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Transtornos do sono
Sono e insônia: Estágios do sono.
O sono pode ser dividido em: Movimento não rápido dos olhos (NREM), que se subdivide em N1, N2 e N3 à medida que o sono progride e em movimento rápido dos olhos (REM). Em adultos, o ciclo NREM-REM dura mais ou menos de 70 a 120 minutos. 
O sono NREM é considerado importante para a conservação de energia e restauração e está associado à divisão mais rápida das células em alguns tecidos assim como o aumento da síntese proteica. O sono REM tem como função a consolidação da memória, o ato de aprender e desaprender informações irrelevantes, no processamento emocional e na regulação do humor e das emoções. 
Sabe-se que a privação do sono traz grandes efeitos prejudicais em muitas áreas da saúde, incluindo o sistema imunológico, neuroendócrino e cardiovascular, trazendo implicações significativas para a saúde pública. 
Modelo do sono em dois processos.
	Esse modelo consiste na dependência do sono e da vigília em dois processos: homeostático e circadiano. O processo homeostático influencia a probabilidade do sono, onde a pressão do sono aumenta com o tempo que a pessoa passou acordada, fazendo com que ela tenha sono quando precise ficar acordada e uma redução do sono depois de ter dormido bastante ou cochilado. O processo circadiano atua como um relógio biológico que se baseia em 24 horas. Ele é responsável pela variação da melatonina, temperatura e outras funções biológicas como os níveis de alerta durante o dia. Esses dois processos funcionam em conjunto para que a pessoa sinta sono quando a pressão do sono (processo homeostático) estiver mais alta e o nível de vigilância (processo circadiano) estiver baixo. Sendo assim, quando uma pessoa dorme um cochilo de tarde, provavelmente ela terá dificuldades para dormir por sua pressão homeostática não estar alta. 
	Alguns estudos apontam a homeostase prejudicada em pessoas que sofrem de insônia e ainda não se sabe se as alterações no processo circadiano influenciam na insônia. As mudanças de estágio induzidas pelo ambiente como as que ocorrem como resultado do trabalho em turnos ou de jet lag (Distúrbio do sono que pode afetar pessoas que viajam rapidamente em vários fusos horários) podem causar insônia aguda e também há evidências de que, a hiperexcitação pode sofrer influências circadianas. 
O sono ao longo da vida
	Para os terapeutas, é muito importante que o sono mude ao longo da vida dos pacientes que se diferem pela idade, pois ele influencia as expectativas dos resultados. Com a idade, o sono de ondas lentas diminui, enquanto o sono mais leve e os despertares se tornam mais frequentes durante a noite toda. Além disso, a idade pode influenciar o processo homeostático e circadiano, como por exemplo, o ritmo circadiano se torna cada vez mais sensível a zeitgebers (palavra alemã que designa os fatores que ajudam a manter o equilíbrio biotemporal) como a melatonina e a luz da manhã com a idade. Na adolescência, há uma grande mudança circadiana no sentido de dormir e despertar mais tarde e a pressão homeostática para dormir aumenta com mais lentidão, podendo resultar em insônia inicial. Na idade adulta média a avançada, as mudanças circadianas podem novamente favorecer o sono e o despertar mais cedo, resultando em insônia terminal (despertar cedo pela manhã com dificuldade para voltar a dormir). Junto com os ritmos circadianos, o processo homeostático também apresenta modificações dependentes ao longo da vida. Pessoas entre 60 e 70 anos tiveram uma redução na pressão homeostática para dormir e obtiveram menos tempo total de sono (TTS) em relação a membros de grupo controle entre 20 e 30 anos. 
O diagnóstico da insônia
	Existem três principais sistemas de classificação para os distúrbios do sono: a segunda edição da Classificação Internacional de Transtornos do Sono (International Classification of Sleep Disorders, ICSD), os Critérios Diagnósticos de Pesquisa (Research Diagnostic Criteria, RDC) e o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-V). Nos critérios apresentados no DSM-V, um diagnóstico de insônia pode ser realizado quando há uma queixa subjetiva sobre problemas para dormir ou permanecer dormindo. Essas dificuldades devem ser associadas a prejuízos durante o dia e não devem ser mais bem explicadas por outra condição médica ou psiquiátrica. 
	Esses critérios diagnósticos que são qualitativos, requerem que a latência autoavaliada do início do sono e/ou despertar após o início do sono deve ser maior do que 30 minutos por pelo menos três noites por semana, por um período de aproximadamente seis meses.
Prevalência e comorbidade da insônia 
	Cerca de 6% da população adulta fecha o diagnóstico de insônia conforme o DSM-V, aproximadamente 33% da população geral relatam algum sintoma importante para insônia e 12% das pessoas na população adulta em geral sofre de sequelas diurnas dos transtornos do sono. 
	Pelo fato da insônia estar associada com outras condições médicas e psiquiátricas, a edição anterior do DSM difere a insônia primária e secundária ou comórbida, porém, essa diferenciação era confusa por conta das pesquisas epidemiológicas que sugeriam que a insônia poderia ser anterior e prever transtornos psicológicos. Na verdade, em uma conferência sobre o estado da ciência do National Institutes of Health (NIH, 2005) concluiu que o termo secundária deve ser substituído por comórbida baseado em evidências de que a insônia comórbida juntamente com outro transtorno, provavelmente contribui para a sua manutenção. Essas conclusões foram reconhecidas pelo DSM-V que não difere a insônia primária da secundária, incluindo apenas um “transtorno de sono”. 
	Para os adultos de mais idade, a insônia geralmente vem acompanhada de outros problemas médicos, o que pode complicar as avaliações e tratamentos, aumentando o problema e o custo. Num grande estudo epidemiológico, Ford e Kamerow (1989) encontraram uma taxa de comorbidade de cerca de 50% entre a insônia e outros transtornos psicológicos ou problemas médicos e outros estudos chegaram a apontar uma taxa de 75%. Nos casos de insônia comórbida, é de grande importância dar uma atenção empírica e clínica porque parece haver influências alternadas de dificuldades do sono, levando a uma queda na saúde geral e ao agravamento de sintomas psiquiátricos que agravam os transtornos do sono. Felizmente, as evidências apontam que a insônia responde ao tratamento com TCC-I mesmo que o transtorno acompanhante não esteja sob controle. Smith e colaboradores (2005), concluíram que os efeitos do tratamento geralmente vão de moderados a intensos para TCC-I administrada no contexto dos transtornos ou doenças que acompanham a insônia e são comparáveis aos efeitos do tratamento da insônia primária.
Modelos de insônia 
	Este tópico falará sobre a estrutura geral do modelo de Spielman e sobre os vários modelos de insônia comportamentais, cognitivos e combinados que ajudam a explicar aspectos específicos da doença que devem ser abordados e tratados em TCC-I.
O modelo de três fatores de Spielman.
Este é um modelo de diátase-estresse (diátase seria uma vulnerabilidade específica talvez epigenética ou neurobiológica, integrada com um estresse de natureza ambiental, biológico ou ambos em graus e intensidades diversos) muitas vezes chamado de modelo de três fatores ou três Ps. Conforme Spielman, Caruso e Glovinsky (1987), a insônia aguda ou de curto prazo ocorre como resultado de fatores predisponentes (ex: traços) e fatores precipitantes (ex: estressores da vida). Sendo assim, essa forma aguda pode se tornar uma doença crônica ou de longo prazo como resultado de fatores perpetuadores (ex: más estratégias de enfrentamento). Os fatores predisponentes (ex: tendência a se preocupar) formam uma vulnerabilidade para a insônia e ela permanecerá enquanto o transtorno durar. Os fatores predisponentes desencadeiam a insônia aguda, mas ela diminui com o tempo. Por outro lado, os fatores perpetuadores assumem o controle e mantém a insônia e se tornam alvo
da TCC-I que procura reduzir os efeitos adicionados dos fatores predisponentes, precipitantes e perpetuadores até abaixo do limiar do diagnóstico da insônia. 
Modelos comportamentais.
Um dos modelos comportamentais mais importantes para a insônia é o modelo de controle de estímulos. Ele é baseado no princípio condicionante de que a insônia acontece quando a cama ou o quarto deixam de ser associados especificamente ao sono e são associados a outras respostas possíveis como estar desperto e ansioso com relação a não dormir, levando ao desenvolvimento do controle de estímulos.
Modelos cognitivos
Uma das primeiras pesquisas sobre os processos cognitivos em insônia observaram que, as pessoas com esse problema tendem a superestimar a vigília e subestimar o tempo total de sono e os pesquisadores começaram a explorar a função da excitação cognitiva na insônia. Um trabalho seminal na década de 90 destacou a importância das crenças inúteis sobre o sono e traçou o conteúdo de pensamentos intrusivos anteriores ao sono. Essa década marcou o início de um aumento na atenção empírica a outros mecanismos cognitivos da insônia, incluindo a atenção à ameaça e o uso de comportamentos de segurança para acabar com as ameaças percebidas. 
Um modelo cognitivo de insônia especifica os processos cognitivos que servem para mantê-la e representa um item importante para a TCC-I. Sendo assim, entre os fatores que contribuem para a manutenção da insônia, se encontram os seguintes processos cognitivos que funcionam durante o dia e a noite: preocupação e ruminação, atenção e monitoramento seletivo, percepção errônea de déficits de sono e diurnos, crenças disfuncionais sobre o sono e comportamentos de segurança prejudiciais que servem para manter as crenças. Muitas das predições específicas geradas por esse modelo foram testadas empiricamente, aperfeiçoando o modelo e lavando a uma nova abordagem de tratamento com terapia cognitiva que tem suporte preliminar em um ensaio aberto. 
Modelos combinados.
O modelo cognitivo-comportamental de insônia de Morin (1993) abrange variáveis cognitivas, temporais e ambientais como fatores precipitantes e perpetuadores, sendo a hiperexcitação o fator precipitante principal. O condicionamento pode agravar essa excitação, como por exemplo, a associação de estímulos temporais (como rotinas para dormir) e ambientais (como o quarto) ao medo de não conseguir dormir que uma pessoa faz, resultando em preocupação e ruminação. Outros fatores perpetuadores como a fadiga diurna, preocupação e desconforto emocional que aparecem no modelo cognitivo, podem ocorrer em função da perda de sono e hábitos mal adaptativos (ex: tempo demais na cama). 
Sendo assim, o tratamento adequado para a insônia lida com os efeitos dos processos cognitivos e comportamentais que se mantêm mutuamente. Cada um desses modelos teve influência na hora de conceituar e diagnosticar a insônia e identificar meios para o tratamento. 
Evidências do tratamento com TCC-I
	A TCC-I foi definida como um tratamento eficaz em várias metanálises e em uma avaliação com base nas normas do Comitê para Padrões de Prática da American Academy of Sleep Medicine já atualizado. 
	Alguns ensaios clínicos randomizados (procedimento preferencial nos experimentos terapêuticos, sendo frequentemente utilizado para testar a eficácia de uma dada abordagem terapêutica em uma população de pacientes, ou para coletar informações sobre efeitos secundários de um dado tratamento), compararam um ou mais componentes da TCC-I entre si e/ou com placebo. Uma revisão recente concluiu que a TCC-I foi altamente eficaz e teve ganhos sustentáveis em seguimentos de longo prazo, de até 24 meses em amostras com adultos e adultos mais velhos. Essa revisão usou critérios da Sociedade de Psicologia Clínica da American Psychological Association para tratamentos bem sustentados baseados empiricamente e concluiu que esses critérios são executados por controle de estímulos, intenção paradoxal, relaxamento, abordagens baseadas em restrição do sono e administração de múltiplos componentes na forma de TCC-I. A intervenção de higiene do sono por si só, não mostrou eficácia no tratamento para a insônia e a terapia cognitiva é uma nova abordagem favorável mas ainda são necessários ensaios randomizados para que se possa cumprir os critérios de tratamento que são sustentados empiricamente.
	Existem vários medicamentos com ou sem prescrição médica que podem ser usados no tratamento da insônia, incluindo os benzodiazepínicos, hipnóticos não benzodiazepínicos (zolpidem, zaleplon e zopiclona), antidepressivos (trazodona e doxepina) e anti-histamínicos vendidos sem receita (difenidramina e doxilamina). Porém, há evidências de que os tratamentos não medicamentosos são mais aceitáveis e duráveis do que os medicamentos hipnóticos sozinhos. No caso da insônia comórbida, a intervenção ideal aliviaria o problema sem causar outras interações com outros medicamentos, sendo assim, uma intervenção não medicamentosa seria a melhor opção para esses casos de insônia tendo a TCC-I como uma intervenção eficaz e promissora.
O contexto da terapia: Objetivos e estrutura do tratamento.
	A TCC-I tem como objetivo atingir e reverter os processos comportamentais e cognitivos que constituem a insônia, o que é feito em um tempo limitado. O tratamento costuma ter entre 6 e 8 sessões com 50 minutos de duração. Como há bastante metas a serem atingidas em um tempo limitado, é de extrema importância que o tratamento tenha agenda, objetivos e seja focado em uma formulação de caso para cada paciente. 
	 A primeira sessão explica a lógica e os objetivos do tratamento, construindo uma formulação de caso e proporcionando psicoeducação sobre o sono e insônia. Geralmente é seguido por duas a três sessões com ênfase comportamental e 2 a 3 sessões com ênfase cognitiva. Porém, o terapeuta irá decidir se trabalha com objetivos comportamentais ou cognitivos ou com alguma combinação dos dois com base na formulação individual do caso. Por exemplo: Um paciente que apresenta preocupação excessiva, ruminação, crenças inúteis sobre sono e vários comportamentos de segurança, provavelmente se beneficiará de cuidados que comecem com metas cognitivas. Um paciente que possui problema com o sono e que se caracterize pela irregularidade de horários, cochilos diurnos, e tempo demais na cama, provavelmente se beneficiará com cuidados que comecem com metas comportamentais. A última sessão resume as ferramentas aprendidas, além de prever e planejar retrocessos no sono. 
Sessão 8: Prevenção de recaída
Revisão do tratamento;
Prever obstáculos;
Lapso vs. Recaída;
Revisão dos objetivos atingidos
3 sessões: Metas comportamentais
Restrição do sono;
Controle de estímulos;
Higiene do sono;
Rotina de relaxamento progressivo;
Rotina para despertar
3 sessões: Metas cognitivas
Preocupação;
Atenção e monitoramento;
Crenças inúteis sobre o sono;
Comportamento de segurança;
Energia durante o dia
Sessão 1: Introdução
Visão geral do tratamento;
Formulação de caso;
Definição de metas;
Entrevista motivacional;
Educação sobre sono e ritmo circadiano
Setting
Esses métodos apresentados são aplicados em um setting individual, fazem parte de um tratamento ambulatorial e as sessões costumam ser semanais. Ao terapeuta, será útil que tenha uma mesa para espalhar os materiais com uma calculadora para obter médias semanais de sono e escores de eficiência do sono. O paciente é incentivado a manter todos os materiais relacionados ao tratamento em um fichário ou pasta que deve ser levado semanalmente. 
Mesmo o tratamento sendo individual, o contexto social e familiar do ambiente do sono não deve ser desconsiderado. Os pacientes muitas vezes dormem com alguém na cama, possuem filhos ou animais de estimação que podem interromper o sono, e muitas vezes o terapeuta terá que improvisar métodos de adaptação para as diretrizes de tratamento para esses pacientes. Os contextos sociais quando usados de forma estratégica, podem facilitar a adesão
ao tratamento e mudanças de comportamento, assim como o incentivo de amigos, tecnologia e família para ajudar na adesão dos princípios do sono. Muitos pacientes usam alarmes dos celulares como lembretes para iniciar um período de relaxamento progressivo ou para acordar na mesma hora todos os dias. Da mesma maneira, o apoio da família e dos amigos que ligam ou fazem visitas de manhã para evitar que o paciente durma demais ou para respeitar um período sem telefonemas na hora anterior a dormir para promover um relaxamento progressivo, pode ser de extrema eficácia. 
Variáveis do paciente
	O tratamento descrito é para pacientes que apresentam insônia por pelo menos três noites por semana e é adequado para homens e mulheres. Por mais que o tratamento se apresente como apropriado para adultos, ele também pode ser usado para adolescentes. O tratamento é eficaz para pacientes que apresentam vários diagnósticos comórbidos, como ansiedade, depressão, entre outros juntamente com comorbidades médicas. É preciso atentar-se aos pacientes com transtornos devido ao uso de álcool ou outras substâncias que causam inúmeros efeitos no sono. 
	Muitos pacientes que estão em tratamento estão tomando alguma medicação, com ou sem prescrição médica e muitos deles são tomados de noite. Os pacientes podem querer reduzir ou encerrar o uso desses medicamentos e qualquer alteração neles deve ser feita em conjunto com quem prescreveu. A interrupção dos medicamentos para dormir que são vendidos com ou sem prescrição médica, não prece ter efeitos substanciais e pode ser feita sem a participação do médico.
Variáveis do terapeuta
	É de grande importância que se estabeleça uma relação de trabalho entre o paciente e médico. Com empatia e apoio, uma forte aliança entre o terapeuta e paciente é necessária porque grande parte do tratamento do paciente cumprir diferentes recomendações clínicas. Sendo assim, o papel do terapeuta é de facilitar e solucionar problemas dando orientações específicas, instruções e feedback corretivo. A terapia é diretiva, orientada a tarefas e ensina os pacientes habilidades de solução de problemas para melhorar o sono e lidar com a insônia residual depois de terminado o tratamento. O paciente também se envolve ativamente no processo terapêutico e é responsável pela implementação de procedimentos clínicos. 
	O tratamento é altamente estruturado e requer tempo, esforço e a realização cuidadosa dos exercícios de casa. Por mais que alguns procedimentos pareçam simples e diretos, o paciente deve ser alertado sobre o cumprimento regular e consistente do programa como um todo, incluindo o exercício de casa que é a chave para um bom resultado.
	Muitas vezes, é necessário que compare a abordagem da TCC-I com o tratamento medicamentoso para a insônia e é importante lembrar que com a TCC-I, não há “solução rápida” para insônia crônica. Para evitar interrupção no tratamento, o paciente é alertado de que não deve esperar resultados imediatos e é necessário que haja um comprometimento de 6 a 8 semanas para que haja o cumprimento do tratamento. É importante também que se transmita uma sensação de esperança e um modelo de atitude realista e positiva em relação aos resultados. Uma má noite de sono principalmente se estiver relacionada ao estresse, é normal e deve ser prevista, assim como vale ressaltar que um dos objetivos do tratamento é preparar o paciente com ferramentas e métodos para continuar melhorando o sono quando a terapia terminar. 
	Os terapeutas trabalham com os pacientes para incentivar um sistema de recompensa regular e reforço positivo para facilitar a mudança de comportamento. Os pacientes podem ser motivados a cumprir recomendações do tratamento por meio de pequenas recompensas diárias, como por exemplo, uma ida à cafeteria de manhã ou tomar um banho agradável. Da mesma maneira, os terapeutas devem destacar os sucessos durante as sessões. 
Avaliação: Estimativas subjetivas
	Segundo o DSM-V, a insônia é definida subjetivamente. Coleta-se três níveis de dados sobre o sono dos pacientes durante uma autoavaliação para identificar a insônia. Primeiramente, levante-se o histórico clínico do sono para avaliar os critérios de diagnóstico e a presença de problemas comórbidos. A informação coletada inclui duração, frequência e gravidade dos problemas do sono, incluindo dados fundamentais do sono como: SOL (não achei oque é isso amor), número de despertares após o início do sono, quantidade total de tempo desperto após o início do sono, TST (não achei tbm) e uma estimativa da qualidade de sono (SQ). Coleta-se também informações sobre o início e duração da insônia e o tipo dos sintomas e é fundamental que se faça uma descrição das semelhanças e consequências diurnas da insônia, assim como é importante que se tenha informações sobre as medicações e identificar a presença de transtornos psicológicos e problemas médicos comórbidos. 
	Em segundo lugar, pode-se usar uma ou mais medidas validadas para ordenar a existência e a gravidade dos transtornos do sono, insônia e sonolência diurna. A Duke Structured Interview for Sleep Disorders é uma entrevista semiestruturada que avalia critérios de diagnóstico de pesquisa para transtornos do sono e pode ser usada para estabelecer diagnósticos de transtornos do sono. 
	E em terceiro lugar, pede-se que o paciente preencha um diário do sono todas as manhãs assim que acordar durante duas semanas para que se tenha estimativas do sono. Um diário do sono fornece uma variedade de informações incluindo variação noite por noite das dificuldades para dormir e padrões de sono e vigília e pode ser usado para determinar a existência de problemas no ritmo circadiano. Além disso, os diários de sono reduzem vários problemas associados aos métodos discutidos que dependem de relatos retrospectivos. Curiosamente, o “aumento da percepção” sobre os padrões do sono facilitado pelo diário pode reduzir a ansiedade pela perda de sono e assim, contribuir para um sono melhor.
Estimativa de objetivos
	A polissonografia (PSG) é usada para classificar o sono em vários estágios com a colocação de eletrodos de superfície no couro cabeludo e no rosto para medir a atividade elétrica do cérebro, o movimento dos olhos e o tônus muscular. Os dados obtidos são usados para classificar cada período por estágios do sono e em termos de ciclos de sono (NREM e REM). Entre as desvantagens da PSG está o custo, o desconforto para os pacientes e sua alta demanda por mão de obra.