Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
7 VOL. 19 - Nº 04 - DEZEMBRO 2009R. Periodontia - Dezembro 2009 - Volume 19 - Número 04 INTRODUÇÃO A endocardite infecciosa (EI) é uma alteração inflamató- ria exsudativa e proliferativa do endocárdio que se inicia pela deposição de plaquetas e fibrina, posteriormente coloniza- da por bactérias ou outros tipos de microrganismos (Tong & Rothwell, 2000). A EI é uma doença rara, sendo estimados 0,3 casos/ 100.000 habitantes, com aumento da incidência para 6,2 casos/100.000 habitantes na presença de febre reumática (Agnihotri et al., 1995). As bactérias mais relacionadas à EI são estreptococos do grupo viridans, presentes em grandes quantidades na cavidade bucal e que possuem maior capacidade de se ade- rir aos agregados plaquetários (Vlessis et al., 1996). Entre- PROFILAXIA DA ENDOCARDITE INFECCIOSA: RECOMENDAÇÕES ATUAIS DA “AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA)” Prophylaxis of infectious endocarditis: new recommendations by the “American heart Association (AHA)” Luciana Salles Branco-de-Almeida1, Myrella Léssio Castro1, Karina Cogo2, Pedro Luiz Rosalen3, Eduardo Dias de Andrade3, Gilson Cesar Nobre Franco2 1 Mestre em Odontologia - Área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica, da Faculdade de Odontologia de Piracicaba/UNICAMP 2 Professor Doutor da Universidade de Taubaté - UNITAU 3 Professor Doutor da Área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica, da Faculdade de Odontologia de Piracicaba/UNICAMP. Recebimento: 03/09/09 - Correção: 08/10/09 - Aceite: 23/11/09 tanto a mortalidade varia de acordo com o agente etiológico, sendo de 4 a 16% com os estreptococos do grupo viridans e de 25 a 47% com o Staphylococcus aureus. O transporte dessas bactérias ao coração se dá pela corrente sanguínea. Portanto procedimentos odontológicos que causam sangramento e bacteremia podem estar associados à EI nos pacientes portadores de determinadas cardiopatias congê- nitas ou adquiridas (Strom et al., 1998; Pallasch, 2003; Roberts et al., 2006). Nos últimos 50 anos, a American Heart Association (AHA) tem recomendado vários regimes de profilaxia antibiótica a fim de se evitar o estabelecimento da EI, relacionada a pro- cedimentos odontológicos, gastrointestinais e geniturinários invasivos em pacientes suscetíveis à doença. O protocolo de 1997, divulgado pela AHA, apresentava algumas características notáveis, como a classificação do ris- co das condições cardíacas em alto, moderado ou baixo. Além disso, trazia o conceito de que a maioria dos casos de EI não era decorrente de procedimentos invasivos, mas de episódios aleatórios de bacteremia transitória causada por hábitos rotineiros de higiene bucal, como a escovação, o uso de fio dental ou até mesmo por meio da mastigação (Dajani et al., 1997) periodez2009 01-02-10.pmd 6/8/2010, 10:19 AM7 R. Periodontia - 19(4):7-10 8 No entanto algumas das considerações do documento de 1997 foram reavaliadas em 2007 pelo “Conselho de Fe- bre Reumática, Endocardite e Doença de Kawasaki em Jo- vens” da AHA, resultando na redução significativa dos gru- pos de risco para a doença. Além disso, deu ênfase para a importância de se explicar aos pacientes o porquê dessas mudanças (Wilson et al., 2007). NOVAS RECOMENDAÇÕES As novas recomendações, sugeridas pela AHA em 2007, apresentam mudanças de importantes conceitos, como: quais tipos de condições cardíacas realmente representam um risco para a EI e quais procedimentos odontológicos pro- piciam bacteremia transitória. � Válvulas cardíacas protéticas ou material protético usado para reparo de válvulas cardíacas; � História prévia de endocardite infecciosa; � Doenças Cardíacas Congênitas (DCC)*: - DCC cianótica não-reparada, incluindo casos com shunts e condutos paliativos; - Defeito cardíaco congênito completamente reparado com material ou dispositivo protético, se colocados por cirurgia ou intervenção com catéteres, durante os primeiros 6 meses após o procedimento**; - DCC reparada com defeitos residuais no sítio ou adjacente a ele de um curativo ou dispositivo protético (inibem a endotelização); � Pacientes que receberam transplante cardíaco e desenvolveram valvulopatia cardíaca Tabela 1 CONDIÇÕES CARDÍACAS CONSIDERADAS DE ALTO RISCO PARA A EI, NAS QUAIS A PROFILAXIA ANTIBIÓTICA É RECOMENDADA PREVIAMENTE AOS PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS (ADAPTADA DE WILSON ET AL., 2007) *A profilaxia antibiótica não é recomendada para nenhuma outra DCC que não esteja listada na tabela. ** A endotelização do material protético só ocorre num período de 6 meses após o procedimento. Tipo de Paciente Antibiótico Posologia: dose única, 30 a 60 minutos antes do procedimento Adultos Crianças Tabela 2 REGIMES RECOMENDADOS PARA A PROFILAXIA DA ENDOCARDITE INFECCIOSA (ADAPTADA DE WILSON ET AL., 2007) 2g 50 mg/Kg 2g 50 mg/Kg 600 mg 20 mg/Kg 500 mg 15 mg/Kg 2g IM ou IV 50 mg/Kg IM ou IV 1g IM ou IV 50 mg/Kg IM ou IV 1g IM ou IV 50 mg/Kg IM ou IV 600 mg IM ou IV 20 mg/Kg IM ou IV Amoxicilina Cefalexina* OU Clindamicina OU Azitromicina ou Claritromicina Ampicilina OU Cefazolina ou Ceftriaxona Cefazolina ou Ceftriaxona OU Clindamicina Protocolo padrão por via oral Alérgicos a penicilinas Impossibilitados de receber a medicação por via oral Alérgicos a penicilinas e impossibilitados de receber a medicação por via oral *Ou outra cefalosporina oral de primeira ou segunda geração, em doses equivalentes para adultos ou crianças. As cefalosporinas não devem ser empregadas em indivíduos com histórico de anafilaxia, angioedema ou urticária pelo uso das penicilinas. periodez2009 01-02-10.pmd 6/8/2010, 10:19 AM8 R. Periodontia - 19(4):7-10 9 � A EI resulta, mais frequentemente, de bacteremias que ocorrem durante atividades diárias do paciente do que daquelas decorrentes de procedimentos odontológicos; � A profilaxia pode prevenir um número muito pequeno, se existente, de casos de EI em indivíduos submetidos a procedimentos odontológicos; � O risco de reações adversas aos antibióticos excede os benefícios, se existentes, da profilaxia antibiótica; � A manutenção de uma boa saúde oral e higiene pode reduzir a incidência de bacteremias decorrentes de ativida- des diárias, sendo isto mais importante do que o uso de antibióticos para a redução do risco de EI. Tabela 3 PRINCIPAIS RAZÕES PARA A ELABORAÇÃO DAS NOVAS RECOMENDAÇÕES PARA A PROFILAXIA DA EI (ADAPTADA DE WILSON ET AL., 2007) Condições cardíacas O protocolo anterior estratificava as condições cardíacas como de baixo, moderado e alto risco para a EI, sendo a profilaxia antibiótica desnecessária para os pacientes de bai- xo risco. As novas recomendações indicam que a profilaxia antibiótica deve ser instituída apenas aos portadores de con- dições cardíacas consideradas de alto risco para a EI, apre- sentadas na Tabela 1. Em relação às doenças cardíacas congênitas (DCC), es- tudos retrospectivos mostram que pacientes com doença cardíaca cianótica complexa e os portadores de cateteres, condutos pós-operatórios paliativos ou outros tipos de próteses possuem maior risco para a EI, sendo considerados como os de maior morbidade e mortalidade. Procedimentos odontológicos de risco para o desenvolvimento da EI A AHA propõe, agora, que a profilaxia antibiótica da EI seja realizada previamente a “todos os procedimentos odontológicos que envolvem manipulação do tecido gengival ou da região periapical ou perfuração da mucosa bucal, so- mente para pacientes com condições cardíacas de alto risco para a EI” (Wilson et al., 2007). A profilaxia antibiótica não é necessária nos casos de: injeções anestésicas rotineiras em tecidos não-infectados; tomadas radiográficas; colocação,ajustes ou remoção de próteses, brackets ou bandas ortodônticas; esfoliação de dentes decíduos; sangramento por traumas nos lábios ou mucosa oral (Wilson et al., 2007). Regimes antimicrobianos recomendados A profilaxia antibiótica da EI, para pacientes com as con- dições cardíacas apresentadas na Tabela 1, deve ser direcionada, principalmente, contra estreptococos do grupo viridans. As atuais recomendações da AHA, publicadas em 2007, não alteraram os regimes profiláticos sugeridos em 1997, seja em relação aos antibióticos, à dosagem ou ao momento de administração dos fármacos. A Tabela 2 traz o protocolo padrão e os protocolos alternativos para a prevenção da EI. A profilaxia antibiótica deve ser realizada a partir de 2 horas antes do procedimento odontológico, sendo ideal o tempo de 30 a 60 minutos de antecedência. Porém, a dose profilática pode ser administrada até 2 horas após o procedi- mento, mas apenas no caso em que o paciente inadvertida- mente não fez uso da medicação (Wilson et al., 2007). Diante do conhecimento das novas recomendações pelo cirurgião-dentista, é importante que ele explique para aque- les pacientes que antes recebiam profilaxia antimicrobiana, mas que agora não são mais considerados pacientes de ris- co, o porquê das mudanças recentes. Para isso, o profissio- nal pode utilizar os argumentos que constam na Tabela 3. CONSIDERAÇÕES FINAIS - É de grande importância orientar o paciente com risco cardíaco quanto aos hábitos de higiene bucal e pre- venção das doenças, pois a presença de algumas afecções bucais, como a doença periodontal, pode aumentar o risco de bacteremia associada a hábitos diários do paciente, como a escovação, o uso do fio dental e a mastigação; - Deve-se realizar a profilaxia somente quando indicada, e em dose única, a fim de se evitar o uso indiscriminado de antimicrobianos e a resistência bacteriana, o que pode comprometer a eficácia futura de antimicrobianos atualmente eficientes contra esta e outras doenças; - A troca de informações com o médico cardiologista é imprescindível para que ele possa estabelecer e esclarecer o grau de risco da condição cardíaca; - Em caso de dúvida ou quando não é possível esta troca de informações, o cirurgião-dentista deve instituir a profilaxia antibiótica, com base nas recomendações atuais apresentadas neste artigo. periodez2009 01-02-10.pmd 6/8/2010, 10:19 AM9 R. Periodontia - 19(4):7-10 10 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Agnihotri AK, McGiffin DC, Galbraith AJ, O’Brien MF. The prevalence of infective endocarditis after aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110 (6):1708-1720. 2. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P, et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. Clin Infect Dis. 1997 Dec;25(6):1448-58. 3. Pallasch TJ. Antibiotic prophylaxis: problems in paradise. Dent Clin North Am. 2003 Oct;47(4):665-79. 4. Roberts GJ, Jaffray EC, Spratt DA, Petrie A, Greville C, Wilson M, et al. Duration, prevalence and intensity of bacteraemia after dental extractions in children. Heart. 2006 Sep;92(9):1274-7. Epub 2006 Feb 17. 5. Strom BL, Abrutyn E, Berlin JA, Kinman JL, Feldman RS, Stolley PD, et al. Dental and cardiac risk factors for infective endocarditis. A population- based, case-control study. Ann Intern Med. 1998 Nov 15;129(10):761- 9. 6. Tong DC, Rothwell BR. Antibiotic prophylaxis in dentistry: a review and practice recommendations. J Am Dent Assoc. 2000 Mar;131(3):366- 74. 7. Vlessis AA, Hovaguimian H, Jaggers J, Ahmad A, Starr A. Infective endocarditis: ten-year review of medical and surgical therapy. Ann Thorac Surg. 1996 Apr;61(4):1217-22. 8. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007 Oct 9;116(15):1736-54. Epub 2007 Apr 19. Endereço para correspondência: Karina Cogo Rua Expedicionário Ernesto Pereira, 110 CEP: 12020-330 - Centro - Taubaté - SP Fone/Fax: 55-12-3625-4149 / 3632-4968 E-mail: karicogo@hotmail.com periodez2009 01-02-10.pmd 6/8/2010, 10:19 AM10
Compartilhar