Febre de Origem Obscura

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Febre Prolongada de Origem Obscura
Dr Carlos Motta
Médico Residente 
Hospital Quinta D´or
Referências
Referências
Conceitos
	Febre: temperatura retal > 38oC
		Acompanha: vasoconstrição, sudorese, taquipneia, taquicardia.
	Febre sem um foco de infecção: Febre com duração <1sem sem foco evidente após anamnese e exame físico
	Febre de origem obscura: Febre >8dias sem foco evidente após anamnese, exame físico e exames laboratoriais iniciais
Febre sem sinais de localização X Prolongada de Origem Obscura
	Há alguma sobreposição
	Diagnósticos Diferenciais distintos
	Sem sinais necessita de avaliação imediata, se recomenda antibioticoterapia empírica em casos selecionados.
	Prolongada de origem obscura: diagnóstico e tratamento têm menor urgência, geralmente não se recomenda antibioticoterapia empírica.
Febre Prolongada de Origem Obscura
	A maior parte dos casos é causada por doenças relativamente comuns
	“É mais provável que seja uma manifestação incomum de uma doença comum que seja uma manifestação comum de uma doença rara”
	Etiologias mais comuns:
		Infecções
	Colagenoses
	Neoplasias
Etiologia
	Crianças (<18) com febre há mais de 1 semana
	18 estudos → 1638 crianças.
	8 estudos → Países desenvolvidos
	10 estudos → Países em desenvolvimento
Fever of unknown origin in children: a systematic review. 
Chow A et al. World J Pediatr. (2011)
Etiologia
	Infecção 59%
	Colagenose 9%
	Neoplasia 6%
	Etiologias diversas não infecciosas 11%
	Sem diagnóstico 23%
Fever of unknown origin in children: a systematic review. 
Chow A et al. World J Pediatr. (2011)
Etiologia Infecção
	Países Desenv.
		Osteomielite
	Tuberculose
	Bartonelose
	ITU
	EBV (viral + comum)
Fever of unknown origin in children: a systematic review. 
Chow A et al. World J Pediatr. (2011)
Fever of unknown origin in children: a systematic review. 
Chow A et al. World J Pediatr. (2011)
	Países em Des.
		Brucelose
	Tuberculose
	Febre Tifóide
	ITU
	Leishmaniose (protozoário + comum) 
Etiologia
	Colagenose
		AIJ
	LES
	Neoplasia
		Leucemia
	Linfoma
	Etiologias diversas não infecciosas
		DII, Kawasaki
Fever of unknown origin in children: a systematic review. 
Chow A et al. World J Pediatr. (2011)
Prognóstico
	Melhor em crianças que em adultos
	A maioria apresenta doenças com tratamento ou auto-limitadas
	Historicamente, ataxa de mortalidade era 6-9%
	Series atuais indicam mortalidade muito menor
Investigação
	Deve-se internar a criança não apenas para realizar exames complementares, mas também:
		Observar 
	Repetir anamnese e ex físico
	Analisar todos os dados
	Investigar todas as possibilidades diagnósticas
Investigação
	A repetição frequente da anamnese e ex físico:
		Responsável pode se lembrar de uma informação omitida
	Novos achados ao exame físico (25%)
Anamnese
	Padrão da Febre
		Febre recorrente: Lyme, Malária
	Exposição:
		Contatos doentes
	Animais domésticos ou selvagens
	Mosquitos ou carrapatos
	Uso de medicamentos
Anamnese
	Hábitos alimentares
		Carne crua
	Carne de caça
	Mariscos crus
	Leite não pasteurizado
Investigação
	Após anamnese e axame físico, há algo sugestivo de alguma doença específica?
	Há história de exposição a alguma doença?
	Há história de viagem?
Não
Sim
Febre Medicamentosa
Fez uso de 
alguma medicação?
Não
Considerar sorologias para EBV, CMV,
Brucelose, tularemia, Bartonella, 
Salmonella, leptospirose, toxoplasmose, 
hepatite
Solicitar:
Hemograma
Esfregaço
VHS/PCR
Hemocultura
EAS e cultura
Ur e Creatinina
Provas de fç hepatica
HIV
Rx torax
PPD/ Xpert
Resultados anormais
	Hemograma / Esfregaço
		Neoplasia
	EBV/CMV
	Malaria/Chagas/Babesiose
	Trombocitopenia
		Neoplasia
	LES
	Infecções virais
Resultados anormais
	Trombocitose
		Kawasaki atípico
	EAS/urinocultura
		ITU
	Radiografia de tórax:
		Pneumonia/ derrame pleural
	Adenopatia hilar: BK, sarcoidose, neo
	Pleurite/Pericardite
Adenopatia Hilar
	Tuberculose
	Sarcoidose
	Neoplasia
Resultados anormais
	Hemocultura +
		Bacteremia
	Endocardite
	Sorologia +
		EBV
	CMV
	Febre Tifóide
	Leptospirose
	Brucelose
	Tularemia
Resultados normais
	Considerar Síndrome de Münchhausen por procuração (febre factícia)
	Avaliação adicional:
		FAN
	Imunoglobulinas
	Exames de imagem: seios da face, mastoide, abdome, ossos
Resultados normais
	Considerar diagnósticos:
		Artrite Inflamatória Juvenil
	LES
	Poliarterite nodosa
	Osteomielite
	Abscesso intraabdominal
	DII
Resultados normais
	Considerar diagnósticos:
		Neoplasia
	Sindromes Familiares de Febre Periódica
	Imunodeficiências
Avaliação Inicial Sugestiva
	Exposição a animais (zoonoses)
		Dç da arranhadura do gato
	Tularemia
	Salmonelose
	Brucelose
	Leptospirose
	Febre Q
	Psitacose
	Toxoplasmose
	Larva Migrans Visceral
Avaliação Inicial Sugestiva
	Rash ou petéquias
		Lyme
	AIJ
	Febre reumática (fase aguda)
	Endocardite
	Dermatomiosite
	LES
	Kawasaki
	Febre Maculosa
Avaliação Inicial Sugestiva
	Rash ou petéquias
		Histiocitose
	Doença do soro
	Tularemia
	EBV
Avaliação Inicial Sugestiva
	Viagem ou exposição a pessoas que viajaram recentemente
		Coccidioidomicose
	Histoplasmose
	Malaria
	Blastomicose
	Lyme
	Febre Maculosa
Avaliação Inicial Sugestiva
	Viagem ou exposição a pessoas que viajaram recentemente
		BK
	Erliquiose
	Babesiose
	Febre tifoide
Avaliação Inicial Sugestiva
	Sintomas respiratórios ou ORL
		Sinusite
	Pneumopatias: PNM, BK, Abscesso, sarcoidose
	Granulomatose de Wegner
	EBV/CMV
	Mastoidite
	Neoplasia
	Tireoidite
Avaliação Inicial Sugestiva
	Ingestão de Alimentos Contaminados
		Larva Migrans Visceral
	Toxo
	Salmonelose
	Brucelose
Avaliação Inicial Sugestiva
	Perda Ponderal, atraso de crescimento, queixas abdominais inespecíficas ou diarréia
		Hepatite
	Abscesso intra-abdominal
	Malignidade
	Enterite
	Doença inflamatória intestinal
	Diabetes insipidus
Avaliação Inicial Sugestiva
	Queixas osteoarticulares ou musculares
		Osteomielite
	Neoplasia
	Triquinose
	Dermatomiosite
	PAN
	Arboviroses
	Sindromes hereditarias de febre periódica
Avaliação Inicial Sugestiva
	Sintomas cardíacos
		Febre reumatica
	Endocardite
	AIJ
	LES
	Miocardite
	Pericardite viral
Avaliação Inicial Sugestiva
	Outras anormalidades(neurológicas, cutaneas, odontológicas, ortopédicas)
		Displasia ectodérmica
	Dçs do SNC/hipotálamo
	Hiperostose cortical infantil
	Disautonomia Familiar
	Sindromes hereditarias de febre periódica
Febre Medicamentosa
	A suspensão da droga seguida pela remissão da febre é sugestiva (pode demorar dias)
		Anticonvulsivantes
	Alopurinol
	Nitrofurantoina (e outros atbs)
	Fenotiazinas (clorpromazina)
	Anti-histamínicos
	Anfetaminas
Malária
	Febre paroxistica com calafrios e sudorese intensa (a cada 48 ou 72h)
	Anemia, esplenomegalia (hemólise)
	Cefaléia, lombalgia, tosse, dor abdominal, náusea, vômitos, diarréia
	Diagnóstico: obter 3 series de esfregaços espessos
e finos a cada 12-24h, dentro de 72h
Doença de Chagas
	Nódulo vermelho doloroso no sítio da picada 
	Conjuntivite
	Edema periorbitário (sinal de Romaña)
	Febre
	Adenite local e/ou generalizada
	Fase tardia: Miocardite, megaesofago, megacolon
	Diagnóstico: parasitas no esfregaço, sorologia
Babesiose
	Babesia microti
		Protozoário semelhante à malária
	Transmissão: carrapato de veado (Ixodes scapularis) – EUA e Europa
	Febre contínua ou cíclica de até 41oC, calafrio, tremor, sudorese
	Hepatoespleno, icterícia, coluria, anemia hemolitica
	Diagnóstico: esfregaço, PCR
	Co-infecção - Lyme
Febre Tifóide
		Salmonella typhi (bacilo gram negativo)
	Cefaléia, anorexia, vomitos, constipação ou diarréia, febre
	Meningismo, esplenomegalia, manchas rosadas (10-15%)
	3 fases:
	Prodrômica 2-4 dias
	Tóxica 2-3 dias
	Defervescência 1-2 semanas
Roséola Tífica
Leptospirose
	Espiroquetas
	Curso bifásico (2-3 sem)
	Fase inicial: (3-7 dias) febre alta, cefaleia mialgia, conjuntivite, linfadenopatia e faringite
	Recuperação por 2-3 dias
	Retorno da febre com meningite, mialgia, conjuntivite.
	Pode haver icterícia hemorragias e insuficiência renal (casos graves)
Brucelose
		Brucelas (coco bacilos gram negativos)
	Transmissão pelo contato com animais e consumo de laticínios não pasteurizados
	Curso crônico com agudizações (dor abdominal, febre, sudorese, calafrios, mailgia)
	Pior a tarde e melhora a noite
	Pode haver: espondilodiscite, sacroileite, orquite, encefalite, meningite, endocardite
Tularemia
		Francisella tularensis – coelhos e esquilos selvagensou carrapato
	Pápula avermelhada – ulcera – pouca dor
	Linfadenopatia regional dolorosa
	Sinais sistêmicos
	Esplenomegalia
	Pode haver forma oculoganglionar ou oculotonsilar
Febre Factícia
	Deve ser considerada quando não há ritmo circadiano reconhecível, sudorese, taquipneia, taquicardia, prostração. 
	Pode ser não intencional ou intencional (Síndrome de Münchhausen por procuração)
Artrite Idiopática Juvenil
	Artrite de uma ou mais articulações, há pelo menos 6 semanas
	Pode ter manifestações sistêmicas associadas: febre, rash, uveite, serosite, anemia e fadiga.
Febre Q
		Coxiella burnetii (riquétsia)
	Transmitida por inalação de aerossóis de excrementos de animais de fazenda e roedores e leite não pasteurizado
	Sindrome gripal com
	Tosse
	Pneumonia atípica
	Hepatoesplenomegalia
	Hepatite
Psitacose
		Chlamydia psittaci
	Transmitida por psitacídeos e outras aves.
	Pneumonia atipica
Doença Inflamatória Intestinal
		Dor Abdominal, diarréia, fezes sanguinolentas, febre, anorexia, perda ponderal
	Crohn: obstrução intestinal/fístulas
	Manifestações intestinais
	Uveite
	Aftas orais
	Artrite
	Colangite Esclerosante primária
Doença de Lyme
		Borrellia burgdorferi (espiroqueta)
	Tambem transmitida por carrapato de veado
	Eritrema migratório crônico
	Artrite 4 sem após a lesão cutânea
	Cefaléia, calafrios e febre
	20%: sintomas neurológicos: paralisia de Bell, meningite asséptica, polirradiculite
Febre Maculosa
		Rickettsia rickettsi
	Picada de carrapato
	Febre alta, inicio súbito, mialgia, cefaléia grave e persistente
	Após 2-6 dias há exantema palmoplantar e em membros
	Edema, hipovolemia, hipotensao
	Vomitos e diarréia
Doença da Arranhadura do Gato
	Bartonella henselae
	Transmitida por arranhadura e mordida de gatos
	Papula cutanea no local de inoculação
	Linfadeite mais comum: axilar
	Linfonodos dolorosos
		Supuração em 10%
	Não requer tratamento
	Azitromicina pode acelerar a resolução
Síndrome Oculoglandular de Parinaud
	Conjuntivite unilateral
	Febre
	Linfadenopatia (preauricular e submandibular)
	Causas mais comuns
		Doença da arranhadura do gato
	Tularemia
	
Kawasaki
	Pelo menos 5 dias consecutivos de febre alta
	Pelo menos 4 sintomas
		Linfadepatia cervical (único e volumoso)
	Eritema de mucosa oral
	Conjuntivite sem exsudato
	Rash
	Alterações de extremidades (edema e descamação)
Síndromes Familiares de Febre Periódica
		Febre Mediterrânea Familiar
	Febre episódica e dor abdominal
	Irlandeses do Ulster: Diabetes insipidus nefrogênico
	Judeus: disautonomia familiar
	Asiáticos: doença de Kikuchi-Fujimoto
	Linfadenite necrotizante
Linfohistiocitose Hemofagocítica
		Febre prolongada, hepatoesplenomegalia, bi ou pancitopenia, hiperferritinemia
	Hemofagocitose na medula óssea, fígado, baço e linfonodos
	Há proliferação de linfocitos e histiócitos ativados o que resulta na secreção de citocinas inflamatórias.
Linfohistiocitose Hemofagocítica
		Há hipertrigliceridemia ou hipofibrinogenemia ou elevação dos níveis de ferritina
	Uma grande porcentagem evolui rapidamente para o óbito