Cirurgia - Cistos Odontogênicos

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Cirurgia – Rafael – 31/10/2016
Aula 08 – Cistos Odontogênicos
Cisto – cavidade patológica, revestida por epitélio, contendo material líquido ou semilíquido em seu interior.
Nessa situação, já temos uma pressão osmótica constituída no local, ou seja, temos um gradiente de concentração.
Da onde vem o cisto odontogênico?
Nós temos uma célula epitelial e ela, por algum motivo (inflamatório ou desconhecido ainda), se replica, se estimula. De 1 célula, se formam 2, de 2 se formam 4 e assim sucessivamente, formando uma massa epitelial.
O nutriente para essa massa epitelial vem da periferia e os nutrientes para as células mais centrais chegam por difusão.
Conforme a massa cresce, a célula mais central morre. Nesse momento, temos uma cavidade patológica, revestida por epitélio, contendo material líquido ou semilíquido em seu interior.
Nessa situação, onde o material central morreu por necrose liquefativa, vamos ter uma diferença de gradiente de concentração com o meio externo. Então, temos um meio externo que é hipotônico e um meio interno que é hipertônico, separados por uma membrana permeável. Logo, há o ganho de líquido e continua ocorrendo necrose celular na periferia desse cisto e sempre vai ter uma diferença de concentração. Quando os meios se tornarem isotônicos, vai ocorrer a morte celular, ela vai crescer, vai se tornar isotônico, vai morrer, vai continuar crescendo e assim sucessivamente. 
Antes de haver a morte das células centrais por necrose liquefativa, não é um cisto, e sim um granuloma. No cisto, vai haver um gradiente de concentração e o crescimento é independente da causa. Se retirarmos o dente, ele continua evoluindo.
O granuloma é dependente da causa, se você retira a causa ele involui. Exemplo clássico disso é o cisto residual. Se nós retirarmos o dente (causa), não poderia existir o cisto residual.
Quando temos uma célula epitelial, ela se replica até formar uma massa epitelial. A partir de um certo tamanho, as células mais centrais da massa epitelial não conseguem receber mais nutrientes vindos da periferia e morrem por necrose liquefativa. Nesse momento temos uma cavidade patológica, revestida por epitélio, contendo material líquido ou semilíquido em seu interior. Um meio externo hipotônico e um meio interno hipertônico, separados por uma membrana permeável. O meio hipertônico começa a ganhar líquido para que os dois meios tendam a ficar isotônicos. O cisto cresce por osmose.
Nesse momento, há uma independência do meio externo para que haja o crescimento do cisto. 
Classificação
Desenvolvimento (*não temos uma etiopatogenia conhecida, exceto o cisto de erupção)
Dentígero ou folicular
Erupção*
Gengival do recém-nascido
Gengival do adulto
Periodontal lateral
Odontogênico glandular
Inflamatório
Radicular
Residual
Paradental
Cistos da Região Maxilofacial
Radicular e residual – 55%
Dentígero (ou folicular) – 18%
Nasopalatino – 11%
Ceratocisto – 11% (não é mais considerado um cisto e sim um tumor, pois cresce por proliferação celular)
Outros – 5%
Tratamento dos Cistos
Marsupialisação – fazemos uma comunicação entre o lúmen cístico e meio final, com isso eliminamos a pressão osmótica e tornamos os meios isotônicos. Como ele não tem mais líquido e comunicação direta com a cavidade oral, ele não consegue mais crescer. Assim, vai haver a formação óssea da periferia em direção ao centro da lesão. As células epiteliais no interior do cisto vão sofrer uma metaplasia (diferenciação celular), havendo a formação de osso e vai eliminar o defeito.
Vantagens: procedimento simples, rápido, de pouca morbidade, permite neoformação óssea progressiva, permite o aproveitamento de dentes inclusos.
Desvantagens: não permite a avaliação histológica total da peça (apenas do fragmento removido) precisa da colaboração do paciente (é muito difícil a limpeza da região), pode ser apenas uma das etapas do tratamento (formou osso só até um ponto e precisou ser feita uma enucleação depois).
Enucleação – remoção completa da lesão.
Dissecção – quando conseguimos dissecar e remover a lesão como um todo.
Curetagem – quando não conseguimos dissecar e a lesão acaba sendo removida por fragmentos. 
Vantagens: permite a avaliação histopatológica total da peça, não necessita da colaboração do paciente, é o tratamento definitivo.
Desvantagens: em alguns casos não permite o aproveitamento de dentes inclusos, não permite a neoformação óssea da periferia de maneira progressiva, é um tratamento um pouco mais agressivo.
Cisto Radicular
35% das lesões periapicais;
Etiopatogenia – cárie profunda, promoveu necrose pulpar, toxinas chegaram ao periápice, tais toxinas promoveram a formação de restos epiteliais, esses restos formaram uma massa (nesse momento é um granuloma), a massa cresceu tanto que as células centrais deixaram de receber nutrientes e morreram por necrose liquefativa (nesse momento é um cisto). Agora não existe mais uma relação causa/efeito. 
Geralmente assintomáticos;
Crescimento lento;
Aspecto radiográfico – lesão radiolúcida, unilocular, associada a região periapical, com um halo radiopaco (uma margem esclerótica). Como o crescimento é lento, o organismo tem tempo de formar osso mais denso ao redor da lesão para tentar isolá-la do resto do corpo.
Histopatológico – epitélio odontogênico com lúmen cístico e dentro do lúmen vemos cristais de colesterol.
Tratamento – marsupialisação e/ou enucleação;
Variantes: cisto residual (remover o dente e não tirar o cisto, ele continua a evoluir) e cisto radicular lateral (as toxinas vão para uma região mais lateral na raiz).
Cisto Dentígero ou Folicular
10 a 30 anos de idade;
Acúmulo de líquido entre o folículo pericoronário e o esmalte;
Cisto que promove maior reabsorção radicular;
Aspecto radiográfico – lesão radiolúcida, unilocular, de contornos bem definidos, com uma linha radiopaca ao redor da lesão (para dar tempo de formar osso denso ao redor da lesão e tentar diminuir o crescimento dela), associado a um dente incluso;
Histopatológico – igual ao cisto radicular ou folicular;
Tratamento: marsupialisação (permite a manutenção do dente incluso) e enucleação (caso de 3º molar);
Variantes: cisto de erupção (não é um cisto verdadeiro, é um hematoma de erupção, ele não tem crescimento e seu tratamento geralmente é ulotomia) e cisto folicular inflamatório (não se sabe porque existe o acúmulo de líquido entre o folículo coronário e a coroa do dente, mas no inflamatório se sabe -> ocorre principalmente em pré-molares permanentes inferiores, que antes de erupcionar está abaixo do molar decíduo e nesse espaço entre os dentes há o acumulo de líquido quando o molar decíduo. Nesse caso precisa ter uma cárie profunda, pois as toxinas se direcionam para a área de periápice, que ainda não está totalmente formado, tendo origem inflamatória).
OBS: O folículo pericoronário possui 2 funções.
Esmalte dentário – origem ectodérmica.
Polpa, dentina, cemento, osso – origem mesodérmica.
Temos um tecido ectodérmico dentro de um tecido mesodérmico (osso). Logo, ele seria identificado como um corpo estranho e iria sofrer ação de anticorpos e o dente seria reabsorvido.
O folículo pericoronário está ali para isolar esse resquício de ectoderma do mesoderma.
Ele também estimula a reabsorção dentária, tanto decídua quanto permanente.
O cisto dentígero ele estimula fortemente a reabsorção dentária.