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Guia de Bolso de Procedimentos de Enfermagem

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Registar. 
 
→ Evitar erros; 
→ Prevenir infecções; 
 
→ Mantém doente calmo; 
 
→ Mantém clima de confiança, 
reduz ansiedade; 
→ Mantém privacidade; 
 
→ Estes dados avaliam a 
respiração; 
 
 
 
→ Prevenção infecções; 
 
→ O registo permite uma 
avaliação temporal. 
 
25 
 
NOTAS: 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO DA DOR 
 
DEFINIÇÃO 
Consiste na avaliação e registo da intensidade da dor experiênciada pela 
pessoa, através da utilização de escalas aferidas para o efeito. 
 
OBJECTIVOS 
• Optimizar a terapêutica analgésica. 
• Melhorar a qualidade de vida do doente. 
• Dar segurança à equipa prestadora de cuidados de saúde. 
 
INFORMAÇÕES GERAIS 
• As escalas propostas aplicam-se a doentes conscientes e 
colaborantes, com idade superior a 3 anos. 
• A escala utilizada para um determinado doente, deve ser 
sempre a mesma. 
 
26 
• É fundamental que o enfermeiro assegure que o doente 
compreenda correctamente o significado e a utilização da 
escala 
• A intensidade da dor é sempre a referida pelo doente. 
• A intensidade da dor , à semelhança dos sinais vitais, refere-se 
ao momento da sua colheita. 
 
MATERIAL 
Escalas de avaliação da dor. 
Folha de registos de sinais vitais. 
 
INTERVENÇÕES ENFERMAGEM 
Intervenções Justificação 
→ Aplicar uma escala à 
pessoa 
 
1) Escala Visual Analógica 
-Linha horizontal, ou vertical, 
com 10 centímetros de 
comprimento, com a 
classificação “Sem Dor 
“numa extremidade e na 
outra a classificação “Dor 
Máxima” 
-O doente deve fazer uma 
cruz, ou um traço 
perpendicular, no ponto 
que representa a 
intensidade da sua dor. 
-Mede-se posteriormente 
→ Monotorizar a dor 
 
 
 
27 
em centímentros a 
distância entre o início da 
linha, que corresponde ao 
zero e o local assinalado. 
Assim, de acordo com a 
localização, o doente 
poderá ter uma Dor Média, 
Dor Intensa ou ausência 
de dor. 
2) Escala Numérica 
-A escala numérica consiste 
numa régua dividida em 
onze partes iguais, 
numeradas 
sucessivamente de 0 a 10. 
-O doente deve fazer uma 
equivalência entre a 
intensidade da sua dor e 
uma classificação 
numérica, em que a 0 
corresponde a 
classificação “Sem dor” e a 
10 a classificação “Dor 
Máxima”. 
3) Escala Qualitativa 
-Nesta escala, solicita-se ao 
doente que classifique a 
intensidade da sua Dor de 
acordo com os adjectivos : 
- SEM DOR 
- DOR LIGEIRA 
 
28 
- DOR MODERADA 
- DOR INTENSA 
- DOR MÁXIMA 
4) Escala de Faces 
-Na escala de faces, solicita-
se ao doente que 
classifique a sua Dor de 
acordo com a expressão 
desenhada.Assim, à 
expressão de felicidade 
corresponde a 
classificação “Sem Dor “ e 
à expressão de máxima 
tristeza corresponde a 
classificação “Dor Máxima” 
-Regista-se o número 
equivalente à face 
seleccionada pelo doente. 
 
REGISTOS 
• Procedimento (data e hora). 
 
NOTAS: 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
 
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ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES 
 
DEFINIÇÃO 
Intervenção de enfermagem que consiste na permeabilização das vias 
aéreas (cavidade oral, nasal ou laríngea) através da aspiração mecânica 
das secreções. 
 
OBJECTIVOS 
• Manter permeabilidade das vias aéreas; 
• Prevenir complicações; 
• Colher espécimes para análises. 
 
INFORMAÇÕES GERAIS 
• Procedimento que é realizado pelo enfermeiro ou por dois 
enfermeiros; 
• Utilização de técnica asséptica se aspiração por tubo 
endotraqueal ou traqueostomia. Técnica limpa se aspiração de 
secreções na orofaringe. 
• A existência de roncos sugere estase de secreções em 
brônquios de grande calibre. 
• A pressão de aspiração não deve ultrapassar: 
o 60-80 mmHg para crianças com menos de 1 ano; 
o 80-120 mmHg para crianças com idade entre 1 e 8 
anos; 
o 120-150 mmHg para os adultos; 
o 80-120 mmHg para adultos com mais de 75 anos. 
• Antes de cada aspiração deve ser efectuada hiper oxigenação, 
para prevenir hipoxia, excepto em doentes com DPCO. 
 
30 
• A duração de cada aspiração não deve ultrapassar os 15 
segundos. 
 
MATERIAL 
• Aspirador (vacuómetro, reservatório de recolha e tubos de 
conexão) 
• Conexão em y ou similar 
• Sondas de aspiração: 12-18 fr para adultos; 
• 8-10 fr para crianças; 
• 5-8 fr para lactentes. 
• Sonda cânula (sonda usada para a aspiração da cavidade 
oral) 
• Frasco de soro fisiológico +/– 100 cc ou água destilada 
• Luvas esterilizadas / luvas não esterilizadas 
• Máscara de protecção 
• Resguardo de protecção 
• Saco de sujos 
• Compressas esterilizadas 
 
INTERVENÇÕES ENFERMAGEM 
Intervenções Justificação 
→ Reunir o material 
→ Explicar as etapas do 
procedimento à pessoa e 
outros significativos 
→ Diminui a ansiedade e 
melhora a colaboração da 
pessoa 
→ Posicionar a pessoa → No caso da aspiração oral, a 
posição em Semi-Fowler e 
cabeça voltada para um dos 
lados, proporciona conforto 
e permite melhor acesso, 
 
31 
evitando riscos associados. 
→ Na aspiração nasal deverá 
colocar-se o pescoço em 
hiper extensão. 
→ Vigiar respiração 
→ Monitorizar saturação de 
oxigénio 
→ Vigiar pulso 
→ Estas actividades permitem 
avaliar o “status” ventilatório 
da pessoa e fornecem uma 
linha de base para posterior 
avaliação da eficácia do 
procedimento 
→ Executar procedimentos 
associados (se 
necessário): 
→ Instruir tosse eficaz 
→ Instruir exercícios 
respiratórios 
→ Oxigenoterapia 
→ Facilitar a remoção das 
secreções 
→ Aumentar o nível de O2 
inspirado antes de aspirar 
(prevenir Hipóxia) 
→ Abrir frasco de soro ou 
água destilada 
 
→ Preparar sonda de 
aspiração (abrir o seu 
invólucro e conectar a 
sonda ao tubo de 
aspiração através da 
peça em Y ou similar) 
 
→ Colocar resguardo de 
protecção sobre o tórax 
→ Prevenir a contaminação da 
roupa do doente com 
secreções 
→ Lavar as mãos → Diminui a transmissão de 
microorganismos 
→ Calçar luvas esterilizadas → Quando se pretende aspirar 
 
32 
/ não esterilizadas 
 
a orofaringe / nasofaringe, 
não permitindo que a sonda 
desça a um nível inferior ao 
da faringe, utilizam-se luvas 
não esterilizadas de uso 
único. Quando se pretende 
aspirar a traqueia através da 
boca ou nariz deverão ser 
utilizadas luvas esterilizadas, 
pelo risco aumentado de 
infecção. 
→ Verificar o comprimento 
da sonda de aspiração a 
introduzir. 
→ Esta medição é realizada 
entre o ápice nasal e o 
lóbulo da orelha. O valor 
encontrado aproxima-se da 
distância a percorrer pela 
sonda até ao início da área 
traqueal. 
→ Regular pressão de 
aspiração 
→ 60 – 80 mm Hg em 
crianças com menos de 
um ano de idade 
→ 80 - 120 mm Hg em 
crianças com idades 
compreendidas entre 1 e 
8 anos 
→ 95 - 110 mm Hg nos 
adolescentes 
→ 120 – 150 mm Hg nos 
adultos 
→ Em função do local que se 
pretende aspirar, da 
consistência das secreções, 
da presença de riscos 
associados (hemorragia e 
lesão da mucosa) e tendo

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