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Guia de Bolso de Procedimentos de Enfermagem

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Manter o doente em posição 
confortável; 
→ Lavagem higiénica das 
mãos; 
→ Registar. 
 
 
 
→ Evitar erros; 
→ Prevenir infecções; 
 
→ Mantém doente calmo; 
 
→ Mantém clima de confiança, 
reduz ansiedade; 
→ Mantém privacidade; 
 
→ A utilização do polegar pode 
confundir a pulsação do 
doente com a do avaliador; 
 
 
→ Em doentes com arritmias 
evita desvios nos resultados. 
Se há duvida repetir a 
avaliação. 
 
 
→ Prevenção infecção. 
 
→ O registo permite uma 
avaliação temporal. Registar 
graficamente ou 
descritivamente. 
 
18 
→ Pulso Apical 
→ Mesmas intervenções até ao 
ponto 5; 
→ Ter o diafragma do 
estetoscópio com 
temperatura adequada; 
→ Colocar o diafragma no local 
adequado; 
→ Contar durante um minuto; 
→ Ter atenção ao ritmo e 
frequência; 
→ Realizar procedimentos 9, 10 
e 11. 
 
 
 
 
 
 
NOTAS: 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
 
 
AVALIAÇÃO DA TENSÃO ARTERIAL 
 
DEFINIÇÃO 
Consiste na avaliação da pressão que é exercida pelo sangue dentro das 
artérias. 
 
19 
 
OBJECTIVOS 
• Monitorizar a tensão arterial; 
• Avaliar a tensão arterial; 
• Avaliar o estado hemodinâmico. 
 
INFORMAÇÕES GERAIS 
• Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; 
• O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, 
aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do 
doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos); 
• A tensão arterial é pulsatil, variando entre cada batimento 
cardíaco, com subidas e descidas mais ou menos acentuadas 
após cada contracção do ventrículo (sístole), a tensão aumenta 
até determinados valores (pressão sistólica), diminuindo depois 
até ao momento antes de uma nova sístole (pressão 
diastólica); 
• A tensão arterial é, assim, constituída por 2 valores: 
o Pressão sistólica – pressão máxima à qual a artéria 
está sujeita 
o Pressão diastólica – pressão mínima à qual a artéria 
está sujeita 
• Existem 2 métodos de avaliar a tensão arterial: 
o Método directo – utilizando um cateter artéria em 
que avalia constantemente a TA directamente 
dentro da artéria; 
o Método auscultatório 
� Uma braçadeira que envolve o braço 
acima do cotovelo 
� Uma tabuladura ligada à coluna ou 
manómetro 
 
20 
� Um dispositivo de câmara de ar 
� Imprime-se uma pressão à braçadeira 
capaz de interromper o fluxo de sangue 
no interior da artéria 
� Auscultar a parte distal da artéria 
� Ouvir os sons de KOROTKOV 
• Som do primeiro fluxo através 
da artéria comprometida 
(pressão sistólica) 
• O som torna-se mais 
constante – tipo murmúrio 
• O som torna-se mais alto 
• Os sons ficam abafados 
• Os sons desaparecem 
(pressão diastólica) 
 
MATERIAL 
- Equipamento de avaliação de TA 
o Manómetro aneróide 
o Manómetro de coluna de mercúrio 
 
INTERVENÇÕES ENFERMAGEM 
Intervenções Justificação 
→ Identificar o doente; 
→ Lavagem higiénica das 
mãos; 
→ Colocar o doente em 
repouso; 
→ Explicar procedimento; 
 
→ Evitar erros; 
→ Prevenir infecções; 
 
→ Mantém doente calmo; 
 
→ Mantém clima de confiança, 
reduz ansiedade; 
 
21 
→ Manter local calmo e sem 
distracções e privado; 
 
→ Colocar o braço a nível 
cardíaco, devendo estar 
apoiado. 
→ Colocar o manómetro ao 
nível dos olhos do 
observador, principalmente 
se é de mercúrio; 
→ Palpar a artéria braquial; 
→ Colocar a braçadeira com o 
centro da câmara de ar no 
centro da artéria, 2,5 cm 
acima da flexura; 
→ Insuflar a braçadeira até se 
deixar de sentir o pulso; 
→ Colocar o diafragma do 
estetoscópio sobre a artéria 
distal, cerca de 2,5 cm 
abaixo da braçadeira; 
→ Retirar lentamente a pressão 
da braçadeira (2 a 3 mm por 
segundo); 
→ Determinar os valores; 
→ Retirar todo o ar da 
braçadeira; 
→ Manter o doente em posição 
confortável; 
→ Lavagem higiénica das 
mãos; 
→ Mantém privacidade; 
 
 
→ O doente deve estar sentado e 
repousar 5 minutos; 
 
→ Uma coluna inclinada origina 
erros de leitura; 
 
 
→ Obter pulso de referencia; 
→ Obstruir completamente a 
artéria; 
 
 
→ É a pressão suficiente para 
obstruir a artéria; 
→ Evita erros; 
 
 
 
→ Evita erros; 
 
 
 
 
 
 
 
22 
→ 17. Registar. 
 
NOTAS: 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
 
AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO 
 
DEFINIÇÃO 
Consiste na avaliação das características da respiração, isto é, 
frequência respiratória, da profundidade e da regularidade da respiração 
de forma a avaliar o processo de ventilação. 
 
OBJECTIVOS 
• Monitorizar a frequência respiratória; 
• Avaliar a respiração; 
• Avaliar o estado hemodinâmico. 
 
INFORMAÇÕES GERAIS 
• Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; 
• O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, 
aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do 
doente o justifique; 
• Frequência respiratória – numero de ciclos respiratórios por 
minuto. O normal situa-se entre os 14 a 18 cpm. 
 
23 
• Profundidade – avalia o volume de ar corrente que é inspirado 
(Normal, superficial ou profunda); 
• Regularidade – avalia o ritmo respiratório (rítmico ou 
arrítmico); 
• Em função desta avaliação destas características determina-se 
o tipo de respiração: 
o Eupneia – frequência, profundidade e ritmo normal 
o Dispneia – dificuldade na respiração. Normalmente 
o ritmo está aumentado e pode ser acompanhado 
de outros sinais e sintomas (cianose e adejo nasal) 
o Taquipneia – aumento da frequência acima dos 
valores normais para idade 
o Bradipneia – diminuição da frequência acima dos 
valores normais para idade 
o Hiperpneia – aumento da profundidade 
o Hiperventilação – aumento da profundidade e 
frequência respiratória 
o Hipoventilação - diminuição da profundidade e 
frequência respiratória 
o Respiração de Cheyne Stokes – ciclos com 
períodos de hiperventilação e de hipoventilaçao, 
seguido de um período de apneia 
o Respiração de Kussmaul – respiração difícil e 
arfante com aumento da frequência e da 
profundidade respiratória 
o Apneia – ausência de respiração 
• A respiração pode avaliar-se: 
o Por inspecção visual, observando as expansões e 
contracções do tórax 
o Por auscultação, utilizando um estetoscópio 
 
24 
o Por palpação, colocando as mãos sobre o tórax e 
sentindo os movimentos deste 
• O doente estará menos tenso se não souber que estamos a 
avaliar a sua frequência respiratória, pelo que, sempre que 
possível, deveremos utilizar o primeiro método. 
 
MATERIAL 
- Relógio com ponteiros segundos 
- Estetoscópio, se necessário. 
 
INTERVENÇÕES ENFERMAGEM 
Intervenções Justificação 
→ Identificar o doente; 
→ Lavagem higiénica das 
mãos; 
→ Colocar o doente em 
repouso; 
→ Explicar procedimento; 
 
→ Manter local calmo e sem 
distracções e privado; 
→ Avaliar: 
→ - Frequência 
→ - Profundidade 
→ - Ritmo 
→ - Outras características 
→ Lavagem higiénica das 
mãos; 
→

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