URO | NEFRO - CA de bexiga

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Scheila Maria 
2017
CÂNCER DE BEXIGA
Anatomia vesical
Saco muscular localizado atrás da sínfise púbica. Formado por 3 a 7 camadas de epitélio de células transicionais: epitélio de mudança entre o epitélio cilíndrico simples dos túbulos renais e o epitélio estratificado do terço distal da uretra. As células superficiais chamam atenção pelas uroplaquinas. Após a camada transicional há a membrana basal, a lâmina própria (tecido conjuntivo frouxo) e a camada muscular, responsável pelo relaxamento e contração do órgão.
Homem: ductos deferentes, vesícula seminal, ureter e reto (posterior); próstata (inferior), ílio e cólon (superior). 
Mulher: útero, vagina e reto (posterior), uretra (inferior); útero e ílio (superior)
Vascularização: artérias vesicais superior, média e inferior. Suplementar: ramos da aa. umbilicais, obturatórias e glútea menor.
Fatores de risco
Idade avançada 60-70 anos | Sexo masculino | Raça branca
Tabagismo | Abuso de analgésicos derivados da fenacetina
Cistites crônicas | Cálculo vesical | Irradiação pélvica
Ciclofosfonamida | Exposição industrial a aminas aromáticas | Exposição a tintas artificiais
Dieta rica em carnes e gorduras | Infestação por Schistosoma haematobium
OBS: O tabagismo é responsável por até 60% dos tumores; leva a deficiência de vitamina B6, importante no metabolismo de produtos endógenos derivados do triptofano, que são carcinogênicos. O risco relacionado ao tabagismo é cumulativo e dose-dependente. Estima-se que o abandono do hábito reduza, em até 4 anos, 60% do risco. 
Epidemiologia
Segunda neoplasia urogenital mais presente em homens.
Acomete mais o sexo masculino 3:1
1,73% das mortes notificadas
Doença acomete mais idosos (60 a 70 anos)
Raça branca
85 a 75% são tumores superficiais
Alto índice de recorrência em 12 meses (45%)
A bexiga responde por 90% dos cânceres de células transicionais (8% pelve renal e 2% ureter e uretra proximal.
Patologia
95% Carcinomas de células transicionais
3-7% Células epidermóides ou escamosas
2% Adenocarcinomas, originados no úraco.
 Menos de 1% são tumores de pequenas células
75% são tumores superficiais | 20% invasivos | 5% já tem doença metastática
Carcinoma in situ
 agressividade
CA de células transicionais, indiferenciado, restrito ao urotélio.
Caráter altamente esfoliativo: Citologia positiva em até 90% dos casos
Lesão plana, não vista na citoscopia.
Maior risco de recidivar e progredir.
Carcinoma papilífero
Principal tipo de tumor superficial
Massa exofítica na parede vesical
Restrita a mucosa ou lâmina própria
Grau 1: tumor bem diferenciado
Tende ao sangramento e à recorrência
Apenas 10 a 15% dos casos se tornam invasivos, mesmo na recidiva 
Tumor invasivo
Diferenciação intermediária: grau 2
Anaplásicos: grau 3
Geralmente são sésseis ou planos, evoluindo para carcinoma plano invasivo (50% associado à metástase)
Infiltram a parede vesical:
Camada muscular, gordura perivesical, estruturas vizinhas.
Disseminação:
Por contiguidade: parede pélvica, vagina ou próstata.
Pelas vias linfáticas: gânglios ilíacos e periaórticos
Pela via hematogênica: ossos, pulmão e fígado.
Clínica
Em 80 a 90%: Hematúria macroscópica sem dor | Pode conter coágulos
Em 20%: Disúria | Polaciúria | Urgência urinária 
Em 2%: Hematúria microscópica 
Tumores invasivos: obstrução do trato urinário superior
Quando suspeitar? Homens > 40 anos com hematúria macroscópica, muitas vezes tabagista, às vezes com sintomas irritativos (polaciúria, urgência, disúria). 
Massa sólida ou falhas de enchimento em exames de imagem
Diagnóstico. 
Cistoscopia com biópsia: 
- Conduta padrão ouro no diagnóstico e acompanhamento 
- Tamanho, localização, nº de lesões e aspecto.
- Lesão compatível com CA de bexiga à cistoscopia se confirma em mais de 90% dos casos no exame anatomopatológico 
- A cistoscopia pode ser terapêutica em caso de lesões superficiais. 
US abdominal: 
- Vantagens: não invasiva e não ionizante | permite avaliação do TU superior
- Alta sensibilidade na detecção de tumores > 0,5cm
- Para tumores < 0,5cm, apenas 33%
- Falha em tumores mal localizados: atrás da sínfise púbica, junto ao colo vesical
- Não é útil no estadiamento. 
Outros exames de imagem
- Tomografia computadorizada | urografia excretora: investigação do aparelho urinário superior em pacientes de alto grau. 
- Ressonância: apenas casos especiais com alergia ao contraste e IR. 
Obs: Na urografia podem-se encontrar falhas de enchimento, permitindo também avaliação do TU superior, como já dito, porém a TC ganhou mais espaço por permitir uma avaliação mais minuciosa.
Estadiamento
Objetivo: determinar se a doença é superficial ou invasiva (comprometimento da camada muscular), sua extensão locoregional ou metastática.
Sistema TNM
Biópsia
TC de abdome e pelve: pesquisar extensão local e metástases intra-abdominais. Principalmente tecidos perivesicais, próstáticos, vesículas seminais e linfonodos > 2cm. 
Rx de tórax: rotina para pesquisa de meta pulmonar
Cintilografia óssea: pacientes com sintomas apenas (meta pulmonar = 5%)
USG não utilizada: não detecta TU < 0,5cm, extensão tumoral na parede vesical e adenomelgalias
Lembrar: 
Carcinoma papilífero não invasivo é altamente recidivante (40-80% dos casos)
Metástases mais comuns: fígado, pulmões e ossos. 
Tratamento
 Tumor superficial (Ta | Tis | T1)
Ressecção endoscópica transuretral 
Terapia intravestical: recorrência e progressão 
Indicações: TU>3cm | múltiplos | acometendo > 40% da mucosa vesical | recidivantes | CA in situ | T1 | alto grau
Quimioterápicos: Tiotepa | mitomicina C | adriamicin 
Imunomoduladores: BCG (1x/semana por 6 semanas depois 1x/mês por 1 ano)
Contra-indicações BCG: tuberculose em atividade, leucemias, linfoma de Hodgkin, infecção urinária, gravidez, lactação, pacientes transplantados. 
Efeitos colaterais: febre, prostatite, pneumonia, hepatite, hematúria, artralgia, epididimite, obstrução uretral, rash, bexiga contraída, óbito. 
Tumor invasivo (T2 | T3): 
Cistectomia radical (utilizada também em recorrentes, refratários à terapia intravesical...) + linfadenectomia pélvica bilateral 
No homem: bexiga + próstata + vesículas seminais + ductos deferentes + uretra proximal [complicação: impotência sexual]
Na mulher: bexiga + uretra + útero + trompas + ovários + parede vaginal anterior
Quimio adjuvante: M-VAC 
Tumor metastático
Não há benefício na cistectomia radical 
Quimioterapia sistêmica 
Esquema M-VAC: metotrexato + vimblastina + adriamicina + cisplatina
Reconstrução do trato urinário
Neobexiga ortotópica: confecção de um novo reservatório de urina utilizando-se um segmento de alças intestinais de cerca de 20 a 30 cm, que ficam excluídas do trânsito intestinal. Os ureteres e a uretra são então suturados (conectados) a essa neobexiga, que armazenará a urina produzida pelos rins. 
Indicações: tumores não localmente avançados, pacientes mais jovens, sem comprometimento linfonodal, do colo vesical ou da uretra prostática, função renal normal, competência esfincteriana, segmento intestinal saudável.
Desvantagens: distúrbios metabólicos, maior tempo cirúrgico, perda urinária noturna, necessidade de esvaziamento. 
Conduto ileal ou cirurgia de Bricker: faz-se a reconstrução da bexiga utilizando-se um segmento intestinal que é exteriorizado na pele por um orifício chamado estoma. Pelo estoma, a urina produzida pelos rins é eliminada de forma constante, exigindo o uso de uma bolsa coletora aderida à parede abdominal. 
Indicações: pacientes muito idosos ou debilitados, condições clínicas menos favoráveis, tumores localmente avançados. 
Desvantagens: desconforto, estética.
Obs: É a mais realizada, visto que a maioria dos pacientes são idosos ou estão debilitados.