos (ciclo de Cori) e da desaminação hepática dos aminoácidos a partir da proteólise nos músculos esqueléticos. A energia para a glineogênese provém da β-oxidação dos ácidos graxos. O produto final deste processo é o acetil-Coa, que estimula a atividade da enzima primária comprometida com a gliconeogênese, a piruvato carboxilase.
	No estado alimentado, a gliconeogênese é suprimida pela insulina (transportada do pâncreas para o fígado através da veia porta). E a glicose que entra nas células hepáticas entra por transportadores eficientes. O transportador 1 da glicose (GLUT-1) presente no cérebro não é sensível a insulina e possui uma baixa constante Michaelis (Km) e uma baixa velocidade máxima. Assim, os transportadores são saturados nas concentrações de glicose plasmática e permitem que o cérebro extraia glicose a uma velocidade constante a qual provavelmente não sofrerá influência pela alimentação ou jejum e também previne a absorção excessiva de glicose (pode levar a edema cerebral). O GLUT-2 é um transportador eficiente que mantém a concentração de glicose proporcional a que está fora. Ele está presente no fígado e no pâncreas e a insulina não influencia a captação de glicose nos hepatócitos. Esse GLUT-2 possui um Km muito alto. Assim que a glicose é absorvida pelo fígado ela é transformada em glicogênio e quando é absorvida pelo pâncreas provoca a secreção de insulina pelas células β. Esse transportador e/ou a hexoquinase associada atuam como sensores de glicose. Mutações na hexoquinase pancreática, denominada glicoquinase, são causas de casos de diabetes em pessoas jovens. A maior parte da glicose ingerida é retirada pelo transportador GLUT-4 que está localizada nos músculos esqueléticos e tecido adiposo. Esse GLUT-4 é sensível a insulina e é a forma de vazão mais importante da glicose no estado de alimentação.
	A insulina não influencia a captação de glicose nos hepatócitos, entretanto influencia a utilização da glicose por essas células. A glicose só será utilizada pelo fígado quando a razão insulina/glucagon for suficientemente alta para ativar a via glicolítica. Portanto, no jejum prolongado, a glicemia é mantida somente pela gliconeogênese, o que significa um custo metabólico importante, pois esta via está relacionada a perda significativa de massa muscular e de tecido adiposo que acompanham o jejum. É preciso lembrar que a síntese de glicose que ocorre no fígado durante períodos de jejum prolongados tem como principais precursores os aminoácidos (advindos do músculo esquelético), glicerol (advindo da mobilização de triglicerídeos do tecido adiposo) e lactato (advindo das hemácias) e tendo como fonte de energia a intensa β-oxidação dos ácidos graxos (liberados pela mobilização dos triglicerídeos ). Mesmo com a chegada de alimentos, a produção de glicogênio a partir de aminoácidos provenientes da dieta pode continuar ocorrendo no fígado por algum tempo. 
2.4 Fígado e metabolismo proteico
	Quando as proteínas são degradadas libertam aminoácidos que, não podendo ser armazenados, ou são utilizados de forma imediata ou catabolizados formando amônia (NH3). Esta substância não é metabolizada pela maioria dos tecidos e é extremamente tóxica. A sua degradação ocorre principalmente no fígado através da sua conversão em uréia através do ciclo da uréia. A uréia produzida pelo ciclo abandona o hepatócito para o plasma através da aquaporina 9, sendo posteriormente excretada a nível renal. Acredita-se que os transportadores dos hepatócitos para a captação de aminoácidos são muito semelhantes aos existentes nos enterócitos.
2.4.1 Síntese de proteínas 
	A maioria das proteínas plasmáticas é sintetizada no fígado. Esse órgão sintetiza e exporta para o plasma várias das suas proteínas: 
- albumina: proteína mais abundante do sangue;
- globulinas: do tipo alfa e beta. Essas concentrações se modificam em doenças sistêmicas;
- lipoproteínas;
- fibrinogênio;
- outras proteínas implicadas na coagulação sangüínea.
2.4.2 Proteínas de fase aguda 
	Resposta aguda: modificação sistêmica que ocorre em resposta a uma infecção ou inflamação.
	Proteínas de fase aguda: são proteínas que se modificam em 25% ou mais dentro de uma semana a partir do inicio da inflamação ou infecção. A estimulação da produção dessas proteínas é feito por citocinas pró-inflamatórias liberadas peloo macrófagos (as principais são Interleucina 1 (IL-1) e IL-6 e o TNF- fator de necrose tumoral).
	Funções dessas proteínas:
- opsoninas: marcam, ligam-se as moléculas danificadas ou a agente infecciosos e promovem a sua fagocitose. Exemplo: CRP (proteína C reativa)
- fatores de complemento: fagocitam moléculas estranhas
-inibidores de protease: inibem enzimas proteolíticas. Exemplo: alfa 1 antitripsina e alfa 1 antiquimotripsina.
- TNF e IL-1: quebra de proteínas intracelulares pelo mecanismo de ubiquitina - proteossomo.
	A medição das proteínas da fase aguda proporcionam informações úteis sobre o progresso da doença no paciente. Na prática clinica a CRP é muito utilizada como um marcador laboratorial de infecção/inflamação.
2.4.3 Condições clínicas associadas ás concentrações plasmáticas anormais de proteínas hepáticas específicas
	A deficiência genética de alfa 1 antitripsina apresenta-se na infância como uma doença hepática. Já na vida adulta apresenta-se como uma doença pulmonar.
A alfa 1 antitripsina é uma glicoproteína produzida pelos hepatócitos. Essa proteína inibe a elastase neutrofilica (é uma protease de serina que hidrolisa as fibras de elastina do pulmão). Entretanto devido à alteração da sua estrutura proteína, essa enzima não inibe mais essa elastase neutrofilica.
Isso nos pulmões pode gerar: enfisema pulmonar, bronquite crônica ou bronquectasia. E no fígado o acumulo de proteína mutante pode levar a cirrose e hepatopatia crônica.
2.4.4 Doença de Wilson
	A enfermidade foi nomeada em homenagem a Samuel Alexander Kinnier Wilson, um neurologista britânico que descreveu a doença em 1912. A taxa de incidência é de 1 em 30.000 pessoas e os sintomas geralmente aparecem entre os 6 e 20 anos de idade, embora casos em pacientes mais idosos têm sido descritos. 
	A doença de Wilson é uma doença hereditária autossômica recessiva cuja principal característica é o acúmulo tóxico de cobre nos tecidos, principalmente cérebro e fígado, o que leva o portador a manifestar sintomas neuropsiquiátricos e de doença hepática. É tratada com medicamentos que reduzem a absorção de cobre ou removem seu excesso do corpo, mas ocasionalmente um transplante de fígado é necessário.
2.4.5 Concentrações de alfa-fetoproteina
	As altas concentrações de alfa-fetoproteina estão associadas ao câncer hepático.
 2.4.6 Proteólise Hepática
	Tanto os receptores como as proteínas plasmáticas são endocitadas para serem hidrolisadas por lisossomos. Assim que o lisossomo engloba a proteína, ele vira o proteossomo.
Dentro do proteossomo há a degradação das proteínas em peptídeos de 12 aminoácidos. E em vista disso esses peptídeos são liberados no citoplasma onde serão degradados pelas peptidases em aminoácidos.
	As proteínas intracelulares são marcadas para degradação pela ligação com a ubiquitina. Essa ubiquitina se acopla ao grupo amino de lisil da proteína e essa conjugação repete-se cerca de 5 vezes ou mais. Em vista disso, as enzimas que são específicas a essa ligação degradaram esse composto formado.
 2.4.7 O Ciclo da ureia e amônia
	Os aminoácidos são os compostos que mais geram nitrogênio e a sua quebra gera amônia e o íon amônio. A amônia é um composto tóxico que prejudica principalmente o SNC, assim esse sistema transforma glutamato em glutamina. O SNC junta acido glutâmico com amônia e forma glutamina e a glutamina cai na circulação sanguínea e é captada pelas células renais.
	Uma das principais vias de excreção de nitrogênio é o ciclo da ureia. Numa média entre indivíduos, mais de 80% do nitrogênio excretado está na forma de ureia (25-30g/24horas). E pequenas quantidades de nitrogênio também são excretadas na forma de ácido úrico, creatinina e íon amônio.
	Quando a excreção desses compostos não é eficiente, os pacientes têm danos cerebrais. Em recém-nascidos, danos em enzimas desse ciclo levam a hiperamonemia que ao prejudicar a função do cérebro gera encefalopatia. (Ver figura 6).
2.5 Síntese do heme (Ver figura 7)
A síntese do heme é necessária para a obtenção de diversos compostos necessários a sobrevivência humana como: hemoglobina, a mioglobina, os citocromos da cadeia respiratória, o citocromo P450, a catálase, a peroxídase e a pirrólase do triptofano.
	Os compostos acima são denominados hemeproteícos, pois contêm o grupo prostético heme e porfirinas possuidoras de Fe2+ (íons ferroso).
	O grupo prostético heme é um derivado da glicina e constituído por protoporfirina III; um composto corado e fluorescente que contém “pontes” de metenilo (não metileno como as encontradas nos porinogênios, que são incolores e não fluorescentes), que ligam quatro anéis pirrólicos (4C, 1N) e o Fe2+. Esse anéis são numerados de I a IV, além disso, ligam-se a eles duas cadeias laterais (cuja sequencia é: metil, vinil, metil, vinil, metil, propiônico, propiônico, metil).
	A sua síntese é realizada na medula óssea e nos hepatócitos, sendo considerada um processo caplerótico. Ela tem inicio com a transferência do grupo succinato da Succinil-CoA para a glicina formando 5-ALA (5-aminolevulinato) e liberando CoA e CO2; esse último é oriundo de uma descarboxilação. A reação é catalisada pela enzima 5-ALA sintase que constitui a etapa limitante da velocidade da via, sendo regulada pelo produto final (heme), o qual inibe sua síntese.
	Succinil-CoA + glicina → 5-ALA + CoA + CO2
	O segundo passo da via é a união de dois 5-ALA, através da ação catalítica da enzima desidratase do 5-ALA, formando o porfoblinogênio (formado por um anel pirrol e duas cadeias laterais distintas, uma ácido acético e outra ácido propriônico).
	2 ALA → 2 H2O + porfobilinogênio
 	No terceiro passo da via, quatro porfobilinogênios são unidos através de pontes metinilo através da ação de duas enzimas consecutivamente, a síntase do uroporfirinogênio I e a cosíntase do uroporfirinogênio III, formando o uropofirinogênio III. As cadeias laterais são nessa ordem: acético, propiónico, acético, propiónico, acético, propiónico, propiónico, acético. Além da formação desse composto são liberados amônio e quatro dos oito átomos de azoto oriundos da glicina.
	4 porfobilinogênio → uroporfirinogênio III + 4 NH4+
	No quarto passo forma-se coproporfirinogênio III através da ação da descarboxilase do uroporfirinogênio III, que descarboxilisa as cadeias laterais ácido acético e propiónico até metilo.
	Uroporfirinogênio III → coproporfirinogênio III + 4 CO2
Já no quinto passo, os proprionatos dos anéis I e II são oxidados e descarboxilados até vinilo pela enzima oxidase do coproporfirinogênio III. Como resultado dessa reação obtém-se proporfirinogênio III, CO2 e H2O.
Coproporfirinogênio III + O2 → protoporfirinogênio III + 2 CO2 + 2 H2O
Então, na sexta parte da cadeia, as pontes metinilo são oxidadas à metileno, numa reação catalisada pela oxidase do protoporfirinogênio III. O fruto dessa reação é a protoporfirina III e liberação de peróxido de hidrogênio.
Protoporfirinogênio III + 3O2 → protoporfirina III + 3 H2O2
E, finalmente, na sétima etapa da via, numa reação catalisada pela síntase do heme, o íon ferroso é incorporado a protoporfirina III.
Protoporfirina III + Fe2+ → heme
As enzimas citosólicas são: desidratase do 5-ALA, síntase do uroporfirinogênio I, cosíntase do uroporfirinogênio III e descarboxílase do uroporfirinogênio (correspondentes às etapas dois a quatro).
Já as enzimas mitocondriais são: oxidase do coproporfirinogênio, oxidase do protoporfirinogênio III e sintase do heme (correspondentes às etapas um, cinco a sete da via).
O fato da via apresentar enzimas localizadas em espaços distintos significa que há na membrana interna da mitocôndria transportadores para o 5-ALA, que sai, e para o coproporfirinogênio, que entra.
2.6 Porfirias
Um grupo de pelo menos oito doenças genéticas, além de formas adquiridas. São oriundas de deficiências enzimáticas específicas da via de biossíntese do heme, que levam a superprodução de precursores metabólico; para cada qual corresponde um tipo de porfiria.
Os fatores ambientais que podem acarretar uma porfiria são: medicamentos, álcool, hormônios, dieta, stress, exposição solar e outros desempenham um papel importante no desencadeamento e curso destas doenças.
2.6.1 Classificação
	As porfirias podem ser classificadas em hereditárias ou adquiridas (ver figura 8). A classificação das hereditárias é feito de acordo com o déficit enzimático.
	Como a biossíntese do heme ocorre tanto na medula óssea (síntese de hemoglobina) quanto no fígado (como componente do citocromo), as porfirias também podem ser classificadas conforme a origem dos precursores em excesso, em porfirias eritropoiéticas e porfirias hepáticas. Outra classificação é feita de acordo como a sintomatologia das profirias. Elas são divididas quanto a esse critério em: porfirias agudas, com o predomínio de sintomas neuropsiquiátricos e viscerais, e porfirias cutâneas, que se manifestam por foto-sensibilidade cutânea.
2.6.2 Sintomas
Porfirias agudas:
- Dor abdominal é o sintoma mais comum (diante de qualquer quadro de dor abdominal aguda de causa desconhecida, pensar sempre em porfiria);
- Pode ocorrer náusea;
- Vômito;
- Constipação;
- Dor e fraqueza muscular;
- Retenção urinária;
- Arritmias;
- Confusão mental;
- Alucinações; 
- Convulsões;
- Em algumas porfirias agudas pode haver sintomas cutâneos.
OBS: As porfirias agudas são caracterizadas por crises que duram de horas a dias.
Porfias cutâneas:
 - Formação de bolhas
 - Cicatrizes
 - Escurecimento;
 - Espessamento;
 - Aumento da pilosidade.
 OBS: As porfirias cutâneas caracterizam-se por sintomas restritos a cútis.
2.6.3 Diagnóstico
	O primeiro fator a ser considerado em caso de suspeita de porfiria é a presença e ausência de sintomas, pois é através desses que ela será rastreada para a realização de exames, uma vez que alguns exames só podem ser feitos durante as crises.
	Após a constatação dos sintomas são pedidos exames que façam a dosagem de porfobilinogênio (PBG) e de ácido delta aminolevulínico (ALA) urinários.
	Para o diagnóstico de porfirias plasmáticas é sugerida a dosagem de porfinas plasmáticas.
	O resultado positivo desses exames é altamente sugestivo, no entanto eles falham em sensibilidade e especificidade, por isso são usados para rastreamento. Assim para se obter um resultado mais específicos são realizados exames que detectam porfinias fecais, urinarias e dos eritrócitos.
2.7 Metabolismo da bilirrubina (Ver figura 9)
Deve-se ser levado em consideração o catabolismo do heme, da qual o metabolismo da bilirrubina faz parte. Ele ocorre nas células mononucleares do baço, fígado e medula óssea e contribuí, diariamente, com 250-350 mg de bilirrubina diariamente. 
Inicialmente, no baço, numa reação catalisada pela heme oxigenase, um citocromos P45, há a rotura entre os anéis pirrólicos I e II dando origem a biliverdina.
heme + 3 O2 + 3 NADPH biliverdina + CO + 3 NADP+ + 3 H2O + Fe3+
	Posteriormente, biliverdina é reduzida a bilirrubina através da ação catalítica da redutase da biliverdina. Nessa faze é formada a bilirrubina não conjugada, a qual é lipossolúvel e viaja no sangue transportada pela albumina, por isso não passa para a urina.
biliverdina + NADPH bilirrubina + NADP+
	A concentração plasmática normal da bilirrubina é de 17 μmol/L, porém concentrações aumentadas (acima de 50 μmol/L) são facilmente reconhecidas clinicamente, pois a bilirrubina caracteriza na pele a cor amarela (icterícia). As anormalidades do metabolismo da bilirrubina são pontos importantes no diagnóstico de doenças hepáticas.
	Abilirrubina é metabolizada pelos hepatócitos e excretada pelo sistema biliar. A não conjugada entra nos hepatócitos pela ação de um carreador, o qual pode ser inibido pela ação de outros íons orgânicos. Após isso, através de uma reação catalisada pela enzima tranferase do ácido glicurônico a bilirrubina não conjugada é convertida em diglicuronil-bilirrubina (bilirrubina conjugada).
2 UDP-glicurônico + bilirrubina 2 UDP + diglicuronil-bilirrubina
	O doador do conjugado diéster de glicuronídio é o UDP-glicurônico, que cede esse numa reação catalisada pela enzima UDP-glicuronil tranferase.
	Então, a bilirrubina conjugada é excretada pela árvore biliar por transporte ativo. Já no intestino ela é catabolizada por bactérias presente nesse, dando origem ao estercobilinogênio, também chamado de urobilinogênio fecal, um composto incolor.
	Ao ser oxidado o estercobilinogênio forma a estercobilina, conhecida também como urobilina fecal, essa possuindo cor, que irá caracterizar a cor das fezes.
	Além de ser excretada nas fezes a estercobilina pode ser reabsorvia pelo intestino, e como é hidrossolúvel pode ser reexcretada pelo fígado e rins. 
2.8 Metabolismo dos ácidos biliares
2.8.1 Degradação do Colesterol
Como em humanos a estrutura cíclica do colesterol não pode ser levada à dióxido de carbono e água, o núcleo esteróide é eliminado intacto pela conversão em ácidos e sais biliares, que são excretados nas fezes, e pela secreção de colesterol na bile. No intestino parte do colesterol é modificada pela flora intestinal à outros compostos, geralmente são os isômeros coprostanol e colestanol.
A bile portanto consiste em uma mistura aquosa de compostos orgânicos e inorgânicos. A fosfatidilcolina e sais biliares (ácidos biliares conjugados) são quantitativamente os componentes orgânicos mais importantes.
2.8.2 Estrutura dos Ácidos Biliares
	Os ácidos biliares tem 24 carbonos, com dois ou três grupos hidroxila e uma cadeia lateral que termina em um grupo carboxílico. O pKa da carboxila é próximo a seis, concluindo-se que está não esta totalmente ionizada em pH fisiológico, o que explica o termo “ácido biliar”. Os ácidos são compostos anfipáticos, podendo atuar como agentes emulsificantes no intestino, ajudando na digestão de triglicerídeos e outros lipídeos complexos da dieta.
2.8.3 Síntese de Ácidos Biliares
	São sintetizados no fígado por uma rota metabólica composta por muitas etapas enzimáticas e que acontece em várias organelas. Os ácidos biliares “primários” são o ácido cólico e o ácido quenodesoxicólico.
	A 7α- hidroxilação do colesterol é a primeira reação, é a reação também que limita a velocidade da via de síntese destes ácidos. Esta reação é catalisada pela 7α-hidroxilase, uma enzima microssomal. Nesta conversão se consome oxigênio e NADPH além do citocromo P450 que parece ser uma monooxigenase típica. Neste estádio a deficiência da vitamina C inibe a 7α-hidroxilação, cujo produto final é 7α-Hidroxicolesterol.
	O 7α-Hidroxicolesterol sofre ação da 12α-Hidroxilase que após diversas etapas e a custas de oxigênio e poder redutor conclui na formação de Colil-CoA, há uma ramificação desta via que leva o 7α-Hidroxicolesterol a converter-se em Quenodesoxicolil-CoA. A partir desta diferença ambas as vias desenvolvem reações análogas que concluíram na formação do Ácido Cólico e do Ácido quenodesoxicólico.
	Antes destes ácidos abandonarem o fígado, são conjugados com uma molécula de glicina ou de taurina (produto final da cisteína) por médio de uma ligação amida. Estas novas estruturas incluem o ácido glicocólico, ácido glicoquenodesoxicólico, ácido taurocólico e ácido tauroquenodesoxicólico. A razão entres as formas glicina e taurina na bile é de 3:1. Assim as formas conjugadas, por se tornarem totalmente ionizadas, são chamadas de sais biliares.
Circulação entero-hepática.
	Mais de 95% dos sais lançados no intestino são reabsorvidos e reutilizados, por meio principalmente do íleo via um cotransporte Sódio-Sal Biliar. A seguir esses sais são transportados ativamente por células da mucosa intestinal até o sistema porta onde são associados a albumina para que circulem no sangue e retornem ao fígado. O fígado secreta por dia entre 15-30g de sais biliares e apenas 0,5g (menos de 3%) é perdido nas fezes.
2.8.4 Colelitíase
Caso a entrada de colesterol na bile for maior do que o que pode ser solubilizado pelos sais biliares e fosfatidilcolina presentes, o colesterol pode precipitar na vesícula biliar iniciando a colelitíase – ou formação de cálculos de colesterol na vesícula. Essa doença é causada principalmente pela diminuição dos ácidos biliares na bile que pode resultar de: 1)deficiência na reabsorção intestinal; 2)obstrução do trato biliar, com interrupção da circulação entero-hepática; 3) disfunção hepática grave; 4) excessiva retroinibição da síntese de ácidos biliares.
O tratamento é cirúrgico através da colecistectomia laparoscópica ou aos que não podem submeter-se a cirurgia por administração oral de ácido quenodesoxicólico.
2.9 Metabolismo de Drogas
	A baixa especificidade das enzimas hepáticas pelo substrato gera uma ampla capacidade para o metabolismo de drogas. O metabolismo hepático geralmente aumenta a solubilidade das drogas em água, e, por conseqüência, sua excreção. De modo geral os metabólitos formados são menos ativos farmacologicamente que a droga, contudo, algumas pró-drogas inativas são convertidas em suas formas ativas por razão do metabolismo hepático que ocorre em duas fases:
- Fase I: a polaridade das drogas é aumentada pela oxidação ou hidroxilação catalisada por oxidases microssomais, os citocromos P450.
- Fase II: enzimas citoplasmáticas conjugam os grupos funcionais introduzidos nas reações da primeira fase, de modo geral por glicuronidação ou sulfatação.
2.9.1 Citocromos
	As enzimas citocromo P450 são proteínas contendo heme; se encontram próximas à nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato reduzido (NADPH) citocromo P450 redutase. Três das doze famílias de genes dos citocromos P450 compartilham a responsabilidade do metabolismo das drogas, são elas CYP1, CYP2 e CYP3. A síntese hepática de citocromos é aumentada por certas drogas e alguns agentes xenobióticos – um processo conhecido como “indução” que aumenta a velocidade das reações de fase I. Inversamente, as drogas que formam um complexo estável com o citocromo P450 inibem o metabolismo de drogas que usualmente são substratos para este citocromo. Essa variação na atividade dos citocromos se deve a variações alélicas nos genes que codificam para o citocromo, logo alterações que afetam a atividade catalítica do citocromo P450 geraram alterações em suas atividades farmacológicas. Um exemplo disso é a ação P450 codificado pelo gene CYP2D6, em sua ação sobre a debrisoquina (medicação que atua na regulação da pressão arterial) sendo extremamente lenta, o que gera uma importância clinica.
2.9.2 Hepatotoxicidade das Drogas
Os efeitos tóxicos de drogas se dão pela produção de metabólitos tóxicos pelo fígado. Alguns indivíduos apresentam toxicidade para drogas em níveis que indivíduos normais costumam tolerar, fenômeno tal de origem imunológica ou genética e é chamado de toxicidade idiossincrásica.
2.9.3 Acetominofem (paracetamol)
Amplamente usado como analgésico, consumido em doses terapêuticas, este é conjugado com o ácido glicurônico ou sulfatado, o qual é então excretado pelos rins. Em uma overdose, o acetominofem é oxidado por um citocromo P450 à N-acetil-benzoquinoneimina (NABQI) que causa peroxidação dos lipídeos da membrana mediada por radicais livres, o que gera dano hepatocelular. A NABQI pode ser eliminada associada a glutationa; caso os estoques de glutationa se exaurem em uma overdose, na terapia se utiliza a sulfidrila do composto N-acetil cisteína (NAC) que detoxifica o acetominofem pela via da glutationa e também elimina radicais livres. O NAC é usado como antídoto em envenenamento por acetaminofem. Para se avaliar o risco de toxicidade para o fígado, pode-se determinara concentração plasmática do acetaminofem, administrando-se NAC ao paciente que apresente risco de dano hepático.
2.9.4 Álcool
Causa mais comum de doença hepática no mundo ocidental, podendo gerar hepatite alcoólica, esteatose por aposição de gordura e fibrose hepática (conhecida como cirrose).(Ver figura 10 e 11). O álcool é oxidado no fígado principalmente pela enzima álcool desidrogenase, para formar acetaldeído que por sua vez é oxidado pela aldeído desidrogenase(ALDH) em acetato. A nicotinamidade adenina dinucleotídeo é cofator para ambas reações sendo reduzida a NADH. 
Um citocromo P450 o CYP2E1 contribui para oxidação do álcool mas é menos importante que a via álcool desidrogenase/ ALDH.
O dano hepático em pacientes que abusam de álcool pode ter origem da toxicidade do acetaldeído que forma aducto de base de Schiff com outras macromoléculas.
2.9.5 Hipoglicemia alcoólica 
	O potencial redox dos hepatócitos fica diminuído pela via álcool desidrogenase por resultado do aumento da relação NADH/NAD+ . Isto inibe a oxidação de lactato em piruvato (etapa NAD+ dependente, como cofator). Já que a gliconeogênese hepática requer piruvato como substrato, há risco de hipoglicemia. Vale lembrar ainda que existe o potencial para a acidose lática.
2.9.6 Esteatose Hepática
	O aumento da relação NADH/NAD+ inibe a β-oxidação dos ácidos graxos e promove a síntese de triglicerídeos, aumentando a síntese de lipoproteínas de densidade muito baixa, e este excesso é depositado no fígado gerando o quadro de esteatose hepática. Este quadro está geralmente associado a um nível sérico alterado das enzimas transaminases. 
2.10 Farmacogenômicos
	A farmacogenômica é o que estuda os efeitos da heterogeneidade genética na resposta às drogas. A resposta às drogas depende das suas propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas. Os genes codificadores e transportadores podem influenciar a resposta à droga. Qualquer variedade nos genes pode acarretar diferenças individuais de resposta à droga. O fígado desempenha papel importante no metabolismo de drogas, portanto é relevante se estudar a farmacogenômica de enzimas que metabolizam as drogas.
 	O gene CYP2D6 realiza o metabolismo de mais de 100 drogas distintas. Uma alteração polimórfica de tal gene é responsável por variações no metabolismo da debrisoquina. Os pacientes podem ser classificados em: ultrarrápidos, rápidos, intermediários ou maus metabolizadores desta, de acordo com a presença de dois lócus, um lócus ou nenhum alelo funcionante. O gene CYP2D6 possui normalmente um lócus. A multiplicação do gene pode causar a presença de três alelos funcionantes, ou a presença de um fenótipo de metabolizador ultrarrápido.
	Até agora, são conhecidas 75 variações alélicas do gene CYP2D6. A farmacogenética consegue identificar o fenótipo metabolizador, assim conseguindo predizer a resposta que o indivíduo terá à droga e ao tratamento. Apesar de a debrisoquina ser atualmente obsoleta, o poliformismo em CYP2D6 é relevante a certas drogas cardíacas e psiquiátricas, uma vez que maus metabolizadores têm maior propensão ao desenvolvimento de toxicidade medicamentosa. Tais indivíduos possuem menor propensão ao ganho de benefícios com analgésicos à base de codeína, uma vez que esta é uma pró-droga metabolizada em morfina pelo gene CYP2D6.
	Um polimorfismo do gene CYP2D19 leva a fenótipos de rápidos e maus metabolizadores, podendo afetar drogas inibidoras da bomba de prótons usadas no tratamento de refluxo esofágico, também influenciando no tempo de cura de tais pacientes.
2.11 Genômica da Doença Hepática
	A maioria das doenças hepáticas não surge de distúrbios monogênicos. A genética consegue identificar pessoas propensas ao desenvolvimento de doenças hepáticas ou confirmar o diagnóstico em afetados. Uma doença comum no norte europeu, a hemocromatose hereditária (ver figura 12), é um distúrbio genético do metabolismo do ferro, e possui prevalência de entre 1:200 e 1:300. Portadores absorvem ferro em excesso no intestino. A sobrecarga de ferro causa diversas patologias, incluindo cirrose hepática. 
	Uma glicoproteína transmembrana, a HFE, modula a absorção do ferro. Mutações no lócus que a codifica (gene HFE) levam à hemocromatose hereditária. Duas mutações menores, no gene C282Y e no gene H63D estão presentes na maioria dos portadores, e são facilmente identificáveis no exame de PCR. A deficiência de α-1-antitripsina (AA1T) causa doença pulmonar precoce e cirrose hepática. Mais de 90 variações do gene AA1T foram descritas, sendo chamadas de Pi, ou lócus inibidor de proteinase. A maior parte não afeta a quantidade plasmática de AA1T, tampouco sua atividade.
	Variantes fenotípicas do AA1T foram descritas por sua mobilidade no gel de eletroforese. A variante mais comum, M, possui mobilidade média. Porém, as variantes S e Z são as mais frequentemente associadas à deficiência de AA1T; ambas derivam de mutações menores (pontuais) detectáveis na PCR. Outra causa de cirrose hepática, a Doença de Wilson, caracteriza-se por excesso de cobre no fígado, sendo também causada por defeito genético. Porém, mutações múltiplas já foram encontradas nos afetados. Não há nenhum exame de rotina para se diagnosticar a Doença de Wilson. A doença de Gilbert caracteriza-se por polimorfismo de um dinucleotídeo na sequência promotora TATA box, promotora do gene da bilirrubina UDP-glicuronil transferase; isso prejudica a absorção hepática de bilirrubina não-conjugada.
2.12 Testes bioquímicos das funções hepáticas
	São realizados em amostras de plasma ou soro que comparam medidas à valores de referência. (Ver figura 13)
2.12.1 Transaminases
	AST e ALT: Estão envolvidas na interconversão e amino e cetoácidos e são necessárias para o metabolismo hepático do nitrogênio e carboidratos.
Estão localizadas nas mitocôndrias, sendo que a ALT se localiza também no citoplasma e é um melhor marcador de doença hepática.
Na maioria das doenças hepáticas graves, as funções dos hepatócitos podem ser afetadas e o paciente pode apresentar um tempo de protrombina elevado e uma baixa concentração de albumina sérica.
2.12.2 Fosfatase Alcalina
	Sintetizada pelo trato biliar e pelos ossos, sendo que dependendo do local de origem apresentam um diferentes isoenzimas com padrões que permitem determinar onde foram sintetizadas. Alternativamente, a atividade plasmática de outras enzimas, como a GGP, pode ser mensurada.
2.12.3 Diagnóstico diferencial de icterícia
	O diagnóstico da icterícia pode ser baseado em testes laboratoriais, conforme tabela a seguir.
	Teste
	Pré-hepática
	Intra-hepática
	Pós-hepática
	Bilirrubina Conjugada
	Ausente
	Aumentada
	Aumentada
	AST/ALT
	Normal
	Aumentada
	Normal
	ALP
	Normal
	Normal
	Aumentada
	Bilirrubina Urinária
	Ausente
	Presente
	Presente
	Urobilinogênio Urinário
	Presente
	Presente
	Ausente
2.13 Classificação das doenças hepáticas
	Apresentam-se classificadas geralmente em duas categorias: hepatocelular e colestática (obstrutiva).
2.13.1 Doença Hepatocelular
	A inflamação das células hepáticas é denominada hepatite. Com a inflamação, são destruídos hepatócitos e outras células do fígado, com diversas consequências ao organismo, como abordaremos posteriormente. A hepatite pode ser:
- Aguda: Na maioria das vezes, a hepatite aguda surge com um quadro parecido a de uma gripe, com mal estar, fraqueza, febre, dor e náuseas. Quadros mais intensos podem vir com icterícia. 	Felizmente, doenças agudas graves, chamadas de hepatite fulminante ou falência hiperaguda do fígado, são raras. Além dos sintomas habituais, surgem alterações de comportamento, sonolência e confusão mental (encefalopatia hepática), sinal de que o fígado não está conseguindo eliminar toxinas do organismo. A hepatite aguda também pode ser assintomática e normalmente é de curta duração, porém pode persistir evoluindo para um quadro crônico. As causas mais comuns são:
hepatite viral, (particularmente hepatite A, B e C), 
lesão hepática induzida por fármacos(acetominofem), 
colangite, 
doença hepática alcoólica.
	Algumas doenças, como a Hepatite A, costumam causar apenas a hepatite aguda. Outras, como a HBV, podem apresentar um quadro agudo e depois tornarem-se crônicas. E outras, como a hemocromatose e hepatite auto-imune, costumam se apresentar como agudas, mas são crônicas.
- Crônica: quando a inflamação persiste por mais de 6 meses, considera-se uma hepatite crônica. Ocorre uma destruição lenta das células do fígado, que aos poucos vão se regenerando ou formando cicatrizes. Nessa fase, praticamente não há sintomas e por esse motivo muitas pessoas não descobrem a doença até que seja tarde demais, ocorrendo a destruição das células hepáticas até um ponto em que a regeneração não é mais possível, fibrosando os lóbulos hepáticos e gerando o que chamamos de cirrose (ver figura 14). Pode haver o comprometimento funcional grave do fígado, causando uma insuficiência hepática que pode ser fatal. Causadas mais comumente na ordem geral de frequência por:
hepatite C crônica, 
doença hepática alcoólica, 
esteato-hepatite não alcoólica, 
hepatite B crônica, 
doença auto-imune (rara e mais comum em mulheres), 
colangite esclerosante, 
cirrose biliar primária, 
hemocromatose, 
doença de Wilson
2.13.2 Doença colestática
	Nas doenças colestáticas (como a colelitíase, obstrução maligna, cirrose biliar primária e muitas doenças induzidas por fármacos), sobressai a inibição do fluxo biliar por obstrução dos ductos biliares, do próprio fígado ou extra-hepáticos, que levam a bile do fígado ao intestino. Podem ocorrer mais comumente obstruções por cálculos, tumores, verminoses, saculações congênitas. 
Algumas doenças típicas são:
Cirrose biliar primária (CBP): afeta principalmente as mulheres de meia idade e tem causa desconhecida. Ocorre uma destruição e desaparecimento dos ductos biliares gerando cicatrizes. Os níveis de colesterol geralmente estão elevados na CBP devido serem substâncias precursoras dos ductos biliares. No estágio final o fígado torna-se cirrótico e adquire cor verde com freqüência, assim como tamanho maior que o normal.
Colangite esclerosante: Doença que gera inflamação e fibrose na árvore biliar intra e extra -hepática, levando à obstrução do fluxo da bile e sinais de colestase. Ocorre principalmente em homens jovens.
Doença de Caroli: Dilatações císticas congênitas da árvore biliar intra-hepática. Consiste em 2 tipos:
- TIPO I: caracterizada somente por dilatação( ectasia das vioas biliares).
- TIPO II: caracterizada por dilatação( ectasia das vioas biliares) associado a extensa fibrose e hipertensão portal.
	Dilatação de túbulos renais é associada aos dois tipos da doença de caroli.
2.13.3 Icterícia
	A icterícia é caracterizada pela coloração amarelada da pele, mucosas e olhos causada pela deposição de pigmento biliar. Além da coloração amarelada, a deposição de pigmento na pele costuma desencadear prurido intenso. A icterícia surge, basicamente, quando há uma produção excessiva de bilirrubina e/ou quando há uma eliminação deficiente da mesma. É clinicamente óbvia quando a concentração plasmática de bilirrubina excede 3 mg/dL por um desequilíbrio entre a produção e excreção. As causas são classificadas como:
- Pré-hepática/Hemolítica: aumento da produção de bilirrubina ou deficiência na captação hepática da bilirrubina não conjugada.
	A produção aumentada de bilirrubina indireta pela destruição excessiva de hemácias, leva a saturação da captação hepática da bilirrubina não conjugada, com consequente elevação desta. 
	A destruição das hemácias pode ocorrer por alteração de sua morfologia (anemia falciforme), destruição mecânica (válvulas prostéticas) e hemólise imune e induzida por drogas. A causa mais frequente de hiperbilirrubinemia indireta ou não conjugada, em adultos é a síndrome de Gilbert, e ocorre por alteração na enzima glicuronil-transferase, envolvida na conjugação da bilirrubina indireta.
- Intra-hepática/Hepatocelular: Captação, conjugação ou secreção hepática inadequadas. Há uma lesão ao hepatócito e envolve a maioria das causas de icterícia.
Os parâmetros laboratoriais da icterícia hepatocelular são a elevação das aminotransferases aspartato (AST) e alanina (ALT). A AST se localiza tanto nas mitocôndrias como no citoplasma, enquanto a ALT apenas no citoplasma. A bilirrubina direta encontra-se mais elevada do que a indireta.
- Pós-hepática/Colestática: obstrução da drenagem biliar. A bilirrubina é conjugada e outros metabólitos, como ácidos biliares, acumulam-se no plasma.
	As características clínicas são acolia fecal (fezes pálidas) pela ausência de bilirrubina fecal e colúria (urina escura) pela presença de bilirrubina conjugada hidrossolúvel. Na obstrução completa, não há urobilina na urina por não haver conversão intestinal de bilirrubina em urobilina.
2.13.4 Icterícia neonatal
	A icterícia neonatal ou icterícia do recém-nascido é uma condição comum, principalmente em bebês nascidos antes de 36 semanas e cerca de 50% dos bebês normais apresenta icterícia fisiológica 48 horas após o nascimento, tendo duração de aproximadamente 10 dias. Na maioria dos neonatos é um fenômeno normal por 2 motivos:
 - As hemácias dos recém-nascidos apresentam uma vida média mais curta do que as dos adultos. Além disso, os neonatos também apresentam uma concentração de hemácias mais elevada. O resulta final é uma quantidade muito maior de hemácias precisando ser destruídas e uma maior quantidade de bilirrubina sendo lançada na circulação.
 - O fígado do recém-nascido é imaturo e sua capacidade de conjugação e excreção da bilirrubina é limitada. 
A icterícia não deve ser considerada fisiológica quando:
 - Inicia-se antes nas primeiras 24h
 - Apresenta concentrações sanguíneas acima de 20 mg/dL.
 - Quando demora mais de 2 semanas para desaparecer (exceto em prematuros)
 - Quando a bilirrubina direta também está muito elevada
	A hiperbilirrubinemia é não conjugada e pode chegar a 15 mg/dLe, apesar de ser comum em neonatos, pode ser preocupante pois a bilirrubina não conjugada é tóxica para o cérebro imatura e em condições muito elevadas pode causar uma condição conhecida como kernicterus. 
Kernicterus é uma encefalopatia e ocorre principalmente quando os níveis de bilirrubina são superiores a 25 mg/dL. Os primeiros sinais clínicos de intoxicação pela bilirrubina incluem sonolência, diminuição do tônus muscular e recusa alimentar. Se não reconhecido, o bebê evolui para quadro de espasmos, choro inconsolável e febre. Se o excesso de bilirrubina não for corrigido, o neonato pode evoluir para o Kernicterus, com lesão permanente do cérebro, cujo sintomas surgem após o primeiro ano de vida e incluem:
 - Dificuldade em sentar, engatinhar e posteriormente andar
 - Tremores e movimentos involuntários
 - Alterações na audição e visão
 - Retardo do desenvolvimento mental
 - Alterações na arcada dentária
	Se os níveis de bilirrubina plasmática são considerados muito elevados, a fototerapia com luz ultravioleta – que isomeriza a bilirrubina em uma forma não tóxica – ou uma transfusão sanguínea para remoção do excesso de bilirrubina podem ser necessários para prevenir o Kernicterus.
2.13.5 Causas genéticas da icterícia
	Distúrbios genéticos que prejudicam a conjugação ou secreção de bilirrubina:
- Síndrome de Gilbert: também chamada de disfunção hepática constitucional, é uma doença genética que acomete cerca de 5 a 10% da população mundial. É benigna e assintomática, sendo resultante de um moderado bloqueio da atividade da UDP – glicuronil transferase, que é responsável pela transformação da bilirrubina indireta em direta. Na síndrome de Gilbert esta enzima apresenta uma redução na sua atividade em até 80%, acarretando em um acúmulo de bilirrubina indireta no sangue.
- Síndrome de Crigler-Najjar: é muito rara e pode causar sérias complicações.O mecanismo é semelhante ao Gilbert, devido a um defeito na produção da enzima UDP-glicuronil transferase, porém com uma deficiência muito mais grave. Na síndrome de Crigler-Najjar tipo 1 há praticamente 0% de glucoronil transferase funcionante, enquanto que na síndrome de Crigler-Najjar tipo 2, a sua função é de apenas 10%. Se apresenta durante o nascimento e quando a enzima está completamente ausente a condição é fatal.
- Síndrome de Dubin-Johnson: também é uma doença genética que cursa com aumento das bilirrubinas e icterícia sem outras alterações nas análises do fígado. Porém, ao contrário das síndromes de Gilbert e Crigler-Najjar, neste caso a bilirrubina que se acumula é direta (conjugada).
	Na síndrome de Dubin-Johnson o fígado consegue conjugar normalmente a bilirrubina indireta em direta, porém, ele é incapaz de secretá-la através da bile para ser eliminada nas fezes. Também é benigna e a hiperbilirrubinemia é leve.