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FISIOPATOLOGIA INTEGRADA – BLOCO APARELHO RESPIRATÓRIO LÍQUIDOS CAVITÁRIOS – LÍQUIDOS SEROSOS DEFINIÇÃO – As cavidades fechadas do organismo (pleural, pericárdica e peritoneal) são revestidas por duas membranas conhecidas como serosas. Uma delas reveste as paredes da cavidade (parietal) e a outra cobre os orgãos do interior da cavidade (membrana visceral). O líquido situado entre essas duas membranas recebe o nome de líquido seroso. FUNÇÃO – A função do líquido seroso é a de “lubrificação” das superfícies das membranas e orgãos facilitando sua movimentação. FORMAÇÃO Os líquidos serosos são formados como ultrafiltrados do plasma, sem participação de nenhum outro material formado pelas células das membranas. A pequena quantidade de proteína filtrada é retirada pelo sistema linfático. A produção e a reabsorção dos líquidos serosos estão sujeitas a pressões hidrostáticas e coloidais (oncóticas) exercidas pelos capilares que irrigam as cavidades. Em condições normais, a pressão coloidal proveniente das proteínas séricas é a mesma da dos capilares existentes em ambos os lados da membrana. Portanto, a maior pressão hidrostática nos capilares sistêmicos do lado parietal favorece a produção de líquido através da membrana parietal e sua reabsorção através da membrana visceral. (Fig.I). VOLUME NORMAL Líquido pleural: 30 ml Líquido pericárdico: 20-50 ml Líquido peritoneal: 100 ml Fig. I - Formação e absorção normais do fluído pleural (De: Fraser e Pare, p.2069) DIAGRAMA DE UM CAPILAR � ETIOLOGIA BÁSICA DAS EFUSÕES Volume de fluído - mantido pelo equilíbrio entre o fluído e substâncias particuladas dos capilares sangüíneos e vasos linfáticos. Equilíbrio - comprometido por qualquer processo que obstrua o fluxo de fluídos, altere a pressão ou os constituintes presentes nos vasos. FORMAÇÃO DE DERRAMES Aumento da pressão hidrostática na microcirculação; Diminuição da pressão oncótica da microcirculação; Aumento da permeabilidade da microcirculação; Diminuição ou bloqueio da drenagem linfática COLETA – aspiração com agulha CITOLOGIA: frasco com anticoagulante citrato de sódio (idem coagulograma) ou EDTA (idem hemograma) BIOQUÍMICA: frasco sem anticoagulante com ou sem gel MICROBIOLOGIA: frasco estéril sem anticoagulante (sem gel); diretamente em frascos de hemocultura pH: seringa heparinizada (idem gasometria, vol = 3 ml) CLASSIFICAÇÃO TRANSUDATOS: Acúmulo de líquido secundário a doenças sistêmicas Insuficiência Cardíaca Congestiva Hipoproteinemia Cirrose hepática EXSUDATOS: Acometimento direto do mesotélio processos infecciosos neoplasias IMPORTÂNCIA: orientar a investigação etiológica dos derrames de causa desconhecida DIFERENCIAÇÃO ENTRE TRANSUDATOS E EXSUDATOS – baseada nos critérios de LIGHT et al. (1972, 1993) : estabelecem um conjunto de critérios para diferenciação entre transudatos e exsudatos Relação proteína líquido pleural/proteína sérica >0,5 Proteína no líquido pleural > 3,0 g/dl Relação LDH líquido pleural/LDH sérica >0,6 LDH líquido pleural > 2/3 do limite superior da normalidade da LDH sérica COLESTEROL LÍQUIDO PLEURAL Concentração de colesterol < 60 mg/dl = TRANSUDATO Relação líquido/soro < 0,3 = TRANSUDATO LÍQUIDO PERITONEAL Concentração de colesterol elevada em carcinomatoses peritoneais Útil na diferenciação entre ascites malignas e benignas GLICOSE Valor normal acima de 60mg/dl ou 2/3 da glicemia Mecanismo de diminuição: associação entre diminuição no transporte de glicose e aumento da utilização (neutrófilos, células neoplásicas e bactérias) RELAÇÃO ENTRE DIMINUIÇÃO DO pH E DIMINUIÇÃO DE GLICOSE METABOLISMO DA GLICOSE LEVA A FORMAÇÃO DE LACTATO E CO2 ACÚMULO DE ÍONS HIDROGÊNIO QUEDA DO pH CONCOMITANTE À QUEDA DOS NÍVEIS DE GLICOSE Utilidade do pH Pneumonias - se pH >7,2 ou 7,3 boa resolução com terapia adequada, sem necessidade de drenagem se pH < 7,2 necessidade de drenagem Ascites cirróticas, útil no diagnóstico de peritonite bacteriana expontânea (PBE). pH <7,32 ou diferença >0,1 entre sangue e líquido ascítico - diagnóstico de PBE com S (sensibilidade) e E (especificidade) de 90% GLICOSE x LDH: LDH tende a ser mais elevada nos derrames que apresentam baixas concentrações de glicose e baixo pH LDH LDH líquido > LDH soro - observada artrite reumatóide, tumores malignos e não malignos e fluídos com número elevado de células. Elevação da LDH nos fluídos celulares pode ser devida à liberação de LDH dos eritrócitos. LDH normal é considerada evidência de não malignidade. ADENOSINA DEAMINASE Enzima que catalisa a clivagem da adonisa em inosina e amônia ORIGEM da ADA nos derrames SÍNTESE LOCAL DA ENZIMA, PROVAVELMENTE COMO UM REFLEXO DO ESTÁGIO DE MATURAÇÃO DOS LINFÓCITOS T (mais imaturos e reativos como conseqüência da resposta imune do tipo celular frente aos antígenos da micobactéria) DERRAMES PLEURAIS LINFO-MONOCITÁRIOS “cut-off”= 45 U/L sensibilidade = 100%; especificidade = 97%; vp + = 89%; vp - = 100%; eficiência = 97% DERRAMES PERITONEAIS – Características especiais nos Processos Infecciosos DERRAME PERITONEAL COMPORTAMENTO ( DOS DEMAIS FLUIDOS: não ocorre aumento de proteína e não ocorre diminuição de glicose EXPLICAÇÃO: membrana peritoneal é bastante permeável a grandes moléculas e o líquido ascítico é freqüentemente volumoso, minimizando as alterações que possam ocorrer DERRAMES CAVITÁRIOS – ANÁLISE CITOLÓGICA Compreende: Contagem de Hemácias e Leucócitos; Preparo e Análise do Sedimento Exame do Sedimento – fornece informações sobre a constituição e características do sedimento tais como: Células isoladas e/ou agrupadas Características dos agrupamentos (1arios ou 2arios) Predominância do tipo celular Contagem percentual das células presentes Alteração de coloração, forma e tamanho das células Detalhes nucleares e citoplasmáticos (atividade funcional ou possível elemento tumoral) INTERPTRETAÇÃO DOS ACHADOS CITOLÓGICOS - CITOLOGIA NÃO NEOPLÁSICA LINFÓCITOS TRANSUDATOS - ICC, cirrose hepática, síndrome nefrótica, colagenoses, hipoproteinemia, diálise peritoneal EXSUDATOS - neoplasias, tuberculose, infecções virais, doenças linfo-proliferativas LINFÓCITOS ATIVADOS – Associados com Processos inflamatórios, Processo infecciosos e Reações linfocitárias PLASMÓCITOS – Associados a linfócitos e monócitos são observados nos processos inflamatórios e na produção de anticorpos NEUTRÓFILOS – Observados nos Processos Inflamatórios Agudos tais como: Infecções bacterianas; Infarto de orgãos; Peritonite química e Pancreatite EOSINÓFILOS – Observados nas Vasculites, Infecções bacterianas, Infecções fúngicas e Diálise peritoneal crônica BASÓFILOS – Significado não conhecido. Sua presença constitui achado não específico podendo ser observado em várias condições MONÓCITOS X MACRÓFAGOS X CÉLULAS MESOTELIAIS MONÓCITOS – Associados a Processos inflamatórios em atividade; Processos irritativos não específicos e a Reações Celulares Mistas MACRÓGAFOS – Podem ser de 3 tipos ERITRÓFAGOS - macrófagos contendo hemácias, aparecem poucas horas até 3 a 4 dias após a hemorragia SIDERÓFAGOS - macrófagos contendo grânulos de hemossiderina, aparecem de 4 dias até 6 meses após a hemorragia CRISTAIS DE HEMATOIDINA – cristais amarelados geralmente observados 6 meses após a hemorragia CÉLULAS MESOTELIAIS Refletem a extensão do acometimento pleural, pericárdico ou peritoneal RARAS – observados nos derrames crônicos como decorrência de fibrose e extenso acometimento Freqüentes – observadas nos processos agudos INTERPTRETAÇÃO DOS ACHADOS CITOLÓGICOS - CITOLOGIA NÃO NEOPLÁSICA CRITÉRIOS DE MALIGNIDADE – Relação núcleo-citoplasma;Aspectos nucleares; Aspectos citoplasmáticos; Tamanho e Disposição celular NEOPLASIAS MAIS FREQÜENTES Derrame Pleural – mama, pulmão, linfomas, tumores ginecológicos e do trato Gastrintestinal (TGI) Derrame Pericárdico – linfomas Derrame Peritoneal – tumores ginecológicos (ovário e útero), mama, TGI CARACTERÍSTICAS DO LÍQUIDO PLEURAL EM DOENÇAS FREQÜENTES TRANSUDATOS DOENÇA INSUFIC CARD CONGEST (ICC) CIRROSE Aspecto e cor Transparente, amarelo palha Transparente, amarelo palha Leucócitos /(l <1000 <500 Predomínio leucócito Mononuclear Mononuclear Hemácias/(l 0-1000 <1000 Proteínas LP/S <0,5 LP/S <0,5 Glicose Líquido pleural igual à do sangue Líquido pleural igual à do sangue LDH LP/S <0,6 (<200 UI/l) LP/S <0,6 (<200 UI/l) Amilase < ao sangue < ao sangue pH >7,4 >7,4 CARACTERÍSTICAS DO LÍQUIDO PLEURAL EM DOENÇAS FREQÜENTES EXSUDATOS DOENÇA Parapneumônicos (não complicados Empiema Tuberculose Doença reumatóide Carcinoma Aspecto e cor Turvo Turvo e purulento Cor de palha a Serosangüino lento Turvo, verde a amarelo Turvo a sangüinolento Leucócitos /(l 5.000-25.000 25.000-100.000 5.000-10.000 1.000-20.000 <10.000 Predomínio leucócito Polimorfonuclear Poliumor- fonuclear Mononuclear Mono ou polimorfo-nuclear Mononuclear Hemácias/(l <5000 <5000 <10.000 <1.000 1000->100.000 Proteínas LP/S>0,5 LP/S>0,5 LP/S>0,5 LP/S>0,5 LP/S>0,5 Glicose LP=S 0-60mg/dl LP/S<0,5 LP=S ou <60mg/dl <30mg/dl LP=S ou <60mg/dl LDH LP/S >0,6 LP/S >0,6 alguns >1000ul LP/S >0,6 Freq >1000 UI/L LP/S >0,6 Amilase <S <S <S <S <S pH <7,3 >7,3 < ou > 7,3 <7,3 >7,3 Referências Bibliográficas Uroanálise e Fluídos Biológicos – Susan King Strasinger (3a edição), Editorial Premier, São Paulo, 1998 ou edição mais recente. CLINICAL DIAGNOSIS AND MANAGEMENT BY LABORATORY METHODS, 20th ed., Henry JB (Ed.), W. B. Saunders Co., 2001. pressão hidrostática pressão coloidosmótica tecidual pressão hidrostática tecidual pressão osmótica do plasma TECIDO FLUXO SANGUE Entrada fluído Saída fluído
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