diagnóstico de enfermagem

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PROENF | SAÚDE DO ADULTO | Porto Alegre | Ciclo 2 | Módulo 1 | 2007
PROENF
PROGRAMAS DE ATUALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM
SAÚDE DO ADULTO
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Associação Brasileira de Enfermagem
ABEn Nacional
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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
BASEADOS EM EVIDÊNCIAS
DINÁ DE ALMEIDA LOPES MONTEIRO DA CRUZ
CIBELE ANDRUCIOLI DE MATTOS PIMENTA
Diná de Almeida Lopes Monteiro da Cruz – Enfermeira. Professora Titular da Escola de
Enfermagem da Universidade de São Paulo (EE/USP)
Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta – Enfermeira. Professora Titular da EE/USP
INTRODUÇÃO
Os diagnósticos de enfermagem são as bases para a escolha das intervenções para ajudar
os pacientes a lidar com sua saúde. Interpretar os dados obtidos quando o profissional entrevista
e examina um paciente é tarefa complexa e, por essa razão, os diagnósticos podem ser mais
ou menos acurados.
Quando o enfermeiro(a) consegue um diagnóstico altamente acurado, a chance de escolher
as intervenções adequadas é alta, mas, se por qualquer razão, formula um diagnóstico com
baixo grau de acurácia e progride no processo de enfermagem, propondo intervenções para
esse diagnóstico, é mais provável que o profissional não alcance os resultados que gostaria
de alcançar. Nas circunstâncias em que os diagnósticos são pouco acurados aumenta-se,
inclusive, o risco de resultados indesejáveis.
Um diagnóstico acurado é aquele que melhor representa as manifestações do
paciente obtidas por entrevista, por exame físico e pelos resultados de exames
laboratoriais e gráficos. Para ser acurado, o diagnóstico precisa corresponder
fortemente aos dados válidos e confiáveis obtidos sobre e com o paciente. Lunney,
pesquisadora que tem enfatizado a importância da acurácia dos diagnósticos de
enfermagem, define acurácia de um diagnóstico como o julgamento que é feito por
parte de um avaliador do grau com que uma afirmação diagnóstica combina com os
dados presentes na situação.1
O processo diagnóstico é um processo de interpretação dos dados que se observa junto às
pessoas que são cuidadas. A aferição da acurácia dos diagnósticos de enfermagem depende,
em grande parte, do julgamento quanto à propriedade dos dados observados em relação ao
diagnóstico feito pelo profissional – a conclusão da interpretação dos dados. Por isso, as
classificações de diagnósticos de enfermagem têm favorecido a discussão sobre esse tipo de
interpretação feita pelos(as) enfermeiros(as).
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IAS Pode-se observar que as enfermeiras estão cada vez mais familiarizadas com as classificações
de diagnósticos, especialmente, com a classificação da North American Nursing Diagnosis
Association – International (NANDA-I),2 que é a classificação mais freqüente no meio da
enfermagem. Isso é muito bom por várias razões. Uma delas é que agora tem-se um instrumento
para guiar a interpretação dos dados que são obtidos junto às pessoas cuidadas.
Quando as enfermeiras estavam pouco familiarizadas com a classificação da NANDA-I havia
muita coisa para aprender. À medida que as primeiras dificuldades foram superadas, muitos
diagnósticos começaram a ser usados na prática clínica; estudantes têm aprendido a usar a
classificação já nos cursos de graduação, e pesquisadores brasileiros têm-se dedicado ao
estudo do assunto. No entanto, pouca atenção tem sido dada à questão da acurácia dos
diagnósticos que está sendo formulada para os pacientes.
Ao se formular um diagnóstico faz-se uma interpretação de uma resposta do paciente.
A interpretação de respostas humanas é uma tarefa complexa, e essa complexidade
é uma das razões pelas quais os diagnósticos podem ter diferentes graus de
acurácia.1
Uma revisão dos estudos sobre acurácia, desde 1960, mostrou que em todos os casos a
acurácia variou amplamente de baixa a alta.1 Por exemplo, em um estudo clínico no qual as
enfermeiras sabiam que estavam sendo avaliadas quanto a acurácia de seus diagnósticos,
34% das participantes tiveram escore médio abaixo de três, em uma escala de acurácia de
cinco pontos, em que cinco é aplicado a diagnósticos mais acurados.3
A falta de acurácia nos diagnósticos é um problema sério porque mesmo as
intervenções baseadas nas melhores evidências poderão ser arriscadas para os
pacientes, além do fato do desperdício de tempo e de recursos, caso os diagnósticos
não forem acurados.
Este capítulo apresentará como os princípios da prática baseada em evidências (PBE)
podem ser aplicados ao processo diagnóstico para melhorar a acurácia dos diagnósticos que
o profissional formula.
OBJETIVOS
Ao final da leitura deste capítulo, espera-se que o leitor seja capaz de:
■■■■■ justificar a importância de diagnósticos acurados;
■■■■■ definir “evidência” no campo da prática em saúde;
■■■■■ citar os princípios da PBE;
■■■■■ aplicar princípios da PBE no processo diagnóstico.
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DESQUEMA CONCEITUAL
Diagnósticos
de enfermagem
baseados
em evidências
Prática baseada em evidências
Princípios da prática baseada em evidências
Fazendo perguntas possíveis de serem respondidas
Buscando as melhores evidências
Apreciando a validade da evidência
Integrando a evidência
Avaliando a eficácia da prática baseada em evidências
Princípios da prática baseada em evidências
aplicados ao raciocínio diagnóstico
Caso clínico
Análise do caso clínico: componente 1 – população
Análise do caso: componente 2 – comparação
Análise do caso: componente 3 – diferenciação diagnóstica
Conclusão
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IAS PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
A expressão “prática baseada em evidências” está em moda; todavia, o que ela quer dizer? “Prática
baseada em evidência” é uma expressão que teve sua origem na medicina. A constatação de que
os resultados das pesquisas não chegavam aos médicos e pacientes de modo confiável deu início
ao movimento chamado de “medicina baseada em evidências”, com o propósito de enfrentar
essa lacuna entre pesquisa e prática.4
Praticar com base em evidências é integrar as melhores evidências de pesquisa à
habilidade clínica do profissional e à preferência do paciente.4
Nas fases iniciais do movimento “prática baseada em evidências”, o discurso era limitado à medicina.
Recentemente, os princípios da medicina baseada em evidências têm sido aplicados a outras
práticas profissionais na área da saúde de forma que, ultimamente, a expressão “prática baseada
em evidências” tem sido mais usada do que a expressão “medicina baseada em evidências”,
indicando que o conceito se aplica a todas as áreas de cuidado à saúde.5
Retornando à definição de PBE: praticar com base em evidências é integrar as melhores
evidências de pesquisa à habilidade clínica do profissional e à preferência do paciente.4 O Quadro
1 apresenta os componentes dessa definição com detalhamento sobre cada um deles.
Quadro 1
PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS: COMPONENTES DA DEFINIÇÃO DE SACKETT
Evidência na PBE é um dado que fundamenta uma decisão, é algo que fornece ‘provas’
de que determinada decisão é a melhor a ser tomada. Se “prática baseada em evidência”
requer o uso das melhores evidências disponíveis, o centro da questão é fundamentar
decisões nos melhores dados disponíveis sobre o assunto da decisão a ser tomada.
Componentes
Melhores evidências
de pesquisa
Habilidade clínica
do profissional
Preferência
do paciente
Detalhamento
■■■■■ São resultados provenientes de pesquisas relevantes para a clínica.4
■■■■■ Novas evidências provenientes de pesquisas clínicas podem invalidar
evidências anteriores.4
■■■■■ Evidências referem-se, por exemplo, a testes diagnósticos, tratamentos e
técnicas.5
■■■■■ Quando não há pesquisas sobre uma questão, outras formas de evidências
são aceitas, mas devem-se buscar as evidências mais fortes que forem
possíveis.6
■■■■■ É a capacidade de usar habilidades clínicas e experiências prévias para
identificar rapidamente o diagnóstico ou o estado de saúde, os possíveis
riscos e benefícios das intervenções para cada paciente em particular, assim
como seus valores e expectativas pessoais.4
■■■■■ A experiência profissional, o julgamento clínico pessoal e mesmo a intuição
desempenham papel nesse contexto.5
■■■■■ São as preferências, preocupações e expectativas específicas que cada
paciente traz num encontro clínico e que têm que ser integradas às decisões
clínicas.4
Fonte: Sackett e colaboradores (2003).4
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DObserva-se que no detalhamento do componente “melhores evidências de pesquisa” foi introduzida
a idéia de força da evidência. Evidência é algo que fornece provas e pode ser categorizada em
níveis. As melhores evidências são as provenientes de estudos clínicos muito bem delineados,
conduzidos e relatados.
O Quadro 2 apresenta um exemplo de critérios para avaliação da força das evidências. Nesse
Quadro, poderá ser observado que diferentes tipos de estudos produzem evidências de diferentes
graus e, também, que opiniões de especialistas (autoridade) são consideradas evidências, porém,
com baixo grau de credibilidade.
Quadro 2
CLASSIFICAÇÃO DA FORÇA DAS EVIDÊNCIAS
A força da evidência na classificação, apresentada no Quadro 2, é definida pelas características
das fontes nas quais foram geradas. As pesquisas clínicas são fontes de evidências fortes e,
quanto mais bem delineadas, mais forte a evidência.
Pode-se observar que as evidências de nível mais fraco são:
■■■■■ as opiniões de especialistas, baseadas em evidências clínicas (experiência clínica pessoal);
■■■■■ os resultados dos estudos descritivos;
■■■■■ os relatórios de comitês de especialistas.
Observa-se que os guias freqüentemente publicados por sociedades de especialistas enquadram-
se no grau mais baixo de força de evidência, conforme a classificação (Quadro 2). Demais
classificações de evidências incluem outras fontes de evidências, e há intenso debate sobre a
categorização de evidências de enfermagem dentro de um modelo médico,8 como o apresentado
no Quadro 2.
Apesar dos debates sobre a categorização de evidências de enfermagem dentro de um modelo
médico, há consenso de que cada tipo de evidência tem suas próprias “forças e fraquezas”, de
forma que o mais importante é que a melhor evidência disponível, independentemente do seu
grau, seja identificada por meio de busca exaustiva e seja avaliada quanto a sua validade,
importância e aplicação para o paciente, ou para a população que está sob cuidados.8 Isso significa
que precisamos ser ativos não só na avaliação das evidências, mas, também, na busca das
melhores evidências disponíveis.
Tipo
I
II
III
IV
V
Força da evidência
Evidência forte a partir de, pelo menos, uma revisão sistemática de ensaios clínicos
randomizados bem delineados.
Evidência forte a partir de, pelo menos, um ensaio clínico controlado randomizado bem
delineado.
Evidência a partir de um ensaio clínico bem delineado sem randomização de estudos de
apenas um grupo, do tipo antes e depois, de coorte, de séries temporais, ou de estudos
caso-controle.
Evidência a partir de estudos não-experimentais por mais de um centro ou grupo de
pesquisa.
Opiniões de autoridades respeitadas, baseadas em evidência clínica, estudos descritivos
ou relatórios de comitês de especialistas.
Fonte: Bandolier.7
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IAS A enfermagem ainda não dispõe de pesquisas em quantidade e com as características
necessárias para produzir muitas evidências aceitas como “fortes”.9 Sem dúvida, é
fundamental que os pesquisadores atentem para esse fato e reorganizem esforços nessa
direção. No entanto, a ausência de evidência de alta qualidade não impossibilita a tomada
de decisões baseadas em evidências, pois o que é requerido é que se busque a melhor
evidência disponível e não a melhor evidência possível.6
Até aqui, apresentamos uma razão pela qual é importante a acurácia do diagnóstico que o
profissional faz para seus pacientes, as idéias básicas da PBE e o que significa evidência dentro
desse contexto.
1. São fatores que influem na acurácia dos diagnósticos de enfermagem.
A) O diagnóstico médico e o tipo de tratamento que o paciente está recebendo.
B) As habilidades clínicas do profissional e o conhecimento de classificação de
diagnósticos.
C) A unidade em que o paciente está e o conhecimento das evidências
diagnósticas.
D) O estado mental do pacientee a formação em pesquisa do profissional.
Resposta no final do capítulo
2. Quais são os elementos que integram um diagnóstico acurado?
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3. Quais os componentes necessários para integrar a prática com base em evidências?
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4. Quais critérios devem ser observados na avaliação quanto à validade da evidência?
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D5. O que é mais importante para a definição da melhor evidência, independentemente
do seu grau de acurácia?
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PRINCÍPIOS DA PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
No Quadro 3, observa-se os princípios da PBE. 4
Quadro 3
OS PRINCÍPIOS DA PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIA
Os princípios da PBE envolvem diferentes habilidades e podem ser aplicados a situações clínicas,
de ensino ou gerenciais, substituindo-se o termo “habilidade clínica” do quarto princípio pelos
termos “habilidades de ensino” ou “habilidades gerenciais”.10
FAZENDO PERGUNTAS POSSÍVEIS DE SEREM RESPONDIDAS
As perguntas clínicas mais freqüentes na literatura médica e de enfermagem são perguntas
sobre a eficácia de intervenções. São questões que focalizam a adequação de determinado
tratamento para um problema de saúde atual, ou a adequação de medidas de prevenção para
problemas potenciais.10 A formulação de questões possíveis de serem respondidas por evidências
requer habilidades.
Perguntas genéricas geralmente não são possíveis de serem respondidas e, por isso, o
profissional precisa preocupar-se com a qualidade das questões que faz. Para auxiliar
os clínicos nessa tarefa, sugere-se o formato PICO, que é um acrônimo para população
(P), intervenção (I), comparação entre intervenções (C) e resultado (O, do inglês
outcome).4, 11
No formato PICO, a questão tem um componente que se refere à população que o paciente
representa (P), um componente sobre uma intervenção que se quer considerar (I), um componente
sobre outra intervenção contra a qual se comparará a primeira (C) e um componente sobre o
resultado (O), ou desfecho que se deseja com a intervenção focalizada.
Princípio
Princípio 1
Princípio 2
Princípio 3
Princípio 4
Princípio 5
Descrição
Fazer perguntas possíveis de serem respondidas por resultados de pesquisas e outras
fontes de evidências
Encontrar a melhor evidência para responder a essas perguntas
Apreciar a validade da evidência para apoiar as repostas às perguntas feitas
Integrar a evidência com a habilidade clínica do profissional e com as expectativas e
perspectivas do paciente
Avaliar a eficácia dos quatro princípios anteriores
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IAS O componente de comparação pode ser dispensável, se esse realmente não for de interesse. O
Quadro 4 detalha o formato PICO que tem, então, três ou quatro componentes.
Quadro 4
DETALHAMENTO DOS COMPONENTES DAS QUESTÕES NO FORMATO PICO
Para responder as questões seguintes, considere esta situação clínica:
Ao cuidar de pacientes em pós-operatório de revascularização miocárdica com pontes
de safena, observa-se o desenvolvimento de edema no membro do qual a safena foi
retirada. O profissional, interessado em evitar esse problema poderia, por exemplo,
formular a seguinte questão: como se poderia prevenir edema de membros inferiores
após a retirada de safena no pós-operatório de revascularização do miocárdio?
6. Em relação ao formato PICO, a pergunta realizada anteriormente é genérica?
A) Sim.
B) Não.
7. Em caso de resposta positiva, em relação à questão 6, como a pergunta feita na
situação clínica poderia ser reformulada?
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Componentes
Paciente ou
problema
Intervenção
Comparação com
outra intervenção
(se houver)
Resultado
(Outcome)
Detalhamento
■■■■■ Definir sobre quem ou sobre o que a questão trata.
■■■■■ Dica – descrever um grupo de pacientes similar ao grupo que o paciente
em questão representa.
■■■■■ Definir em que intervenção, teste ou exposição o profissional está
interessado. Uma intervenção é um curso de ação planejado. Uma
exposição é algo que acontece tal como uma queda, ansiedade,
exposição a ácaros de poeira domiciliar, entre outras.
■■■■■ Dica – descrever o que o profissional está considerando fazer ou o que
aconteceu com o paciente.
■■■■■ Definir a intervenção alternativa.
■■■■■ Dica – descrever a alternativa que pode ser comparada com a intervenção
de interesse.
■■■■■ Definir os resultados importantes benéficos ou prejudiciais.
■■■■■ Dica – definir o que o profissional está esperando alcançar ou evitar.
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Fonte: Craig e Smyth (2002).5
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A pergunta formulada na situação clínica descrita é uma questão genérica, difícil de ser
respondida. Logo, a resposta à atividade 6 é sim. O profissional deveria, então, investir
esforços no refinamento dessa pergunta. Usando o formato PICO, o profissional poderia
recolocar a questão da seguinte forma: em pacientes submetidos à safenectomia em pós-
operatório de revascularização do miocárdio (P), o uso de meias de compressão (I), quando
comparado ao cuidado habitual (C), reduz o edema do membro afetado (O)?
Para saber mais:
Se o profissional quiser desenvolver suas habilidades na formulação de perguntas possíveis
de serem respondidas, sugere-se a publicação de Bernardo e colaboradores.12
BUSCANDO AS MELHORES EVIDÊNCIAS
Para encontrar evidências com a finalidade de responder a questões clínicas, como a exemplificada
no tópico anterior, é necessário conhecimento das bases de dados bibliográficos disponíveis
e habilidades para o manuseio dessas bases. É importante, também, que o profissional identifique
quais são as bases mais apropriadas para a questão que tem em mãos.
Para os(as) enfermeiros(as), a maior parte das necessidades de informação pode ser atendida
utilizando-se cinco tipos de fontes: periódicos, bases bibliográficas eletrônicas, produtos de
análises que consolidam resultados de pesquisas (periódicos que filtram e analisam as publicações
e bases de informações consolidadas), livros-textos e a internet13 como veículo importante para
localizar essas fontes. Cada tipo de fonte tem uma aplicação adequada.
Os livros-textos podem ser úteis para a busca de informações que podem ser consideradas
estáveis, isto é, que não se modificam com muita freqüência (anatomia, princípios e mecanismos
básicos das doenças, entre outras).
Admite-se que as informações contidas nos livros-textos já terão, pelo menos, dois anos à época
de sua publicação, devido ao tempo requerido para preparação, edição e produção. Além disso,
são poucos os autores que fornecem referências bibliográficas para fundamentar suas opiniões e
enriquecer seus capítulos.13
Os periódicos são fóruns de divulgação de avanços e de novas idéias, provendo aos leitores um
mecanismo para contínua atualização em pesquisa sobre diversos assuntos e, por essa razão,
são fontes mais adequadas do que os livros-textos para a busca de evidências.
Há inúmeros periódicos de enfermagem, e a escolha deve considerar três aspectos:13
■■■■■ se o periódico tem comitê de revisores que avaliam e julgam o material que é publicado;
■■■■■ se o periódico é local, nacional ou internacional;
■■■■■ se o periódico inclui relatos de pesquisas ou se é um periódico mais geral, que apresenta
notícias profissionais, relatos de experiências e discussões gerais sobre assuntos clínicos atuais.
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IAS Como fonte de informação, os periódicos têm limitações como, por exemplo, os vieses
de publicação. Sabe-se que as pesquisas com resultados positivos têm maior
probabilidade de serem publicadas, ou são publicadas mais rapidamente do que
pesquisas em que as hipóteses estudadas não são comprovadas.14
As bases de dados bibliográficos provêem acesso a citações e, freqüentemente, a resumos dos
estudos e revisões mais originais publicados na literatura em saúde. São exemplos, algumas
bases de dados norte-americanas, como a base geral para enfermeiras e outros profissionais de
saúde (CINAHL), a base geral (MEDLINE) e a base holandesa (EMBASE).13 Burnham e Shearer15
descrevem essas três bases de dados sob a perspectiva de buscas de enfermagem.
As bases eletrônicas de dados são muito grandes, e a adequada recuperação de informações
requer o desenvolvimento de familiaridade com os sistemas booleanos de busca para reduzir o
material identificado em quantidade manuseável.13
As fontes de informações filtradas são os periódicos que apresentam análises críticas de
pesquisas relatadas em diversas fontes. A vantagem de acessar essas fontes é economizar o
tempo que poderia ser despendido na recuperação de pesquisas sem o rigor metodológico
adequado, o que só seria identificado após ler o resumo ou o artigo como um todo.13 Exemplos de
fontes desse tipo são os periódicos da série Evidence-Based (Evidence-Based Nursing, Evidence-
Based Medicine e Evidence-Based Mental Health) e o ACP Journal Club que é dirigido à medicina
interna.13
As bases de informações consolidadas podem ser exemplificadas pela Cochrane Collaboration
que é uma rede internacional de profissionais de saúde e pessoas leigas comprometidas com a
produção e manutenção de revisões sistemáticas sobre os resultados das intervenções em saúde.13
As revisões sistemáticas e citações de ensaios clínicos controlados podem ser obtidas na Cochrane
Library pela internet.
A internet é um instrumento poderoso para a recuperação de informações importantes
para a enfermagem baseada em evidência. No entanto, a análise da qualidade dos
sítios e, por conseguinte, das informações neles contidas ainda é um desafio. Assim, os
profissionais de enfermagem precisam aplicar critérios diversos para julgar a
confiabilidade e validade das informações que obtêm nas fontes da internet.13 De qualquer
forma, dispor de equipamentos e condições para acessar as diversas fontes contidas
na internet são requisitos fundamentais para a aplicação de princípios da PBE.
APRECIANDO A VALIDADE DA EVIDÊNCIA
De posse da(s) evidência(s) que, nesse ponto, será uma ou várias publicações identificadas por
meio de buscas nas bases de dados bibliográficos, norteadas pela pergunta bem estruturada, o
terceiro princípio requer que o profissional avalie a credibilidade dos estudos que ele tem em
mãos. O profissional precisará aplicar conhecimentos e habilidades de crítica de pesquisa.
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DDos muitos aspectos a serem considerados, três respostas o profissional deve necessariamente
dar sobre as evidências que ele encontrou:10
■■■■■ Qual é a validade da(s) evidência(s) que foram identificadas?
■■■■■ Os resultados desse(s) estudo(s) é(são) clinicamente significante(s) ou importante(s)?
■■■■■ A evidência é aplicável à população de pacientes em questão?
Para saber mais:
Se o profissional quiser obter mais informações sobre o princípio “Apreciar a validade da
evidência para apoiar as repostas às perguntas feitas”, há várias publicações de enfermagem
que tratam de orientar a análise de evidências de pesquisas. No entanto, são publicações
que não foram traduzidas para a língua portuguesa.5,11,16 Para contornar eventuais dificuldades
de acesso a essas referências, sugerimos o livro do Sackett e colaboradores,4 já editado no
Brasil, e o artigo de Nobre e colaboradores,17 como recursos para ampliar conhecimentos
sobre a crítica de evidências.
8. Praticar com base em evidências requer:
A) habilidades de busca bibliográfica em bases eletrônicas.
B) a definição de temas gerais de busca bibliográfica.
C) que o paciente tenha condições de manifestar suas preferências.
D) vasta experiência clínica do profissional.
9. Na prática baseada em evidências, qual a alternativa INCORRETA em relação
às evidências
A) são as avaliações críticas dos estudos.
B) podem ser invalidadas quando há novos estudos.
C) são resultados provenientes de pesquisas.
D) referem-se a diagnósticos, tratamentos e técnicas.
Respostas no final do capítulo
10. As perguntas sobre a eficácia de intervenções são as questões mais freqüentes na
literatura médica e de enfermagem. O que essas perguntas procuram definir?
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11. Para cada componente de comparação do Formato PICO, tem-se uma dica
específica para realização desse componente. Relacione a dica com seu respectivo
componente.
Resposta no final do capítulo
12. Quais são as principais limitações dos periódicos e da internet na busca de
informações para a enfermagem baseada em evidências?
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INTEGRANDO A EVIDÊNCIA
Integrar a evidência à habilidade clínica e às expectativas e perspectivas do paciente é
um dos princípios fundamentais da PBE. A habilidade clínica refere-se à avaliação que
o profissional faz das condições do paciente, por meio da obtenção dos dados de
entrevista, juntamente com os dados de exame físico e de resultados laboratoriais.10 A
formação e a experiência que o profissional têm no campo clínico específico são
fundamentais para a determinação do grau de sua habilidade clínica.10
As perspectivas do paciente incluem um sistema de valores e crenças que ele tem, envolvem o
sentido que ele atribui à vida e às suas demandas e incluem as motivações para escolhas
específicas que ele faz. Nas situações de saúde, esses fatores influenciam as escolhas ou
preferências do paciente diante de opções de tratamentos, intervenções ou condutas.
Em relação aos diagnósticos que o profissional formula (com base nas melhores evidências),
integrar as perspectivas do paciente significa validar as conclusões do profissional com o
paciente,10 sempre que possível.
( 1 ) Comparação com
outra intervenção (se
houver)
( 2 ) Intervenção
( 3 ) Resultado
( 4 ) Paciente ou problema
( ) descrever um grupo de pacientes similar
ao grupo que o paciente em questão
representa.
( ) descrever a alternativa que pode ser
comparada com a intervenção de
interesse.
( ) definir o que o profissional está
esperando alcançar ou evitar.
( ) descrever o que o profissional está
considerando fazer ou o que aconteceu
com o paciente.
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DAVALIANDO A EFICÁCIA DA PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Esse princípio é operacionalizado como auto-avaliação. Faz parte da PBE, o profissional perguntar
a si mesmo se estruturou adequadamente sua pergunta, se buscou e localizou as melhores
evidências disponíveis, se criticou adequadamente as evidências que encontrou e se integrou as
perspectivas do paciente e suas habilidades clínicas às melhores evidências que encontrou.10
PRINCÍPIOS DA PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS APLICADOS
AO RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO
Apesar de muita atenção ser dada às evidências para as intervenções, elas também devem ser
buscadas para sustentar, as decisões clínicas de diagnósticos e resultados. O ato diagnóstico
em enfermagem tem como foco as respostas humanas aos processos de vida, às enfermidades e
a seu tratamento.
 A validade das associações entre as manifestações apresentadas pelos doentes (dados
objetivos e subjetivos) e o diagnóstico atribuído é ponto fundamental. A PBE contribui
para a acurácia diagnóstica, pois prevê que se busquem resultados de pesquisas que
indiquem essa validade.
Na prática clínica, freqüentemente, o(a) enfermeiro(a) tem que trabalhar com um número reduzido
de dados ou manifestações dos pacientes, interpretando-os para afirmar um diagnóstico. Nem
sempre os pacientes apresentam todas as manifestações de um diagnóstico conforme elas são
indicadas em livros-textos ou nas classificações de diagnósticos de enfermagem. Além disso,
vários diagnósticos compartilham características definidoras, dificultando o estabelecimento de
diagnósticos com alto grau de acurácia. Há necessidade de identificar estudos que demonstrem
validade das relações entre as manifestações e os diagnósticos.18
Com base na premissa de que a aplicação de princípios da PBE ao processo de raciocínio
diagnóstico aumenta a probabilidade de diagnósticos mais acurados, Levin e
colaboradores,19 desenvolveram o guia PCD (População/Comparação/Diferenciação)
para aplicar esses princípios ao raciocínio diagnóstico.
A acurácia de um diagnóstico é definida como o julgamento de um avaliador quanto ao grau com
que uma afirmação diagnóstica corresponde aos dados existentes na situação de um paciente.1
O PCD tem três componentes:
■■■■■ população do paciente (P);
■■■■■ comparação (C);
■■■■■ diferenciação diagnóstica (D).
Frente a uma situação clínica em que a questão é fazer o diagnóstico mais acurado, o primeiro
componente do PCD refere-se à população que o paciente pode representar. O segundo
componente, comparação (C), preocupa-se em comparar as manifestações do paciente com as
características definidoras dos diagnósticos, tais como desenvolvidos pela NANDA-I.2 O terceiro
componente, diferenciação diagnóstica, trata de encontrar a melhor explanação entre as hipóteses
diagnósticas derivadas nos componentes anteriores.
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IAS Cada componente do PCD é subdividido em três sub-componentes:19
■■■■■ perguntar questões possíveis de serem respondidas;
■■■■■ buscar evidências;
■■■■■ avaliar as evidências disponíveis.
O conteúdo das questões possíveis de serem respondidas é específico para cada componente.19
A Figura 1 sintetiza o PCD e integra os principais conteúdos de cada componente.
13. Quando não há pesquisas sobre uma questão:
A) não se pode aplicar a prática baseada em evidências.
B) outras formas de evidência são aceitas.
C) não se deve tomar qualquer decisão clínica.
D) é porque a questão não é clinicamente relevante.
Resposta no final do capítulo
Questão possível
de ser respondida
PCD
Levin e colaboradores2
População Comparação Diferenciação Diagnóstica
Busca
de evidências
Avaliação
da evidência
Quais são os
diagnósticos
mais freqüentes
nessa situação?
Estudos
epidemiológicos
Critérios de validade
aplicados aos
estudos
epidemiológicos
Estudos de validação
Estudos de análise/
desenvolvimento de conceitos
Critérios de validade
aplicados aos estudos
de validação dos
diagnósticos
Qual(is) do(s) possível(is)
diagnósticos representam a
melhor combinação com os
dados existentes?
Estudos de validação
comparando
diagnósticos
Critérios de validade
aplicados aos estudos
de validação de
diagnósticos
Baseado nas evidências,
qual é a força dos dados
em relação aos
diagnósticos possíveis?
Figura 1 – PCD – os principais conteúdos de cada componente
Fonte: Cruz e colaboradores (2006).16
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14. O guia PCD para o diagnóstico de enfermagem baseado em evidências tem
três componentes: população (P), comparação (C) e diagnóstico diferencial (D).
Em cada um desses componentes são aplicados princípios da prática baseada
em evidências para formular diagnósticos acurados. No componente comparação:
A) o foco é a força das manifestações que seu paciente apresenta em relação
aos diagnósticos alternativos.
B) os sistemas de classificação são fontes exclusivas de evidência.
C) os estudos mais importantes são os de prevalência de diagnósticos em
populações específicas.
D) o objetivo é obter evidências sobre os diagnósticos comumente apresentados
por pacientes semelhantes ao seu.
15. O guia PCD para o diagnóstico de enfermagem baseado em evidências tem
três componentes: população (P), comparação (C) e diagnóstico diferencial (D).
Em cada um desses componentes são aplicados princípios da prática baseada
em evidências para formular diagnósticos acurados. No componente diagnóstico
diferencial:
A) o objetivo é obter evidências sobre as características definidoras mais
importantes para um determinado diagnóstico.
B) os sistemas de classificação não devem ser considerados.
C) os estudos mais relevantes são os que comparam diagnósticos.
D) o foco é a freqüência com que ocorrem os diagnósticos em pacientes
semelhantes ao seu.
Respostas no final do capítulo
16. Quais fatores determinam a acurácia de um diagnóstico?
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IAS CASO CLÍNICO
Este caso hipotético, cuja análise foi apresentada em outra publicação,16 exemplifica a aplicação
do PCD. Os resultados apresentados neste texto não são definitivos, pois outras evidências podem
ter sido disponibilizadas após o término da preparação e edição deste material.
O objetivo deste estudo de caso é aplicar o PCD para formular diagnósticos de enfermagem mais
acurados. Leia cuidadosamente a descrição da situação, imagine-se como o(a) enfermeiro(a) que
está na situação de cuidado e enuncie o diagnóstico que melhor combina com os dados da situação
do paciente, aplicando o PCD.
Uma paciente em cuidados respiratórios críticos.20
A paciente H., 70 anos, foi admitida na clínica médica porque vinha apresentando aumento
de dispnéia por vários dias e tinha história de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
Assim que ela chegou, sua dispnéia piorou progressivamente, sendo transferida para a
unidade de terapia intensiva para uma possível entubação. A paciente contou que havia
sido entubada durante uma hospitalização anterior e expressou relutância em ser
entubada novamente. Falou sobre seu desejo de viver, sobre a gravidade da sua doença
e das implicações de ser entubada.
O médico da paciente explicou-lhe que essa exacerbação aguda da DPOC poderia ser
tratada e, assim, ela concordou com a entubação, que foi feita por via nasal, e foi instalado
um ventilador mecânico. Durante a primeira semana na unidade, a paciente perguntava
repetidamente aos profissionais que estavam mexendo no ventilador o que eles estavam
fazendo. Quando a aspiração endotraqueal era indicada, ela fazia careta e apertava as
grades da cama. Frequentemente, a paciente queria saber como estava indo. A
enfermeira responsável pelos cuidados da paciente explicava o que estava acontecendo
com ela, incluindo as tentativas de desmamá-la do ventilador.
Durante aquela semana, a paciente participou de seus cuidados pessoais, tanto quanto
lhe foi possível. As tentativas de desmame não foram bem sucedidas durante a primeira
semana. A paciente teve um bom apoio de sua filha que vinha visitá-la todos os dias
durante horário de almoço. Mãe e filha comunicavam-se bem e mostravam ser muito
próximas uma da outra. A filha da Sra. H. sempre lia a Bíblia para sua mãe.
Durante a segunda semana, a paciente desenvolveu sinusite devido à entubação nasal.
Esse retrocesso desencorajou-a, e ela frequentemente começou a escrever ou a
movimentar os lábios dizendo: “Eu não estou melhorando.” À medida que os dias
passavam, as frases da paciente ficavam menos freqüentes e mais negativas como,
por exemplo, “Eu não posso sair desse ventilador” e “Eu quero que parem com isso”.
Durante a terceira semana de entubação, a participação da paciente nos próprios
cuidados e o uso da campainha diminuíram. Ela não queria mais saber o que as
enfermeiras ou os fisioterapeutas estavam fazendo no ventilador, dormia durante o dia
e, freqüentemente, também dormia durante as visitas de sua filha.
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DPara cada componente deste caso clínico, população do paciente, comparação e
diferenciação diagnóstica, realize as seguintes atividades.
17. Faça questões possíveis de serem respondidas.
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18. Busque evidências.
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19. Avalie as evidências encontradas.
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Os resultados dessas três atividades em cada componente devem ser integrados como evidências
para a afirmação diagnóstica final.
ANÁLISE DO CASO CLÍNICO: COMPONENTE 1 – POPULAÇÃO
Quanto ao componente população, a questão possível de ser respondida é: quais são os
diagnósticos de enfermagem mais comuns na população que essa pacienterepresenta?
Caso o profissional esteja habituado(a) a trabalhar com pacientes críticos, ele(a) terá
uma idéia da resposta, mas, mesmo nessa condição, a próxima atividade deve ser
realizada.
A segunda atividade é buscar evidências de pesquisa para responder a essa questão. O Quadro
5 apresenta o número de referências encontradas no CINAHL e no MEDLINE, de acordo com os
descritores de assunto que foram usados na busca.
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IAS Quadro 5
NÚMERO DE ARTIGOS RECUPERADOS SEGUNDO
DESCRITOR DE BUSCA PARA A QUESTÃO DE POPULAÇÃO
Os descritores de assunto que produziram um número de referências possível de ser manuseado
estão listados em D5, D6 e D7, no Quadro 4. Pela leitura dos resumos, devem-se selecionar as
referências que são de estudos descritivos de diagnósticos de enfermagem de pacientes em
cuidados críticos.
O Quadro 6 apresenta os artigos e temas selecionados de acordo com a base de dados utilizada
– quatro artigos para cada base escolhida.
Quadro 6
ARTIGOS E TEMAS SELECIONADOS DE ACORDO COM A BASE DE DADOS
O profissional deve ler os artigos selecionados com a finalidade de responder à questão:
quais são os diagnósticos mais comuns entre os pacientes críticos? As respostas a
essa pergunta, baseadas nos estudos lidos, constituem evidências.
Há várias questões que devem ser colocadas em relação às evidências encontradas, e a meta
nessa fase é escolher a melhor evidência disponível. Devem-se aplicar os princípios da PBE
mesmo que a melhor evidência disponível não seja tão forte quanto desejável.
Para avaliar a validade da evidência para o componente população, o profissional deve fazer
perguntas sobre o delineamento das pesquisas que ele(a) procurou, recuperou e leu. No
componente população, devem-se fazer perguntas sobre estudos de prevalência.
Descritores de busca
D1: Nursing diagnosis
D2: Critical care
D3: Intensive care
D4: Critically ill patient
D5: D1 and D2
D6: D1 and D3
D7: D1 and D4 / Limit: research
CINAHL
2537
2574
-
2054
4
-
10/3
MEDLINE
1661
7252
6371
4825
64
15
4/NA*
Número de citações
*Não se aplica
Fonte: Cruz e colaboradores (2006).16
Base de dados
CINAHL
MEDLINE
Assuntos abordados
■■■■■ intervenções para pacientes com o diagnóstico de resposta de desmame
ventilatório disfuncional;21
■■■■■ concordância entre diagnósticos e dados clínicos;22
■■■■■ resultados de unidades de terapias intensivas respiratórias;23
■■■■■ avaliação de pacientes críticos segundo o grau de dependência de enfermagem.24
■■■■■ validação de conteúdo de cinco diagnósticos por enfermeiras de UTI;25
■■■■■ diagnósticos de alta prevalência e alta prioridade em pacientes de UTI;26
■■■■■ padrões funcionais de saúde e diagnósticos de pacientes de UTI;27
■■■■■ perfil de diagnósticos de pacientes de UTI.28
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DAlgumas perguntas possíveis:
■■■■■ A população do estudo é similar à população que o paciente do estudo de caso representa?
■■■■■ Há publicação de estudos em que os resultados foram aplicados a pacientes similares?
■■■■■ Como a amostragem de pacientes do estudo foi feita?
Outras questões apropriadas a estudos de prevalência referem-se aos procedimentos de coleta
dos dados e aos resultados obtidos:
■■■■■ Como os dados foram coletados?
■■■■■ Os diagnósticos foram coletados dos prontuários ou formulados pelos próprios pesquisado-
res?
■■■■■ A coleta dos dados que conduziu aos diagnósticos foi ampla, cobrindo vários domínios de
respostas humanas?
■■■■■ A acurácia dos diagnósticos estabelecidos foi assegurada de alguma forma?
Uma questão final no componente 1 é: os resultados são válidos e confiáveis? A resposta a essa
questão é baseada nas respostas anteriores sobre a amostragem e a coleta dos dados. A validade
e a confiabilidade são propriedades contínuas, de forma que o profissional deve pensar em
termos de mais ou menos válido; mais ou menos confiável. Para completar o componente 1, o
profissional deve, finalmente, escolher os resultados mais confiáveis e válidos que ele(a) encontrou
entre as pesquisas que foram analisadas.
Analisando os estudos citados, o profissional observará que os mesmos enfatizam, para os
pacientes de unidades de terapia intensiva, os diagnósticos mais relacionados às áreas físicas e
à funcionalidade do paciente. Em relação ao caso clínico apresentado, a Sra. H. tem diagnósticos
dessas áreas, mas frente aos estudos lidos, especialmente o que trata dos padrões funcionais de
saúde de pacientes críticos,27 o profissional dirige sua atenção para os diagnósticos do Padrão de
Tolerância e Resposta ao Estresse e do Padrão de Autoconceito e Autopercepção.
Os diagnósticos de medo, ansiedade, impotência e desesperança vão se firmando como
grandes candidatos, mas, o profissional ainda não descarta as outras possibilidades
apresentadas no conjunto das evidências (resultados dos estudos) encontradas.
20. Após o questionamento sobre qual população determinado paciente representa,
qual o procedimento a ser realizado para a segunda fase de busca de evidências?
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21. Qual a pergunta que deverá ser feita na segunda fase de busca de evidências, e o
que a resposta a esse questionamento representa?
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IAS 22. Apesar de a melhor evidência disponível não ser tão forte quanto desejável, o que o
profissional deve fazer em relação a análise do componente população?
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23. Quais critérios devem ser utilizados na coleta de dados e nos resultados obtidos?
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ANÁLISE DO CASO: COMPONENTE 2 – COMPARAÇÃO
Para a análise do caso, a partir do componente comparação, a questão é: baseada na evidência,
qual é força das manifestações que a paciente apresenta em relação aos diagnósticos alternativos?
Assim como no componente 1, o profissional precisará buscar evidências em bases de dados
bibliográficos, tais como CINAHL e MEDLINE, para estudos sobre as hipóteses diagnósticas que
estão sendo consideradas.
Para a comparação é importante incluir como evidência, conteúdos específicos de um
sistema de classificação que indique quais pistas são aceitáveis para os diagnósticos
que estão sendo considerados. A classificação NANDA-I atende a esse critério. No
componente 2, deve-se retornar à situação e perguntar quais dados são pistas para
possíveis diagnósticos, e quais dados são altamente relevantes para explanar a situação
do paciente.
No caso clínico de Perry,20 as pistas para os possíveis diagnósticos poderiam ser:
■■■■■ diminuição da participação no cuidado;
■■■■■ diminuição do uso da campainha;
■■■■■ diminuição do interesse nas ações da equipe;
■■■■■ aumento do sono e diminuição da comunicação da paciente com a filha (que costumava ler
a Bíblia para a ela).
O profissional pode indicar outras pistas, mas se discutir o caso com seus colegas, observará
forte concordância sobre as pistas mencionadas. Alguns diagnósticos que, possivelmente, explanam
essas pistas são:
■■■■■ medo;
■■■■■ sentimento de impotência;
■■■■■ desesperança;
■■■■■ angústia espiritual.
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DSe o profissional tiver outras possibilidades, deve incluí-las na análise. Por meio de buscas nas
bases CINAHL e MEDLINE, com os títulos dos diagnósticos, ou partes deles, e o termo validation
como descritor, foi possível, à época do preparo deste material, encontrar (Quadro 7):
■■■■■ medo (fear) – 15 artigos;
■■■■■ desesperança (hopelessness) – nenhum artigo;
■■■■■ esperança (hope) – 12 artigos;
■■■■■ impotência (powerlessness) – 3 artigos
■■■■■ angústia espiritual (spiritual distress) – 7 artigos.
Quadro 7
NÚMERO DE ARTIGOS RECUPERADOS SEGUNDO
DESCRITOR DE BUSCA PARA A QUESTÃO DE COMPARAÇÃO
Observe que apenas a CINAHL gerou artigos com essa combinação de descritores. Cinco artigos
foram selecionados para leitura completa, de acordo com o conteúdo do resumo:
■■■■■ sobre as características definidoras de desesperança;29
■■■■■ sobre a identificação de depressão, ansiedade e impotência em pacientes clínicos;30
■■■■■ um estudo de validação de angústia espiritual;31
■■■■■ estudo de validação de diagnósticos relativos às necessidades espirituais e necessidades de
enfrentamento de pacientes críticos;32
■■■■■ estudo sobre três fases de validação do diagnóstico de ansiedade.33
Os artigos foram lidos para apreciar a validade da evidência que eles trazem com a meta de
escolher a melhor evidência disponível. Para avaliar a validade da evidência – no componente
comparação – há aspectos úteis. Para os estudos de validação, são apresentadas as questões
sobre o delineamento do estudo, coleta dos dados, resultados e análise de conceito no Quadro 8.
Descritor de busca
D1: fear (and validation studies)
D2: hopelessness (and validation studies)
D3: hope (and validation studies)
D4: powerlessness (and validation studies)
D5: spiritual distress NANDA (and validation studies)
D6: D1 and D3
D7: D1 and D4/Limit: research
CINAHL
1202 (15)
175 (0)
870(12)
251 (3)
25 (7)
–
10/3
MEDLINE
4736 (0)
(0)
(0)
(0)
(0)
15
4/NA*
Número de artigos
*Não se aplica
Fonte: Cruz e Pimenta (2006).16
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IAS Quadro 8
QUESTÕES PARA OS ESTUDOS DE VALIDAÇÃO
Os componentes das hipóteses diagnósticas devem também ser comparados com as informações
da classificação da NANDA-I2 (Quadro 5). É importante ler cuidadosamente a definição, as
características definidoras e os fatores relacionados das hipóteses diagnósticas.
24. O que é importante ser questionado no componente comparação?
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........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
25. No caso clínico abordado há pistas que podem levar a possíveis diagnósticos. Quais
podem ser esses diagnósticos?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
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26. Em relação às questões para os estudos de validação, cite as três perguntas
fundamentais a serem feitas na fase da coleta de dados.
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........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Delineamento
do estudo
Coleta dos dados
Resultados
Análise
de conceito
■■■■■ As características definidoras foram julgadas por um painel de expertos ou
foram identificadas clinicamente?
■■■■■ Foi usado grupo-controle, isto é, as características foram comparadas entre
pacientes com e sem o diagnóstico?
■■■■■ A amostra do estudo é similar à população que o paciente do estudo de caso
representa?
■■■■■ A técnica de amostragem incluiria pacientes similares ao paciente do estudo
de caso?
■■■■■ Os instrumentos usados incluem ampla variação de características
definidoras dos diagnósticos que estão sendo considerados?
■■■■■ Os autores desenvolveram definições operacionais para as características
definidoras?
■■■■■ Os instrumentos foram testados quanto à validade e confiabilidade?
■■■■■ Os resultados são válidos e confiáveis?
■■■■■ Como os resultados se aplicam à paciente do estudo de caso?
■■■■■ Qual é o propósito do estudo (identificação, desenvolvimento, clarificação)?
■■■■■ Os métodos são consistentes com os propósitos dos estudos?
■■■■■ Os resultados são válidos, confiáveis e aplicáveis à paciente do estudo de
caso?
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DANÁLISE DO CASO: COMPONENTE 3 – DIFERENCIAÇÃO DIAGNÓSTICA
No componente 3, o profissional deverá decidir quanto a melhor explanação para a situação
apresentada no estudo de caso, e precisa escolher o(s) diagnóstico(s) que melhor se ajusta(m) às
pistas. Devem ser reconsideradas as evidências dos estudos de validação e os conteúdos da
classificação da NANDA-I2 ou de outras classificações.
As bases de dados bibliográficos a serem usadas são as mesmas dos componentes anteriores. O
profissional deve responder questões sobre a diferenciação de diagnósticos comparando cada
possível diagnóstico contra as outras hipóteses. Para avaliar criticamente as evidências para a
diferenciação diagnóstica, as questões a serem colocadas são similares às questões do componente
2, comparação.
O profissional deverá proceder com as questões, caso encontre estudos que comparem hipóteses
diagnósticas. Para o estudo de caso de Perry,20 não foram encontrados estudos comparando as
hipóteses diagnósticas que estão sendo consideradas. A melhor evidência disponível nesse caso
foi o conteúdo da NANDA-I2 que é apresentado aqui para cada hipótese diagnóstica (Quadros 9,
10 e 11).
Quadro 9
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM SELECIONADOS
Título
Medo
Sentimento de
impotência
Desesperança
Angústia espiritual
Definição
Resposta à ameaça percebida que é conscientemente reconhecida como um
perigo.
Percepção de que uma ação própria não afetará significativamente um resultado;
falta de controle percebido sobre uma situação atual ou acontecimento imediato.
Estado subjetivo no qual um indivíduo não enxerga alternativas ou escolhas
pessoais disponíveis ou enxerga alternativas limitadas, e é incapaz de mobilizar
energias a seu favor.
Capacidade prejudicada de experimentar e integrar significado e objetivo à vida
por meio de uma conexão consigo mesmo, com terceiros, com a arte, a música, a
literatura, a natureza ou com um ser maior.
Fonte: North American Nursing Diagnosis Association-International (2006).2
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IAS Quadro 10
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM SELECIONADOS
Título
Medo
Sentimento
de impotência
Desesperança
Angústia espiritual
Características definidoras
■■■■■ Relato de: apreensão, tensão aumentada, auto-segurança diminuída, excitação,
estar assustado, nervosismo, horror, alarme, terror, pânico.
■■■■■ Cognitivas: identifica objeto do medo, estímulos considerados como uma
ameaça, produtividade, capacidade de aprendizagem e de resolução de
problemas diminuídas.
■■■■■ Comportamentais: estado de alerta aumentado, comportamentos de prevenção
ou de ataque, impulsividade, foco estreitado no objeto (isto é, o foco do medo).
■■■■■ Fisiológicas: pulso aumentado, anorexia, náusea, vômito, diarréia, contração
muscular, fadiga, freqüência respiratória aumentada e respiração curta, palidez,
perspiração aumentada, pressão sangüínea sistólica aumentada, dilatação
pupilar, boca seca.
■■■■■ Baixas: expressões de incerteza a respeito dos níveis de energia flutuantes.
■■■■■ Moderadas: não-participação no cuidado ou na tomada de decisão quando são
oferecidas oportunidades; ressentimento, raiva, culpa; relutância em expressar
sentimentos verdadeiros; passividade; dependência de outros que pode resultar
em irritabilidade; medo de afastamento dos cuidadores; expressões de
insatisfação e frustração quanto à incapacidade de realizar tarefas/atividades
prévias; expressão de dúvida em relação ao desempenho do papel; não
monitoriza o progresso; não defende práticas de autocuidado quando
desafiado; incapacidade de buscar informações relativas ao cuidado.
■■■■■ Graves: expressões verbais de não ter controle sobre o autocuidado, ou
influência sobre a situação ou influência sobre o resultado; apatia; depressão
relacionada à deterioração física que ocorre apesar da obediência do paciente
ao regime terapêutico.
■■■■■ Passividade, verbalização diminuída; afeto diminuído; indicações verbais (por
exemplo, conteúdo desesperançado, “não consigo”, suspirando); olhos
fechados; apetite diminuído; resposta a estímulos diminuída; sono aumentado
ou diminuído; falta de iniciativa; falta de envolvimento no cuidado, permite o
cuidado passivamente; encolhe os ombros em resposta a quem está falando;
vira-se para o lado contrário de quem está falando.
■■■■■ Ligações consigo mesmo: expressa falta de esperança, significado e objetivos
na vida, paz/serenidade, aceitação, amor, autoperdão, coragem; sente raiva;
sente culpa; apresenta enfrentamento ineficaz.
■■■■■ Ligações com terceiros: recusa integrar-se com líderes espirituais; recusa
integrar-se com amigos e familiares; verbaliza estar separado de seu sistema
de apoio, expressa alienação.
■■■■■ Ligações com arte, música, literatura e natureza: é incapaz de expressar estado
de criatividade interior (cantar/ouvir música/escrever); não se interessa pela
natureza; não se interessa por literatura espiritual.
■■■■■ Ligações com um ser maior: é incapaz de rezar, de participar de atividades
religiosas, acredita ter sido abandonado por Deus; expressa raiva de Deus; é
incapaz de experimentar o transcendente, de voltar-se para dentro de si; pede
para ver líder religioso; apresenta mudanças repentinas nas práticas religiosas;
expressa estar sem esperança, sofrendo.
Fonte: North American Nursing Diagnosis Association-International (2006).2
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DQuadro 11
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM SELECIONADOS
Algumas pistas são compartilhadas por dois ou mais diagnósticos, mas o exame das definições
de cada diagnóstico, a consideração das possíveis intervenções e a antecipação dos resultados
desejáveis para cada um deles facilitou a decisão de que a desesperança é o melhor diagnóstico
baseado nas evidências. Esse foi também, o diagnóstico que Perry20 enunciou na sua análise
(p. 161). Verifique se as suas conclusões, após aplicar o guia PCD, são as mesmas ou similares
a de Perry.20
Nas situações reais, dependendo dos diagnósticos e das condições do paciente, você
deve pedir para o paciente considerar suas hipóteses diagnósticas e explorar suas
perspectivas e crenças. Essa iniciativa pode produzir poderosas evidências para apoiar
decisões diagnósticas.
27. Quais as medidas que o profissional de enfermagem deverá fazer em relação ao
componente diferenciação diagnóstica?
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28. Como deve ser feita a diferenciação de diagnósticos, sob que base é feita e quais
tipos de questionamentos são utilizados?
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........................................................................................................................................................Título
Medo
Sentimento de
impotência
Desesperança
Angústia espiritual
Fatores relacionados
Origem natural/inata (por exemplo, barulho súbito, altura, dor, perda de apoio
físico). Resposta aprendida (por exemplo, condicionamento, modelo proveniente
ou identificação com outros). Separação do sistema de apoio em situação
potencialmente estressante (por exemplo, hospitalização, procedimentos
hospitalares). Falta de familiaridade com experiência(s) ambiental(is). Barreira da
língua. Dano sensorial. Liberadores inatos (neurotransmissores). Estímulo fóbico.
Ambiente de assistência à saúde; regime relacionado à doença; interação
interpessoal; estilo de vida de desamparo.
Abandono, restrição prolongada de atividade criando isolamento; perda da fé em
valores transcendentais/Deus; estresse prolongado; condição fisiológica
definhando ou se deteriorando.
Auto-alienação; solidão/alienação social; ansiedade; provação sociocultural;
sentimento de morte e de morrer em relação a si mesmo ou a terceiros; dor;
mudança na vida; doença crônica em si mesmo ou em terceiros.
Fonte: North American Nursing Diagnosis Association-International (2006).2
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IAS 29. O que deve ser feito para responder questões sobre a diferenciação de diagnósticos?
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30. No caso clínico apresentado, a desesperança foi o melhor diagnóstico baseado nas
evidências. Qual a definição e os fatores relacionados a esse diagnóstico?
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CONCLUSÃO
A PBE ainda é pouco difundida na enfermagem brasileira. Praticar com base em
evidências tem a finalidade de integrar as melhores evidências com as habilidade clínicas
do profissional e as perspectivas dos pacientes. Requer que, além da compreensão dos
princípios e finalidades desse modo de praticar, o profissional se empenhe no
desenvolvimento de habilidades que não têm sido tradicionalmente enfatizadas na prática
clínica.
Apesar de ser dada grande ênfase às decisões sobre as intervenções no campo da PBE, seus
princípios devem ser aplicados também, às decisões diagnósticas e prognósticas. O guia PCD19
foi criado para orientar a aplicação dos princípios da PBE no raciocínio diagnóstico, como
instrumento auxiliar para aumentar a acurácia dos diagnósticos de enfermagem. A meta é formular
os diagnósticos mais acurados usando as melhores evidências disponíveis.
Aplicar os princípios da PBE às interpretações das respostas dos pacientes é um grande desafio,
considerando o estado atual da pesquisa clínica de enfermagem. Seguindo o guia PCD proposto
para o estudo de caso, as melhores evidências disponíveis (para quase todos os aspectos) estão
na classificação da NANDA-I.2 Essas evidências, no entanto, não são consideradas evidências
fortes. São necessários estudos clínicos para desenvolver evidências mais fortes para os
diagnósticos de enfermagem.
Outros desafios que se impõem são:
■■■■■ refinar os critérios de avaliação das evidências para as decisões diagnósticas;
■■■■■ organizar as bases bibliográficas de modo a facilitar também as buscas sobre os diagnósticos
de enfermagem;
■■■■■ desenvolver habilidades de busca bibliográfica e desenvolver habilidades de avaliação crítica
das evidências;
■■■■■ desenvolver estratégias que favoreçam a prática pautada em evidências.
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DRESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: B
Comentário: As habilidades clínicas incluem habilidades perceptuais e de comunicação para obter
dados objetivos e subjetivos, bem como habilidades cognitivas para interpretar esses dados sob
a perspectiva do cuidado de enfermagem. Dispor e conhecer uma classificação de diagnósticos
de enfermagem serve de referência para julgar a pertinência dos dados obtidos em relação a
diagnósticos aceitos como explanações de situações clínicas que podem ser modificadas por
intervenções de enfermagem.
Atividade 8
Resposta: A
Comentário: As habilidades de busca bibliográfica em bases eletrônicas são requeridas em função
da grande quantidade de informações hoje disponíveis. As bases eletrônicas (PubMed, CINAHL,
MEDLINE, por exemplo) dispõem de recursos que permitem recuperar, de forma mais ou menos
segura e mais rápida do que em buscas não eletrônicas, estudos em que as evidências desejadas
possam ser encontradas. Temas gerais de busca bibliográfica dificultam a identificação de
evidências; perguntas bem estruturadas aumentam a especificidade dos resultados das buscas.
A prática baseada em evidência pode ser aplicada mesmo que o paciente (ou seus familiares ou
próximos) não tenham condições de manifestar suas preferências. O que importa é que as
perspectivas do paciente sejam, sempre que houver condições, integradas às evidências
identificadas. A experiência clínica do profissional é continuamente desenvolvida se ele tem interesse
nesse desenvolvimento. O princípio é que, seja qual for a habilidade clínica do profissional, ela
seja integrada às evidências disponíveis. Suponha que a melhor evidência disponível para uma
intervenção inclui um procedimento para o qual o profissional não tem preparo para realizar. Isso
tem que ser considerado e integrado à evidência para a decisão final sobre a intervenção escolhida.
Atividade 9
Resposta: A
Comentário: As avaliações críticas dos estudos são estratégias para avaliar as evidências e não
as evidências propriamente ditas. As alternativas B, C, D estão corretas.
Atividade 11
Chave de respostas: 4; 1; 3; 2
Atividade 13
Resposta: B
Comentário: Quando não há pesquisas sobre uma questão, outras formas de evidência são aceitas,
até mesmo opinião de autoridades no assunto, com base na experiência clínica. Reveja no texto
o Quadro 2 sobre a classificação da força das evidências.
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IAS Atividade 14
Resposta: A
Comentário: O interesse principal do componente comparação é obter evidências sobre a força
das manifestações que seu paciente apresenta frente aos diagnósticos alternativos que você terá
definido no componente população. Uma classificação diagnóstica como, por exemplo, a NANDA-
I, é ainda a evidência mais forte disponível para muitos diagnósticos, embora os estudos de
validação clínica estejam aumentando em número e qualidade. Os estudos de validação clínica
bem delineados produzem evidências mais fortes do que os sistemas de classificação.