TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DO PARKINSONISMO

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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DO PARKINSONISMO 
 
(Referência: KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 12. ed. Porto Alegre: AMGH, 2014) 
 
PATOGENIA: Combinação de degradação reduzida de proteínas, acúmulo e agregação de proteínas 
intracelulares, estresse oxidativo, lesão mitocondrial, cascatas inflamatórias e apoptose. 
BASE FISIOPATOLÓGICA DAS TERAPIAS DO PARKINSONISMO IDIOPÁTICO: perda de neurônios 
dopaminérgicos da substancia negra que normalmente inibem o débito de células GABAérgicas. Os 
fármacos que induzem síndromes parkinsonianas são antagonistas dos receptores de dopamina ou levam 
à destruição dos neurônios nigroestriatais dopaminérgicos. Também pode ocorrer depleção dos níveis de 
norepinefrina no cérebro. 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
LEVADOPA 
 Dopamina não atravessa a barreira hematencefálica 
 Levadopa, percussor metabólico imediato da dopamina, atravessa através do transportador de L-
aminoácidos, LAT descarboxilada em dopamina 
 Receptores de dopamina 
o D1 – Localizados na parte compacta da substancia negra e, pré-sinapticamnte, nos axônios 
estriatais que se originam nos neurônios corticais e das células dopaminérgicas na substancia 
negra 
o D2 – Localização pós-sináptica nos neurônios estriatais e pré-sináptica nos axônios da 
substancia negra. 
 Benefício dos fármacos antiparkisonianos: D2 (aliado à estimulação de D1: efeito máximo) 
 Legortrila, bromocriptina: estimuladores dos receptores D2 
 Farmacocinética 
o Rapidamente absorvida no intestino delgado, porém depende da velocidade de esvaziamento 
gástrico e pH 
o Levodopa + alimentos = retardo do aparecimento no plasma 
o Concentrações plasmáticas máximas: entre 1 e 2 horas 
o Meia vida plasmática: entre 1 e 3 horas 
o Apenas 1-3% de levodopa chegam ao cérebro de modo inalterado, o restante é metabolizado 
fora do cérebro, sobretudo por descarboxilação a dopamina 
 Deve-se administrar altas doses de levodopa ou 
 Administrá-la com um inibidor da dopa descarboxilase, que não penetra na barreira 
hematoencefálica 
 Uso clínico 
o Melhores resultados são obtidos nos primeiros anos de tratamento 
 Dose precisa ser diminuída a fim de evitar efeitos colaterais 
 Alguns pacientes tornam-se menos responsivos 
 Perda de terminações nervosas nigroestriatais dopaminérgicas ou 
 Algum processo patológico envolvendo diretamente os receptores 
dopamínicos estriatais 
o Terapia não interrompe a progressão do parkinsonismo, porém diminui a taxa de mortalidade 
o Tratamento a longo prazo: diminui fenômenos como liga-desliga 
o Geralmente administrada em associação com carbidopa (inibidor periférico da dopa 
descarboxilase) 
 Por infusão intraduodenal: mais segura e superior às varias terapias orais de 
associação em paciente eu apresentam flutuações da resposta 
 
o Melhora todas as manifestações clínicas do parkinsonismo, porém é muito efetiva no alívio 
da bradicinesia e quaisquer incapacidades decorrentes 
 Efeitos colaterais 
o Efeitos gastrintestinais 
 Levodopa + inibidor periférico da dopa descarboxilase = anorexia, náuseas e vômitos 
 Melhora: ingerir o fármaco de forma fracionada aumentando a dose lentamente 
e antiácidos 30-60 minutos antes 
 Vômitos: estimulação da zona de gatilho quimiorreceptora, no tronco encefálico, fora 
da barreira hematencefálica (com o uso crônico do fármaco: tolerância) 
 Antieméticos: reduzem os efeitos anti-parkinsonianos 
 Levadopa + carbidopa = efeitos colaterais menos frequentes e menos graves 
o Efeitos cardiovasculares 
 O uso de levodopa pode levar a um quadro de taquicardia, extrassístoles ventriculares 
e, raramente, fibrilação atrial 
 Atribuídos à formação periférica de catecolamina 
 Hipotensão postural: comum, mas tende a diminuir com o tratamento 
 Pode ocorrer hipertensão arterial 
 Em associação com inibidores não seletivos da monoaminoxidase ou quando 
utilizadas doses altas de levodopa 
o Efeitos comportamentais 
 Depressão, ansiedade, agitação, insônia, sonolência, confusão, delírios, alucinações, 
pesadelos, euforia e outras alterações de humor ou da personalidade 
 Comuns em levadopa + inibidores da descarboxilase 
 Levadopa como única medicação: efeitos não comuns 
o Discinesias e flutuações da resposta 
 Relacionado à dose 
 Coreoatetose de face: apresentação mais comum 
 Fenômeno de liga-desliga 
 Períodos desligados de acinesia acentuada alternam-se durante o curso de 
algumashoras com perídos ligados de melhoria da mobilidade, porém com 
dicinesia acentuada 
 Perídos desligados intensos: aplicar apomorfina subcutânea 
 Discinesias podem estar relacionadas a uma distribuição desigual de 
dopamina estriatal 
o Outros efeitos colaterais 
 Pode ocorrer midríase, teste de Coombs poditivo com evidências de hemólise, 
agravamento ou perciptação da gota, anormalidades no olfato ou paladar, secreções 
acastanhadas da saliva, urina ou secreções vaginais, priapismo etc 
 Interrupção temporária dos fármacos 
o Não recomendada, mas pode melhorar a responsividade à levodopa 
o Pouca utilidade no fenômeno liga-desliga 
o Pode ocorrer pneumonia por aspiração, trombose venosa, embolia pulmonar e depressão por 
consequência da imobilidade 
 Interações medicamentosas 
o Piridoxina (vitamina B6) aumenta o metabolismo extracerebral de levodopa 
o Levodopa NÃO deve ser administrada juntamente com inibidores da monoaminooxidade A 
 Hipertensão 
 Contraindicações 
o Pacientes psicóticos, pois pode exarcebar o transtorno mental 
o Glaucoma de ângulo fechado 
o Úlcera péptica ativa 
o ATENÇÃO! 
 Melanomas e cardiopatas 
AGONISTAS DOS RECEPTORES DE DOPAMINA 
 Não exigem conversão enzimática a um metabólito ativo, não possuem nenhum metabólito tóxico e 
não são competitivos com outras substâncias pelo transporte sanguíneo ao cérebro 
 Os agonistas mais antigos, como bromocriptina e pergolida, raramente são usados no parkinsonismo 
 Tratamento de primeira linha, com uso associado a uma incidência mais baixa de flutuações de 
resposta e discinesias 
o Usados também no fenômeno de liga-desliga e tolerância à levodopa 
 Recomenda-se: agonistas dos receptores de dopamina, depois levodopa + carbidopa 
 BROMOCRIPTINA 
o D2-agonista, raramente utilizada 
o Para diminuir os efeitos colaterais: aumentar a dose gradativamente 
 PERGOLIDA 
o Estimula diretamente tanto D1 quanto D2 
o Associada ao desenvolvimento de doença cardíaca valvar 
 PRAMIPEXOL 
o Não deriva do esporão de centeito, com afinidade preferencial pelos receptores D3 
o Efetivo como monoterapia para o parkinsonismo leve 
o Útil em parkinsonismo avançado (redução da dose levodopa atenuando as flutuações) 
o É rapidamente absorvido, alcançando concentrações plasmáticas máximas em cerca de 2h 
o Excretado de grande modo inalterado na urina 
 ROPINIROL 
o Não ergolida, agonista do receptor D2 
o Efetivo como monoterapia para o parkinsonismo leve e como meio de facilitar a 
resposta à levodopa em pacientes com doença mais avançada e flutuações da resposta 
o Metabolizado pela CYP1A2 
 ROTIGOTINA 
o Adesivo transdérmico 
o Estimulação dopaminérgica mais contínua 
 Efeitos colaterais 
o Efeitos gastrintestinais 
 Pode ocorrer anorexia, náuseas e vômitos, que são minimizados com a administração 
no momento das refeições 
 Constipação intestinal, dispepsia e sintomas de esofagite também podem ocorrer 
o Efeitos cardiovasculares 
 Hipotensão postural, sobretudo no início da terapia 
 Vaspasmo digital indolor (complicação relacionada ao tratamento crônico) 
 Arritmias cardíacas (interromper o tratamento) 
 Edema periférico 
 Valvopatia cardíaca(pergolida) 
o Discinesias 
o Transtornos mentais 
 Confusão, alucinações e delírios 
 Mais graves se comparados à levodopa 
 Transtornos podem resultar em compras, jogos e transtornos sexuais 
 Tratamento: supressão do medicamento 
o Miscelânea 
 Cefaleia, congestão nasal, aumento do estadode vigília, infiltrados pulmonares, fibrose 
pleural e retroperitoneal e eritromelalgia 
 Contraindicações 
o História de doença psicótica, IAM recente ou ulceração péptica 
INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE 
 Monoaminoxidase A (sistema nervoso) 
o Metaboliza norepinefrina, serotonina e dopamina 
 Monoaminoxidase B (sistema nervoso) 
o Metaboliza seletivamente a dopamina 
 SELEGILINA 
o Inibidor irreversível da monoaminoxidase B em doses normais (em doses mais altas inibe a 
MAO-A também), retardando a degradação de dopamina 
o Aumenta e prolonga o efeito da levodopa (9possibilitando redução da dose) 
o Pode reduzir os fenômenos leves de liga-desliga 
o Usada em pacientes com declínio ou flutuação da resposta à levodopa 
o Apresenta efeito mínimo sobre o parkinsonismo quando administrada isoladamente 
 RASAGILINA 
o Inibidor da MAO-B, mais potente que a selegilina 
o Usado para tratamento sintomático precoce 
o Usado também como terapia adjuvante, para prolongar os efeitos da levadopa-carbidopa 
 Nem selegilina nem rasagilina podem ser associadas a meperidina, tramadol, metadona, 
propoxifeno, ciclobenzaprina ou erva-de-são-joão. Dextrometorfano (antitussígeno) também deve ser 
evitado. 
o Esses fármacos intensificam os efeitos colaterais da levodopa 
 Levadopa + inibidor de ambas as MAO deve ser evitada (pode levar a crises hipertensivas) 
 
INIBIDORES DA CATECOL-O-METILTRANSFERASE 
 Inibição da dopa descarboxilase 
o Ativação compensatória de outros mecanismos do metabolismo da levodopa, como a COMT, 
com consequente aumento de 3-O-etildopa (3-OMD) 
 Níveis elevados de 3-OMG = resposta terapêutica precária à levodopa 
 3-OGM compete com a levodopa pelo transporte através da mucosa intestinal 
e barreira hematencefálica 
 Inibidores da COMT, como a tolcapona e entacapona, também prolongam a ação da levodopa 
o Depuração reduzida 
 Úteis para substiruir a levodopa nas flutuações de resposta 
 Prefere-se a entacapona (sem hepatotoxicidade) 
 Tolcapona possui efeitos tanto centrais como periféricos, sendo um pouco mais potente e com uma 
duração um pouco maior se comparada à entacapona 
 Efeitos adversos relacionados à exposição demasiada à levadopa (discinesias, náuseas e confusão) 
 Diarreia, dor abdominal, hipotensão ortostática, transtornos do sono e coloração alaranjada da urina 
podem ser observados 
 Pode haver aumento as enzimas hepáticas 
APOMORFINA 
 Potente agonista da dopamina 
 Efetiva no alívio temporário (“resgate”) dos períodos desligados de acinesia 
 Rapidamente captada pelo sangue e, em seguida, para o cérebro 
 Náuseas podem ser um problema (recomenda-se associar apomorfina com antieméticos) 
 KOutros efeitos adversos: discinesia, sudorese, dor torácica etc 
AMANTADINA 
 Farmaco potencializa a função dopaminérgica ao influenciar a síntese, a liberação ou a receptação 
de dopamina 
 Menos eficaz que a levodopa, com benefícios de curta duração 
 Pode influenciar positivamente a bradicinesia, rigidez e tremor parkinsonianos 
 Efeitos claterais: inquietação, depressão, irritabilidade, insônia, agitação, excitação, alucinações e 
confusão (efeitos revertidos com a interrupção do fármaco) 
 Outros efeitos claterais: livedo reticular, cefaleia, insuficiência cardíaca etc 
FARMACOS BLOQUEADORES DA ACETILCOLINA 
 Podem melhorar o tremor e a rigidez, porem exercem pouco efeito sobre a bradicinesia 
 Contraindicados para pacientes idosos 
 Pode ocorrer parotidite aguda supurativa como complicação do ressecamento da boca 
 A medicação deve ser suspensa gradualmente 
 
A doença de Parkinson segue habitualmente uma evolução progressiva. A terapia 
dopaminérgica em um estado inicial pode ser mais efetiva no alívio dos sintomas do 
parkinsonismo e também afetar de modo favorável a taxa de mortalidade causada pela 
doença. Quando o tratamento sintomático se torna necessário, pode-se justificar uma 
prova terapêutica com rasagilina, amantadina ou outro fármaco antimuscarínico (em 
pacientes jovens). Com a progressão da doença, a terapia dopaminérgica é necessária. 
Essa terapia pode ser iniciada com um agonista da dopamina, isoladamente ou em 
associação com terapia com baixa dose de carbidopa-levodopa. De modo alternativo, 
sobretudo em pacientes mais idosos, pode-se omitir o agonista da dopamina, iniciando-
se imediatamente a administração de carbidopa-levodopa 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Matheus Leara 
Medicina UFPI 86