Anotações Clínica Médica

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ANOTAÇÕES IMPORTANTES DE CLÍNICA
PAI-1 (Inibidor do Plasminogênio ativado 1)
Atua nas células endoteliais impedindo a fibrinólise
Promove formação de trombos e ruptura de placas aterogênicas instáveis, contribuindo na remodelação da arquitetura vascular e processo aterosclerótico
Estudos têm encontrado forte correlação entre elevados níveis de PAI-1, em obesos, com outras condições metabólicas inerentes à síndrome de resistência insulínica, como hiperglicemia, hiperinsulinemia e hipertrigliceridemia de jejum e altas concentrações de LDL colesterol, além de potencial poder de Hipercoagulação
CAUSAS SECUNDÁRIAS DA OBESIDADE
1. Hipotireoidismo
2. Doenças hipofisárias – Doença de Cushing
3. Tumores das glândulas supra-renais – S. de Cushing
4. Tumores hipotalâmicos
5. Síndrome dos Ovários Policísticos
6. Deficit de GH
7. Insulinomas
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
1. Hipertensão arterial 7. Doenças circulatórias
2. Diabetes tipo 2 8. Câncer de colo, endométrio
3. Doença coronariana 9. Artrite
4. Dislipidemias
5. Doenças de pele (Acantose nigricans)
6. Apnéia do sono
SÍNDROME METABÓLICA OU SÍNDROME DE RESISTÊNCIA À INSULINA
Definição
É um conjunto de sinais e sintomas que aparecem freqüentemente associados e
que têm em comum a presença da resistência à insulina.
O diagnóstico pode ser estabelecido quando existem no mínimo 3 das seguintes
situações
=> Obesidade abdominal:
1- Circunferência abdominal: Em homens > 102 cm Em mulheres > 88 cm
=> Dislipidemia: 2-Triglicérides > 150 mg/dl
3 - Colesterol-HDL > 40 mg em homens ou £ 50 em mulheres.
=> Hipertensão arterial: 4- PA > 130/85
=> Glicemia de jejum: 5- > 110 mg/dl
S. Metabólica = Risco aumentado para aterosclerose
EFEITOS MAIS IMPORTANTES DA INSULINA
• Aumenta a captação da glicose: músculo (aumento da síntese e depósito de glucogênio)
• Tecido adiposo
• Fígado
• Diminui a produção hepática da glicose
• Aumenta a síntese de proteínas
• Aumenta a síntese de gordura (lipogênese) e diminui sua degradação (lipólise)
Adipócitos
São células endócrinas ativas que secretam:
-Hormônios
-Citocinas
-Substâncias vasoativas
-Outros peptídeos
GORDURA VISCERAL
A gordura visceral é considerada como a de maior risco metabólico e cardiovascular
Localiza-se na região abdominal entre as vísceras
Sendo a gordura metabolicamente mais ativa, quebra-se com facilidade e libera ácidos graxos livres
Determina maior resistência a ação da insulina
A secreção de adipocinas também é maior no tecido adiposo visceral
PROPRIEDADES BIOQUÍMICAS TECIDO ADIPOSO VISCERAL
Resposta lipolítica às catecolaminas
- receptores adrenérgicos B1 e B2
Resistência à insulina
- Afinidade ao receptor pela insulina
Sensibilidade aos Glicocorticóides
- Receptores de glicocorticóides
Produção Alterada de Adipocinas
- PAI 1
- IL-6
- Adiponectina
TUBERCULOSE ÓSSEA
"A tuberculose osteoarticular está relacionada à tuberculose pulmonar. A incidência da moléstia pulmonar que estava em declínio em todo o mundo, devido à descoberta de poderosas drogas, aumentou na última década devido à incidência da AIDS e dos tratamentos imunossupressores em indivíduos propensos bem como a imigração para países desenvolvidos. Atualmente, surgiu um fenômeno novo e preocupante, que é a incidência da moléstia com bacilos multidrogas resistentes". 
Introdução
A infecção osteoarticular tuberculosa é um tipo de osteomielite causado especificamente pelo Bacilo de Koch, descoberto em 1905. Em 1779, o ortopedista inglês Percival Pott, descreveu esse tipo específico de lesão da coluna vertebral que ficou conhecido como Mal de Pott. 
Incidência
A forma osteoarticular corresponde a uma incidência média de 1% a 3% da tuberculose de modo geral, conforme o país que proveja a estatística. Geralmente tem a seguinte distribuição: em 50% dos casos acomete a coluna vertebral, em 30% a articulação coxofemoral e os joelhos e em 20% ocorre em outras articulações. Na maioria das estatísticas predomina no sexo masculino. A osteomielite tuberculosa acomete também crianças com menos de 16 anos de idade nos países aonde é endêmica, e pode se manifestar, precocemente, com sintomas neurológicos recuperáveis com o tratamento clínico. (1) 
Patogênese
A localização mais freqüente é na região torácica inferior e lombar alta. É excepcional a lesão acometer uma única vértebra ou disco intervertebral.
Segundo os especialistas do Duchess of Kent Children's Hospital de Hong Kong, que tem a maior estatística mundial (597 casos) de tuberculose da coluna vertebral, estudados pelo Prof. Hodgson, a cronologia da doença é a seguinte: 
 
Fase pré-pus - Há proliferação de um tipo de tecido de granulação em conexão com as veias e vasos linfáticos da região renal na altura da primeira vértebra lombar. Essa é a razão porque essa vértebra é a mais afetada (40% dos 597 casos). Em pouco tempo o material granulomatoso, se transforma em material necrótico e, logo em seguida, em uma coleção purulenta.
Fase do abscesso paravertebral - O material purulento se infiltra nos discos (nos jovens abaixo de 25 anos o disco intervertebral é vascularizado, havendo a hipótese que o processo possa se iniciar nessa região) e nos ligamentos passando para várias vértebras. Nessa etapa, a secreção, na criança, é amarela esverdeada, fluídica, com restos de cartilagem, ossos e tecido de granulação. Em 10% dos casos, nessa etapa, o abscesso não aparece nas radiografias. Com a cronificação do processo a secreção adquire a consistência de uma pasta caseosa, esbranquiçada, facilmente identificável na região do mediastino.
Fase do seqüestro ósseo - Há liberação de porções ósseas necrosadas, das partes anteriores das vértebras. Nesse caso surge a cifose, acentuando a curva da coluna, às vezes, com giba localizada. Quando o material ósseo necrosado é originário da região posterior, a curva se acentua para região anterior, podendo ocorrer paraplegia, pois a lesão causa compressão da medula, sem seccioná-la. O abscesso pode ter várias lojas que não se comunicam entre si, originárias de vértebras de regiões diferentes. Podem se formar fístulas com drenagem de material purulento. Os abscessos na região cervical, localizados na retrofaringe, são os mais graves podendo causar morte por sufocação. Na fase do seqüestro ósseo, chama a atenção o fato que os discos são relativamente poupados, se não participaram do processo inicial, sofrendo calcificação. As cartilagens interapofisárias também são poupadas.
Fase de invasão do canal - O material purulento pode invadir o canal medular causando paquimeningite tuberculosa. Em casos mais raros, pode haver após a cura, a formação de um tecido fibroso que pode comprimir a medula, causando paraplegia e impondo a remoção cirúrgica.
Fase de invasão para outros órgãos - Dependendo da resistência do paciente e do volume da secreção purulenta resultante, pode haver invasão da mesma para o pulmão desenvolvendo paquipleurite, ruptura de brônquios e de traquéia. O esôfago, o fígado, o rim, a cavidade abdominal, o músculo psoas, a vagina e até o reto, podem ser invadidos. 
Quadro Clínico
A queixa de aparecimento súbito de uma deformidade, de uma cifose ou giba pronunciada, sem relação com uma queda chama atenção para essa doença, principalmente, se foi precedida de sinais e sintomas de uma moléstia infecciosa consumptiva como é a tuberculose. Outro dado clínico importante é o aparecimento de sintomatologia neurológica paralisante. As estatísticas mostram que em 8% a 11% dos casos de tuberculose vertebral surge paraplegia, principalmente, se a localização da lesão é na coluna dorsal (abaixo da segunda vertebral lombar não causa paraplegia). Quando a lesão se localiza na coluna cervical pode ocorrer tetraplegia, o que é bastante raro.
O diagnóstico clínico da tuberculose vertebraltem sido feito com certo atraso, mesmo em países onde a moléstia é endêmica. Aconfirmação do diagnóstico teve um atraso de sete meses a um ano. Com os métodos modernos de imagem o diagnóstico é mais rápido. Na dúvida a punção biopsia tem facilitado a identificação do processo. No diagnóstico diferencial devem entrar todos os casos de osteomielite de diferentes etiologias.
Evidências clínicas e radiográficas de osteomielite vertebral e diagnóstico bacteriológico positivo. Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis Brucella melitensis, ligada à má higiene do leite, Staphylococcus epidermidis, (casos, associados à prévia estadia hospitalar e cateterização venosa). Além desses, os outros fatores de risco foram alcoolismo, doença hepática crônica diabetes cirurgia prévia A região lombar foi a mais afetada, (16%) houve envolvimento neurológico. 
Tratamento
O tratamento deve ser o mais conservador possível, feito com as drogas tradicionais de combate a tuberculose. O tratamento cirúrgico dos casos de tuberculose da coluna vertebral, com abertura por via anterior para drenagem do abscesso, remoção dos ossos comprometidos até deixar o tecido sadio e enxerto ósseo anterior para evitar a cifose acentuada. 
Palavras-chave: Osteomielite, óssea, tuberculose vertebral, Mal de Pott.