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Guia de Bolso de Procedimentos de Enfermagem

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AVALIAÇÃO DA TEMPERATURA 
 
DEFINIÇÃO 
Consiste na colocação de um termómetro com a finalidade de obter 
dados que permitam uma estimativa o mais exacta possível do estado 
térmico interno de uma pessoa. 
 
OBJECTIVOS 
• Despistar complicações orgânicas 
• Quantificar a temperatura corporal 
 
INFORMAÇÕES GERAIS 
• Este procedimento é realizado pelo Enfermeiro. 
• O horário da sua realização é estabelecido em cada serviço, 
no entanto geralmente este procedimento realiza-se de 
manhã pelas 7h e no turno da tarde pelas 16h. 
• Se não houver inconveniente informe sempre o doente do 
resultado da temperatura. 
• Confirme a temperatura se o resultado obtido for notoriamente 
diferente do das leituras anteriores. 
 
 
 
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MATERIAL 
• Termómetro: vidro, digital, auricular 
• Compressas 
• Lubrificante hidrossolúvel (temperatura rectal) 
• Capas protectoras (temperatura timpânica) 
• Álcool 
• Relógio 
• Recipiente /saco de sujos 
• Luvas (temperatura rectal) 
 
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 
Intervenções Justificação 
a) Preparar o termómetro 
→ Termómetro de vidro 
Verificar que esteja abaixo 
de 35,5ºC 
→ Termómetro digital 
Pressionar botão para 
anular a leitura anterior 
→ Termómetro auricular 
Retirar da recarga 
Colocar cápsula protectora 
 
 
b) Posicionar a pessoa: 
→ Expor braço (temperatura 
axilar) 
→ Expor região anal 
(temperatura rectal) 
→ Decúbito lateral 
→ Prevenir erros de leitura 
 
O termómetro deve estar 
abaixo de 35,5ºC 
 
→ Activa o termómetro 
 
→ Evita infecções cruzadas e 
activa o termómetro 
 
 
 
 
→ Na avaliação da temperatura 
axilar, o termómetro não 
deverá ser colocado sobre a 
roupa 
→ Medição cómoda e correcta da 
 
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direito/esquerdo – (temp. oral 
/ temp. rectal / temp. 
timpânica) 
→ Sentada – (temp. axilar / 
temp. oral / temp. timpânica) 
→ Decúbito dorsal – temp. 
axilar, temp. oral 
 
 
c) Colocar correctamente o 
termómetro: 
• Temperatura oral : 
→ Perguntar à pessoa se 
ingeriu líquidos quentes ou 
frios recentemente 
 
→ Bolsa sublingual 
direita/esquerda 
 
 
→ Pedir para fechar a boca 
(lábios) sem trincar 
 
 
• Temperatura rectal 
→ Lubrificar a ampola do 
termómetro (2,5 a 3,5) 
→ Calçar luvas de protecção 
→ Afastar as nádegas da 
pessoa 
→ Introduzir lentamente a 
temperatura 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ A ingestão recente de líquidos 
quentes ou frios interferem na 
avaliação correcta da 
temperatura oral 
→ As bolsas sublinguais são as 
áreas com maior fluxo 
sanguíneo, portanto mais 
quentes 
→ Trincar o termómetro poderá 
provocar lesão traumática da 
mucosa e intoxicação por 
mercúrio 
 
→ Reduz o atrito, evitando 
traumatismo da mucosa 
 
→ Permite a visualização do 
ânus 
 
 
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ampola do termómetro sem 
forçar em direcção ao 
umbigo (2,5 a 3,5 cm no 
adulto e nas crianças 1,5 cm) 
→ Solicitar à pessoa que 
respire lenta e 
profundamente 
 
 
 
• Temperatura axilar 
→ Secar a axila 
 
 
 
→ Colocar termómetro no 
centro da axila 
→ Baixar um membro 
mantendo-o em contacto 
com o corpo 
 
• Temperatura timpânica 
→ Puxar o pavilhão auricular 
para trás (no adulto) 
→ Puxar pavilhão auricular para 
baixo e para trás, (na 
criança) 
→ Ajustar o sensor ao canal 
auditivo 
→ Pressionar o botão de 
medição 
 
 
 
 
→ Permite uma maior exposição 
do termómetro aos vasos 
sanguíneos das paredes do 
recto 
 
 
 
→ A evaporação do suor provoca 
arrefecimento, interferindo na 
avaliação da temperatura 
 
→ A pele fica em contacto directo 
com a ampola do termómetro 
→ Permite uma melhor 
exposição do sensor do 
termómetro ao tímpano 
 
 
→ Permite medir a energia de 
infravermelhos 
 
 
 
→ Evitar acidentes por rotura do 
termómetro especialmente na 
temperatura, oral e rectal 
 
 
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d) Manter o termómetro 
→ Permanecer junto da pessoa 
→ Esperar: 
3m (temp. oral, temp. axilar) 
2m (temp. rectal com 
termómetro de vidro 
Termómetro digital - até ao 
aparecimento do sinal 
sonoro 
Termómetro auricular - até 
ao aparecimento do sinal 
sonoro 
 
 
e) Retirar o termómetro 
→ Retirar com compressas o 
lubrificante e fezes – (temp. 
rectal) 
→ Limpar região anal com 
compressa 
→ Retirar com compressa a 
saliva (temp. oral) 
 
f) Efectuar Leitura 
→ Colocar termómetro ao nível 
dos olhos – termómetro de 
vidro 
 
g) Registar de forma gráfica 
 
 
 
→ Evitar acidentes em crianças 
ou pessoa idosa agitadas 
→ Stephen e Sexton (1985) 
concluíram que as variações 
depois de 3 minutos não têm 
significado (temp. axilar e 
oral). 
→ Hollzelaw recomenda 2 
minutos (temp. rectal) 
 
 
 
 
 
→ Evitar erros de leitura óptica 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ Os dados são necessários 
para a avaliação diagnóstica e 
para a continuidade de 
cuidados 
→ Registo descritivo 
 
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ou descritiva a leitura 
efectuada 
 
 
 
 
Ex.: 
Temp (ax.) – 37ºC 
Temp.(Timpânica) – 37,5ºC 
Temp. (Rectal) – 37,5ºC 
Temp. (Oral) – 37,5ºC 
 
NOTAS: 
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AVALIAÇÃO DO PULSO 
 
DEFINIÇÃO 
Consiste na avaliação das características do pulso, ou seja, frequência 
cardíaca, profundidade e regularidade do pulso. 
 
OBJECTIVOS 
• Monitorizar a frequência cardíaca; 
• Avaliar o pulso; 
• Avaliar o estado hemodinâmico. 
 
 
 
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INFORMAÇÕES GERAIS 
• Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; 
• O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, 
aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do 
doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos); 
• Existem 2 métodos de avaliação do pulso: 
o Electrónico – através da monitorização contínua, 
mas não oferece avaliação sobre profundidade; 
o Manual – avaliam-se as três características do 
pulso. 
• Os locais onde é mais fácil avaliar o pulso são a artéria 
temporal, a carótida, a femural, a poplítea, a pediosa, sendo 
que o local de eleição pela facilidade de abordagem e por não 
expor o doente é a artéria radial. 
• O pulso apical avalia-se usando o estetoscópio, auscultando-se 
o coração na região do ventrículo direito (5º espaço intercostal, 
na linha média clavicular). 
• Em função das características observadas, assim se define o 
pulso: 
o Ritmo 
� Regular ou rítmico 
� Irregular ou arrítmico 
o Frequência 
� Taquicardia – acima de 120 bpm 
� Bradicardia – abaixo de 60 bpm 
o Volume (profundidade) 
� Forte, cheio 
� Fraco, filiforme 
 
MATERIAL 
- Relógio com ponteiros segundos 
 
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- Estetoscópio, se necessário. 
 
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 
Intervenções Justificação 
→ Identificar o doente; 
→ Lavagem higiénica das 
mãos; 
→ Colocar o doente em 
repouso; 
→ Explicar procedimento; 
 
→ Manter local calmo e sem 
distracções e privado; 
→ Colocar 2 ou 3 dedos sobre 
a artéria (excluir polegar); 
 
→ Fazer ligeira pressão ate à 
palpação do pulso; 
→ Contar ate 60 segundos, 
avaliando a frequência, a 
profundidade e o ritmo 
durante este tempo; 
→

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