Clínica de Periodontologia II JPMC

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Clínica de Periodontologia II - Teórica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Elaborado com base em apresentações das aulas teóricas e 
“Tratado de Periodontologia Clínica e Implantologia Oral “- 5ª e 6ª edições – Jan Lindhe. 
 
Professor: Ricardo Alves 
 
Elaborado por: 
 
 
 
 
 
 
2019-2020 
 2 
Índice 
Planeamento do tratamento periodontal ......................................................................................................................................................................... 3 
Power Point 1 – Cirurgia periodontal no contexto do plano tratamento periodontal ...................................................................................................... 5 
Power Point 2 - Gengivectomia ........................................................................................................................................................................................ 8 
Power Point 3 – Cirurgia de retalho ................................................................................................................................................................................ 10 
a) Retalho de Widman ....................................................................................................................................................................................... 10 
b) Retalho de Kirkland ou retalho modificado ................................................................................................................................................... 11 
c) Retalho de Widman modificado .................................................................................................................................................................... 11 
d) Retalho reposicionado apicalmente .............................................................................................................................................................. 13 
e) Retalho de preservação da papila .................................................................................................................................................................. 14 
f) Cunha distal ................................................................................................................................................................................................... 16 
g) Tratamento dos defeitos de furca ................................................................................................................................................................. 17 
Power Point 4 – Cirurgia de retalho (continuação) ......................................................................................................................................................... 17 
Power Point 5 – Cirurgia regenerativa ............................................................................................................................................................................ 21 
Power Point 6 – Conceitos atuais em regeneração periodontal – Estratégia regenerativa baseada na evidência ......................................................... 25 
Power Point 7 – Alongamento coronário ........................................................................................................................................................................ 28 
Power Point 8 – Aumento de gengiva queratinizada ...................................................................................................................................................... 29 
Power Point 9 – Recobrimento radicular ........................................................................................................................................................................ 32 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 3 
Planeamento do tratamento periodontal 
 
 
1ª Consulta 
 
Diagnóstico periodontal 
- Periodontograma (IP e IG) 
- Status radiográfico (se não houver 
tempo faz-se na 2ª) 
- Explicação ao doente 
- Explicação HO 
 
 
• O objetivo desta fase é eliminar 
ou diminuir a influência de 
condições sistémicas nos 
resultados do tratamento e 
proteger o paciente e os 
profissionais contra riscos 
infeciosos. 
• Consulta com o médico 
assistente; 
• Cessação tabágica 
 
Fase Sistém
ica + Fase Inicial /causal/higiénica ( 1 m
ês) 
2ª consulta DAR- 1º quadrante 
- IP e IG < 25% 
- Feita por quadrantes ou sextantes 
- Começar pelas bolsas mais 
profundas 
- Existe cicatrização das bolsas pela 
formação de epitélio juncional 
longo 
- Não se faz sondagem 
- Pode haver aumento da 
sensibilidade 
- Após DAR podem-se extrair 
dentes necessários e colocar 
prótese imediata. 
3ª consulta DAR- 2º quadrante 
4ª consulta DAR- 3º quadrante 
5ª consulta DAR- 4º quadrante 
 6ª consulta – consulta de reavaliação periodontal – Sondagem 
Reavaliação 
 1ª possibilidade 2ª possibilidade 3ª possibilidade 
• PS£ 3mm 
• Boa higiene oral 
• PS³4mm 
• Boa higiene oral 
• PS³4mm 
• IP e IG > 15% 
• Má higiene oral 
 
 
TPS +/- 3-3 meses 
 
 
Re-motivar o paciente para higiene 
oral 
 
 
 
 Cirurgia periodontal 
F ase corretiva (4 m
eses) 
 7ª consulta Cirurgia 1º Quadrante 
• Criar acessibilidade para uma 
eficaz D/AR pelo clínico 
• Estabelecer uma morfologia 
gengival que facilite a HO pelo 
paciente; 
• Regeneração dos tecidos 
periodontais perdidos pela 
periodontite; 
• Podem extrai-se p.e. cisos. 
 
 8ª consulta Cirurgia 2º Quadrante 
 9ª consulta Cirurgia 3º Quadrante 
 
10ª consulta 
 
 
 
 
 
 
Cirurgia 4º Quadrante 
 
 
 
 
 
 
 
2 meses 
8 dias 
8 dias 
8 dias 
8 dias 
IP » 30% 
IP » 90% 
15 dias 
1 mês 
1 mês 
1 mês 
 4 
 11ª consulta – consulta de reavaliação periodontal – Sondagem Reavaliação 
Critérios de 
sucesso: 
 
• Profundidade de sondagem reduzida e estável; 
• Nível de inserção periodontal estável e melhorado; 
• Ausência de inflamação (hemorragia à sondagem ausente); 
• Satisfação em termos de função, conforto e estética. 
 12ª consulta 
Tratamento Periodontal de Suporte 
 
• O intervalo entre consultas é estabelecido de acordo com o perfil de risco 
individual do doente 
• 3 níveis de avaliação: paciente, dente e localização 
Perfil de risco individual: 
o Assiduidade às consultas 
o Nível de controlo de placa 
o % de localização com HS 
o Prevalência de bolsas residuais com PS > 4 mm 
o Perda de suporte em relação à idade 
o Número de dentes perdidos 
o Tabagismo 
o Patologias sistémicas 
Ao nível do dente: 
o Posição do dente no arco 
o Envolvimento da furca 
o Fatore iatrogênicos 
o Suporte residual 
o Mobilidade 
Ao nível da localização 
o Profundidade de sondagem e perda de inserção 
o Hemorragia à sondagem 
o Supuração 
Fase TPS 
 
 13ª consulta 
 14ª consulta etc 
• Ortodontia; 
• Implantologia; 
• Prótese fixa; 
• Dentisteria 
 
Fase 
reabilitadora 
• Recidiva: houve uma bolsa e após tratamento volta a haver bolsa 
• Periodontite refratária: periodontite não reage ao tratamento (aplicar antibiótico de largo espetro) 
• Deve ser explicado ao doente que a periodontite é tratável mas não curável; 
• Após a cirurgia, passado 1 semana, retiram-se os pontos; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 meses 
3 meses 
 5 
Power Point 1 – Cirurgia periodontal no contexto do plano tratamento periodontal 
 
A cirurgia periodontal insere-se na fase corretiva do plano de tratamento periodontal. 
 
Limitações do tratamento não cirúrgico 
 
Þ Bolsas muito profundas; 
Þ Fissuras e concavidades radiculares; 
Þ Envolvimento de furcas; 
Þ Margens de restaurações defeituosas; 
Þ Sulcos rasos: acessibilidade ao controlo de placa por parte do paciente; 
Þ Bolsas residuais: sua persistência com risco de progressão da doença e perda dentária. 
 
Por outro lado é difícil comprovar se a instrumentação da superfície radicular foi adequada (sensibilidade tátil). 
 
 
 
 
 
Þ A cirurgia tem como objetivo corrigir assequelas da doença; 
Þ Maior redução da profundidade de sondagem do que a obtida com o tratamento não cirúrgico; 
Þ Maior redução do MO periodontopatogénicos. 
 
Objetivos gerais 
 
ü Contribuir para a conservação a longo prazo do periodonto, facilitando a eliminação da placa e o seu controlo; 
ü Reduzir perda dentária; 
ü Melhor acessibilidade às superficies radiculares para D/AR; 
ü Alteração do contorno gengival e ósseo de forma a facilitar o controlo de placa; 
ü Eliminar fatores locais de retenção de placa; 
ü Regeneração dos tecidos destruídos pela doença; 
ü Preparação para o tratamento restaurador; 
ü Correção dos defeitos muco-gengivais; 
ü Melhorias estéticas. 
 
 
 
 
 
1. É possível remover todo o tártaro com o tratamento periodontal não cirúrgico? Não. 
2. Existem diferenças na eficácia da instrumentação manual ou mecanizada? Sim. 
3. Existem diferenças de acordo com a experiência do operador? Sim. 
4. Existem diferenças de acordo com a localização/dente? Sim. 
Em muitas situações não é eficaz. 
 
Encerramento da bolsa vs. Eliminação da bolsa 
- PS clínica é diferente de profundidade real da bolsa; 
- Não existe uma correlação entre PS e a 
presença/ausência de doença ativa. 
 
1. Re-tratamento não cirúrgico 
 
Quando? 
 
• PS £ 4mm; 
• Monoradiculares; 
• Bolsas supra-ósseas. 
• Coadjuvantes? 
2. Cirurgia periodontal 
 
Quando? 
 
• Presença de HS; 
• Presença de supuração; 
• Presença de alterações da morfologia gengival 
 6 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Contra-indicações gerais 
 
û EAM recente (< 6 meses); 
û Angina instável; 
û HTA não controlada; 
û Quimioterapia; 
û Radioterapia; 
û Tx com bifosfonatos; 
û Alterações neurológicas (esclerose múltipla, Parkinson); 
û Tabagismo ? 
 
Critérios de sucesso 
 
• Ausência de depósitos de placa a nível supra e infra-gengival; 
• PS £ 3 mm e ausência de HS / supuração; 
• Ausência de deformidades da morfologia gengival; 
• Ausência de fatores locais de retenção de placa bacteriana. 
 
Resultados centrados no paciente – OHRQL (Oral Health Related Quality of Life) 
 
• Ausência de dôr ou desconforto; 
• Função mastigatória adequada; 
• Estética; 
• Perda dentária; 
• Qualidade de vida relacionada com a saúde oral (comunicação social); 
• Efeitos na saúde sistémica; 
• Efeitos psicológicos (auto-estima e aparência). 
 
Fatores que influenciam os resultados do tratamento cirúrgico 
 
 
 
 
 
Indicações gerais 
 
• Bolsas > 5 mm com HS ou supuração; 
• Bolsas supra ósseas e infra-ósseas nas quais não é 
possível a eliminação completa dos agentes irritantes 
(fissuras, concavidades radiculares etc); 
• Bolsas profundas e tortuosas difíceis de instrumentar; 
• Aumentos de volume gengival; 
• Presença de defeitos de furca grau II ou III; 
• Presença de defeitos verticais ou outras alterações no 
contorno ósseo; 
 
Artigo sugerido: Surgical periodontal therapy with and without initial 
scaling and root planning in the management of chronic periodontitis: a 
randomized clinical trial 
Podemos dispensar o tratamento não cirúrgico? 
 
• Aumento da consistência da gengiva facilita a 
manipulação cirúrgica 
• Maior previsibilidade no posicionamento final da 
margem gengival 
• Menor hemorragia 
Uma elevada carga bacteriana e a presença de 
determinadas bactérias periodontopatogénicas pode 
estar associada a piores resultados do tratamento 
cirúrgico 
• Menor duração da cirurgia 
• Avaliação da colaboração do doente 
 
Factores relacionados com o paciente 
• Controlo de placa; 
• Regularidade das consultas de TPS; 
• Tabagismo . 
Factores relacionados com a técnica 
cirúrgica e operador 
• Desenho dos retalhos; 
• Trauma tecidular ; 
• Experiência . 
Factores relacionados com o defeito 
• Número de paredes, profundidade 
e largura dos defeitos ósseos ; 
 7 
 
Aspetos gerais na cirurgia periodontoal 
 
 
Bolsas: 
 
Þ Supra-ósseas (Fig.1,2) 
Þ Infra-ósseas (Fig.3) 
Þ Defeitos intera-radiculares ou de furca (Fig.4) 
 
 
Técnicas cirúrgicas: 
 
Þ Retalho de acesso; 
Þ Cirurgia ressetiva; 
Þ Cirurgia regenerativa. 
 
Vantagens de desvantagens – comparação com o tratamento não cirúrgico 
 
ü Boa visualização; 
ü Fácil acesso a todas as suerficies. 
û Edema pós-operatório; 
û Dor; 
û Perda de inserção; 
û Coroas longas; 
û Exposição radicular (cáries, sensibilidade, estética). 
 
Incisões – princípios básicos 
 
Þ Planificar antes de cortar; 
Þ Lâmina afiada (nova); 
Þ Traço único e uniforme; 
Þ Conhecer a anatomia local – respeitar estruturas nobres. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tipos de retalhos: 
 
Þ Exposição do osso: espessura total ou parcial; 
Þ Posição final: reposicionamento apical, coronal, lateral e não deslocados; 
Þ Papila: comuns ou de preservação de papila. 
 
Desenho dos retalhos: 
 
Þ Ter em conta o grau de exposição necessário; 
Þ Preservar uma vascularização adequada; 
Þ Não torcer, esticar, dilacerar os retalhos. 
 
Retalho de espessura total: 
 
Vantagens Desvantagens 
• Relativamente fácil de descolar; 
• Fornece uma boa visibilidade dos defeitos; 
• Permite efetuar osteotomias/osteoplastias; 
• Melhor pós-operatório. 
• A exposição do osso aumenta a possibilidade de 
reabsorção óssea superficial 
 
 
 
Fig.1 Fig.2 Fig.3 Fig.4 
 8 
Power Point 2 - Gengivectomia 
 
Gengivectomia vs. Gengivoplastia 
 
Definição: Excisão da parede de tecido mole de uma bolsa periodontal patológica ( Robicsek, 1884; Zentler, 1918; Goldman, 1951). 
 
 
 
 
ü Eliminação da parede de tecido mole da bolsa (supra-
óssea); 
ü Aumentos de volume gengival – fibrose; 
ü Sorriso gengival; 
ü Fácil de realizar. 
û Bolsas infra-ósseas; 
û Necessidade de acesso ao tecido ósseo; 
û Lesões que ultrapassem a JMG; 
û Dentes longos; 
û Indicações limitadas; 
û Cicatrização por segunda intenção ( + dolorosa); 
û Risco de exposição óssea 
û Pode provocar perda de gengiva aderida 
 
Cuidados: 
• Após a cirurgia devemos manter pelo menos 2 mm de gengiva queratinizada, caso contrário criam-se defeitos 
muco-gengivais; 
• 1ª incisão realizada com uma lâmina bisturi número 15; 
• Em área com gengiva mais espessa, a primeira incisão deve ser realizada mais apicalmente; 
• A margem gengival deve ficar fina e festoneada; 
• Não se usam bisturis de lâmina fixa; 
 
 
 Gengivectomia (Goldman em 1951) 
 
1. Quando a região indicada para a cirurgia 
estiver adequadamente anestesiada, a 
profundidade das bolsas patológicas é 
identificada com uma sonda periodontal 
convencional (Fig.01.1). Quando a 
profundidade de bolsa tiver sido marcada, 
uma distância equivalente é delineada na 
parte externa da gengiva. A ponta da sonda 
é, então, passada para a posição horizontal e 
usada para produzir um ponto sangrante no nível do fundo da bolsa. (Fig.01.2). As bolsas são sondadas e um ou mais pontos 
sangrantes são produzidos ao redor de cada dente da região. A sequência desses pontos demarcará a profundidade das bolsas 
na área indicada para o tratamento e é usada como um guia para a incisão; 
 
2. A incisão primária (difere se realizarmos uma gengivectomia de bisel 
externo/interno). (Fig. 02), que pode ser feita com um bisturi (lâmina número 
12B ou 15; Bard-Parker®) com um cabo Bard-Parker, ou um cabo angulado 
(cabo de Blake), ou um gengivótomo de Kirkland número 15/16, deve ser 
planeada para proporcionar uma margem afilada e festonada da gengiva 
remanescente. Assim, na área em que a gengiva é volumosa, a incisão tem de 
ser feita mais apicalmente do que nas áreas em que a gengiva é mais delgada, 
onde se faz necessário um bisel menos acentuado. A incisão biselada é 
direcionada à base da bolsa. Nas áreas onde as bolsas interdentárias são mais 
profundas que as bolsas vestibulares ou linguais (palatinas), quantidades 
adicionais de gengiva vestibular e/ou lingual (palatina) devem ser removidas, a fim de restabelecer o contorno “fisiológico” 
da margem gengival. Isso é normalmente obtido iniciando a incisão primária em um nível mais apical; 
 
 
Objetivo: Restaurar a arquitetura gengival normal01.1 01.2 
02
 9 
3. Após a incisão primária nas faces vestibular e lingual dos dentes, o tecido mole 
interproximal é separado do periodonto interdental por meio de uma incisão 
secundária utilizando-se um gengivótomo de Orban (número 1 ou 2) ou um 
gengivótomo de Waerhaug (número 1 ou 2; uma versão modificada do 
gengivótomo de Orban com serrilhas; Fig. 03); 
 
4. Os tecidos incisados são cuidadosamente removidos com uma cureta ou 
raspador (Fig. 04). Pequenas compressas de gaze frequentemente precisam ser 
acomodadas nas áreas interdentais para controlar o sangramento. Quando o 
campo operatório está adequadamente preparado, as superfícies radiculares 
expostas são cuidadosamente desbridadas; 
 
5. Após o desbridamento meticuloso, as regiões dentogengivais são novamente 
sondadas para detectar alguma bolsa remanescente (Fig. 05). O contorno gengival 
é verificado e, se necessário, corrigido com o uso de gengivótomos ou brocas 
diamantadas. Compressas de gaze foram colocadas nos espaços interproximais 
para controle da hemorragia. 
6. Para a proteção da área incisada durante o período de cicatrização, a superfície 
da ferida tem de ser coberta por um cimento cirúrgico (Fig. 06). O cimento deve 
ficar bem-adaptado às superfícies vestibular e lingual, bem como aos espaços 
interproximais. Deve-se ter o cuidado de não deixar que o cimento fique muito 
volumoso, pois, além de desconfortável para o paciente, pode facilitar seu 
deslocamento; 
 
7. O cimento cirúrgico deve ser mantido por 10 a 14 dias. Após a sua remoção, os 
dentes devem ser higienizados e polidos. As superfícies radiculares são 
cuidadosamente examinadas e qualquer cálculo remanescente é removido com 
uma cureta. O excesso de tecido de granulação é eliminado com uma cureta. O 
paciente é orientado a higienizar a área operada, que agora apresenta uma 
anatomia diferente daquela pré-operatória. 
 
Gengivectomia Bisel Externo Gengivectomia Bisel Interno 
ü Incisão inicial de gengival para coronal; 
ü Incisão primária termina ao nível do fundo da 
bolsa; 
ü O bisel fica virado para o vestíbulo; 
ü Cicatrização mais incomodativa. 
 
ü Incisão inicial de coronal para gengival, dentro do 
sulco; 
ü O bisel fica virado para o dente; 
ü Cicatrização menos incomodativa para o paciente. 
 
 
Cicatrização 
• A epitelização está normalmente completa após 7-14 dias; 
• Nas semanas seguintes é formada uma nova unidade dento-gengival com migração coronal dos tecidos; 
• A cicatrização completa demora 4 a 5 semanas; 
• Pode ocorrer uma pequena remodelação da crista óssea alveolar; 
• Neste tipo de cirurgia existe cicatrização por segunda intenção, mais dolorosa; 
• Deve ser usada clorohexidina no pós-operatório, gel ou colutório; 
• Durante os primeiros 5 dias não se deve escovar na zona intervencionada; 
• Após o período de 5 dias, higienizar com escova macia. 
03 
05 
04 
06 
 10 
Power Point 3 – Cirurgia de retalho 
 
Indicações 
 
• Periodontite generalizada, necessidade de intervir em vários dentes, perda óssea acentuada e irregular; 
• Bolsas que se estendem além da LMG; 
• Necessidade de osteotomia/osteoplastia em defeitos infra ósseos ou de furca; 
• Criação de uma morfologia que facilite o controlo de placa; 
• Hemissecções e amputações radiculares. 
 
 
Desvantagens 
 
û Reabsorção óssea; 
û Hipersensibilidade dentária; 
û Dentes mais longos. 
û Aumento da mobilidade ( vai gradualmente diminuindo, na maior parte dos casos, para um grau inferior anterior à cirurgia; 
û Possível recessão gengival; 
 
 
Retalhos 
 
a) Retalho de Widman (1918, Leonard Widman) 
 
 
 
 
 
1- Executar incisões primárias verticais de modo a demarcar a área a ser operada 
(Fig.A1). Essas incisões iniciam-se na região mediana da margem gengival vestibular 
de dois dentes adjacentes à área a ser operada e continuam por alguns milímetros 
na mucosa alveolar. As duas incisões de descarga são unidas por uma incisão 
gengival, que acompanha a margem gengival e separa o epitélio da bolsa e o tecido 
conjuntivo inflamado da gengiva não inflamada (incisão em bisel invertido).Podem 
ser efetuadas incisões de descarga e gengivais similares, caso necessário, na face 
lingual dos dentes; 
 
2- Um retalho mucoperiósteo é elevado para expor pelo menos 2 a 3 mm do osso 
alveolar marginal. O colarinho de gengiva inflamada em torno dos dentes é removido 
com curetas (Fig.A2) e as superfícies radiculares expostas são cuidadosamente 
instrumentadas. É recomendado um recontorno ósseo fisiológico com o objetivo de 
obter uma forma anatômica ideal do osso alveolar subjacente (Fig.A3); 
 
3- Após o desbridamento cuidadoso dos dentes na área cirúrgica, os retalhos vestibular 
e lingual são reposicionados e mantidos na posição por suturas interproximais ( 
extremidades coronais dos retalhos V e L são posicionadas na crista óssea alveolar 
(Fig.A4). Widman ressaltou a importância de posicionar a margem do tecido gengival no nível da crista óssea alveolar para 
que não haja bolsa remanescente. Frequentemente, as regiões interproximais do osso crestal ficam sem a cobertura de 
tecidos moles. 
 
 
 
Fig.A1 
Fig.A2 
Objetivo: retalho mucoperiósteo com o objetivo de remover o epitélio da bolsa e o tecido conjuntivo inflamado, 
facilitando, com isso, a correta higienização das superfícies radiculares. 
Fig.A3 Fig.A4 
 11 
 
 Vantagens do retalho original de Widman em relação à gengivectomia: 
ü Menos desconforto para o paciente, pois a cicatrização ocorria por primeira intenção 
ü Possível restabelecimento do contorno adequado do osso alveolar nas áreas com defeitos ósseos angulares. 
 
 
b) Retalho de Kirkland ou retalho modificado 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1- Incisões de bolsa são feitas (incisão intrassulcular) (Fig.B1) nas faces vestibular e lingual das áreas interproximais. As incisões 
estendem-se nas direções mesial e distal 
 
2- A gengiva é retraída vestibular e lingualmente para a exposição das superfícies radiculares doentes (Fig.B2) que são 
cuidadosamente desbridadas mecanicamente (Fig.B3). Defeitos ósseos angulares são curetados, mas não há remoção óssea 
 
3- Após a eliminação do epitélio da bolsa e do tecido de granulação da face interna dos retalhos, eles são reposicionados na sua 
localização original e mantidos por suturas interproximais (Fig.B4). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
c) Retalho de Widman modificado (Ramfjord e Nissle (1974)) 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig.B3 Fig.B4 
Fig.B1 Fig.B2 
 Nota: 
Em contraste com o retalho original 
de Widman, bem como com 
o retalho de Neumann, a cirurgia a 
retalho modificado não inclui (1) 
remoção substancial dos tecidos 
não inflamados, (2) posicionamento 
apical da margem gengival. Esse 
método poderia ser útil em regiões 
anteriores da dentição por motivos 
estéticos, pois as superfícies 
radiculares não ficam muito 
expostas. Outra vantagem 
da cirurgia a retalho modificado é o 
potencial de regeneração óssea em 
defeitos infraósseos que 
frequentemente ocorrem, de 
acordo com Kirkland (1931). 
 
Objetivo: também conhecida como técnica de raspagem a campo aberto. Deve ser observado que, enquanto a 
técnica do retalho original de Widman incluía tanto o deslocamento apical do(s) retalho(s) como a restauração 
do contorno ósseo (eliminação dos defeitos ósseos) para a eliminação das bolsas, a técnica do retalho de 
Widman modificado não atendia a esses objetivos. 
Objetivo: tratamento das “bolsas periodontais purulentas”; foi chamado de cirurgia a retalho modificado, 
e é basicamente um retalho de acesso usado para permitir um apropriado desbridamento radicular. 
Facilitar o desbridamento das superfícies radiculares, bem como a remoção do epitélio da bolsa e o tecido 
conjuntivo inflamado. Eliminar bolsas profundas (retalho original de Widman e retalho de Neumann). 
Causar um trauma mínimo ao tecidos periodontais e reduzir o desconforto ao paciente. 
 
 12 
 
1. Realizar a incisão inicial (C1, C2), que pode ser realizada com um bisturi 
Bard-Parker®(número 11), deve ser paralela ao longo eixo do dente e 
posicionada a cerca de 0,5 a 1 mm da margem gengival vestibular, a fim 
de separar adequadamente o epitélio da bolsa do retalho. Se as bolsas 
na área vestibular forem < 2 mm ou se considerações estéticas forem 
importantes, é feita uma incisão intrassulcular até à crista óssea alveolar 
para separar o colarinho tecidual da superfície radicular . Além disso, a 
incisão deve estender-se o máximo possível entre os dentes, para 
permitir a inclusão da maior quantidade de gengiva interdental no 
retalho. Realizar incisão semelhante na face palatina. Entretanto, 
frequentemente o contorno recortado da incisão inicial pode ser acentuado com o posicionamento da lâmina a uma 
distância de 1 a 2 mm da superfície mesiopalatina dos dentes. Estendendo-se a incisão o mais distante possível entre os 
dentes, podem ser incluídas quantidades suficientes de tecido no retalho palatino para permitir adequada cobertura do 
osso interproximal quando o retalho for suturado. Incisões relaxadoras verticais em geral não são necessárias. 
 
2. Retalhos totais vestibulares e palatinos de espessura total são 
cuidadosamente elevados com um descolador mucoperiosteal. O 
rebatimento do retalho deve ser limitado para permitir a exposição de 
apenas alguns milímetros da crista óssea alveolar. Para facilitar a 
separação delicada do colarinho do epitélio da bolsa e do tecido de 
granulação das superfícies radiculares, uma incisão intrassulcular é feita 
em torno dos dentes (segunda incisão) até a crista alveolar (Fig. C3 e C4). 
 
 
 
3. Uma terceira incisão (Fig. C5 e C6), feita em direção horizontal 
(perpendicularmente à superfície radicular) e num ponto próximo à 
crista óssea alveolar, separa o osso do colarinho de tecidos moles das 
superfícies radiculares. 
 
4. O epitélio da bolsa e o tecido de granulação são removidos com curetas. 
As raízes expostas são cuidadosamente instrumentadas e aplanadas, 
exceto uma área estreita, perto da crista óssea, na qual remanescentes 
das fibras de inserção podem ser preservados. Defeitos ósseos angulares 
são cuidadosamente instrumentados. 
 
5. Após desbridamento e a curetagem dos defeitos ósseos angulares, os 
retalhos são aparados e ajustados ao osso alveolar para obter uma completa 
cobertura do osso interproximal de modo a protege-lo (Fig. C7 e C8). Se essa 
adaptação não puder ser obtida por meio do recontorno dos tecidos moles, 
alguma quantidade de osso pode ser removida para facilitar a tão importante 
adaptação do retalho. Os retalhos são suturados com pontos interdentários. 
Pode ser colocado cimento cirúrgico sobre a área para garantir a íntima 
adaptação dos retalhos ao osso alveolar e às superfícies radiculares. O 
cimento e as suturas são removidos com 1 semana. 
Vantagens da técnica do retalho de Widman modificado, em relação aos procedimentos descritos anteriormente, são: 
ü Possibilidade de obter integração dos tecidos moles às superfícies radiculares; 
ü trauma mínimo ao qual ficam expostos o osso alveolar e o tecido conjuntivo; 
ü Menor exposição das superfícies radiculares, o que, do ponto de vista estético, representa uma 
vantagem no tratamento das regiões anteriores. 
 
 
 
Fig.C 
Fig.C1 Fig.C2 
B Fig.C3 
D.1 D.2 
Fig. C7 
C.1 
Fig.C5 
C.2 
Fig.C4 
Fig.C6 
Fig. C8 
 13 
d) Retalho reposicionado apicalmente (Nabers, 1954; Ariaudo & Tyrrell, 1957; Friedman, 1962) 
 
 
 
 
 
1- A incisão primária é feita em bisel invertido usando um bisturi com lâmina Bard-
Parker®(número 12B ou número 15). A distância da margem gengival na qual é feita 
a incisão depende da profundidade da bolsa, bem como da espessura e largura da 
gengiva inserida (Fig. D1). Se, pré-operatoriamente, a gengiva for fina e somente 
uma pequena faixa de tecido queratinizado estiver presente, a incisão deve ser feita 
próxima ao dente. A incisão biselada é feita através da gengiva e periósteo de modo 
a separar do retalho o tecido inflamado próximo ao dente. Esta última deve ter um 
contorno festonado, para se obter maior cobertura proximal do osso alveolar 
quando o retalho for reposicionado. São Realizam-se incisões de descarga que se 
estendem até a mucosa alveolar (além da junção mucogengival) em cada um dos pontos terminais da incisão biselada, o que 
permite o posicionamento apical do retalho. 
 
2- O retalho mucoperiósteo de espessura total, incluindo a gengiva 
vestibular/lingual e a mucosa alveolar, é afastado utilizando um descolador 
mucoperiosteal . O retalho tem de ser elevado além da linha mucogengival, a 
fim de, posteriormente, reposicionar o retalho apicalmente. O colarinho 
marginal do tecido, incluindo o epitélio da bolsa e o tecido de granulação, é 
removido com curetas (Fig. D2), e as superfícies radiculares expostas são 
cuidadosamente raspadas e alisadas 
 
 
3- A cirurgia óssea é feita usando brocas e/ou cinzéis para osso (Fig. D3).A crista óssea alveolar é recontornada com o objetivo 
de recuperar a forma normal da crista alveolar, mas num nível mais apical (Fig. D4). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4- Após ajuste cuidadoso, o retalho vestibular/lingual é reposicionado na altura da 
crista óssea recentemente recontornada e mantido nessa posição por meio de 
suturas (Fig. D5). As técnicas incisional e excisional usadas mostram que nem 
sempre é possível obter uma cobertura adequada de tecidos moles sobre o osso 
alveolar interproximal desnudado. Um cimento cirúrgico deve ser aplicado para 
proteger o osso exposto e manter o tecido mole na altura da crista óssea durante 
a cicatrização (Fig. D6). Após a cicatrização, uma faixa “adequada” de gengiva 
inserida é preservada e não deve haver bolsas residuais.Para lidar com as bolsas 
periodontais na área palatina dos dentes maxilares, Friedman descreveu uma 
modificação do “retalho posicionado apicalmente”, que foi então denominado retalho biselado: 
Fig. D1 
Fig. D2 
Fig. D3 Fig. D4 
Fig. D5 
Considerações: manutenção de uma faixa adequada de gengiva inserida após a cirurgia. Um dos primeiros autores a 
descrever a técnica para a preservação da gengiva após a cirurgia for Nabers (1954). Introduzida por Nabers 
“reposicionamento da gengiva inserida” e modificada mais tarde por Ariaudo e Tyrrell (1957). Friedman propôs o 
termo “retalho posicionado apicalmente”. Friedman enfatizou o fato de que, no final do procedimento cirúrgico, todo 
o complexo de tecidos moles (gengiva e mucosa alveolar), em vez de somente a gengiva, era deslocado no sentido 
apical. Assim, em vez de remover a gengiva que ficava em excesso após a cirurgia óssea (se realizada), o complexo 
mucogengival era mantido e posicionado apicalmente. Essa técnica cirúrgica era realizada nas áreas vestibulares das 
arcadas superiores e inferiores e nas áreas linguais da arcada inferior, enquanto uma técnica de retalho biselado tinha 
que ser usada no palato onde a falta de mucosa alveolar torna impossível a reposição do retalho em direção apical. 
 14 
 
a. A fim de permitir que o tecido da margem gengival acompanhe de maneira adequada o contorno da crista óssea 
alveolar, um retalho mucoperiósteo convencional é inicialmente elevado.A incisão primária é intrassulcular (Fig. D7), 
através do fundo da bolsa periodontal e um retalho mucoperiósteo convencional é rebatido (Fig.D8) 
b. As superfícies dentárias são desbridadas, raspadas e alisadas e é feito o recontorno ósseo na área cirúrgica (Fig. D9); 
c. O retalho palatino é, em seguida, reposicionado e a margem gengival é ajustada à crista óssea alveolar por uma 
incisão secundária contornada e biselada reversa para justar o comprimento do retalho à altura do osso alveolar 
remanescente(Fig. D10). O retalho encurtado e afilado é reposicionado sobre o osso alveolar e em íntimo contacto 
com as superfícies radiculares, sendo mantido nessa posição por suturas interdentárias (Fig. D11). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Vantagens apresentadas pelo procedimento de retalho posicionado apicalmente, têm sido enfatizadas as seguintes: 
ü Mínimaprofundidade de bolsa pós-operatória; 
ü Se for obtida ótima cobertura do osso alveolar, a perda óssea pós-cirúrgica é mínima; 
ü A posição pós-operatória da margem gengival pode ser controlada e todo o complexo mucogengival, 
preservado; 
ü A remoção dos tecidos periodontais por ressecção óssea e subsequente exposição das superfícies 
radiculares (que pode causar problemas estéticos e sensibilidade radicular) são consideradas as 
principais desvantagens dessa técnica. 
 
e) Retalho de preservação da papila 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. D7 Fig. D8 
Fig. D9 Fig. D10 Fig. D11 
Fig. D6 
Considerações: Obter a regeneração periodontal sempre foi um desafio para o periodontologista. Nas primeiras 
abordagens, empregaram-se procedimentos de enxerto ósseo, tais como: enxertos autógenos obtidos de locais 
extraorais ou intraorais; enxertos alogênicos; e enxerto de osso liofilizado não descalcificado/descalcificado ou 
procedimentos de “implante” empregando-se fosfato tricálcico de reabsorção lenta e hidroxiapatite não 
reabsorvível. Outras abordagens envolviam o uso de ácido cítrico para desmineralização da superfície radicular 
ou o uso de métodos para melhorar a biocompatibilidade ou as respostas celulares. 
O uso de barreiras físicas, como as membranas (biodegradáveis ou não), retarda ou evita a migração apical do 
epitélio, assim como afasta o tecido conjuntivo gengival da ferida em processo de cicatrização, formando a base 
do conceito conhecido como “regeneração tecidual guiada” (Gottlow et al., 1986). O procedimento pode ser 
descrito como um reposicionamento coronal do retalho, sem recontorno ósseo, com colocação adjuvante de 
membrana sobre a superfície radicular exposta e o defeito intraósseo adjacente, antes do reposicionamento dos 
retalhos de tecidos moles. No final da década de 1990, uma nova abordagem para regeneração periodontal foi 
apresentada, a qual utilizava um derivado de proteínas da matriz do esmalte (Hammarström, 1997; Heijl et al., 
1997). 
 
 15 
 
 
1- De acordo com a descrição feita por 
Takei et al. (1985), a técnica de 
preservação de papila é iniciada por uma 
incisão intrassulcular nas faces vestibular 
e proximal dos dentes (identificação da 
bolsa profunda em local adjacente ao 
dente), mas sem fazer incisões através 
das papilas interdentais (Fig. E1 e E2). A seguir, uma incisão intrassulcular é feita pela face lingual/palatina dos dentes com 
uma incisão semilunar feita ao longo de cada área interdental (Fig. E3). A incisão semilunar pode se estender apicalmente 
até pelo menos 5 mm dos ângulos dos dentes, o que permitirá que o tecido interdental seja elevado no retalho vestibular. 
Nas situações em que o defeito ósseo se apresenta extenso na área lingual/palatina, a incisão semilunar pode ser feita na 
face vestibular da área interdental, para que as papilas possam ser incluídas no retalho lingual/palatino. 
 
2- Uma cureta ou bisturi interproximal é usado para liberar a papila interdental cuidadosamente do tecido duro subjacente. 
O tecido interdental descolado é empurrado através da ameia com um instrumento rombo (Fig. E2); 
 
 
3- Um retalho de espessura total é rebatido com 
um descolador periosteal ou cureta nas 
superfícies vestibular e lingual. O tecido 
interdental descolado é empurrado através 
através da ameia com um instrumento rombo 
para ser incluído no retalho vestibular. As 
superfícies radiculares expostas são 
minuciosamente desbridadas, e os defeitos 
ósseos, cuidadosamente curetados (Fig. 
E3,4,5,6) 
 
4- Enquanto se segura o retalho rebatido, as 
margens do retalho e do tecido interproximal 
são aparadas para remover o epitélio da bolsa 
e o tecido de granulação em excesso. Nas 
áreas anteriores, a remoção do tecido de 
granulação deve ser limitada a fim de manter 
a máxima espessura do tecido 
 
5- Os retalhos são reposicionados e fixados 
usando suturas interdentárias tipo colchoeiro 
(Fig. E7). De forma alternativa, uma sutura 
direta das incisões semilunares pode ser feita, 
se essa for a única maneira de fechar o retalho. 
O cimento cirúrgico pode ser aplicado para 
proteger a área. O cimento e as suturas são removidos em 1 semana. 
Fig. E1 Fig. E2 
Fig. E3 Fig. E4 
Fig. E5 Fig. E6 
Essas proteínas estão envolvidas na embriogênese do cemento, do ligamento periodontal e do osso alveolar, e, 
quando aplicadas sobre a superfície radicular exposta e defeito intraósseo, podem mediar a regeneração do novo 
aparato de inserção 
 O procedimento cirúrgico é realizado com o reposicionamento coronal do retalho sem recontorno ósseo. Antes 
do reposicionamento dos retalhos de tecidos moles, a superfície radicular é tratada com ácido 
etilenodiaminotetracético (EDTA; do inglês, ethylenediaminetetra-acetic acid) para remoção da “smear layer”, 
sendo logo depois aplicada a proteína derivada da matriz do esmalte. 
Fig. E7 
 16 
f) Cunha distal 
 
 
 
 
 
1- A incisão inicia-se na superfície distal da tuberosidade e segue para frente até a base 
da bolsa da superfície distal do molar (incisão de gengivectomia - linha pontilhada – 
pode ser utilizada para eliminar a bolsa e o coxim de tecido fibroso adjacente atrás de 
um molar superior) (Fig. F1). Entretanto, quando há pouca ou nenhuma gengiva 
queratinizada, ou quando existe defeito ósseo angular, o tecido hiperplásico deve ser 
diminuído em vez de removido in toto. Isso pode ser realizado utilizando-se 
o procedimento de cunha distal (Robinson, 1966). Essa técnica facilita o acesso ao 
defeito ósseo e permite preservação suficiente de gengiva e mucosa, possibilitando 
recobrimento com tecido mole. 
2- Incisões verticais vestibular e lingual são realizadas ao longo da tuberosidade ou do 
coxim retromolar, formando um triângulo (Fig F2). As incisões vestibular e lingual devem ser estendidas na direção mesial, 
contornando as faces vestibular e lingual do molar distal para facilitar a elevação do retalho; 
3- As paredes vestibular e lingual da tuberosidade ou do coxim 
retromolar são rebatidas, dissecadas e separadas do osso (Fig. F3) 
4- As paredes dos retalhos vestibular e lingual são reduzidas em 
espessura por meio de incisões (Fig. F4). As pontas soltas de tecido 
são removidas e as superfícies radiculares são desbridadas. Se 
necessário, o osso é recontornado 
5- Os retalhos vestibular e lingual são reposicionados sobre o osso 
alveolar exposto, e as margens da ferida são aparadas para evitar a 
superposição das margens. Os retalhos são mantidos nessa posição 
e suturados com sutura interrompida (Fig. F5). Após 1 semana, 
aproximadamente, as suturas são removidas. 
 
 
O procedimento de cunha distal original pode ser modificado de acordo com as necessidades individuais. As modificações nas 
incisões mais utilizadas estão mostradas nas Fig. F6,7,8,9,19,11,12,13,14 . Todas visam eliminar bolsas profundas e obter 
cobertura mucosa do periodonto remanescente. 
 
 
Fig. F1 
Fig. F2 Fig. F3 
Fig. F4 Fig. F5 
Considerações: Em muitos casos, o tratamento de bolsas periodontais na face distal de molares é dificultado pela 
presença de tecido hiperplásico sobre a tuberosidade ou por um coxim retromolar proeminente. A abordagem 
mais direta para eliminação de bolsa periodontal na maxila é o procedimento de gengivectomia. 
Fig. F6 Fig. F7 
Fig. F8 
Fig. F9 
Fig. F10 
Fig. F11 
Fig. F12 Fig. F13 
Fig. F14 
 17 
 
g) Tratamento dos defeitos de furca 
• Furcas de grau 2 mandibular (melhor prognóstico devido a ter apenas 2 entradas de furca); 
• Não muito indicado para grau 2 maxilar. 
• Redução de bolsas; 
• Alongamento coronário (cárie OD no ultimo dente da arcada (7º ou 8º) 
• De modo a permitir ao doente passar o escovilhão e higienizar a parte da furca ( odontoplastia); 
Power Point 4 – Cirurgia de retalho (continuação) 
 
Defeitos ósseos 
 
Opções de tratamento: 
 
 
• Eliminação do defeito através de osteotomia/osteoplastia; 
• Manutenção da área sem resseção ossea (abrir para limpar e esperar algum 
crescimento); 
• Utilização de biomateriais: exodontia (emdefeitos avançados) 
 
 
Fatores a considerar: 
 
ü Estética; 
ü Dente(s) envolvido(s); 
ü Morfologia do defeito; 
ü Suporte residual. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Receptiva: eliminação de tecidos moles e duros (osso) à muito eficaz na 
profundidade da gengiva 
A finalidade da osteoplastia é modelar o osso alveolar semremover 
osso de “suporte”. Exemplos de osteoplastia são o adelgaçamento de 
bordas ósseas espessas e o estabelecimento de um contorno festonado da 
crista óssea vestibular (lingual e palatina) (Fig. G1). Na cirurgia a retalho sem 
recontorno ósseo, muitas vezes a morfologia interdental pode impedir um 
recobrimento mucoso adequado após a cirurgia, mesmo que estriações 
significativas sejam feitas nos retalhos de tecidos moles. Nessa situação, a 
redução do osso que não tenha função de suporte por meio de sulcos 
verticais, para reduzir a dimensão vestibulolingual do osso nas áreas 
interdentais, pode facilitar a adaptação do retalho, reduzindo assim o risco 
de exposição óssea e de necrose isquêmica de retalhos de mucosa sem 
suporte em virtude das margens deficientes do retalho. 
 
A remoção do osso que não tem função de suporte algumas vezes 
também pode ser necessária para obter melhor acesso para desbridamento 
da superfície radicular intraóssea. O nivelamento de crateras interproximais 
e a eliminação (ou redução) de paredes ósseas em defeitos ósseos são 
frequentemente denominados de “osteoplastia”, já que, em geral, não há 
necessidade de ressecção do osso de suporte (Fig. G2) 
 
Osteoplastia 
Fig. G1 
Fig. G2 
 18 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Instrumentos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Não existe necessidade de condicionamento da superfície radicular 
• Assegurar uma cobertura completa do osso pelos retalhos 
• Sutura com monofilamento 4/0, 5/0 
• AINEs e CHX 0,2 ou 0,12% 2x dia 
• Não é indicado antibiótico; 
• Remoção da sutura passado 1 semana 
• Profilaxia profissional com taça de borracha e pasta 
• Cuidados: sem controlo mecânico, apenas clorohexidina (2/3 semanas); 
• Passado 1 semana: já pode fazer escovagem suave desta zona (escova muito macia) 
• Nas primeiras 2/3 semanas não se indica escovilhão; 
 
Na osteotomia, o osso de suporte, ou seja, o osso envolvido diretamente 
na fixação do dente, é removido para remodelar defeitos no tecido duro causados 
pela periodontite. A ostectomia é considerada uma fase importante das técnicas 
cirúrgicas para eliminação das bolsas periodontais. Como regra geral, deve-se ter 
muito cuidado quando da remoção do osso de suporte. 
Após exposição do osso alveolar pela elevação do retalho, as paredes 
vestibular e/ou lingual de crateras devem ser reduzidas até a base do defeito, 
fazendo uso de cinzéis e pinça-goiva (Fig. G3). Pode-se utilizar também uma broca 
esférica ou uma ponta diamantada sob irrigação constante com solução salina. Se 
a ressecção óssea for realizada na área interdental, pode ser necessário 
recontornar as margens ósseas vestibular e lingual/palatina para compensar as 
discrepâncias resultantes na altura óssea (Fig. G4). Considera-se importante 
remover pequenas saliências ósseas que, frequentemente, permanecem nas 
áreas de ângulos diedros. Assim, o objetivo da cirurgia óssea é estabelecer uma 
anatomia “fisiológica” do osso alveolar, mas em um nível mais apical. 
 
Osteotomia 
Fig. G3 
Fig. G4 
Legenda: 
1- Cinzel de Ochsenbein 
2- Fedi 
3- Kirkland 
4- Rhodes Back Action 
5- Rhodes Back Action 
6- Sugarman 
7- Lima Schluger 
1 2 3 4 5 6 7 
6 7 
3 4 
 19 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sutura 
 
• Estabilizar os retalhos para favorecer a cicatrização – cicatrização por primeira intenção 
• Não deixar espaços mortos; 
• Cobrir totalmente o tecido ósseo para evitar reabsorções; 
• Manter a hemostase; 
• Evitar tensão em excesso → isquémia. 
 
Técnica de sutura 
 
• Eleger a sutura de acordo com o tecido a suturar; 
• Atravessar o tecido a 3-4 mm da margem do retalho; 
• Aplicar a força na direcção da curvatura da agulha; 
• A agulha deve passar suavemente e com pouca resistência. 
• Fio de sutura indicado: monofilamento; 
 
 
 
Sutura interdentária interrompida 
 
A sutura interdental interrompida (Fig. G5) 
proporciona uma íntima adaptação interdentária entre os 
retalhos vestibular e lingual com igual tensão nas duas 
unidades. Esse tipo de sutura não é recomendado quando 
os retalhos vestibular e lingual forem reposicionados em 
níveis diferentes. Aquando da realização desta sutura, a 
agulha atravessa o retalho vestibular, a área interdentária 
e a superfície interna do retalho lingual ou vice-versa. 
Deve-se ter cuidado, ao fechar a sutura, para que não 
ocorra rompimento do retalho. 
Para evitar que haja fio de sutura entre a mucosa e o 
osso alveolar na área interdentária, uma técnica 
alternativa, de sutura interdentária interrompida, pode 
ser aplicada para retalhos que não se estendam além da 
linha mucogengival (Fig. G6 – sutura interdentária 
interrompida modificada). Utiliza-se uma agulha curva, 
inserido-a no tecido pela face vestibular da região proximal, levada até a face lingual através do 
espaço interproximal e inserida no tecido da face lingual. O fio de sutura é, então, levado de volta ao ponto inicial e amarrado (Fig. G6 
B). Sendo assim, a sutura ficará posicionada na superfície do tecido interdentária, mantendo os retalhos em íntimo contato com o 
osso subjacente. 
Instruções pós-operatórias - Cirurgia periodontal 
 
ü Evite mastigar enquanto está anestesiado, pois poderá morder-se inadvertidamente. 
ü Durante as primeiras 6 horas aplique uma bolsa de gelo coberta com um pano durante 15 minutos a cada hora. Isso vai 
ajudar a diminuir o inchaço. 
ü No dia da cirurgia não efectue bochechos. Nos dias seguintes efectue bochechos com o colutório que lhe foi receitado 
(2 vezes ao dia). 
ü É normal sentir algum desconforto nos primeiros dias. Tome a medicação tal e qual como lhe foi explicado. 
ü Evite esforços ou exercício físico nos primeiros dias. 
ü É importante que se alimente bem e beba muita água. Nas primeiras 48 horas a alimentação deve ser mole e fria. 
ü Durma com a cabeça mais elevada. 
ü É normal uma ligeira hemorragia nas primeiras horas. Nesse caso deve colocar uma gaze sobre a zona que sangra e 
efectuar pressão durante 20 minutos. Se a hemorragia for abundante contacte a clínica. 
ü Escove os seus dentes como faz habitualmente, excepto na zona da intervenção 
ü Devera voltar à clínica para retirar os pontos dentro de 8 dias 
ü Caso surja algum imprevisto ou tenha alguma dúvida não hesite em contactar a clínica através do tel. XXXXXXXX 
Fig. G5 A 
Fig. G5 B 
Fig. G6 A 
Fig. G6 B 
 20 
 
Sutura em colchoeiro modificada 
 
Em procedimentos regenerativos, os quais requerem, geralmente, um 
avanço coronal do retalho, a sutura colchoeiro modificada pode ser 
utilizada como sutura interdentária para garantir uma adaptação correta 
do retalho (Fig. G6). Como na sutura interrompida, a agulha é inserida pela 
superfície externa do retalho vestibular, passa pela região interdental e é 
inserida pela superfície interna do retalho lingual. A sutura é levada de 
volta ao lado vestibular, passando a agulha pelos retalhos lingual e 
vestibular. Depois disso, a sutura atravessa o local adjacente 
coronalmente ao tecido, passa pela alça da sutura da face lingual, é levada 
de volta ao ponto inicial vestibular e amarrada. 
 
 
Sutura suspensória 
 
A sutura suspensória (Fig. G7) é usada, 
principalmente, quando o procedimento cirúrgico é 
pouco extenso, e envolve somente a face vestibular 
ou lingual dos dentes. Essa é a sutura escolhida 
quando os retalhos vestibular e lingual são 
reposicionados em níveis diferentes. A agulha é 
inserida pela face externa do retalho vestibular do 
lado mesial do dente, contorna a superfície lingual do 
dente e retorna perfurando o retalho vestibular, 
agora pela face distal do dente (Fig. G7 A). A sutura é 
levada ao ponto inicial, passando pelaface lingual, e 
amarrada (Fig. G7 B e C). Se o retalho lingual também 
foi levantado, será mantido em posição utilizando-se 
a mesma técnica. 
 
 
Sutura continua 
 
A sutura contínua (Fig. G8) é frequentemente utilizada quando os 
retalhos envolvendo vários dentes precisam ser reposicionados apicalmente. 
Quando os retalhos são elevados dos dois lados dos dentes, um retalho é fixado 
por vez em sua posição correta. A sutura é iniciada pela face mesial/distal do 
retalho vestibular, passando a agulha através do retalho e da área interdental. 
A sutura circunda a superfície lingual do dente e retorna à superfície vestibular 
através do espaço interdental. O processo é repetido dente a dente, até que 
seja alcançada a extremidade distal/mesial do retalho. Então, a agulha é 
passada através do retalho lingual (Fig. G8 A), com a sutura contornando o lado 
vestibular de cada dente e atravessando cada espaço interproximal. Quando a 
sutura do retalho lingual estiver terminada e a agulha tiver sido levada de volta 
à região interdental inicial, o posicionamento dos retalhos é ajustado e mantido 
nos locais apropriados pelo fechamento da sutura (Fig. G8 B). Dessa forma, é 
necessário apenas um nó. 
 
Conclusões: 
 
ü Enquanto os procedimentos regenerativos não forem previsíveis em todas as situações os métodos ressectivos continuarão 
a ser indispensáveis 
ü A variável mais importante na manutenção dos resultados do tratamento periodontal cirúrgico é a manutenção de um 
adequado nível de controlo de placa bacteriana 
Fig. G6 A Fig. G6 B 
Fig. G6 C Fig. G6 D 
Fig. G7 C Fig. G7 A Fig. G7 B 
Fig. G8 A 
Fig. G8 B 
 21 
Power Point 5 – Cirurgia regenerativa 
 
Regeneração 
Reprodução ou reconstituição da parte perdida ou lesada de forma que a arquitetura e a função dos tecidos perdidos ou lesados 
fiquem completamente restaurados. 
 
A regeneração do periodonto consiste na reconstituição do: 
• Cimento; 
• Ligamento periodontal (as células do ligamento periodontal têm capacidade de restabelecer inserção do tecido conjuntivo e 
provocar uma nova inserção conectiva); 
• Osso alveolar. 
 
Objetivo (Schallron, 1977): 
• Redução/eliminação da bolsa; 
• Restauração do processo alveolar perdido; 
• Regeneração do aparelho de suporte do dente. 
 
Quando se abre o retalho o defeito está cheio de tecido de granulação que deve ser removido com uma cureta. 
 
Anatomia dos defeitos infraósseos (pelo numero de paredes presentes): 
• Defeito ósseo de 1 parede; 
• Defeito ósseo de 2 paredes; 
• Defeito ósseo de 3 paredes (profundos e estreitos são os de melhor prognóstico) 
o ângulo radiográfico menor, traduz-se numa menor dificuldade de regeneração; 
• Defeitos combinados 
• Defeitos cratera 
• Defeito circunferencial (dá a volta por palatino) 
Na realidade não se encontram estes defeitos no seu estado puro (exemplo: coronalmente pode ter 2 paredes e apicalmente 
pode ter 3). 
 
Apontamentos da aula ditos pelo professor: 
 
Neste tipo de cirurgia, utiliza-se uma sutura continua dento-ancorada. Nesta sutura, numa primeira fase, sutura-se o retalho 
vestibular ancorado à face palatina dos dentes. Na face distal do ultimo dente faz-se o oposto. 
 
1. Entrar com a agulha a mesial (vestibular); 
2. Contornar o dente por palatino; 
3. Sair em distal; 
4. Quando chegarmos à distal do ultimo dente volta-se a refazer o mesmo, mas por palatino; 
5. Dá-se um nó na linha média. 
 
ü Cinzel de ação retro: funciona com um movimento de tração (encostar ao osso e remover osso após tração) 
ü Em relação à anestesia por palatino: injeção lenta de modo a evitar necrose 
ü Para se conseguir regenerar o defeito, tem de haver uma anatomia favorável para haver previsibilidade. 
ü A profundidade de sondagem dita a quantidade de tecido a eliminar bem como o tipo de incisão a realizar (intrasulcular no 
caso de pouca profundidade e parassulcular em bolsas mais profundas) 
ü A projeção de ar da turbina para baixo do retalho pode levar à formação de um efisema. 
ü Perioset: grão fino e ultra-fino para fazer o acabamento da superfície. 
ü Contorno gengival depende do contorno do osso subjacente 
 
 
Só conseguimos regenerar defeitos com determinada anatomia (verticais ou de furca). O prognóstico depende da 
anatomia desses defeitos. A perda óssea horizonta não é regenerável. – a regeneração periodontal é um fenômeno 
complexo – sistema aberto e contaminado. 
1 Parede 2 Paredes 3 Paredes Cratera 
 22 
O aporte celular e vascular diminuir à medida que diminui o número de paredes, influenciando assim a possível regeneração do 
defeito. 
Tipos de cicatrização 
Reparação Cicatrização de uma ferida por tecido que não restaura completamente a arquitetura ou função da parte 
perdida. Na ferida periodontal refere-se à restauração deum sulco gengival normal ao mesmo nível que a 
base da bolsa previamente existente. Normalmente caracterizada pela presença de um epitélio juncional 
longo; 
Re-inserção Refere-se à re-inserção da gengiva em áreas onde foi mecanicamente removida; 
Nova inserção Ocorre quando fibras neoformadas são embebidas em novo cimento numa porção de raiz que estava 
previamente desnudada; 
Regeneração Reprodução ou reconstrução de uma parte perdida ou lesionada com a recuperação completa da arquitetura 
e função dos tecidos perdidos; 
Reabsorção Perda de uma porção da raíz. Pode ser idiopática ou está associada a inflamação, trauma, movimento 
ortodôntico, alterações endócrinas e neoplasias; 
Anquilose Fusão do dente com o osso alveolar. 
 
A cicatrização pode ser afetada por fatores locais e sistémicos. 
ü Microorganismos da placa; 
ü Trauma/manipulação excessiva dos tecidos; 
ü Presença de corpos estranhos; 
ü Aporte sanguíneo; 
ü Repetidos procedimentos terapêuticos que interrompem a atividade celular ordenada durante o processo de cicatrização; 
ü Idade; 
ü Estado nutricional; 
ü Patologias sistémicas; 
ü Medicação; 
ü Hormonas; 
ü Stress. 
 
Regeneração tissular guiada (GTR) 
Ausência de contaminação à estabilidade do coágulo 
 
O principio da regeneração tissular guiada baseia-se numa re-população seletiva do espaço. Coloca-se uma barreira semipermeável 
(deixa passar nutrientes, gases mas exclui a passagem das células que não as do ligamento periodontal). 
 
“Exclusão seletiva do tecido conjuntivo extra-esquelético na área do defeito ósseo”. 
 
• As células progenitoras para a formação de uma nova inserção do tecido conjuntivo residem no ligamento periodontal. 
• A GTR não constitui um procedimento para o tratamento da periodontite mas antes uma técnica para a regeneração de 
defeitos resultantes da periodontite; 
• A GTR é um complemento do tratamento periodontal 
• 
Regeneração periodontal – Vias 
Vias RTG Vias de engenharia molecular 
 
 
 
 
 
 
Membranas. 
Limitar a migração de células do LPO para o defeito, 
favorecendo a formação de nova inserção. 
 
 
 
EMD, rhPDGF-BB, (Emdogain) (único disponível em portugal): 
(amelogenina, enamelina e proteínas derivadas da matriz do 
esmalte) induz cascata de sinalização que culmina na formação 
de tecidos periodontais. É produzido através de embriões de 
porcos. Ou se usa sozinho ou se mistura com bio-materiais que 
ajuda a que o gel fique confinado ao defeito. 
 23 
 
ü Biocompatibilidade 
Não deve provocar resposta imunitária, sensibilização ou inflamação crónica. 
 
ü Oclusividade 
Exclui o tipo de células indesejadas, deve contudo deixar passar nutrientes e gases 
 
ü Integração tissular 
O objetivo da integração tissular é evitar o rápido crescimento em profundidade do epitélio sobre a superfície externa do 
material ou a sua encapsulação, bem como dar estabilidade ao retalho supra adjacente 
 
ü Manutenção de um espaço entre a membrana e a superfície radicular 
ü Facilidade de utilização 
Membranas não reabsorviveis Membranas reabsorvíveis 
• Politetrafluoretileno expandido (e-PTFE) 
• Politetrafluoretileno denso (d-PTFE) 
• Colagénio; 
• Ácido poliláctico 
• Copolimeros de ác. Poliláctico e ác. Poliglicólico 
• VicrilRegeneração tissular: integração para evitar a deiscência do retalho. 
1. Em cirurgia regenerativa as incisões serão o mais conservadoras possível pois queremos manter todos os tecidos (incisões 
intrassulculares que se estendem um dente pra distal e um dente para mesial, com possível incisão de descarga em caso de 
extrema necessidade pois estas comprometem a vascularização. Em caso de fazer descarga, fazer para mesial devido a ser mais 
facilmente suturável. 
2. Quando se faz incisão de descarga esta deve ficar afastada do local onde vai ficar a membrana. 
3. Depois de descolar o defeito deve ser removido o tecido de granulação, biofilmes, tártaro. Usam-se curetas, destartarizador, 
brocas do perioset. Em seguida pode ser testada a membrana (que deve ser maior que o defeito: 3mm para mesial, distal e 
apical). 
4. Aquando da colocação da membrana pode não ser necessário suturas (a membrana pode colar e não haver necessidade). Caso 
necessário seja suturar (picar a membrana em mesial, entramos por V, saímos por L, damos a volta por lingual, atravessamos de 
L, picamos em distal e damos o nó em mesial. 
5. Num caso de defeito de furca pode ser necessário usar uma sutura reabsorvível no caso de se usar uma membrana reabsorvível. 
6. Num caso em que se usar membrana não reabsorvível, existe necessidade de 2ª cirurgia para remover essa membrana. Nessa 
altura ainda existe um tecido osteoide imaturo, tendo a remoção de ser feita com cuidado (separar a membrana do retalho, com 
uma lamina de bisturi). 
Vias RTG - Requisitos das membranas 
ü Algumas destas membranas têm reforço interno de titânio (permite dobrar a membrana e ficar nessa forma (efeito de 
tenda) à estas membranas são mais caras e expõe com muita facilidade fomentando a infeção, tendo que ser removidas 
antes do pretendido, influenciando o resultado da regeneração à aumento da recessão gengival pelo facto de termos de 
fazer uma 2ª cirurgia. 
ü As membranas de colagénio têm origem suína, bovina, equina; 
ü As membranas de colagénio não provocam uma inflamação aquando da sua absorção, as outras sim. 
ü A membrana deve ser cortada à medida do defeito. Não deve ser retirada e colocada da boca varias vezes. O que se pode 
fazer é um molde com papel de alumínio esterelizado e fazer a membrana com esse molde. 
ü Na Bio-Oss existe membranas em que uma face é virada para baixo e outra para cima (pode descrever no canto “up”). 
ü Comercializa-se osso particulado envolvido em colagénio para que este venha compactado (em cubos). 
ü U – distal do ultimo dente; H – interproximal; Trapézio: furca; Quadrado: geral. 
 
 24 
 
 
 
 
• Método histológico: único método para verificar que houve regeneracão 
• Métodos clínicos: diminui a PS, ganho de inserção e ganho de osso a nível radiográfico 
 
Proteínas da matriz do esmalte (EMD) 
 
• Potencial inibitório sobre células epiteliais; 
• Aumenta diferenciação de células do LPO; 
• Aumenta a produção de osteorotegerina; 
• Estimulação de células endoteliais e produção de fatores angiogénicos; 
• Efeito anti-inflamatório; 
• Efeito anti-bacteriano/redução da adesão de bactérias; 
• Melhoria da fase inicial de cicatrização 
 
Promove uma regeneração periodontal comparável à obtida com a RTG 
 
Osso cortical ou osso esponjoso. 
Rápida reabsorção. 
 
 
• Osso esponjoso congelado; 
• Osso esponjoso desidratado congelado mineralizado (FBDA); 
• Osso esponjoso desidratado congelado desmineralizado (DFDBA); 
o O osso ao ser desmineralizado vai reabsorver de uma forma muito 
mais rápida. Pensa-se que o osso desmineralizado através das POMG 
(proteínas ósseas morfogenéticas) pode conduzir a uma capacidade 
osteoindutora, apesar de não conterem osteoblastos. 
• Osso de cadáver ou de um banco de tecidos; 
• Osteocondutor e osteoindutivo 
Risco: 
û Antigenecidade (reação de corpo estranho); 
û Transmissão de doenças; 
 
• Aloplásticos: 100% artificial à vacas criadas na Austrália e nova-zelândia 
• Emdogain PLUS by Straumann ® 
o Proteínas da matriz do esmalte; 
o Faz condicionamento químico de raiz com gel de EDTA, durante 2 
min.(24%) de modo a remover a smear-layer e expor as fibrilhas 
de colagénio), havendo melhor interação do Emdogain com o 
colagénio ( o protocolo do fabricante implica o condicionamento 
com EDTA. Caso não se faça condicionamente com o EDTA, pode 
fazer-se com ácido ortofosfórico apenas durante 15 segundos. 
o 
• Bone Ceramic: fosfato de cálcio bifásico (60% hidroxiapatite, 40% beta-fosfato 
tricálcico); 
o Osteocondutor. 
 
Autógenos (autoenxerto) 
 
Enxerto do mesmo individuo. 
 
Alógenos (aloenxerto) 
 
Enxertos entre indivíduos da 
mesma espécie 
geneticamente diferentes. 
 
Material aloplástico 
 
Material inerte para 
preenchimento, é usado 
como substituto dos 
enxertos ósseos 
 
Locais dadores intraorais: 
• Zonas edêntulas do maxilar; 
• Tuberosidade dos maxilares; 
• Área retromolar mandibular 
Locais dadores extraorais: 
• Crista ilíaca; 
• Calote craniana. 
Classificação de enxertos* 
*O enxerto serve apenas para dar suporte à membrana e não é osteogénico. 
 
 25 
Como é feita a avaliação dos resultado? 
 
• Dos 6 meses em diante faz-se radiografia para verificar a regeneração do feito. 
• Nos doentes que fizeram cirurgia regenerativa recentemente não se deve sondar nem alisar essas localizações. A regeneração 
ainda pode estar a ocorrer nessa altura. 
 
Power Point 6 – Conceitos atuais em regeneração periodontal – Estratégia regenerativa baseada 
na evidência 
 
• Persistence of deep pockets following active periodontal therapy has been associated with and increased probability of tooth 
loss in patients attending supportive periodontal-care programs. 
• Teeth with deep pockets associated with deep intrabony defects are considered a clinical challenge. 
• Most authors have classified such teeth as having either a questionable or a hopeless prognosis 
 
Treatment options (repair vs regnerations) 
 
• Cells that repopulate the root surface after periodontal surgery will determine the type of attachment that forms on the root 
surface during healing 
 
Regeneration 
 
• Reproduction or reconstitution of a lost or injured part of the body in such a way that the architecture and function of the 
lost or injured tissues are completely restored. 
• Formation of new cementum, alveolar bone, and a functional periodontal ligament on a previously diseased root surface. 
• Bone fill does not adress the presence or absence of histologic evidence of new connective tissue attachment or the formation 
of new periodontal ligament. 
 
Changing the prognosis of a tooth from “questionable” or “hopeless” into “ fair” or “favorable” 
 
The aims of periodontal regeneration are to obtain: 
 
Þ An increase in the periodontal attachment and bone of a severely compromised tooth; 
Þ A decrease in pocket depth; 
Þ No, or a minimal, increase in gingival recession. 
 
Requirements for periodontal regeneration 
 
Þ The need for space for the formation of the blood clot at the interface between the flap and the root surface; 
Þ The need for stability of the blood clot to maintain continuity with the root surface, avoiding formation of a long junctional 
epithelium; 
Þ The need for soft-tissue protection of the treated area to avoid bacterial contamination. 
 
Fatores chave: 
 
ü Ambiente estéril 
ü Contenção do material de enxerto 
ü Tempo 
ü Estabilidade do coágulo 
ü Exclusão do tecido epithelial e conjuntivo 
 
 
 
 
 
 
 26 
Patient prognostic factors: 
 
• Level of control of periodontitis: poor plaque control, high levels of bleeding on probing, as well as the persistence of high 
total bacterial loads or of specific microbial pathogens have all been associated, in a dose-dependent manner, with poor 
clinical outcomes. 
• Level of self-performed plaque control: has a large “dose-dependent” effect on the outcome of periodontal regeneration 
(FMPS< 15-25%) 
• Smoking: displays a dose-dependent detrimental effect. Smokers have lessreduction in PD, smaller gains in CAL, increases in 
recession, significantly less bone fill/bone gain, and higher incidence of membrane exposure are less likely achieve >65% 
defect resolution compared with non-smokers (SORT level A). 
• Diabetes: lack of direct evidence in humans. Recent animal studies confirm the detrimental effects on periodontal tissues 
and the poor regenerative capacity of animals with diabetes compared with animals without it. 
 
Presurgical control of patient-associated characteristics 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Defect prognostic factors 
 
Defect morphology plays a major role in healing following periodontal-regenerative treatment of intrabony defects. 
 
1. Number of residual bony walls 
• Is correlated with the outcomes of various regenerative approaches; 
• Did not result in a significant difference when titanium barriers or combination therapy were used; 
• Recently, two studies demonstrated a reduced impact of the number of residual bony walls and of defect width on the 
outcomes obtained with amelogenins under minimally invasive surgical technique. 
2. Depth of the intrabony component 
• Influenced the amount of clinical attachment and bone gained at 1 year: the deeper the defect, the greater was the 
amount of clinical improvement; 
• However, in a multicenter controlled study, it was demonstrated that deep and shallow defects have the “same 
potential” for regeneration. 
• The amount of space available under the membrane, rather than total depth of the intrabony defect, was the most 
significant predictor of regenerative outcome. 
3. Width of the intrabony component 
• Angle that the bony wall of the defect forms with the long axis of the tooth. 
• Wider defects have been associated with reduced amounts of CAL and bone gain; 
• Defects with a radiographic angle of ≦ 25º gained consistently more attachment (1.6 mm of average) than did defects 
of ≧37º. 
4. Gingival biotype 
• Thin biotype appears at greater risk of exhibiting recession in response to treatment. 
5. Endodontic status of the tooth 
• When performed properly RCT does not negatively affect the healing response and the long-term stability of results of 
deep intrabony defects treated with barrier membranes. 
6. Tooth mobility 
• In negatively and dose-dependently associated with the clinical outcomes of regeneration. Severe, uncontrolled tooth 
mobility (Miller grade II or higher) may affect regenerative outcome. 
 
Patient factors 
Local factor Behavioral factor Systemic factor 
 
Place FMPS < 15% Smoke < 10 daily Stress 
 
Infection FMBS < 15% Compliance Diseases (diabetes) 
Control factors 
 27 
Presurgical control of patient-associated characteristics 
 
Condições pré-cirurgicas 
Condição endodôntica Contaminação local Mobilidade dentária 
Vital Não Vital 
Tratatado 
endodonticamente HS + HS - Grau I Grau II Grau III 
 
Não 
envolve o 
apex 
Envolve 
o apex Mal feito Bem feito 
Alisamento 
radicular + 
AB 
 Sem 
tratamento 
local 
Não 
ferulizar 
Ferulizar 
 Endo 
 
 
 
 
Surgery-associated factor 
 
Membrane exposure with consequent bacterial contamination during healing represented the major complication of periodontal-
regenerative procedures. 
 
Can be greatly reduced with the use of access flaps, specially designed to preserve the interdental tissues. 
Occurrence of gingival dehiscence over non-resorbable barrier membranes is likely to result the insufficient protection of the 
interdental regenerated tissue. The positioning of a saddle-shaped free gingival graft over the regenerated interdental tissue was 
suggested to offer better coverage and protection. 
 
Statistically significant differences in mean gain in vertical CAL between exposed and non exposed membrane group. 
 
Materials for regenerative surgery 
 
• Politetrafluoretileno (PTFE) 
• Collagen 
• Poligactina 
• Ácido polilático 
• Sulfato de cálcio 
 
No substancial differences were detected among barrier types, but barrier types could explain some inconsistent results. 
 
Bone-replacement graft material 
 
• Systematic reviews of clinical trials have shown that some of these materials may indeed result in superior clinical outcomes 
in terms of probing depth reduction, clinical attachment gain and hard tissue fill when compared with access flaps alone. The 
results obtained can be sustained long term, up to 15 years, provided that optimal plaque control and maintenance are 
evident. 
• For many materials the extent to which clinical improvments reflect histologically proven periodontal regeneration remains 
to be determined. 
• Periodontal regeneration of intrabony defects is possible with the use of autogenous bone and DFDBA. 
• b-TCP and ceramic healed by the formation of the long junctional epithelium. Are used primarily as scaffolding agents to 
support regenerative approaches in wide/large intrabony defects. 
 
Enamel matrix derivate 
 
Consists of a mixture of enamel matrix proteins (amelogenins, ameloblastin and enamelin) and propylene-glycolic-alginate as carrier). 
EMD form an extracellular like matrix on the root surface. 
This matrix influences cell attachment and proliferation, mediates the formation of cementum on the root and the expression of 
molecules involved in the regulation of bone remodeling. 
A blood free and clean root surface is important for the precipitation of amelogenins on the root surface. 
Provides significant additional benefits in terms of pocket-depth reduction, clinical attachment, level gain and radiographic bone level. 
Não 
endo 
 28 
Combination of EMD and bone grafts may result in additional clinical improvements in terms of cal gain and PD reduction compared 
with those obtained with EMD alone. 
Clinical use of EMD can generally be characterized as safe with excellent clinical healing and limited complication. 
 
Postsurgical protocol 
 
ü Doxicilina (100 mg 2x/dia durante 1 semana); 
ü Colutório de clorohexidina 0,12% 2x/dia e profilaxia semanal; 
ü Remover suturas passado 1 semana; 
ü Após uma semana, utilizar uma escova ultra suave embebida em clorohexidina para remover a placa da área tratada; 
ü Evitar escovagem normal, fio dentário e engolir na área tratada no período de 6 semanas. 
 
Power Point 7 – Alongamento coronário 
 
Indicações Contraindicações: 
ü Cáries sub-gengivais; 
ü Fraturas sub-gengivais; 
ü Reabsorções radiculares; 
ü Perfurações no terço coronário da raíz; 
ü Preparações protéticas em dentes curtos. 
ü Invasão previa do espaço biológico; 
ü Sorriso gengival por exposição incompleta da coroa 
anatómica; 
ü Margens gengivais discrepantes; 
ü Desgaste patológico (bruxismo); 
ü Como complemento à extrusão ortodôntica lenta 
 
û Contra-indicações medicas 
û Insuficiente controlo de placa 
û Dente não restaurável 
û Proporção coroa/raíz desfavorável 
û Compromisso funcional/estético 
û Perda de espaço mesio-distal 
û Atingimento da furca 
û Risco de lesão de estruturas anatómicas adjacentes 
û Importância do dente não justifica esforço necessário 
û Um só dente 
û Dentes anteriores já por si longos. 
 
Retalho de reposição apical 
• Técnica de eleição 
• Observação direta de osso 
• Preservação de gengiva queratinizada 
 
 
Sorriso gengival à Determinar corretamente a etiologia 
(erupção passiva alterada) 
 
 
 
Biotipo grosso: inflamação gengival em que a solução é o alongamento coronário. 
Biotipo fino: inflamação gengival e posterior recessão. 
Recordar: 
 
Espaço biológico 
Distância do fundo do sulco ao topo da crista óssea (2.04 mm). 
 
Constituído por: 
• Epitélio juncional; 
• Inserção conjuntiva supra-alveolar 
 
Þ Sulco: 0,69 mm 
Þ Epitélio Juncional: 0,97 mm 
Þ Tecido conjuntivo: 1,07 mm 
Grande variabilidade inter e intra-individual. 
Técnica 
 
1. Incisão intra-sulcular ou para-sulcular de bisel interno 
festoneada 
2. Deslocamento do retalho de espessura total até à 
JMG 
3. Remoção dos restosde tecido com curetas. 
Alisamento radicular 
4. Osteotomia/osteoplastiacom brocas, cizneis e limas 
5. Tratamento da interface alvéolo-restauração 
6. Reconfirmar espaço disponível 
7. Irrigar abundantemente com SF 
8. Reposicionar o retalho apicalmente 
9. Efetuar pressão com gaze 
10. Suturar 
 29 
Power Point 8 – Aumento de gengiva queratinizada 
 
Cirurgia mucogengival 
 
Procedimentos cirúrgicos destinados a preservar a gengiva, remover freios aberrantes ou inserções musculares e aumentar a 
profundidade do vestíbulo (Friedman, 1957) 
 
Terapia mucogengival 
 
Termo utilizado para descrever o tratamento periodontal envolvendo procedimentos para correção de defeitos na morfologia, 
posição com aumento do tecido mole e osso à volta de dentes e implantes. 
 
• Alongamento coronário 
• Aumento da gengiva queratinizada (melhorar a qualidade da gengiva) 
• Recobrimento radicular 
• Correção de defeitos da mucosa peri-implantar 
• Frenectomia 
• Preservação alveolar 
• Aumento do rebordo 
• Colocação de prótese fixa ou implantes 
 
 
 
 
Gengiva queratinizada e saúde periodontal 
 
A presença de uma faixa estreita de gengiva queratinizada é insuficiente para proteger o periodonto das forças de fricção 
encontradas durante a mastigação durante a mastigação e para dissipar as forças de tração causadas pelos músculos da mucosa 
alveolar adjacente (Friedamn 1957; Ocshsenbein, 1960). 
 
A falta de gengiva queratinizada pode resulta na formação de mais placa subgengival devido à mobilidade da gengiva 
marginal com falta de encerramento da bolsa (Friedman, 1962). 
 
A falta de gengiva queratinizada pode favorecer a perda de inserção e recessão dos tecidos moles devido à menor resistência 
à disseminação apical das lesões gengivais induzidos por placa (Stern, 1976; Ruben, 1979). 
 
Uma faixa estreita de GQ, em conjunto com um vestíbulo pouco profundo pode favorecer a acumulação de restos de 
alimentos e impedir uma higiene adequada (Gottsegen, 1954; Rosenberg, 1960; Corn, 1962; Carranza & Carraro, 1970). 
 
 
• É possível manter a saúde gengival em áreas com < 1mm de GQ; 
• A resistência à progressão da perda de inserção não está ligada à altura de GQ (Dorfman et al. 1982; Kennedy et al. 1985); 
• A altura da GQ não é um fator critico na prevenção da recessão gengival, contudo esta ultima resulta numa diminuição das 
suas dimensões. 
 
 
 
 
 
Cirurgia plástica periodontal 
 
Procedimentos cirúrgicos realizados para prevenir ou corrigir defeitos da gengiva, mucosa alveolar ou osso causados por fatores 
anatómicos, de desenvolvimento, traumáticos ou induzidos por doença. 
Precisamos de gengiva queratinizada à volta de dentes e implantes? 
 30 
Qual a quantidade adequada de gengiva queratinizada? 
 
• < 1 mm (Bowers, 1963) 
• 2 mm (Lang & Loe, 1972) 
• > 3 mm (Corn, 1962) 
• Qualquer dimensão compatível com a saúde gengival e que previna a recessão da margem gengival durante os movimentos 
da mucosa alveolar (Friedman, 1962; De Trey & Bernimoulin, 1980) 
 
 
A presença de uma faixa estreita de GQ não constitui por si só um motivo para intervir. 
 
Enxerto gengival livre 
 
Os tecidos moles gengivais e palatinos manterão suas características originais após o transplante para áreas da mucosa 
alveolar. Assim, a execução de transplantes oferece a possibilidade de prever o resultado pós-cirúrgico. O tipo de transplante utilizado 
pode ser dividido em 
1. Enxertos pediculados, que, após a colocação na área receptora, mantêm sua conexão com a área doadora; 
2. Enxertos livres, que são completamente desprovidos de conexão com a área doadora. Os enxertos livres a partir do 
palato têm sido comumente utilizados para o aumento da faixa de gengiva inserida (Haggerty, 1966; Nabers, 1966; 
Sullivan e Atkins, 1968a; Hawley e Staffileno, 1970; Edel, 1974). Como alternativa ao uso de enxerto mucoso do 
palato, vários materiais alogênicos de enxerto, por exemplo, aloenxertos de matriz dérmica liofilizada acelular (ADM; 
do inglês, acellular freeze-dried dermal matrix) (Wei et al., 2000; Harris, 2001) e substituto dérmico derivado de 
fibroblasto humano (McGuire e Nunn, 2005) podem ser usados, mas o aumento da largura de tecido queratinizado 
após o uso desses enxertos pode não ser tão previsível quanto nos enxertos autógenos. 
 
Com base em uma revisão sistemática das técnicas de aumento do tecido mole, Thoma et al. (2009) concluíram que: 
• Há evidências de largura aumentada do tecido queratinizado e da gengiva inserida após retalho reposicionado 
apicalmente/vestibuloplastia; 
• A adição de um enxerto tecidual autógeno aumenta significativamente a largura da gengiva inserida; 
• O uso de enxertos alogenos produz aumentos dimensionais no tecido queratinizado semelhantes àqueles produzidos com 
tecido autógeno. Mais recentemente, matriz de colágeno suína (Mucograft®) mostrou-se tão efetiva e previsível quanto 
o enxerto autógeno livre no aumento da faixa de tecido queratinizado nos dentes e implantes, mas com morbidade 
significativamente menor do paciente (Sanz et al., 2009; Nevins et al., 2011; Lorenzo et al., 2012). Com o uso de materiais 
alternativos de enxerto, o preparo do local receptor é semelhante ao dos enxertos autógenos. 
 
 Um enxerto com espessura 1,5 a 2 mm e de tamanho e contorno adequados (uma guia cirúrgica de uma folha fina de metal 
da área receptora pode ser usada) é dissecado da mucosa palatina na região dos pré-molares. 
 
Técnica 
1. O procedimento cirúrgico é iniciado com o preparo da área receptora (Fig. E1). Por meio de dissecção cortante (lâmina 
15) procede-se à preparação um leito contendo um periósteo livre de inserção muscular e de tamanho suficiente bem 
como algum tecido conjuntivo. O retalho com espessura parcial (tec. Conj. E epitélio). l é reposicionado apicalmente e 
suturado 
2. A fim de garantir que um enxerto de tamanho suficiente e de contorno adequado seja removido da área doadora – 
geralmente a mucosa palatina na região dos pré-molares –, recomenda-se a confecção de uma guia cirúrgica sobre o 
local receptor. A guia é transferida para a área doadora, onde é contornada por uma incisão superficial (Fig. E2). 
Um enxerto com espessura de cerca de 1,5 a 2 mm é então dissecado a partir da área doadora (Fig. E3). Recomenda-se 
a colocação de suturas no enxerto antes de removê-lo completamente da área doadora, uma vez que isso pode facilitar 
sua transferência para a área receptora. 
Quando intervir? 
 
• Desconforto durante a escovagem ou mastigação; 
• Quando está planeado um movimento ortodôntico que possa resultar em deiscências do osso alveolar; 
• Previamente à colocação de restaurações com margens subgengivais em pacientes com fenótipo gengival fino. 
 31 
3. O enxerto (contem epitélio - zona mais brilhante - e tecido conjuntivo) é imediatamente transferido para a área receptora 
e suturado (pontos simples ou outros). A fim de imobilizar o enxerto na área, as suturas devem ser feitas no periósteo 
ou na gengiva inserida adjacente. Após a sutura, deve-se aplicar pressão sobre o enxerto durante 5 minutos, a fim de 
eliminar sangue e exsudato entre o enxerto e a área receptora. A ferida palatina é protegida com um cimento cirúrgico 
periodontal. Para manter o cimento, em geral uma placa de acrílico/acetato tem de ser empregado. 
4. As suturas e o cimento cirúrgico são removidos após 1 a 2 semanas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Processo de cicatrização no caso do enxerto gengival livre 
 
1. Fase inicial (de 0 a 3 dias – Fig. F1). Nos primeiros 
dias de cicatrização, existe uma fina camada de 
exsudato entre o enxerto e a área receptora. 
Durante esse período, o tecido enxertado 
sobrevive com uma “circulação plasmática” 
avascular proveniente da área recetora. 
Portanto, é essencial para a sobrevida 
do enxerto que se estabeleça um contato íntimo 
com a área receptora subjacente na ocasião da 
operação (a nutrição é feita pela base do enxerto 
por difusão plasmática). Uma camada espessa de 
exsudato, bem como um coágulo sanguíneo, 
pode impedir a “circulação plasmática” e resultar 
na rejeição do enxerto.