CIRURGIA PERIODONTAL CLÍNICA

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CIRURGIA PERIODONTAL - Envolvem a excisão e a remoção dos tecidos moles e duros das estruturas de suporte dos dentes.
OBJETIVOS DA CIRURGIA PERIODONTAL: ELIMINAÇÃO OU REDUÇÃO DE BOLSAS PERIODONTAIS; MELHOR ACESSO PARA A REMOÇÃO DO CÁLCULO DENTÁRIO; OBTER CONDIÇÕES ANATÔMICAS QUE PERMITAM O CONTROLE DE PLACA BACTERIANA SUBGENGIVAL; AUMENTO DE COROA CLÍNICA E/OU RESTABELECIMENTO DO ESPAÇO BIOLÓGICO; CONFIRMAÇÃO DE HIPÓTESES DE RTG (REGENERAÇÃO TECIDUAL GUIADA)
CLASSIFICAÇÃO - GENGIVECTOMIA, RETALHO MUCOPERIOSTEAL E RETALHO MUCOGENGIVAL
	GENGIVECTOMIA
	CIRURGIA DE RETALHO
	CIRURGIA DE RETALHO 
WIDMAN MODIFICADO
	CIRURGIA DE RETALHO POSICIONADO
	INDICAÇÕES:
BOLSA SUPRA-ÓSSEA
GENGIVA INSERIDA SUFICIENTE
TECIDO GENGIVAL FIBRÓTICO
BOLSAS COM PROFUNDIDADES SEMELHANTES
HIPERPLASIA GENGIVAL 
-SEQUELA DE DOENÇA PERIODONTAL NECROSANTE
-AUMENTO DE COROA CLÍNICA
	* Técnica cirúrgica mais utilizada
* Rebatimento do tecido mole, para obtermos acesso ás estrut. periodontais mais profundas ou reposicionamen da gengiva
* Mucoperiósteos de espessura total (suprimento vascular sofre mínima interrupção cicatrização ideal
* Complexo de tecido mole gengival ( gengiva, mucosa alveol. e periósteo ) são rebatidos das superfícies radicular e óssea
	INDICAÇÕES:
*BP com bases localiz. coronárias à junção mucogengival 
*BP com envolvimento de furcações 
* Estética importante (linha de sorriso alta)
* BP profundas (> 5mm) anteriores e vest. sup. post.
* BP intra-ósseas e crateras
* Enxertos ósseos
	Incisão relaxante (técnica)
Sutura mto bem feita (mais coronária ou mais apical)
*Procedimento de Retalho 
Reposicionado Coronariamente
No caso de retratação gengival
*Procedimento de Retalho 
Reposicionado Apicalmente (permite o deslocamento do conjunto mucoperiosteal)
Tecidos moles (G. e M.A) são suturados na altura do remanescente ósseo, dependendo da faixa de gengiva inserida em relação ao osso alveolar.
	CONTRA-INDICAÇÕES:
GERAIS = PACIENTES DEBILITADOS, CARDIOPATAS, PSICÓTICOS, DIABETES,
TERAPIA ANTICOAGULANTE E CORTICOTERÁPICA ( contornáveis)
LOCAIS = INFECÇÕES AGUDAS, BOLSA INFRA-ÓSSEA, PEQUENA QTA DE GENGIVA INSERIDA, PROFUNDIDADES DIFERENTES DE BOLSAS, GENGIVA FLÁCIDA, FATORES RELACIONADOS À ESTÉTICA
ABSOLUTA = FALTA DE CONTROLE DE PLACA 
	
	CONTRA-INDICAÇÕES:
* Presença de acentuado aumento gengival ( gengivectomia)
* Pouca ou nenhuma gengiva inserida
* Grandes espessamentos ósseos ou exostoses ósseas
Vantagens
* Rápida e pouco desgradável para o paciente
* Desconforto pós-operatório mínimo
* Tecnicamente muito simples
* Bom resultado estético
	Vantagem: é não perder a qtd de gengiva inserida
O sucesso da cirurgia periodontal = incisão + sutura
Incisões: horizontais, verticais e oblíquas (as oblíquas são incisões relaxantes e facilita mto a visão). Base maior voltada para apical
	GENGIVECTOMIA
	CIRURGIA DE RETALHO
	CIRUGIA DE RETALHO 
WIDMAN MODIFICADO
	CIRURGIA DE RETALHO POSICIONADO
	TÉCNICA CIRÚRGICA
ANESTESIA
-MARCAÇÃO DA PROFUNDIDADE DA BOLSA
-INCISÃO PRIMÁRIA
-INCISÃO SECUNDÁRIA
-REMOÇÃO DO TECIDO DE GRANULAÇÃO
-REMODELAÇÃO DO TECIDO GENGIVAL
-COLOCAÇÃO DE CIMENTO CIRÚRGICO 
	
	TÉCNICA CIRÚRGICA
1) Assepsia do campo operatório
2) Anestesia infiltrativa terminal
3) Incisão com bisel invertido (BP lâmina 12 ou 15) , 1-2 mm da margem gengival acomp. o contorno com o bisturi até o osso subjacente
4) Deslocamento do retalho de espessura total até que as raízes fiquem completamente visíveis
5) Eliminação do anel secundário com o bisturi de Orban 
6) Eliminação do tecido de granulação e rasp/alis. radicular
7) Sutura interrompida aproximando as papilas interdentais
	TÉCNICA CIRÚRGICA
-Anestesia de bloqueio regional e/ou infiltrativa
-Incisão bisel interno (margem geng. Livre / V/L)
-Incisão intra-sucular
-Rebatimento do retalho
-Raspagem – remoção do tec. de granulação (enquanto sangrar é pq tem tec. de granuação)
-Sutura
Apóia a lâmina de bisturi em tec. ósseo e vai levantando cuidadosamente – entra com a gaze no local para ajudar a absorver. Não pode deixar cálculo no fundo e nem tec. de granulação p/ q/ se forme o epitélio juncional longo.
Ácido cítrico ph1M – manda manipular para colocar numa bolinha e colocar por +/- 1 min em cada raiz de cemento exposto. Depois lavar com água e limpar tudo.
	
	
	Cuidados pós-operatórios
* Não escovar a área durante dois dias
* Fazer bochechos de 1’/15 dias (digluconato de clorexidina 0,12%)
* Dieta pastosa
* Analgésicos (24 horas)
* Remoção das suturas após 7 dias
	Relaxantes Oblíquas – base maior voltada para apical. Uma ou duas extremidades da incisão horizontal e somente são utilizadas qdo é necessário um melhor acesso à raiz e ao tecido ósseo subjacente. Devem ultrapassar a L.M.G atingindo a área M.A sendo localizadas nas faces mesiais e ou distais, incluindo ou excluindo totalmente a papila interdental.
(Nunca no meio da papila, mas sim no meio do dente.) Molda e faz o planejamento antes da cirurgia, onde deverá fazer a incisão relaxante.
	AUMENTO DE COROA CLÍNICA 
Procedimento cirúrgico que consiste em eliminar gengiva e osso, para criar uma coroa clínica maior no sentido apical à margem gengival.
Objetivo: Obter estrutura dental sadia para a boa retenção da futura restauração sem alterar o espaço biológico de inserção 
Indicações: Hiperplasia gengival; Fratura dental subgengival; Cárie subgengival; Coroa clínica curta; Perfurações; Reabsorção radicular externa; Dentes não -irrompidos
Vantagens
* Retenção clínica é melhor para colocação de coroa ou para pilar de prótese fixa
* Evita a colocação em margens gengivais e subsequente deteriorização da gengiva
* Facilita a HO em dentes com restaurações ou próteses
* Prolonga a vida útil do tratamento restaurador e do próprio dente 
Desvantagens
* Alteração na proporção coroa/raiz
* Os dentes adjacentes também perdem suporte ósseo
* O diâmetro da raiz é menor que o da coroa
 Técnica 
	1) Assepsia do campo operatório
	2) Anestesia infiltrativa terminal
	3) Incisões submarginais e onduladas (papila interdental) Lâmina 12 ou 15
	* Considerar : - quantidade de gengiva queratinizada profundidade da bolsa ;- forma e número de raízes; - quantidade de aumento da coroa
 4) Deslocamento do retalho de espessura total
	5) Raspagem e aplainamento radicular (se necessário)
	6) Osteoplastia e ostectomia (espaço biológico)
	7) Suturas interrompidas buscando a máxima adaptação das papilas
Cuidados pós-operatórios
	* Bochechos 1’, 2 vezes ao dia / 15 dias
	* Escovação suave na região após dois dias
	* Remoção das suturas após 7 dias
	* Utilização de escova interproximal
	* Analgésicos nas primeiras 24 horas
OBJETIVOS DA CIRUGIA PERIODONTAL
1) Obter acesso cirúrgico à BP profundas e tortuosas para uma adequada limpeza e alisamento radicular
2) Facilitar o CP para redução ou eliminação das áreas de retenção de placa
	- Hiperplasia gengival (pseudobolsa)
	- Rebordos ósseos 
	- Áreas de recessão gengival
	- Áreas de furca 
	- Dentes apinhados e mal posicionados
	- Depressões radiculares
3) Ambiente adequado para prótese:
	- Aumento de coroa clínica
	- Alterações no rebordo alveolar
	- Procedimentos mucogengivais 
	- Frenectomia e bridectomia 
	- Aprofundamento de vestíbulo
	- Remoção dos tecidos moles e duros (exposição da margem
	apical de lesões cariosas subgengivais, próteses e perfurações)
4) Terapia periodontal regenerativa
5) Para correção de anormalidades cosméticas (região vest./anterior superior)
REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA
BIOMATERIAIS: SUBSTITUIÇÃO OU COMBINAÇÃO DE DUAS OU MAIS SUBS. FARMACOLOGICAMENTE INERTES, DE NATUREZA SINTÉTICA OU NATURAL, QUE SÃO UTILIZADAS PARA MELHORAR, AUMENTAR OU SUBSTITUIR PARCIAL OU INTEGRALMENTE TECIDOS OU ÓRGÃOS: OSTEOGÊNICOS - OSTEOINDUTORES = OSTEOCONDUTORES 
OSTEOGÊNICO = POSSUI OSTEOBLASTOS VIÁVEIS, LEVANDO DESTA FORMA, A OSSIFICAÇÃO DIRETA * ENXERTOS ÓSSEOSAUTÓGENOS
OSTEOINDUTOR = INDUZ A TRANSFORMAÇÃO DE CÉLULAS INDIFERENCIADAS DO TECIDO CONJUNTIVO EM CONDROBLASTOS, PRÉ-OSTEOBLASTO OU OSTEOBLASTOS
Enxerto ósseo homógeno desidratado congelado desmineralizado 
OSTEOCONDUTOR = SERVE COMO SUBSTRATO PARA A FORMAÇÃO ÓSSEA, PORÉM NÃO INDUZ MODIFICAÇÕES CELULARES OU ESTIMULA A FORMAÇÃO DOS OSTEOBLASTOS. Materiais aloplásticos (Hidroxiapatita – Beta fosfato tricálcio)
TIPOS DE ENXERTOS
	AUTÓGENOS
	ALOENXERTOS
	HETEROENXERTOS OU XENOENXERTOS
	ALOPLÁSTICOS
	ENXERTOS AUTÓGENOS INTRA-ORAIS
-REGIÕES EDENTADAS DA MANDÍBULA
-REGIÕES DE EXTRAÇÕES (CICATRIZAÇÃO)
-TUBEROSIDADE MAXILAR
 ÁREA RETROMOLAR DA MANDÍBULA
	* RISCO EM RELAÇÃO A ANTIGENICIDADE
* PRÉ-TRATADOS POR CONGELAMENTO, RADIAÇÃO , AG. QUÍMICOS
*TIPOS:
 - OSSO TRABECULAR E MEDULAR DE ILÍACO CONGELADO
- OSSO MINERALIZADO CONGELADO SECO
-OSSO DESCALCIFICADO CONGELADO SECO
	- RETIRADOS DE DOADOR DE OUTRA ESPÉCIE
- USADOS DE FORMA ILIMITADA
- INDICAÇÕES PRECISAS ( ALTURA X ESPESSURA)
- OSSO BOVINO LIOFILIZADO
	MATERIAIS ALOPLÁSTICOS
BETA FOSFATO TRICÁLCIO (REABSORVÍVEL)
HIDROXIAPATITA (NÃO – REABSORVÍVEL)
* Sem evidência de se estimular a formação de osso
	ENXERTOS AUTÓGENOS EXTRA-ORAIS
-MEDULA DA CRISTA ILÍACA
-REGENERAÇÃO ÓSSEA VARIÁVEL E IMPREVISÍVEL
- PODE PROVOCAR REABSORÇÃO RADICULAR
	
	
	FATORES DE CRESCIMENTO
HORMÔNIOS POLIPEPTÍDICOS QUE ESTIMULAM EVENTOS CELULARES (PROLIFERAÇÃO, DIFERENCIAÇÃO, QUIMIOTAXIA,
PRODUÇÃO)
*F. C. derivado de plaquetas (PDGF)
*F. C. semelhante à insulina (IGF)
*Proteínas ósseas morfogenéticas (BMPs)
PROTEÍNAS ÓSSEAS MORFOGENÉTICAS
ESTIMULAM AS CÉLULAS MESENQUIMAIS A SE DIFERENCIAR EM CÉLULAS ÓSSEAS
P.R.P = PLASMA RICO EM PLAQUETAS
INDICAÇÕES
CIRURGIAS PERIODONTAIS
EXODONTIAS
ASSOCIADOS À MATERIAIS DE ENXERTIA
ELEVAÇÃO DA PAREDE DO SEIO MAXILAR
AUMENTO DA ESPESSURA DO REBORDO
PREENCHIMENTO DE LESÕES CÍSTICAS E ALVÉOLOS
REGENERAÇÃO TECIDUAL GUIADA
COLOCAÇÃO DE UMA BARREIRA FÍSICA PARA GARANTIR QUE A SUPERFÍCIE RADICULAR DESPROVIDA DE INSERÇÃO SE TORNE POVOADA POR CÉLULAS DO LIGAMENTO PERIODONTAL - IMPEDE A INVAGINAÇÃO DO TECIDO CONJUNTIVO PARA DENTRO DA CAVIDADE ÓSSEA
CRITÉRIOS PARA FUNCIONAMENTO DA BARREIRA
BIOCOMPATIBILIDADE
BARREIRA PARA CÉLULAS INDESEJÁVEIS
PERMITIR PASSAGEM DE NUTRIENTES E GASES
FÁCEIS DE AJUSTAR E COLOCAR
EVITAR RÁPIDO CRESCIMENTO EPITELIAL PARA BAIXO
FORNECER ESTABILIDADE PARA O RETALHO QUE ESTÁ EM CIMA
	MEMBRANAS ABSORVÍVEI
	MEMBRANAS NÃ0-ABSORVÍVEIS
	NÃO NECESSITAM DE SEGUNDO TEMPO CIRÚRGICO 
NÃO PODEM FICAR EXPOSTA AO MEIO BUCAL
GUYDOR, RESOLUT ,GEN DERM, ETC...
	NECESSITAM DE SEGUNDO TEMPO CIRÚRGICO (30 –45 DIAS)
*PODEM FICAR EXPOSTAS AO MEIO BUCAL
*GORE-TEX, GENGIFLEX, ALLUMINA
TRATAMENTO DE DENTES COM ENVOLVIMENTO DE FURCA – EM DENTES BI OU TRI RADICULARES. Qto maior o grau de separação (divergência) das raízes, melhor o prognóstico.
Dependendo da situação total do dente, pode remover uma raiz. Ex: 3ºMS – principalmente a DV que é maior, cria condições para o paciente conseguir higienizar.
FURCA - Área localizada entre os cones radiculares . Entrada é a área de transição entre a porção inteira e a dividida da raiz.
Grau de separação = ângulo de separação entre duas raízes 
Divergência = distância entre duas raízes ( > apicalmente)
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES NAS FURCAS: GRAU I, GRAU II e GRAU III (através da sonda de Naybers). Num mesmo dente pode classificar diferente em cada área
	GRAU I
*Lesão incipiente 
*Bolsa supra-óssea (reab. Acima da crista óssea), com pequena perda óssea na região 
Perda óssea horizontal não ultrapassando 1/3 da largura coronária do dente
*Radiograficamente, pode-se ter uma imagem normal
TRATAMENTO - Raspagem e alisamento radicular 
-Cirurgia periodontal (de retalho – na região formará um epit. juncional longo
	GRAU II 
*Lesão chamada “fundo de saco”
*Destruição óssea parcial em uma ou mais furcas, permitindo a penetração parcial da sonda 
*Perda óssea horizontal que ultrapassa 1/3 da largura coronária do dente, porém não excede a largura total da furca 
*Radiograficamente, pode aparecer radioluscência discreta devida à quantidade de osso remanescente 
TRATAMENTO - -Cirurgia periodontal (abrir retalho – remove o tec. de granulação, coloca osso liofilizado, membrana)
-Regeneração tecidual guiada 
-Hemissecção 
-Radilectomia 
-Exodontia 
	GRAU III 
*Destruição total dos tecidos periodontais, horizontalmente, de “lado a lado”, na área da furca 
*Possível penetrar a sonda de um lado ao outro através da furca 
Radiograficamente 
-MI = quase sempre uma área radiolúcida entre as raízes 
-MS = valor limitado, pois há superposição de imagens de dentes e estruturas ósseas sobre as regiões de furca.
TRATAMENTO – Mesmo que em grau II – RTG / acrescenta tunelização
-Cirurgia periodontal
-Regeneração tecidual guiada (?)
-Hemissecção 
-Radilectomia 
-Exodontia 
DIAGNÓSTICO
ORIGEM PERIODONTAL / ORIGEM ENDODÔNTICA / ORIGEM OCLUSAL / ORIGEM COMBINADA
	ORIGEM ENDODÔNTICA
	ORIGEM PERIODONTAL
	ORIGEM OCLUSAL
	ORIGEM COMBINADA
	*Canais acessórios 
*Teste pulpar negativo associado a sensibilidade à percussão e aumento da mobilidade dentária 
*Canais laterais 
*Se após o tratamento endodôntico a lesão persistir > T P
LESÃO ENDODÔNTICO-PERIODONTAL VERDADEIRA
RX de 3 em 3 meses – por 2 anos
Se tiver um cisto ele não vai regredir – faz-se curetagem - cirurgia
	*Perda de inserção por placa bacteriana na região de furca, quando ocorre concomitantemente com à bolsa periodontal
*BP sem tratamento = EVOLUÇÃO = Área de furca 
Impacção alimentar 
 áreas interproximais > furca 
*Restaurações sem ponto de contato (tem que usar a cunha de madeira)
*Bordas de próteses mal-adaptadas > PB agride a margem geng.
	*Mudanças vasculares que levam a remodelação do espaço do ligamento periodontal e desmineralização óssea 
*Radioluscência no espaço inter-radicular e o aumento da mobilidade dentária sem sondagem da furca são sinais típicos 
*Força oclusal excessiva > agente etiológico >formação de abscessos periodontais 
*Força oclusal excessiva + inflamação por PB > perda de 
 inserção mais rápida 
*Gravidade é determinada pela duração e frequência das forças 
 oclusais sobre os dentes.
	*Doenças periodontais e endodônticas podem ocorrer independ ou simultâneamente no mesmo dente
*Periodontite retrógrada 
*Pulpite retrógrada 
*Tratamento endodôntico é prioritário em relação ao tratamento 
 periodontal 
São os casos de Pulpite retrógrada e Periodontite retrógrada.
TUNELIZAÇÃO – ABRIR UM TÚNEL
PROCEDIMENTOS RESSECTIVOS
	AMPUTAÇÃO RADICULAR
	* RESSECÇÃO RADICULAR
	* HEMISSECÇÃO
	Remoção de uma das raízes de um dente multirad
	Remoção de toda ou de uma parte da raiz, antes ou após o tratamento endodôntico 
	Separação cirúrgica de um dente multirradicular, de modo que a raíz ou raizes possam ser ou não removidas cirurgicamente com sua porção coronária 
CORTAR O DENTE AO MEIO – SÓ EM MOLAR INF.
	
	
	
Radilectomia – remover 1 raiz e deixar 2 (sempre a que estiver em pior estado, ou a menor raiz, sempre a palatina é a última que irá tentar).