Cicatrização e feridas

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Epiderme + derme + TCS (hipoderme) 
 Epiderme: avascular, epitélio estratificado, diferentes espessuras (maiores na palma e planta), presença de 
melanócitos, queratinócitos, células de Merkel, Langerhans. Divido em camada basal (separa e derme da 
epiderme), espinhosa (confere resistência a pele), granulosa, lúcida e córnea 
 Derme: tecido conjuntivo vascularizado e inervado, presença de vasos linfáticos, 20-30x mais espessa que a 
derme. Camada mais profunda é a derme reticular, composta de tecido fibroelástico. Camada mais superficial 
é a derme papilar, altamente sensitiva e com vascularização 
 TCS: hipoderme, tecido adiposo 
 Anexos: unhas, pelo, glândulas sudoríparas e sebáceas 
* glândula sebácea: toda extensão recoberta pela epiderme 
Cicatrização: 
Conceito de cicatriz: tecido fibroso, com estrutura, textura, elasticidade e dinâmica próprias, podendo ter aparência 
final pior que a inicial (geralmente) 
Fases da cicatrização: processo dinâmico e complexo, de desencadeamento automático, podendo ser mais prejudicial 
e letal do que o próprio ferimento (ex.: cirrose hepática e estenose cáustica do esôfago), sofrendo influência de fatores 
internos (desnutrição, avitaminoses, DM, HAS, má perfusão) ou externos (trauma, infecção, fármacos, irradiação) 
1. Fase Inflamatória: inicia no momento da lesão e se estende até 2-3d da lesão, com resposta neural de 
vasoconstrição por liberação de epinefrina e tromboxano. Ocorre pela ação das PLAQUETAS, que realizam a 
(a) remoção do tecido lesado e desvitalizado; (b) restauração de mecanismos de defesa local; (c) 
estabelecimento de sinais adequados para o prosseguimento das outras fases da inflamação; (d) atingir a 
hemostasia 
 Formação de tampão plaquetário com ativação de cascata do complemento e cininas + ativação de 
sistema de coagulação + resposta imune + liberação de fator transformador do crescimento derivado 
das plaquetas, leucotrienos e TGF para recrutamento de macrófagos e células inflamatórias 
 Perda da integridade tecidual < vasoconstrição temporária por resposta neural < exposição de colágeno < 
ativação do complemento + coagulação < degranulação < liberação de substancias vasoativas < 
vasodilatação < aumento de permeabilidade vascular < migração de leucócitos < extravasamento de 
plasma < aspecto inflamatório: edema, dor, rubor, calor 
1º = neutrófilos => PMN: pico em 24-48h, poucas horas após trauma liberam substâncias pró-inflamatórias 
=> limpeza da ferida, desbridamento de tecido, controle do crescimento bacteriano (impede infecção) 
* ausência de neutrófilos não impede a progressão global da cicatrização 
2º = monócitos => no local do trauma se diferenciam em MACRÓFAGOS => complementam a limpeza 
realizada pelos neutrófilos < coordenação da migração e ação de fibroblastos (atraem os fibroblastos) -> 
fatores de crescimento = reepitelização + angiogênese < mantem inflamação local < atuação por 1sem 
estimulando a produção de colágeno => causam hiperemia, dor, calor, rubor, edema, estimulando e dando 
suporte ao crescimento epitelial 
* macrófagos produzem PDGF e TGFbeta -> atraem fibroblastos -> estimulam a produção de colágeno 
* ausência de macrófagos tem grave consequência no processo de cicatrização 
3º = linfócitos => responsáveis pela resposta tardia (5º-7ºd após a lesão) -> ferida acidótica + hipóxica + 
hipoglicêmica + rico em ácido lático => migração de células + angiogênese + produção de colágeno 
a. HEMOSTASIA: trauma < ruptura da integridade tecidual < lesão de vasos < perda de sangue < contato de 
plaquetas com colágeno subendotelial < ativação da via intrínseca da cascata de coagulação < 
estancamento do sangramento < agregação plaquetária < rede de fibrina < coágulo 
* liberação de aminas vasoativas por células lesadas + ativação de SNAs = vasoconstrição local 
b. INFLAMAÇÃO: agregação + degranulação de plaquetas < liberação de fatores de crescimento + 
mediadores inflamatórios < ambiente quimiotáxico < vasodilatação < aumento da permeabilidade 
vascular (histaminas, fator de ativação plaquetária, bradicinina, prostaglandinas) 
2. Fase de Proliferação: inicia em 2-3sem, com o surgimento dos fibroblastos. Essa fase é realizada por 
FIBROBLASTOS + MACRÓFAGOS + QUERATINÓCITOS + CÉLULAS ENDOTELIAIS, os quais realizam a (a) 
restauração da cobertura epidérmica + (b) produção de MEC + (c) contração da ferida + (d) angiogênese => 
GRANULAÇÃO (formação de novos capilares, os quais estimulam o crescimento e fornecem nutrientes), 
composto de fibroblastos, macrófagos e células endoteliais 
 Fibroblastos são atraídos (pico em 7d) por PDGF e TGFbeta, fazendo a síntese do colágeno tipo III, 
estimulam a angiogênese e a epitelização. 
 Colágeno aumento por 3sem, até que a produção e a decomposição se equivalem 
a. Produção de MEC: feita pelos fibroblastos, que surgem 2-3d após a lesão e são as células predominantes 
1sem após a lesão => fazem a síntese de colágeno (máx em 21d), que então reduz até atingir equilíbrio 
entre produção e degradação 
* elastina não é produzida na cicatrização: perda de flexibilidade 
* O2 + Fe + vitC + Zn + Mg + proteínas 
b. Contração da ferida: inicia 4-5d após a lesão e se estende por 2-3sem (prolongado em feridas crônicas) 
=> fibroblastos se modificam em miofibroblastos, que fazem a contração da borda da ferida de forma 
centrípeta a lesão, reduzindo o tempo de epitelização 
c. Angiogênese: multiplicação de células endoteliais < inosculação < penetração na MEC < tubulização < 
angiogênese. Melhoram aporte O2 + suprem demanda energética + reduzem acidose e hipóxia da região 
=> reduzem produção de colágeno + facilitam chegada de células inflamatórias no local => CICATRIZ 
VERMLEHA na cicatriz IMATURA 
* estímulos: fatores de crescimento 
d. Epitelização: dura 48-72h => restaura isolamento = proteção contra microrganismos e desidratação => 
proliferação da camada basal iniciando pela borda < formação de desmossomos < queratinócitos das 
bordas vão para a borda oposta atravessando a MEC imatura < S: crosta + I: originará o tecido de 
granulação < espessamento da epiderme < corneificação a medida que as células amadurecem < camada 
frágil, fácil destruição por irritação ou limpeza da área 
-> ESTÍMULOS PARA A EPITELIZAÇÃO: ausência de células jovens na margem da ferida, mobilização de 
células da epiderme, produção local de fatores de crescimento 
-> síntese de colágeno (ocorre por 3sem) dá suporte para o crescimento tecidual e a aquisição de força 
tênsil => importante: O2, Fe, vitC, Zn, Mg, proteínas 
* importante: integridade da membrana basal, limpeza da ferida, superfície úmida 
* como a camada é frágil, sua destruição é fácil 
-> ferida com TECIDO DE GRANULAÇÃO, aspecto ESPONJOSO, AVERMELHADO, com fácil sangramento ao 
atrito 
 
3. Fase de Remodelação: inicia 6-8sem a pode durar até 2a após o trauma (geralmente dura de 6m a 1a). Feita 
por MACRÓFAGOS + FIBROBLASTOS 
Aumenta a produção e decomposição de colágeno + aumento de vascularização 
 Produção de colagenases -> inicia no 10ºd, durando anos => remodelação do colágeno = mudança de 
aparência, retração de feridas hipertróficas 
* desequilíbrio entre produção e destruição de colágeno = doenças de deposição, defeitos de cicatrização 
 Força tênsil: aumento rápido em 1-6sem, depois o aumento é menor, ocorrendo até 1a -> colágeno se 
reorganiza nas linhas de tensão => máx 80% da força tênsil original 
 Aumento de vascularização + contração por fibroblastos e miofibroblastos + continuação da síntese de 
colágeno (mesmo com a ferida já fechada na superfície) => redução da densidade capilar => redução de 
fibroblastos e macrófagos residentes por apoptose => CICATRIZ MADURA E relativamente ACELULAR 
 
ÓRGÃOS ESPECÍFICOS: 
 Ossos: sequênciaé (1) inflamação com invasão de macrófagos e neutrófilos, (2) osteoindução com células 
precursoras do endósteo, periósteo e tecidos circundantes, os quais são transformados em osteoblastos e (3) 
osteocondução, em que os osteoblastos entram no local da fratura, vindos do sangue. Condroblastos 
(produzem substância amorfa) -> fibroblastos -> osteoblastos => calo ósseo (fibroblastos + osteoblastos). 
1º: 24h = hematoma, fibrina 
2º: 72h = inflamação 
3º: 1sem = calo mole 
4º: 3-6sem = ossificação => calo ósseo + deposição de Ca2+ 
5º: 8sem = remodelação 
 Tendão: fase intrínseca (inflamação mínima, células do epitendão, síntese de colágeno por fibroblastos) e fase 
extrínseca (inflamatória, proliferativa, remodeladora, após a hemostasia as células inflamatórias infiltram na 
lesão, com atração de fibroblastos e produção de colágeno, formando aderências entre lesão e tecidos 
vizinhos, podendo haver dificuldades de movimento, redução se movimento precoce) 
 Nervo: há a degeneração walleriana: o axônio distal é fagocitados por macrófagos, afetando as células de 
Schwann; no axônio distal, há a produção de fibras regenerativas, cones de crescimento que vão para o distal, 
recebendo a orientação de fatores e componentes químicos locais até encontrar o coto distal, mas caso isso 
não ocorra, há a formação de neuroma ou tumoração 
* corpo celular não regenera 
 Fígado: há regeneração se adulto, ou retração fibrótica (cirrose) em lesão grave ou crônica 
* Pele: se a epitelização for prolongada, sendo o que ocorre em queimaduras profundas, a fase inflamatória é 
prolongada = maior produção de colágeno e concentração de colágeno 
Fatores que contribuem na cicatrização: 
 vitA (antígeno a corticosteroides) 
 vitB, vitC (produção de colágeno) 
 Zn. Fe, Cu (cofatores para a síntese de colágeno) 
 O2 (substrato para o metabolismo e reações enzimáticas) 
Fatores deletérios na cicatrização: 
 LOCAIS (insuficiência arterial e/ou venosa – reduzem a síntese de colágeno -, edema – dificulta a 
aproximação do tecido, causa vasoconstrição e reduz a migração de mediadores inflamatórios -, infecção 
– desvia os linfócitos de sua função na cicatrização, formam pus e prolongam a fase inflamatória-, 
pressão/hematoma – reduz a perfusão -, irradiação –impede a divisão celular) 
 SISTÊMICOS (DM – má perfusão -, desnutrição – hipoalbuminemia, avitaminose, imunocomprometimento 
-, envelhecimento – redução da força tênsil e aumento no tempo de cicatrização -, corticoides – inibem a 
fase inflamatória, epitelização e síntese de colágeno -, tabagismo – nicotina reduz a microcirculação) 
Fatores que influencia na cicatrização: 
 LOCAIS (nutrição, raça – negros, orientais -, hereditariedade, idade – mais comum em gravidez e 
puberdade -, história de quedas, cortes, cirurgias) 
 SISTÊMICOS (deltoide, pré-esternal, face, tensão das bordas, infecção, orientação da lesão nas linhas, 
dimensão, profundidade, necrose, corpos estranhos, secreção, fatores hormonais – especialmente os 
hormônios sexuais) 
TIPOS DE CICATRIZAÇÃO: 
A. ATRÓFICA: tecido lesionado tem substituição parcial de tecido cicatricial, tendo depressão em relação a pele 
B. HIPERTRÓFICA: elevada, tensão, prurido, avermelhada, pode ter dor, circunscrita a lesão, não ultrapassa os 
limites da lesão original, regressão parcial ou total com o tempo, pode ser corrigida. Se forma entre 2sem – 
30d 
 Distúrbios de deposição de colágeno: origem em distúrbios fibroproliferativos da derme, por trauma ou 
inflamação. As fibras colágenas se organizam em espirais, formando nódulos, o que favorece infecções e 
prolongamento da fase inflamatória 
C. QUELOIDE: forma tumoral, duro, superfície lisa, pediculados, tom avermelhado/castanho/roxo, dor, prurido, 
ultrapassa limites da lesão original, alta chance de recidiva após excisão. Pode se formar meses após a lesão 
Tto: tópicos, compressão (malhas elásticas por 9m, oclusão de pequenos vasos para gerar ambiente de hipóxia 
e redução de fibroblastos e mastócitos), pressoterapia, almofadas de silicone (aumentam a temperatura da 
cicatriz, 12-24h/d por 2-3m), infiltração intralesional de corticoide (triancinolona intralesional reduz a síntese 
de macroglobulina, que é um inibidor de colagenases, reduzindo a dor e o prurido, provocando atrofia do 
subcutâneo, podendo originar telangiectasias, ulcerações e alterações na pigmentação. Pode também ser 
usado bloqueador de Ca2+ ou calmodulina), RT (inibe a síntese de colágeno, não usado sozinho por poder 
levar a carcinogênese, sendo iniciado 24h após a cirurgia de correção), laser (provoca fotodermólise das 
células endoteliais da cicatriz, muita recidiva), crioterapia (usada geralmente para potencializar a 
corticoterapia), cirurgia (excisão intramarginal associada a tto conservador, se isolada ou além da margem há 
maior tendência a recidiva) 
D. CONTRAÇÃO: fisiológico, para a coaptação das bordas, que se estende até a fase de reepitelização. Se persistir 
após, gera contratura da ferida 
E. CONTRATURA/BRIDA: encurtamento do tecido de cicatrização, causando deformidades, pobre resultado 
estético, perda de função e limitação de movimentos. Ocorre por continuação da contração além do tempo 
de reepitelização, geralmente em dobras 
Tto: não cirúrgico (dilatações, massagens, fisioterapia) ou cirúrgico (zetaplastia, ressecção cicatricial com 
fechamento primário, enxerto ou retalho) 
F. DEISCÊNCIA/ALARGAMENTO: lesão com pouca resistência a tensão. Geralmente as feridas tem resistência 
mínima nos 1ºs 5d de cicatrização, e as fibras de colágeno se remodelam originando maior tensão já na 6ªsem 
-> depende do fio usado na sutura, que deve manter a tensão das bordas até a ação das fibras colágenas 
naturais, que se iniciam em 2-5d (relação com vasos sanguíneos, elementos celulares, substancia amorfa e 
fibrina) 
Tto: repouso relativo, cintas elásticas, curativos, correção cirúrgica da cicatriz 
G. PIGMENTAÇÃO: resposta dos queratinócitos e melanócitos ao trauma, por estimulação e proliferação 
excessivas, alteração de função das células 
- Epiderme < carotenoides/amarelo, melanina/marrom 
- Derme < Hb/vermelho, carboxiemoglobina/azul, melanina/marrom 
- Hipocromias: perda da função dos melanócitos, alteração no número e tamanho dos dendritos, diminuição 
da transferência de melanossomos e alteração na coloração dos grânulos de melanina => hipomelanoses -> 
tto expectante, exposição solar moderada, maquiagem corretiva 
- Hipercromias: hiperpigmentação por aumento de produção de melanossomos, sobrevivência dos 
melanossomos nos queratinócitos, aumento da melanina ou sua transferência para os queratinócitos => 
hipermelanoses -> tto expectante, proteção solar, agentes despigmentantes (hidroquinona) 
 
CORREÇÃO DE CICATRIZES: 
a. Profilaxia: respeitar as linhas de força, emprego de suturas por planos, fechamento livre de tensão, 
hemostasia, remoção de material desvitalizado e corpos estranhos 
b. Excisão: feita em cicatrizes alargadas, hipertróficas ou quando Z-plastia está contraindicada 
c. Ressecção intralesional: preservação de área marginal, tanto nas laterais quanto em planos profundos, tendo 
baixa recidiva 
d. Ressecção parcelada: também chamada de Ferris-Smith, as ressecções são realizadas em intervalos de 4-6m 
junto com descolamento de pele adjacente. Geralmente usada em idosos e crianças 
e. Reenxertia: parcial ou total, feita sobre leitos de derme já enxertados ou tecidos cicatriciais desepidermizados 
f. Dermoabrasão: desgaste da epiderme com lixas de diamante, ou mesmo usando lixas comuns. Feitas 2-3 
sessões a cada 3m 
g. Zetaplastia: transposição de retalhos para alongar a cicatriz ou reposicionar a cicatriz para as linhas de força. 
A incisão dos retalhos e seu posicionamentodeve ser feito com menos descolamento possível, sendo o 
alongamento dependente do ângulo utilizado => â30 = alongamento de 25%; â90 = alongamento de 120% 
h. W-plastia: imbicamento de múltiplos triângulos equiláteros, os quais são indicados na correção de cicatrizes 
horizontais nas bochechas, lábio inferior e mento. 
i. Expansores teciduais: usados para expandir tecidos finos, provocando espessamento da epiderme, redução 
dos espaços intercelulares, adelgaçamento da derme, atrofia do subcutâneo e depressão de músculos 
comprimidos. É usado para a correção de extensas perdas, cicatrizes grandes inestésicas ou patológicas com 
pele adjacente de boa qualidade, geralmente em regiões de couro cabeludo, face, nariz, orelhas, MsIs, MsSs, 
abdome, dorso e mama. As complicações mais comuns são a necrose cutânea, alargamento do nariz, infecção, 
queda de fâneros e ruptura/extrusão do expansor. 
Linhas de Tensão: são os locais da pele de menor extensão e menor tensão (menor extensibilidade da pele), fibras 
elásticas e colágenas que formam feixes perpendiculares as fibras musculares. Resultantes da ação de músculos e 
articulações sobre a pele. Assim, o melhor local de incisão é paralelo as linhas de menor tensão/sobre elas ou em 
regiões de prega. São formadas por tecido conjuntivo, fibras elásticas e fibras colágenas. 
 
* sempre que houver lesão de espessura total ou incisão haverá formação de cicatriz 
-> FIO: monocryl e PDS (polidioxanona) 5-0 ou 6-0 -> MonoNylon 
-> AL: área restrita e reversível => inibem passagem de Na+ na MP, 
inibindo o PA => menor ação em pH ácido (abscesso) e < dissociação. 
Associação com vasoconstritor reduz a toxicidade, reduz sangramento 
e aumenta o tempo de ação, porém tem risco de isquemia e necrose 
(CI: HAS descontrolada, d. CV, gravidez em 1º tri). Toxicidade deve ser suspeitada se alteração do sensório, fala 
empastada, zumbido, agitação, tremor, convulsão, redução da FR => prevenção: aspirar sempre (exceto na face). Se 
for necessário aumentar o volume, usar menores concentrações (pode ser feita diluição em soro: 100ml para 1 frasco). 
Lidocaína 1% significa 100mg/20ml; lidocaína 2% significa 200mg/20ml 
 Ésteres: mais rápidos, maior reação alérgica 
 Amidas: metabolização hepática 
-> métodos de excisão de cicatriz: 
 - Elipse: mais simples e a mais comum, evitar formação de orelha de cachorro 
Lidocaína: 7-10 mg/kg com EPI 
Bupivacaína: 2-3 mg/kg 
Ropivacaína: 1-3 mg/kg 
 - Cunha: lábio, pálpebra, nas bordas, nariz 
 - Circular: ponta do nariz, fechamentos em bolsa 
TTO DE FERIDAS E TÉCNICA CIRÚRGICA: avaliar o paciente como um todo, verificar a história da ferida, história 
pregressa de DM, doença vascular, imunossupressão, neoplasia, vacina antitetânica, medicações em uso (corticoides), 
alergias, tabagismo. Uso de pinça dente de rato, incisão em linhas, fios de menor reação inflamatória 
(monofilamentares e finos), fechamento por planos 
* ao exame físico: buscar sinais de hemorragias ou corpo estranho, avaliar se há predisposição ao tétano (>6h, feridas 
estreladas, punção profunda, esmagamento com sinais de infecção, tecido desvitalizado), proximidade da lesão com 
nervos, vasos, músculos, ducto lacrimal ou parótidas, profundidade da ferida (obtida com Rx), ferida fechada ou aberta 
(abrasão – superfície cutânea desepidermizada em espessura variável, acidente de moto -, incisão – objetos cortantes 
e afiados, ferida com bordas regulares, sangrante, fundo liso e simples -, contusão – rombos, esmagamento de partes 
moles, pode romper integridade da pele, bordas irregulares, sem sangue vivo, edema -, perfurante – profundos, 
objetos finos e pontiagudos, lesões pontífices, lineares, geralmente de bordas regulares -, perfuro cortante – afiado, 
bordas regulares, sangramento, transfixante se tiver orifício de entrada e saída -, penetrante, cortocontuso, 
perfurocontuso – armas de fogo, borda triturada -, laceração – irregulares, grande chance de sequela estética -, 
avulsão – separação traumática da pele com as camadas profundas -, puntiforme, esmagamento – lesão tecidual 
irreversível), superficial ou profunda. 
1º ATENDIMENTO: definir limites da ferida, realizar desbridamento, limpeza com soro fisiológico, tricotomia se 
necessária, antissepsia, orientações ao paciente, curativo e retirada dos pontos. 
* fechar a ferida apenas se for limpa, tiver <6h, não tiver CE 
* se contaminada, desbridar 
* se for por mordida, não fechar 
# fechamento por primeira intenção: cicatrização em que as bordas são aproximadas cirurgicamente, logo após a 
lesão ou <6h após a lesão. Em feridas não contaminadas com bordas lisas e adjacentes 
# fechamento por segunda intenção: as bordas não são aproximadas, prolongando as fases de cicatrização (inflamação 
e fibroplasia), formando tecido cicatricial de pior qualidade e importante hipertrofia. Precisa da formação de tecido 
de granulação. Ocorre em couro cabeludo, bordas afastadas, presença de tecido de granulação. 
# fechamento por terceira intenção: retardo da sutura dos bordos por alguns dias, para dar melhores condições locais. 
Feita em feridas contaminadas, que se beneficiam com maior ação de PMN 
* em pele mais branca a cicatriz costuma ser clara, e em pele negra a cicatriz costuma ser mais preta 
ATB: usado em feridas agudas contaminadas, como em celulites e mordidas de humanos e gatos, em especial se DM 
ou imunossupressão 
TÉCNICA CIRURGICA: manipulação correta, evitando esmagamentos, isquemias e necroses, além de ser fundamental 
correta antissepsia. Fechamento com sutura, grampo ou fita 
RETIRADA DOS PONTOS: depende da localização, cicatrização, estética e da tensão da ferida 
 - Extremidades: 7-14d 
- Face: 7-10d 
- Pálpebras: 3-5d 
- Orelhas: 10d 
- Mamas: 7d 
- Abdome: 7d 
- Umbigo: 10d 
- MS e MI: 10-15d 
- Planta: 15-21d