ABORDAGEM DO PACIENTE COM HEPATOPATIA

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ABORDAGEM DO PACIENTE COM HEPATOPATIA 
Prof. José Péricles Vasconcelos
Clínica do Aparelho Digestivo
ESTEATOSE
HEPATITES
CIRROSE
CÂNCER
HEPATOPATIAS CRÔNICAS
Várias doenças com clínica comum ou assintomáticas, inflamação há mais de 6 meses e necrose dos hepatócitos que podem evoluir para cirrose.
Vírus, drogas, distúrbios metabólicos ou auto-imunes.
Nem sempre a causa é detectada.
HEPATITE CRÔNICA
- Inflamação e necrose no fígado por
 diferentes causas
- Principais: álcool e vírus 
- Dividida conforme o tempo de 
 evolução:
 1. aguda (até 6 meses) 
 2. crônica (mais de 6 meses)
 HEPATITE CRÔNICA
Inflamação e necrose nos hepatócitos.
Apresentação clínica desde portador assintomático, hepatite aguda, fulminante, crônica, cirrose até carcinoma hepático.
Quadro clínico variado: grau da insuficência hepática ou da hipertensão portal.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS HEPATOPATIAS CRÔNICA
Assintomáticos
Fadiga, dor, anorexia, perda de peso, icterícia
 (esclerótica, pele, colúria, hipocolia fecal),
 hepatoesplenomegalia, ascite, edema de 
 membros inferiores, circulação colateral,
 telangiectasias, eritema palmar, ginecomastia,
 perda de pelo, circulação colateral, hemorragias,
 petéquias, equimose, encefalopatia (flapping),
 distúrbios do sono, desorientação, hálito 
 hepático).
Hepatites Crônicas
Etiologia
HC
Virais
Hepatites
B e C
Auto-imune
Álcool
Doença de Wilson
Criptogênica
Drogas
Hemocromatose
Esteatohepatite
Outras
Deficiência de 1AT
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Inspecção
Hepatomegalia
Distensão abdominal
Circulação colateral
Aranhas vasculares
Icterícia
Ascite
Edemas
Esplenomegalia
Tumefacção no QSE
Percussão
Fígado
Inicia-se no 3º espaço intercostal direito e continua pela 
 linha médio-clavicular até encontrar o bordo superior. Para 
 determinar o bordo inferior começa na fossa ilíaca direita 
 seguindo a mesma linha. Deve ser forte no tórax (para 
 distinguir o som pulmonar do som hepático) e leve no 
 abdome (para não fazer vibrar as alças intestinais).
Normalmente o bordo superior encontra-se entre o 5º e o 7º 
 espaço intercostais e o inferior posteriormente ao rebordo 
 costal.
Na hepatomegalia o bordo superior e inferior estão afastados 
 mais de 12 cm (10 cm na ♀) ao longo da linha médio-
 clavicular.
Percussão
Baço
A percussão começa posteriormente à linha axilar média 
 esquerda, no 5º espaço intercostal esquerdo e continua 
 em todas as direções.
Normalmente existe uma área de macicez entre a 6ª e a 
 10ª costelas.
Quando há esplenomegalia o eixo longo do baço é 
 superior a 13 cm (com início na linha axilar média 
 esquerda e obliquamente em direcção à linha axilar 
 anterior esquerda).
Palpação
Fígado
Método clássico
Doente em decúbito dorsal, relaxado, com braços ao 
 longo do corpo e respiração lenta e profunda. A 
 palpação inicia-se na fossa ilíaca direita e continua 
 seguindo a linha médio-clavicular, progredindo a cada 
 expiração.
Métodos complementares
Método de rechaço (ascite)
Método de Mathieu
		
Cirrose hepática
Lesão crónica do fígado caracterizada por fibrose extensa, desorganização da arquitectura lobular e vascular e presença de nódulos de hepatócitos em regeneração
 
A deposição de colágeno resulta em atividade fibroblástica aumentada assim como da regeneração subseqüente à lesão hepatocelular e necrose
Diagnóstico - exame físico
Além da icterícia, podemos encontrar eritema palmar
Ao exame físico, determinados achados 
podem ou não estar presentes.
ABORDAGEM DO PACIENTE
COM CIRROSE HEPÁTICA
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Tremores de extremidades: 
Flapping (Batimentos de asas)
ABORDAGEM DO PACIENTE
COM CIRROSE HEPÁTICA
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ABORDAGEM DO PACIENTE
COM CIRROSE HEPÁTICA Telangiectasias (aranhas vasculares)
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circulação colateral 
na região umbilical 
ABORDAGEM DO PACIENTE
COM CIRROSE HEPÁTICA
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ginecomastia 
ABORDAGEM DO PACIENTE
COM CIRROSE HEPÁTICA
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Hemorróidas e
varizes retais 
Outros achados: Esplenomegalia
Hálito hepático
Hipertrofia de parótidas 
ABORDAGEM DO PACIENTE
COM CIRROSE HEPÁTICA
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Hipertensão Portal
Apresentação clínica
Hemorragia de varizes gastro-esofágicas
 Esplenomegalia com hiperesplenismo
 Ascite
 Encefalopatia hepática aguda ou crónica
Gastropatia da Hipertensão Portal
Endoscopias: Características
da mucosa gástrica 
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ASCITE 
HEPATOGÊNICA
 É a manifestação mais
 freqüente de cirrose
 descompensada.
 No Brasil 60% da ascite
 é por cirrose (MATTOS,
 2004).
 A sobrevida média é de 2
 anos (FERNANDEZ et al.,
 2001).
ASCITE 
HEPATOGÊNICA
- Indicação de transplante hepático.
- Menos de 10% sobrevivem até o dia
 do transplante, que pode demorar 
 até 4 anos.
- Paracentese: Albumina < 3 g/dl.
 Gradiente albumina soro-ascite 
 (GASA) >1,1 g/dl 
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PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA (PBE)
Maioria assintomática e no início da ascite
Suspeita quando, além da ascite, apresenta
 febre sem infecção evidente e dor abdominal
Paracentese: exsudato, GASA > 1,1g/dl,
 DHL, >250 células/mm³ cultura líquido 
 ascítico + ou sintomas, >500 células, mesmo
 assintomático e cultura -
Tratamento da PBE: Ceftriaxona ou Cefotaxima 
 
SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)
Ascite: 18 % SHR em 1 ano e 39% em 5 anos 
Mortalidade de 90% em 10 semanas (GINES, 1993).
Diagnóstico: critérios maiores (ARROYO, 1996):
1. Insuficiência hepática crônica ou aguda com 
 creatinina > 1,5 mg/dl.
2. Ausência de doença renal e uropatia obstrutiva.
3. Ausência de hipovolemia, infecção e uso de drogas 
 nefrotóxicas.
4. Ausência de melhora da função renal após suspensão
 dos diuréticos + 1,5 litro SF.
Tratamento: Transplante hepático
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
- No cirrótico é uma síndrome neuropsiquiátrica 
 secundária à insuficiência hepática crônica.
- O amoníaco permanece como elemento etiológico 
 central.
- Investigar e tratar um provável fator precipitante
 como sangramentos, infecções, diuréticos e 
 outros medicamentos, obstipação, entre 
 outros.
PROGNÓSTICO DA CIRROSE
CLASSIFICAÇÃO DE CHILD
Ascite ausente discreta tensa
Encefalopatia ausente I e II III e IV
TP (INR) 1,2 <1,7 >1,7
Bilirrubina total <2mg até 3 >3
Albumina 3,5 2,7 <2,7 
Pontuação: 1 2 3
Resultado: A (5-6); B (7-9); C (10-15)
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS HEPATITES CRÔNICA
- TESTES HEPÁTICOS:
Avaliação hepatocelular: ALT, AST, albumina, plaquetas.
Avaliação colestática: GGT, FA.
Mista: TP, Bb.
Exames específicos
- Ultrasonografia do abdome/ TC
- Endoscopia Digestiva Alta
- Biópsia Hepática
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS HEPATITES CRÔNICA
ESTEATOHEPATITE ALCOÓLICA
ESTEATOHEPATITE NÃO ALCOÓLICA:
 Obesidade Gordura visceral 
 Diabetes Cirurgia Bariátrica 
 Dislipidemia Redução do intestino 
 Hipotiroidismo Vírus C
 Drogas/ fármacos
ICTERÍCIA
Metabolismo hepático: 1. Captação 2. Conjugação 3. Excreção 
Hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada ou não conjugada? 
COLÚRIA? Bilirrubinas no soro 0,5-1,5 mg/dl, visível se acima de 2-2,5
 mg/dl. ou exame de urina!
TIPO DE HEPATITE 
 B-hepadnavirus 
 C-flavivirus 
 D-viróidevirus 
 G-flavivirusMarcador de infecção crônica 
Anti-HBc total e HBsAg 
RNA-VHC+ (anti-VHC) 
IgM anti-VHD 
RNA-VHG
CURA 
anti-HBs
RNA-VHC -
Anti-HBs
----------------
 TRANSMISSÃO 
 B parenteral, sexual, perinatal, acidental 
 C parenteral, sexual? acidental 
 D parenteral, sexual 
 G parenteral? 
INCUBAÇÃO 
 
30-180 
15-150 
30-180 
? 
VACINA 
SIM
NÃO
SIM
NÃO
TRATAMENTO DA CIRROSE DESCOMPENSADA
 TRANSPLANTE ORTOTÓPICO DE FÍGADO
Sobrevida em 1 ano – 90%
Sobrevida em 5 anos – 70%
Sobrevida em 10 anos – 60%
Fonte: Programa de Educação Médica Continuada. SBHepatologia, 2008.