hipertensão arterial

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PROENF | SAÚDE DO ADULTO | Porto Alegre | Ciclo 2 | Módulo 2 | 2007
PROENF
PROGRAMAS DE ATUALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM
SAÚDE DO ADULTO
proenf-sa_0_Iniciais e sumario.PMD 28/8/2007, 10:563
Associação Brasileira de Enfermagem
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As ciências da saúde estão em permanente atualização. À
medida que as novas pesquisas e a experiência ampliam nosso
conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades
terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta
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Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta da Universidade Estadual do Ceará
(UECE). Docente do Curso de Mestrado Acadêmico Cuidados Clínicos em Saúde (CMACCLIS).
Docente do Mestrado Profissional em Saúde da Criança e do Adolescente. Coordenadora do
Curso de Especialização em Enfermagem Clínica. Líder do Grupo de Pesquisa Políticas, Saberes
e Práticas em Saúde Coletiva
CUIDANDO DE PESSOAS COM
HIPERTENSÃO ARTERIAL
INTRODUÇÃO
As doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT), sobretudo as cardiovasculares, têm se
destacado como um dos maiores problemas da saúde pública mundial, exigindo múltiplas
habilidades dos enfermeiros e dos demais profissionais de saúde no estabelecimento de ações
para a promoção da saúde direcionadas ao seu controle.
Entre as doenças cardiovasculares, a hipertensão arterial merece destaque por
se tratar de uma síndrome de caráter crônico caracterizada pela presença de
níveis elevados de pressão arterial (PA), associados a alterações metabólicas,
hormonais e a fenômenos tróficos.1
A hipertensão arterial apresenta custos médicos e socioeconômicos elevados, decorrentes
principalmente das suas complicações, tais como doença cerebrovascular, doença arterial
coronariana, insuficiência cardíaca, insuficiência renal crônica e doença vascular de
extremidades.1
Pela elevada prevalência e pelas graves repercussões que a hipertensão pode causar, é de
suma importância que os profissionais de saúde se preocupem em detectá-la na população
e em revelar essa condição aos interessados,2 para que as medidas de redução da morbidade
e da mortalidade decorrentes da doença não-controlada assumam impacto epidemiológico,
além de contribuir na promoção de um estilo de vida saudável nos que ainda não têm a
doença.
THEREZA MARIA MAGALHÃES MOREIRA
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L Cuidar de pessoas com hipertensão arterial pode parecer fácil, mas é tarefa árdua, pois o
caráter silencioso dessa doença leva seu portador a acreditar que não possui alteração de
saúde por, muitas vezes, não manifestar sinais e sintomas. Além disso, não raro, os profissionais
de saúde se empenham com mais afinco no atendimento a outras doenças com sinais mais
visíveis do que os da hipertensão, como o diabete. A ação programática conjunta a essas
duas doenças em nosso sistema de saúde atual reforça tal tendência. Com isso, temos boa
parte dos elevados índices de mortalidade por complicações da hipertensão arterial decorrentes
do tratamento inadequado da doença ou mesmo de sua ausência.
É necessário, portanto, repensar conceitos e condutas. Como profissionais da saúde, fomos
formados sob um forte paradigma nosológico e tecnicista, sendo difícil quebrar as amarras
que nos detêm e caminhar em direção a uma prática pautada na promoção da saúde e no agir
comunicativo.
Por sua vez, a população, há anos excluída do sistema de saúde, tem dificuldades em exercer
a co-participação na condução do seu processo saúde-doença. Tais restrições têm levado a
uma prática em saúde distanciada do discurso idealizado e regulamentado pela Constituição
de 1988, que considera saúde como direito de todos e dever do Estado.3 Falamos e escrevemos
sobre promoção da saúde, mas em nossas condutas ainda mantemos muito das abordagens
hierarquizadas, individualizadas e, em muitos casos, ainda adotamos posições corporativistas,
que se contrapõem ao necessário trabalho de saúde em equipe com vistas à atenção integral
ao ser humano.
Nossos representante políticos também devem ser cobrados a criarem e defenderem leis que
favoreçam a operacionalização de políticas públicas, pois muitas decisões tomadas na unidade
independem da vontade do profissional e se constituem em decisões, sobretudo administrativas
e políticas. A avaliação da rede de serviços de saúde também deve sofrer alterações,
combinando melhor variáveis quantitativas e qualitativas, não devendo se reduzir a simples
verificação numérica do cumprimento de tarefas.
Esses e outros pontos advindos do cotidiano dos serviços de saúde devem subsidiar o
desenvolvimento de uma prática reflexiva, que favoreça o estabelecimento de relações efetivas
entre profissional-cliente-família, com repercussão na saúde e na qualidade de vida.
OBJETIVOS
Ao final deste capítulo, espera-se que o leitor possa:
■■■■■ revisar os conteúdos que cerceiam a hipertensão arterial, seu tratamento, os entraves para
a adesão terapêutica e, sobretudo, a ação sistematizada do enfermeiro junto a esses clientes
durante a consulta de enfermagem, principalmente nas etapas de histórico e diagnóstico;
■■■■■ promover o repensar das posturas profissionais durante o atendimento aos portadores de
hipertensão arterial no atual contexto da saúde coletiva brasileira, reiterando o enfermeiro
como um profissional essencial ao alcance do controle da pressão arterial e à prevenção
de complicações decorrentes da hipertensão.
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ADESQUEMA CONCEITUAL
Cuidando de
pessoas com
hipertensão
arterial
Epidemiologia
Classificação
Fatores de risco
O tratamento da hipertensão arterial
Tratamento não-medicamentoso
Redução do peso corporal
Redução da ingestão de sal/sódio
Redução do consumo de bebidas alcoólicas
Aumento da ingestão de potássio
Exercício físico regular
Abandono do tabagismo
Suplementação de cálcio e magnésio
Controle das dislipidemias e do diabete melito
Tratamento medicamentoso
Classificação dos anti-hipertensivos
Esquema terapêutico
Adesão ao tratamento da hipertensão arterial
Enfermagem e hipertensão arterial
Procedimentos para verificação da pressão arterial
Preparação do cliente
Técnica de verificação
Material necessário
Diagnóstico de enfermagem
Caso clínico
Conclusão
Sistematização da assistência de enfermagem
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L EPIDEMIOLOGIA
No atual quadro epidemiológico, as doenças cardiovasculares têm se sobressaído por elevados
índices e complexidade de controle. O número de mortes por doenças cardiovasculares cresce
continuamente e é maior que o de todas as outras causas de morte juntas, tanto para homens
como para mulheres.4
No Brasil, o estabelecimento desse quadro epidemiológico sofreu influência de vários fatores,
entre os quais: o maior número de idosos; o processo de industrialização das últimas décadas,
que favoreceu o êxodo rural e a alta taxa de urbanização, levando à aquisição de hábitos nocivos
à saúde; o abandono de hábitos favoráveis à saúde; variáveis como a idade, o sexo, o grau
de instrução e a inserção dos indivíduos no sistema de produção.5, 6 Mas a doença
cardiovascular pode ser controlada e, sobretudo, evitada.
A hipertensão arterial tem sido constante alvo de estudos em virtude da sua elevada prevalência,
estimada em 20% dos adultos no mundo,4 e em decorrência da dificuldade já demonstrada e
comentada de adesão ao seu tratamento.7, 8, 9
No Brasil, em 2003, 27,4% dos óbitos foram decorrentes de doenças cardiovasculares, atingindo
37% quando excluídos os óbitos por causas mal definidas e pela violência. Observa-se tendência
lenta e constante de redução das taxas de mortalidade cardiovascular. No entanto, apesar do
declínio, a mortalidade no Brasil ainda é elevada em comparação a outros países. Entre os fatores
de risco para mortalidade, a hipertensão arterial explica 40% das mortes por acidente vascular
cerebral e 25% por doença coronariana. A mortalidade por doença cardiovascular aumenta
progressivamente com a elevação da pressão arterial, a partir de 115/75mmHg. Além disso, a
hipertensão arterial e as doenças relacionadas à pressão arterial são responsáveis por alta
freqüência de internações. Em 2005, ocorreram 1.180.184 internações por doenças
cardiovasculares, com custo global de R$ 1.323.775.008,283.10-14
A elevação da pressão arterial representa um fator de risco independente, linear e
contínuo para doença cardiovascular.10-14
CLASSIFICAÇÃO
Comunitariamente, a hipertensão é referida como pressão alta. O termo pressão representa a
força exercida sobre uma superfície, por unidade de área. Dessa maneira, a pressão arterial
(PA) seria a pressão existente no interior das artérias ou em suas paredes, e a hipertensão
arterial a elevação crônica da pressão arterial sistólica e/ou diastólica.6
Devido à dificuldade para estabelecer uma divisória entre normotensão e hipertensão, tornou-se
necessária a operacionalização de critérios para definir tais limites. As V Diretrizes Brasileiras de
Hipertensão Arterial1 trazem a classificação diagnóstica da doença em maiores de 18 anos de
idade, conforme mostra o Quadro 1.
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ADQuadro 1
CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
EM INDIVÍDUOS MAIORES DE 18 ANOS
Segundo as cifras tensionais, a pressão é considerada ótima quando a sistólica <120 mmHg e a
diastólica <80mmHg; é normal quando a pressão arterial sistólica (PAS)<130 mmHg e a pressão
arterial diastólica (PAD)<85mmHg; é borderline ou limítrofe quando PAS se encontra entre 130
a 139mmHg e PAD entre 85 a 89mmHg. Acima desses valores, temos hipertensão arterial.
A hipertensão arterial é considerada leve ou em estágio I quando PAS está entre 140 a 159mmHg
e PAD entre 90 a 99mmHg; moderada quando PAS se situa entre 160 a 179mmHg e PAD entre
100 a 109mmHg; é denominada grave ou em estágio III quando PAS é igual ou maior do que
180mmHg e PAD é igual ou maior do que 110mmHg.
Na hipertensão sistólica isolada, a pressão sistólica é igual ou superior a 140mmHg, mas a
diastólica é inferior a 90mmHg, ou seja, a pressão diastólica encontra-se dentro da faixa de
normalidade. A hipertensão sistólica isolada torna-se cada vez mais comum entre idosos (presente
em 65% dos idosos hipertensos). Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em
categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da pressão arterial.1
A classificação de portador de hipertensão é dada a todo indivíduo adulto, acima de 18
anos, com valores de PAS igual ou maior do que 140mmHg ou com PAD igual ou superior
a 90mmHg. A elevação pressórica deve ser confirmada em pelo menos duas determinações
consecutivas, em eventos distintos, preferencialmente na posição sentada.1, 4
Deve-se também verificar a classificação etiológica da hipertensão arterial. Pode ser considerada
primária ou essencial, quando não possui uma causa identificável, e secundária, quando há
uma causa sem a qual a doença não se desenvolve. Em 90 a 95% dos casos, tem etiologia
desconhecida, recebendo a classificação de primária ou essencial. Nos 5 a 10% de casos restantes,
a doença é dita secundária. Suas causas são, principalmente, endócrinas, renais, neurológicas,
bem como relacionadas a substâncias exógenas ou cirurgia.1
Tratando-se de hipertensão secundária, a correção ou retirada do agente causal
restabelece os níveis tensionais normais.
Além dos níveis tensionais, os fatores de risco, lesões de órgãos-alvo, co-morbidades associadas
e o risco cardiovascular devem ser avaliados.
Pressão
Arterial
Hipertensão
Classificação
Ótima
Normal
Limítrofe
Estágio I (leve)
Estágio II (moderada)
Estágio III (grave)
Sistólica isolada
Pressão sistólica
< 120mmHg
< 130mmHg
130-139mmHg
140 – 159mmHg
160 – 179mmHg
≥ 180mmHg
≥ 140mmHg
Pressão diastólica
< 80mmHg
< 85mmHg
85-89mmHg
90 – 99mmHg
100 – 109mmHg
≥ 110mmHg
< 90mmHg
Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2006).1
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1. No Brasil, o estabelecimento da transição epidemiológica de doenças agudas
para doenças crônicas não transmissíveis sofreu influência de:
A) aumento da expectativa de vida, processo de industrialização das últimas
décadas, êxodo rural e alta taxa de urbanização, aquisição de hábitos nocivos
à saúde.
B) diminuição da expectativa de vida, processo de industrialização das últimas
décadas, êxodo rural e baixa taxa de urbanização, aquisição de hábitos
benéficos à saúde.
C) aumento da expectativa de vida, processo de industrialização das últimas
décadas, êxodo rural e baixa taxa de urbanização, aquisição de hábitos
benéficos à saúde.
D) aumento da expectativa de vida, processo de industrialização das últimas
décadas, êxodo rural e baixa taxa de urbanização, aquisição de hábitos
benéficos à saúde.
2. Sobre as complicações da hipertensão arterial:
A) ela explica 40% das mortes por obstruçãopulmonar crônica e 25% daquelas
por doença coronariana.
B) ela explica 40% das mortes por enfisema pulmonar e 25% daquelas por doença
coronariana.
C) ela explica 40% das mortes por edema agudo de pulmão e 25% daquelas por
doença coronariana.
D) ela explica 40% das mortes por acidente vascular cerebral e 25% daquelas
por doença coronariana.
3. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes:
A) a menor deve ser utilizada para classificação da pressão arterial.
B) a média de ambas deve ser utilizada para classificação da pressão arterial.
C) a maior deve ser utilizada para classificação da pressão arterial.
D) o dobro de ambas dividido por três deve ser utilizado para classificação da
pressão arterial.
Resposta no final do capítulo
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ADFATORES DE RISCO
São considerados fatores de risco para hipertensão os fatores de risco constitucionais (que
não podem ser alterados) e os ambientais ou de estilo de vida (aqueles passíveis de alguma
alteração).
São considerados fatores de risco constitucionais:
■■■■■ idade – a prevalência da hipertensão arterial aumenta progressivamente com a idade, sendo
que cerca de 50% das pessoas acima de 65 anos apresentam esse diagnóstico;15
■■■■■ sexo – a hipertensão arterial atinge mais freqüentemente o homem até os 55 anos e, após
esta idade, a prevalência na mulher aumenta depois do climatério, possivelmente pela redução
da atividade estrogênica, o que aumenta a morbidade e a mortalidade por doença
cardiovascular;1, 16
■■■■■ raça/cor – a raça negra apresenta maior risco de desenvolvimento e instalação da hipertensão
arterial e maior ocorrência de complicações.16
Já os fatores de risco ambientais ou de estilo de vida, compreendem:
■■■■■ obesidade – o excesso de peso aumenta de duas a seis vezes o risco do desenvolvimento de
hipertensão. A maior predisposição da pessoa com sobrepeso ou obesidade para apresentar
hipertensão é visível entre os norte-americanos, que apresentam 17,5% de prevalência de
hipertensão na população com índice de massa corpórea (IMC) menor do que 25; cerca de
23,9% entre pessoas com IMC de 25-30 (sobrepeso) e 35,3% naqueles com IMC acima de
30(obeso);1, 17
■■■■■ tabagismo – está associado a maior morbidade e mortalidade coronariana, cerebrovascular e
vascular de extremidades. Os principais efeitos do fumo sobre o sistema cardiovascular são o
estímulo nicotínico do sistema nervoso simpático e o deslocamento de oxigênio da hemoglobina
pelo monóxido de carbono.18
■■■■■ estresse – o estudo da inter-relação entre estresse e hipertensão arterial é complexo, pois
outras variáveis (fatores genéticos, dieta, exercício físico, peso, dentre outros) podem influenciar
no aparecimento dessa doença. Certos estudos sobre sua fisiopatologia evidenciaram que o
estresse possui, por sua ação simpatomedular e pituitária-adrenocortical, o poder de aumentar
a pressão arterial em resposta a estímulos psicológicos. O estresse emocional pode aumentar
a pressão arterial, mas não está comprovado o seu papel na gênese da hipertensão.1, 19, 20
■■■■■ álcool – seu consumo pode elevar a pressão arterial e o risco de acidente vascular encefálico.
As taxas relativamente altas de álcool têm efeito cardiotóxico. O consumo de álcool por homens
não deve ultrapassar 309 gramas por dia, o que corresponde a 60mL de bebidas destiladas,
250mL de vinho ou uma garrafa de 600mL de cerveja, sendo que esse limite deve ser reduzido
à metade para homens de baixo peso ou sobrepeso, para mulheres e para indivíduos com a
taxa de triglicérides elevada;1, 18
■■■■■ sedentarismo – a inatividade física eleva o risco de aparecimento de doenças, enquanto a
atividade física regular beneficia a saúde ao reduzir a incidência de doenças cardiovasculares.
No entanto, estudos realizados em países desenvolvidos apontam que 30% da população
adulta é sedentária e que de 50 a 60% realizam atividades de forma irregular ou insuficiente
para promover a saúde. No Brasil, cerca de 65% da população não pratica atividades físicas
regularmente. O sedentarismo é um dos grandes desafios a ser vencido por ocasião do cuidado
ao cliente com hipertensão arterial;9, 21
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■■■■■ diabete melito – a hipertensão e o diabete representam dois dos principais fatores de risco
para as doenças cardiovasculares e com freqüência, levam à invalidez parcial ou total do
indivíduo, com graves repercussões para o portador, sua família e a sociedade. Contudo, ambas
as doenças, quando diagnosticadas precocemente, têm o aparecimento de suas complicações
reduzido. As duas doenças apresentam grande parte dos fatores de risco em comum e estudos
em diabéticos hipertensos ressaltam a importância da redução da pressão arterial sobre a
morbidade e mortalidade cardiovascular e as complicações microvasculares relacionadas ao
diabete.1, 22
O quadro clínico de hipertensão pode também ser resultado da interação entre fatores de risco
organizados em quatro grupos:23
■■■■■ características constitucionais – sexo, idade, raça e genética. São características inerentes
ao indivíduo e, portanto, não passíveis de modificações;
■■■■■ características comportamentais – fumo, dieta, atividade física, ingesta de álcool e uso de
anticoncepcionais. São formas de comportamento humano determinado pelo ambiente
psicossocioeconômico do indivíduo. Podem ser controlados pela própria pessoa e são passíveis
de modificações;
■■■■■ patologias ou distúrbios metabólicos – obesidade, hiperlipidemia e diabete melito, entre
outros;
■■■■■ características socioeconômicas e culturais – geralmente representadas pelas variáveis
renda, ocupação, escolaridade, classe social, migração e outras. São importantes para a
formulação de tipos específicos de intervenções. Suas modificações dependem de
transformações profundas na sociedade.
Quanto às lesões de órgãos-alvo e co-morbidades associadas, estas abrangem a hipertrofia do
ventrículo esquerdo, angina do peito ou infarto agudo do miocárdio prévio, revascularização
miocárdica prévia, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, isquemia cerebral transitória,
alterações cognitivas ou demência vascular, nefropatia, doença vascular arterial de extremidades
e retinopatia hipertensiva.
Para clientes com três ou mais fatores de risco cardiovascular considerar marcadores mais precoces
da lesão de órgãos-alvo, como microalbuminúria, parâmetros ecocardiográficos, espessura do
complexo íntima-média da carótida, rigidez arterial e função endotelial.3
Considerando a estratificação do risco individual do cliente hipertenso, o Quadro 2 apresenta o
risco cardiovascular adicional de acordo com os níveis da pressão arterial e a presença de fatores
de risco, lesões de órgãos-alvo e doença cardiovascular.
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ADQuadro 2
RISCO INDIVIDUAL DO CLIENTE HIPERTENSO
Não haverá risco cardiovascular adicional em clientes sem fatores de risco, lesões de
órgãos-alvo e doença cardiovascular, e que mantenham a pressão arterial em níveis
normais ou limítrofes.
O risco cardiovascular adicional aumenta de forma linear com os níveis pressóricos e com o
aumento do número de fatores de risco ou lesões de órgãos-alvo, ou, ainda, na presença de
doença cardiovascular, que, isoladamente, já determina a existência de risco cardiovascular
adicional elevado, o que se acentua com a elevação pressórica.
A atuação da enfermagem sobre os fatores de risco passíveis de modificação é importante para
evitar a evolução da hipertensão arterial e/ou de suas complicações. Mesmonão tendo cura, a
hipertensão primária detectada precocemente, com intervenção eficaz sobre os fatores de risco e
tratamento adequado é passível de controle e de redução de suas complicações.
Estudar as classificações da hipertensão arterial tem importância na comparação de resultados
de investigações sobre prevalência, fatores de risco e complicações da doença em várias partes
do mundo.
4. Quais são os fatores de risco constitucionais para hipertensão arterial?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Fatores de
risco (FR)
Sem FR
1 a 2 FR
3 ou mais FR
Doença
cardiovascular
Normal
Sem risco
Risco baixo
Risco médio
Risco alto
Limítrofe
Sem risco
Risco baixo
Risco alto
Risco muito alto
Hipertensão
arterial (HA)
estágio I
Risco baixo
Risco médio
Risco alto
Risco muito alto
Hipertensão
arterial (HA)
estágio II
Risco médio
Risco médio
Risco alto
Risco muito alto
Hipertensão
arterial (HA)
estágio III
Risco alto
Risco muito alto
Risco muito alto
Risco muito alto
Pressão arterial
Fonte: V Diretrizes Brasileira de Hipertensão Arterial (2006).1
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5. Correlacione os fatores de risco ambientais ou de estilo de vida com as suas
respectivas características.
6. O quadro clínico de hipertensão pode também ser resultado da interação entre
fatores de risco organizados em quatro grupos. São eles:
A) características constitucionais, características comportamentais, patologias
ou distúrbios metabólicos, características socioeconômicas e culturais.
B) características físicas, características metabólicas, características
socioeconômicas e educacionais.
C) características constitucionais, características patológicas, características
sociais e culturais.
D) características educacionais, patologias ou distúrbios metabólicos,
características socioeconômicas e culturais.
Respostas no final do capítulo
( 1 ) Obesidade
( 2 ) Tabagismo
( 3 ) Estresse
( 4 ) Álcool
( 5 ) Sedentarismo
( 6 ) Diabete melito
( ) Seu consumo pode elevar a pressão arterial
e o risco de acidente vascular encefálico.
( ) Juntamente com a hipertensão, representa
um dos principais fatores de risco para as
doenças cardiovasculares e com freqüência
levam à invalidez parcial ou total.
( ) É um dos grandes desafios a ser vencido por
ocasião do cuidado ao cliente com
hipertensão arterial.
( ) Está associado a maior morbidade e
mortalidade coronariana, cerebrovascular e
vascular de extremidades.
( ) O excesso de peso aumenta de duas a cinco
vezes o risco de desenvolvimento de
hipertensão.
( ) Pode aumentar a pressão arterial, mas não
está comprovado o seu papel na gênese da
hipertensão.
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7. Pessoas com 1 ou 2 fatores de risco e pressão arterial normal ou limítrofe,
apresentam:
A) baixo risco cardiovascular adicional de acordo com os níveis da pressão arterial
e presença de fatores de risco, lesões de órgãos-alvo e doença cardiovascular.
B) médio risco cardiovascular adicional de acordo com os níveis da pressão
arterial e presença de fatores de risco, lesões de órgãos-alvo e doença
cardiovascular.
C) alto risco cardiovascular adicional de acordo com os níveis da pressão arterial
e presença de fatores de risco, lesões de órgãos-alvo e doença cardiovascular.
D) muito alto risco cardiovascular adicional de acordo com os níveis da pressão
arterial e presença de fatores de risco, lesões de órgãos-alvo e doença
cardiovascular.
Resposta no final do capítulo
O TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL
O tratamento preconizado para hipertensão inclui medidas não-farmacológicas ou de estilo de
vida e o tratamento farmacológico.
TRATAMENTO NÃO-MEDICAMENTOSO
O Quadro 3 apresenta o tratamento não-medicamentoso da hipertensão arterial.
Quadro 3
TRATAMENTO NÃO-MEDICAMENTOSO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL
O tratamento não-medicamentoso ou não-farmacológico objetiva reduzir a morbidade e a
mortalidade cardiovascular por meio de mudanças no estilo de vida do cliente. É possível que um
número razoável de pessoas com hipertensão poderá ser conduzido exclusivamente com este
tipo de tratamento (40% do total). No entanto, vale ressaltar, que mesmo para indivíduos em
tratamento medicamentoso, as medidas não-farmacológicas são obrigatórias.24
Redução do peso corporal
Redução da ingesta de sal/ sódio
Aumento do consumo de potássio
Redução do consumo de bebidas alcoólicas
Exercício físico regular
Abandono do tabagismo
Controle das dislipidemias e do diabete melito
Suplementação de cálcio e magnésio
Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2006).1
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L Atualmente, ainda nos deparamos com práticas de saúde embasadas no modelo biomédico, embora
afirmemos sua superação. Assim, mesmo sob o prisma da clínica convencional, já há consenso
quanto à influência de aspectos relacionados às características subjetivas e mecanismos de
enfrentamento utilizados pelo indivíduo, experiência prévia com a doença e atitude dos cuidadores
da área de saúde na evolução dos doentes.24
As principais vantagens do tratamento não-farmacológico são baixo custo e risco mínimo,
redução da pressão arterial, favorecimento do controle de outros fatores de risco, aumento
da eficácia do tratamento medicamentoso e redução do risco cardiovascular.
Redução do peso corporal
As recomendações genéricas para redução do peso corporal compreendem princípios dietéticos
e programas de atividade física. Os princípios gerais da terapia dietética incluem: dieta
hipocalórica balanceada, redução do consumo de gorduras saturadas visando à redução das
taxas de colesterol, substituição de gorduras animais por óleos vegetais, redução do consumo de
sal e de açúcares e utilização de alimentos ricos em fibras.
O índice de massa corporal (IMC) deve ser inferior a 25Kg/m2 e a relação cintura-quadril (RCQ)
inferior a 0,8 para as mulheres e a 0,9 para os homens, em razão de sua associação com risco
cardiovascular aumentado.1
Redução da ingestão de sal/sódio
Além da redução da pressão arterial, alguns estudos demonstraram também benefícios da restrição
salina na redução da mortalidade por acidente vascular encefálico e na regressão da hipertrofia
ventricular esquerda. Além disso, pode reduzir, ainda, a excreção urinária de cálcio, contribuindo
para prevenção da osteoporose em idosos.
Os clientes devem ser orientados a evitar a ingestão de alimentos processados industrialmente,
utilizar o mínimo de sal no preparo dos alimentos, não colocar o saleiro à mesa durante as
refeições e ainda, se houver boa aceitação, substituir o sal com cloreto de sódio por sal com
cloreto de potássio ou gotas de limão.1
Aumento da ingestão de potássio
A recomendação do aumento da ingestão de potássio justifica-se pela possibilidade de o potássio
exercer efeito anti-hipertensivo, ter ação protetora contra danos cardiovasculares e servir como
medida auxiliar em clientessubmetidos à terapia com diuréticos. Isso desde que o cliente não seja
suscetível à hiperpotassemia, portador de insuficiência renal ou utilize medicação à base de inibidores
da enzima conversora da angiotensina ou bloqueadores de receptores da angiotensina II.4,25
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ADRedução do consumo de bebidas alcoólicas
A ingestão excessiva de álcool contribui para a elevação da pressão arterial e da variabilidade
pressórica. É fator de risco para acidente vascular encefálico, além de ser uma das causas de
resistência à terapia anti-hipertensiva. Para indivíduos dependentes do consumo alcoólico, a
recomendação é o abandono da ingesta de bebidas alcoólicas.1
Exercício físico regular
A orientação para realização de atividade física é relevante para a redução da pressão arterial e
da tensão emocional, pois os baixos níveis de condicionamento físico, aliados ao sedentarismo,
estão associados a maior risco de óbitos por doenças cardiovasculares em homens sadios,
independente dos fatores de risco convencionais.
O exercício físico regular concorre para redução da pressão arterial, além de produzir benefícios
adicionais associados a outros fatores de risco para doenças cardiovasculares, pois reduz o peso
corporal, possui ação coadjuvante no tratamento das dislipidemias, da resistência à insulina, do
abandono do tabagismo e do controle do estresse. Contribui, ainda, para a prevenção de riscos
cardiovasculares em indivíduos normotensos, evitando que desenvolvam hipertensão.24
Abandono do tabagismo
O tabagismo é a mais importante causa modificável de morte e está associado a maior incidência
e mortalidade por doenças coronárias, cerebrovasculares e vasculares de extremidades. A
exposição ao fumo (tabagismo passivo) também constitui fator de risco cardiovascular. Os principais
efeitos do fumo sobre o sistema cardiovascular são o estímulo, pela nicotina, do sistema nervoso
simpático e deslocamento de oxigênio da hemoglobina pelo monóxido de carbono, e uma reação
imunológica da parede vascular induzida e relacionada a alguns componentes do fumo.18
Durante o ato de fumar, ocorre aumento da freqüência cardíaca e da pressão arterial, além da
contribuição nicotínica para o enrijecimento da parede dos vasos. Os indivíduos fumantes possuem
risco aumentado para doenças coronarianas e para a ocorrência de morte súbita. Adicionalmente,
o tabagismo colabora para o efeito adverso da terapêutica de redução dos lípides séricos e induz
resistência ao efeito de drogas anti-hipertensivas.24
Controle das dislipidemias e do diabete melito
A associação de dislipidemia e diabete melito com hipertensão é sabidamente deletéria, mesmo
que essa associação não afete os níveis de pressão arterial. A restrição de alimentos ricos em
colesterol e gorduras, além dos açúcares simples, atua sobre os fatores de risco convencionais e
auxilia no controle do peso corporal.
Suplementação de cálcio e magnésio
A suplementação de cálcio pela dieta contribui de forma modesta para a redução da pressão
arterial.1, 25 O magnésio, isoladamente, não possui ação específica sobre a pressão arterial, sendo
recomendado seu uso apenas nos casos de deficiência.
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L Ante o exposto, é evidente a necessidade de seguimento das mudanças no estilo de vida para as
pessoas com hipertensão. Importante se faz que haja o envolvimento dos familiares e cuidadores
nesse processo, bem como da equipe multiprofissional de saúde, para que as estratégias propostas
sejam alcançadas.
8. Não integra o tratamento não-medicamentoso da hipertensão arterial:
A) redução do peso corporal.
B) redução do consumo de bebidas alcoólicas.
C) exercício físico regular.
D) redução do tabagismo.
Resposta no final do capítulo
9. Quais as principais vantagens do tratamento não-farmacológico?
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10. Quais são as medidas recomendadas no tratamento não-medicamentoso?
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TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
O tratamento medicamentoso da hipertensão arterial é instituído quando o tratamento não-
farmacológico é incapaz de, isoladamente, apresentar o resultado esperado, embora as mudanças
no estilo de vida sejam condições essenciais para seu sucesso e o conseqüente controle pressórico.
O tratamento medicamentoso objetiva reduzir a morbidade e a mortalidade associadas aos
riscos cardiovasculares do cliente hipertenso, sendo que os agentes anti-hipertensivos
utilizados no tratamento devem permitir a redução da pressão arterial para valores inferiores a
140mmHg de pressão sistólica e a 90mmHg de pressão diastólica, considerando-se as
características individuais de cada cliente, além da redução das complicações cardiovasculares.
Alguns dos princípios gerais para o tratamento medicamentoso são:
■■■■■ o medicamento anti-hipertensivo deve ser tolerado bem por via oral;
■■■■■ ter como preferência uma única dose diária;
■■■■■ iniciar com as menores doses efetivas preconizadas;
■■■■■ respeitar o período mínimo de quatro semanas para aumento da dose, substituição
da monoterapia ou associação de fármacos (exceto em situações especiais);
■■■■■ considerar as condições socioeconômicas.1
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ADO Quadro 4 apresenta o esquema de tratamento farmacológico da pressão arterial.
Quadro 4
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL
Classificação dos anti-hipertensivos
Os anti-hipertensivos são classificados em diuréticos, inibidores adrenérgicos, alfa 1-bloqueadores,
betabloqueadores, vasodilatadores diretos, inibidores da enzima conversora da angiotensina,
bloqueadores dos canais de cálcio, antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II e antagonista
da endotelina.
Diuréticos
O mecanismo dos diuréticos baseia-se, numa primeira fase, na depleção do volume e, a seguir,
na redução da resistência vascular periférica. Estudos demonstraram sua eficácia na redução da
morbidade e mortalidade cardiovasculares.
Como anti-hipertensivos, são preferidos os tiazídicos e similares em baixas doses. Os diuréticos
de alça são mais utilizados para os casos de hipertensão associada à insuficiência renal e cardíaca.
Os diuréticos poupadores de potássio são geralmente associados a tiazídicos e diuréticos de
alça, sendo utéis na prevenção e no tratamento de hipopotassemia.
Como reações adversas, os diuréticos podem causar hipopotassemia, hipomagnesemia, arritmias
ventriculares,hiperuricemia e hiperpotassemia (em pessoas com redução da função renal), além
de intolerância à glicose e aumento das triglicérides, a depender da dose utilizada. No entanto,
trata-se de um evento transitório e de importância clínica não comprovada.1, 25
Inibidores adrenérgicos
Os inibidores de ação central possuem como atividade a estimulação dos receptores alfa-2-
adrenérgicos pré-sinápticos (alfametildopa, clonidina e guanabenzo) ou os receptores imidazolínicos
(monoxidina rilmedina) no sistema nervoso central, reduzindo o tônus simpático.24 A experiência
favorável em relação ao binômio materno-fetal recomenda a alfametildopa como agente de
escolha no tratamento de hipertensa grávida.
Bloqueadores betaadrenérgicos
Bloqueadores alfa 1-adrenérgicos
Inibidores adrenérgicos centrais
Diuréticos
Inibidores da endotelina
Vasodilatadores diretos
Inibidores da ECA
Bloqueadores de canais de cálcio
Antagonistas do receptor at1 da angiotensina II
Inibidores da endotelina
Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2006).1
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L Os inibidores adrenérgicos apresentam como reações adversas sonolência, sedação, boca seca,
fadiga, hipotensão postural e disfunção sexual. São contra-indicados na presença de disfunção
hepática.25,26
Alfa 1-bloqueadores
Os alfa 1-bloqueadores apresentam baixa eficácia em monoterapia, devendo ser associados a
outros anti-hipertensivos. Podem induzir tolerância farmacológica, exigindo o uso de doses
crescentes. Apresentam como reações adversas a hipotensão postural, palpitações e,
eventualmente, astenia.25,27
Betabloqueadores
Os betabloqueadores diminuem inicialmente o débito cardíaco, a secreção de renina, readaptam
os barorreceptores e diminuem as catecolaminas nas sinapses nervosas. Constituem a primeira
opção na hipertensão arterial associada à doença arterial coronariana ou a arritmias
cardíacas. São também úteis em clientes com cefaléia de origem vascular.
Os betabloqueadores apresentam efeitos adversos, como broncoespasmo, bradicardia, distúrbios
de condução atrioventricular, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão psíquica,
astenia e disfunção sexual. Podem causar intolerância à glicose, hipertrigliceridemia e redução do
HDL-colesterol. São contra-indicados a clientes com asma, doença pulmonar obstrutiva crônica,
e bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus. Devem ser utilizados com cautela em
clientes com doença vascular de extremidades.25,28
Vasodilatadores diretos
Os vasodilatadores diretos atuam sobre a musculatura da parede vascular, causando vasodilatação,
relaxamento vascular e conseqüente redução da resistência vascular periférica. São utilizados
em associação com diuréticos e betabloqueadores, sendo a hidralazina e o minoxidil os dois
principais representantes do grupo.
Os vasodilatadores diretos são contra-indicados como monoterapia, por promoverem retenção
hídrica e taquicardia reflexa.25,28
Inibidores da enzima conversora da angiotensina
Atuam fundamentalmente pela inibição da enzima conversora da angiotensina, bloqueando a
transformação da angiotensina I em II, no sangue e nos tecidos. São úteis em clientes com
insuficiência cardíaca, infarto agudo do miocárdio, em especial quando apresentam diminuição da
fração de ejeção, clientes de alto risco para doença arterosclerótica e na prevenção secundária
do acidente vascular cerebral.
Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) apresentam como reações adversas
tosse seca, alteração do paladar, aumento de uréia e creatinina em clientes com a função renal
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ADreduzida e hiperpotassemia em portadores de insuficiência renal crônica. Seu uso é contra-
indicado na gravidez, por isso seu emprego deve ser cauteloso em adolescentes e mulheres em
idade fértil.1, 25
Bloqueadores dos canais de cálcio
O mecanismo de ação dos bloqueadores de canais de cálcio consiste na diminuição da
concentração de cálcio nas células musculares lisas vasculares, reduzindo a resistência vascular
periférica. São anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbidade e a mortalidade em idosos.
Deve-se dar preferência a bloqueadores dos canais de cálcio com ação de longa duração.
Os bloqueadores de canais de cálcio apresentam como efeitos adversos cefaléia, tontura, rubor
facial e edema periférico. Os diidropiridínicos de ação curta provocam estimulação simpática reflexa,
deletéria para o sistema cardiovascular. O verapamil e o diltiazem podem provocar depressão
miocárdica e bloqueio atrioventricular.25,29
Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II
Antagonizam a ação da angiotensina II em bloqueios específicos de seus receptores AT1. São
eficazes no tratamento de hipertensão arterial e possuem efeitos benéficos na insuficiência cardíaca
congestiva.
Os antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II apresentam bom perfil de tolerabilidade. Seus
efeitos adversos são a tontura e, raramente, o rash cutâneo.25,29
Antagonista da endotelina
Em relação aos antagonistas da endotelina deve-se recordar que há três tipos de endotelinas (a 1
– a mais potente, – a 2 e a 3) e há principalmente dois tipos de receptores – os receptores A (ETA)
e os receptores B (ETB). Os receptores A existem nas células musculares lisas vasculares e os
receptores B nestas e no endotélio.
Os receptores A têm alta especificidade para a endotelina 1 e os receptores B têm afinidade
semelhante para as três endotelinas. Aos bloqueadores desses receptores o que interessa é que
induzam o bloqueio ou dos dois tipos de receptores (bosentan) ou principalmente os receptores
da endotelina A (BO 123) (que provocam vasoconstrição das células musculares lisas vasculares)
porque os ETB quando estimulados, embora possam levar à vasoconstrição, condicionam também
a liberação de óxido nítrico (NO) das células endoteliais e a conseqüente ação vasodilatadora.25
Há, ainda, a possibilidade de inibir a endotelina pela inibição da endotelina sintetase responsável
pela transformação da pró-endotelina em endotelina 1 no endotélio vascular (phosphoramidon).25,28
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L Esquema terapêutico
Quanto ao esquema terapêutico, é possível optar pela monoterapia ou pela terapia combinada.
Na monoterapia, o tratamento deve ser individualizado e a escolha do fármaco se baseará em seu
mecanismo fisiológico predominante, nas características individuais, doenças associadas,
condições socioeconômicas do cliente e na capacidade do medicamento de influir sobre a
morbidade e mortalidade cardiovascular.
Os anti-hipertensivos preferenciais para o controle pressórico em monoterapia inicial são diuréticos,
betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, inibidores da enzima conversora da
angiotensina (ECA) e antagonistas do receptor AT1, da angiotensina II.9, 25
A dose deve ser ajustada até alcançar a redução pressórica satisfatória. O ajuste deve ser feito
buscando-se a menor dose eficaz ou até que surjam efeitos. Caso o objetivo não seja atingido,
recomenda-se o aumento da dose ou sua associação a outra classe de anti-hipertensivo. Se mesmo
com a dose máxima, ou na vigência de efeitos adversos, a pressão persistir elevada, recomenda-se
a substituição do fármaco como monoterapia. Se ainda assim a resposta for inadequada, deve-se
introduzir a terapêutica anti-hipertensiva combinada, aplicada em 2/3 dos casos. Há uma tendência
atual para introdução mais precoce de terapêutica combinada anti-hipertensiva como primeira escolha
farmacológica para clientes com hipertensãoem estágio II e III.1
Seja qual for o esquema farmacológico adotado, este deve manter a qualidade de vida do cliente,
de modo a estimular sua adesão ao tratamento.
As associações de fármacos reconhecidas como eficazes são: betabloqueadores e diuréticos;
inibidores adrenérgicos centrais e diuréticos; inibidores da ECA e diuréticos; antagonistas da
angiotensina II e diuréticos; bloqueadores dos canais de cálcio e betabloqueadores; e bloqueadores
dos canais de cálcio e inibidores da ECA.1 Essas associações estão disponíveis no mercado em
doses fixas, podendo ser úteis por reduzir o número de comprimidos administrados, estimulando
a adesão ao tratamento.9
Os avanços no tratamento anti-hipertensivo têm contribuído, sobretudo nos países industrializados,
para o declínio das doenças cerebrovasculares e das isquemias cardíacas.
ADESÃO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL
Para que haja controle da hipertensão arterial e prevenção de suas complicações, torna-se
fundamental a adesão ao tratamento anti-hipertensivo.
A adesão ao tratamento é um processo multifatorial que se estrutura em uma parceria entre quem
cuida e quem é cuidado; diz respeito, à freqüência, à constância e à perseverança na relação com
o cuidado na busca da saúde. Utilizam-se diferentes métodos para medir adesão, como métodos
comportamentais (contagem de pílulas), inquérito com os clientes, relatos colaterais, técnicas
bioquímicas, revisão dos resultados clínicos, entre outros.30
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ADComo principais determinantes da não-adesão ao tratamento anti-hipertensivo, temos:
■■■■■ falta de conhecimento do cliente sobre a doença ou de motivação para tratar uma doença
assintomática e crônica;
■■■■■ baixo nível socioeconômico, aspectos culturais e crenças erradas adquiridas em experiências
com a doença no contexto familiar e baixa auto-estima;
■■■■■ relacionamento inadequado com a equipe de saúde;
■■■■■ tempo de atendimento prolongado, dificuldade na marcação de consultas, falta de contato com
os faltosos e com aqueles que deixam o serviço;
■■■■■ custo elevado dos medicamentos e ocorrência de efeitos indesejáveis;
■■■■■ interferência na qualidade de vida após início do tratamento.1, 9
Como sugestões para melhorar a adesão ao tratamento anti-hipertensivo, poderíamos adotar:
■■■■■ educação em saúde, com especial enfoque nos conceitos de hipertensão e suas características;
■■■■■ orientações sobre os benefícios dos tratamentos, incluindo mudanças de estilo de vida;
■■■■■ informações detalhadas e compreensíveis pelos clientes sobre os eventuais efeitos adversos
dos medicamentos prescritos e necessidades de ajustes posológicos com o passar do tempo;
■■■■■ cuidados e atenções particularizadas em conformidade com suas necessidades;
■■■■■ atendimento facilitado, sobretudo no que se refere ao agendamento de consultas.1, 9
Melhorar a adesão ao tratamento da hipertensão é um dos grandes desafios enfrentados na
atualidade pelos profissionais e serviços de saúde em decorrência da longa duração terapêutica
e da limitação que a doença traz ao estilo de vida de seu portador e dos demais membros que
compõem seu núcleo familiar.
Doença crônicas, que exigem tratamento prolongado, trazem problemas geralmente associados
à necessidade de acompanhamento às consultas, participação nos esquemas terapêuticos
medicamentosos ou dietéticos, além de alterações causadas no padrão econômico familiar. Isso
ocorre pela restrição de trabalho do doente, bem como daquele que o acompanha para as consultas
e seguimento ambulatorial. Assim, a participação da família e de outros sistemas sociais (grupo
religioso, de trabalho) na adesão é primordial.
Diante de tais explanações, constatamos que um grande número de fatores interfere na adesão
do cliente com hipertensão ao tratamento. O conhecimento desses fatores, associado às respostas
à necessidade de adesão terapêutica pelo indivíduo, em sua família e comunidade, pode propiciar
uma base para o estabelecimento de meios mais diretivos na abordagem desse cliente. Além
disso, por ser o tratamento da hipertensão arterial necessário para toda a vida, é imprescindível
que profissional de saúde e cliente tenham boa comunicação, sem a qual os resultados esperados
não serão obtidos
11. Quais são os princípios gerais do tratamento medicamentoso?
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12. No tratamento farmacológico da hipertensão, uma associação de fármacos
reconhecida como eficaz é:
A) betabloqueadores e diuréticos.
B) alfabloqueador e betabloqueador.
C) bloqueadores adrenérgico central e alfabloqueadores.
D) bloqueadores adrenérgico central e betabloqueadores.
13. No tratamento farmacológico da hipertensão, os anti-hipertensivos preferenciais
na gestação para o controle pressórico em monoterapia inicial são:
A) diuréticos.
B) betabloqueadores.
C) inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA).
D) bloqueadores adrenérgicos centrais.
Resposta no final do capítulo
14. Em casos de hipertensão arterial, quando a terapêutica combinada deve ser
instituída?
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15. Quais os principais determinantes de não-adesão ao tratamento anti-hipertensivo?
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ENFERMAGEM E HIPERTENSÃO ARTERIAL
Embora o diagnóstico de hipertensão arterial seja um diagnóstico médico, o tratamento preconizado
à doença é multiprofissional.
No caso do enfermeiro, são esperados:
■■■■■ o desenvolvimento de consulta de enfermagem;
■■■■■ a verificação da pressão arterial com manguito adequado à circunferência do braço;
■■■■■ a aferição de altura e peso com roupas leves e sem sapatos;
■■■■■ a averiguação da circunferência da cintura e quadril e cálculo do IMC;
■■■■■ investigação sobre fatores de risco e hábitos de vida;
■■■■■ orientação sobre a doença e o uso regular de medicamentos prescritos;
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AD■■■■■ orientações sobre hábitos de vida pessoais e familiares;
■■■■■ acompanhamento do tratamento dos clientes com hipertensão;
■■■■■ encaminhamento ao médico pelo menos duas vezes ao ano e com maior freqüência nos casos
em que a pressão não estiver devidamente controlada ou na presença de outras intercorrências;
■■■■■ administração do serviço e delegação e supervisão das atividades do técnico/auxiliar de
enfermagem.1
Na assistência direta durante a consulta de enfermagem na atenção primária e secundária e no
atendimento a pessoas com hipertensão arterial em estado grave (atenção terciária) há muitos
diagnósticos de enfermagem que podem aparecer como reação/resposta à presença desta doença.
Assim, embora o cliente ao ser atendido pelo enfermeiro já traga o diagnóstico médico de
hipertensão, o enfermeiro deve avaliá-lo de forma sistematizada para obter outros dados
complementares que subsidiem a identificação de diagnósticos de enfermagem, o planejamento
e a execução de intervenções de enfermagem, assim como a avaliação dos resultados alcançados.
Sistematização da assistência de enfermagem
Conforme já sabemos, a sistematização das ações de enfermagem envolve as seguintes fases:31
■■■■■ histórico – levantamento de dados junto ao cliente e família visando identificar fenômenos de
enfermagem. Compreende a anamnese ou entrevista e o exame físico (realizado a partir dos
quatro métodos propedêuticos: inspeção, palpação, percussão e ausculta, além de olfato e
movimentação), de forma criteriosa, efetuando o levantamento de dados sobre o estado de
saúde do cliente e anotando as anormalidades encontradas para validar as informações obtidas
na anamnese;
■■■■■ diagnóstico – o enfermeiro após analisar os dados coletados no histórico, identificará os
fenômenos de enfermagem reais ou potenciais, fazendo o julgamento clínico das respostas do
indivíduo, da família ou da comunidade;
■■■■■ planejamento – ocorre quando as ações de enfermagem a serem desenvolvidas, bem como
àquelas a serem cumpridas pelo cliente ou família são previstas;
■■■■■ prescrição (ou implementação) de enfermagem – é o conjunto de medidas decididas pelo
enfermeiro, que direciona e coordena a assistência de enfermagem ao cliente de forma
individualizada e contínua, objetivando a prevenção, a promoção, a proteção, a recuperação e
a manutenção da saúde;
■■■■■ evolução (ou avaliação) de enfermagem – é a avaliação do estado geral do cliente após a
implementação das ações propostas/desenvolvidas.
Todas as etapas devem ser registradas pelo enfermeiro, inclusive a identificação de novos
fenômenos (se houverem), que poderão redirecionar as ações de cuidado.
Com base na sistematização da assistência, devem ser avaliados durante a fase de histórico de
enfermagem na anamnese ou entrevista:
■■■■■ dados de identificação (sexo, idade, cor da pele, profissão e condição socioeconômica);
■■■■■ história atual (duração conhecida de hipertensão arterial e níveis de pressão, adesão e reações
adversas aos tratamentos prévios);
■■■■■ sinais e sintomas sugestivos de co-morbidades ou indícios de hipertensão secundária;
■■■■■ fatores de risco modificáveis (dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo,
etilismo e hábitos alimentares não-saudáveis);
■■■■■ avaliação dietética (consumo de sal, bebidas alcoólicas, gordura saturada, cafeína e ingestão
de fibras, frutas e vegetais);
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■■■■■ consumo pregresso ou atual de medicamentos ou drogas que possam elevar a pressão arterial
ou interferir em seu tratamento;
■■■■■ grau de atividade física;
■■■■■ história atual ou pregressa de gota, doença arterial coronária, insuficiência cardíaca, pré-
eclâmpsia/eclâmpsia, doença renal, doença pulmonar obstrutiva crônica, asma, disfunção sexual
e apnéia do sono;
■■■■■ perfil psicossocial – fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depressão, ansiedade e
pânico, situação familiar, condições de trabalho e grau de escolaridade;
■■■■■ história familiar de diabete melito, dislipidemias, doença renal, acidente vascular cerebral, doença
arterial coronariana prematura ou morte prematura e súbita de familiares próximos (homens <
55 anos e mulheres < 65 anos), entre outros.
Ainda na fase de histórico, durante o exame físico, são dados importantes:
■■■■■ sinais vitais – verificação da pressão arterial e freqüência cardíaca e obtenção das medidas
antropométricas (circunferências da cintura e do quadril, cálculo da relação cintura/quadril,
obtenção de peso e altura e cálculo do IMC);
■■■■■ inspeção da fácies e aspectos sugestivos de hipertensão secundária – início da hipertensão
antes dos 30 anos ou após os 50 anos de idade, hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou
resistente à terapia, tríade do feocromocitoma (palpitações, sudorese e cefaléia em crises),
uso de medicamentos e drogas que possam elevar a pressão arterial, fácies ou biotipo de
doença que cursa com hipertensão (doença renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de
Cushing), presença de massas ou sopros abdominais, assimetria de pulsos femorais, aumento
da creatinina sérica ou taxa de filtração glomerular estimada diminuída, hipopotassemia
espontânea, exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria), e/ou sintomas de apnéia
durante o sono;
■■■■■ no pescoço, a palpação e ausculta das artérias carótidas, verificação da presença de estase
venosa e palpação de tireóide; no exame do precórdio, a presença de arritmias; presença de
terceira e/ou quarta bulha em adultos, que sinalizam disfunção sistólica e diastólica do ventrículo
esquerdo, respectivamente, além de hiperfonese de segunda bulha em foco aórtico e sopros
nos focos mitral e aórtico;
■■■■■ no exame pulmonar, considerar a ausculta de estertores, roncos e sibilos; no abdome, registrar
presença de massas, tumores e aneurismas. Identificação de sopros abdominais na aorta e
nas artérias renais;
■■■■■ nas extremidades, palpar pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos;
avaliar edemas; encaminhar para exame neurológico sumário e exame de fundo do olho.1
É importante solicitar ou buscar o resultado em prontuário, se houver, dos seguintes
exames: sumário de urina, dosagem de potássio, creatinina e ácido úrico plasmático,
glicemia de jejum, dosagem de colesterol e frações, e eletrocardiograma em repouso.
Devem ser identificados fatores de risco cardiovasculares (tabagismo, dislipidemias, diabete
melito, nefropatia, idade acima de 60 anos, história familiar de doença cardiovascular em mulheres
com menos de 65 anos e/ou em homens com menos de 55 anos). É necessário também identificar
lesões em órgãos-alvo e doenças cardiovasculares (hipertrofia ventricular, angina do peito ou
infarto agudo do miocárdio prévio, revascularização miocárdica prévia, insuficiência cardíaca,
acidente vascular cerebral, isquemia cerebral transitória, alterações cognitivas, nefropatia, doença
vascular arterial de extremidades, entre outros).
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ADPROCEDIMENTOS PARA VERIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
Além da ações anteriormente descritas, a verificação da pressão arterial (PA) deve seguir
determinados procedimentos.1
Preparação do cliente
Orientar o cliente sobre o procedimento e indagar sobre os valores da PA habitual. Certificar se o
cliente não está com a bexiga cheia, não praticou exercícios físicos e não ingeriu bebidas alcoólicas,
café, alimentos ou fumou até 30 minutos antes da medida, deixando-o descansar por 5 a 10
minutos. Apoiar o braço descoberto e levemente fletido, numa superfície firme, permitindo que
fique ao nível do coração (quarto espaçointercostal). Apoiando as costas na cadeira, mantendo
as pernas descruzadas e os pés apoiados no chão.
Técnica de verificação
Escolher um local calmo e silencioso. Palpar a artéria braquial do paciente, colocando o manguito
2cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa sobre essa artéria, adequando o manguito
à circunferência do braço.
Palpar o pulso radial, enquanto o manguito deve ser inflado e anotar o ponto em que o pulso
desaparece e reaparece na deflação, para a estimativa da pressão arterial sistólica. Esperar de
15 a 20 segundos para colocar o estetoscópio nos ouvidos e posicionar firmemente a campânula
do estetoscópio sobre a artéria braquial, evitando compressão.
Solicitar ao cliente que não fale durante o procedimento de medição. Inflar o manguito rapidamente
até 30mmHg acima do nível estimado da PAS determinada pela palpação, e então desinsuflar
num ritmo constante de 2mmHg por segundo.
Determinar a PAS no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff) e a PAD no
desaparecimento do som (fase V de Korotkoff), exceto em condições especiais. Quando os
batimentos persistirem até o nível zero, recomenda-se que se registrem os valores do abafamento
dos sons (fase IV de Korotkoff) e do seu desaparecimento.
Registrar os valores obtidos, como foram auscultados na escala do manômetro, que varia de 2 em
2mmHg, evitando arredondamentos para valores terminados em zero ou cinco. Anotar os valores
encontrados e, após 1 minuto, repetir a medida. Caso os resultados tenham mais de 30mmHg de
diferença repetir a medida e informar ao cliente os valores da PA encontrados.
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L Material necessário
O material necessário para a verificação da pressão arterial é:
■■■■■ esfigmomanômetro, com manômetro aneróide ou de coluna de mercúrio calibrado;
■■■■■ estetoscópio;
■■■■■ lápis/caneta e papel para o registro imediato, evitando esquecimentos.
Com base em todos os dados levantados, o enfermeiro deverá passar à etapa diagnóstica.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Como diagnóstico de enfermagem, adotaremos o conceito proposto pela North American Nursing
Diagnosis Association (NANDA), 32 que o define como um julgamento clínico das respostas do
indivíduo, da família ou da comunidade aos problemas de saúde atuais (reais) e potenciais (risco)
e aos processos vitais, embasando a seleção das intervenções de enfermagem, para atingir
resultados pelos quais o enfermeiro é responsável.
Múltiplos podem ser os diagnósticos encontrados junto a clientes com hipertensão arterial. Estudo
desenvolvido com pessoas que adentraram uma unidade de terapia intensiva com diagnóstico
médico de hipertensão arterial,25 encontrou como diagnósticos acima do percentil 60:
■■■■■ controle ineficaz do regime terapêutico;
■■■■■ nutrição desequilibrada (mais do que as necessidades corporais);
■■■■■ padrão de sono perturbado;
■■■■■ mobilidade física prejudicada;
■■■■■ débito cardíaco diminuído;
■■■■■ perfusão tissular ineficaz (24 cardíacas, 3 renais e 2 cerebrais);
■■■■■ déficit no autocuidado;
■■■■■ percepção sensorial perturbada (24 visuais e 2 auditivas);
■■■■■ conhecimento deficiente;
■■■■■ tristeza crônica;
■■■■■ disposição para enfrentamento aumentado;
■■■■■ disposição para religiosidade aumentada;
■■■■■ risco de infecção;
■■■■■ risco de integridade da pele prejudicada;
■■■■■ dor aguda;
■■■■■ insuficiência do adulto para melhorar o seu estado de saúde.
Já trabalho semelhante desenvolvido com clientes hipertensos atendidos no Programa Saúde da
Família (PSF)33 encontrou os seguintes diagnósticos acima do percentil 75:
■■■■■ controle eficaz do regime terapêutico;
■■■■■ nutrição desequilibrada (mais do que as necessidades corporais) e constipação;
■■■■■ padrão de sono perturbado;
■■■■■ andar prejudicado;
■■■■■ mobilidade física prejudicada;
■■■■■ intolerância à atividade;
■■■■■ conhecimento deficiente;
■■■■■ processos familiares disfuncionais (alcoolismo, disfunção sexual);
■■■■■ disposição para bem-estar espiritual aumentado;
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AD■■■■■ dentição prejudicada;
■■■■■ risco para quedas;
■■■■■ dor crônica.
Por sua vez, uma pesquisa desenvolvida com clientes com hipertensão sem adesão ao
tratamento encontrou os seguintes diagnósticos de enfermagem: controle ineficaz do regime
terapêutico, controle familiar ineficaz do regime terapêutico, controle comunitário ineficaz do regime
terapêutico, tensão do papel de cuidador e processos familiares interrompidos.9
Dependendo dos diagnósticos identificados, do cenário em que a assistência de enfermagem se
desenvolve (hospital, ambulatório ou comunidade) e das possibilidades de autocuidado do cliente,
serão planejadas ações para o controle da doença, que deverão ser avaliadas com freqüência,
sendo ou não redirecionadas, conforme a necessidade.
Na comunidade ou ambulatório, comumente a assistência de enfermagem é realizada por meio de
consultas. Esta ocorre quando o enfermeiro, ao atender o indivíduo não-hospitalizado, aparentemente
sadio ou o doente, em tratamento ambulatorial, sistematiza a assistência de enfermagem.34 Na consulta
de enfermagem devem constar obrigatoriamente dados de identificação do cliente, suas percepções,
expectativas e necessidades, dados clínicos de interesse para a enfermagem, o exame físico,
identificação de fenômenos de enfermagem, esclarecimento de dúvidas do cliente, impressões do
enfermeiro sobre ele, além da assinatura do enfermeiro e número do conselho.
No hospital, é mais usual que a assistência sistematizada de enfermagem ao cliente com
hipertensão se realize fundamentada no processo de enfermagem, que é a dinâmica das ações
sistematizadas e inter-relacionadas que visam à assistência ao ser humano.31
A consulta e o processo de enfermagem têm como propriedades serem intencionais, sistemáticos,
dinâmicos, interativos, flexíveis e baseados em teorias. No entanto, o processo de enfermagem
envolve todas as etapas da sistematização da assistência (histórico, diagnóstico, planejamento,
implementação, e avaliação) sob maior condução do enfermeiro. Além disso, a utilização dessa
nomenclatura se volta mais ao contexto hospitalar. Diferemente, na consulta isso pode não
acontecer se não houver a participação ativa do cliente e da família no seu tratamento.
Obrigatoriamente na consulta o enfermeiro conduz, com a paricipação do cliente, as duas etapas
iniciais da sistematização da assistência de enfermagem. A terceira etapa requer maior participação
do cliente para seleção de prioridades e dos meios para alcançá-las. A quarta fase somente ocorre
se o cliente ou sua família conduzirem o processo, permitindo a existência da fase cinco. Dessa
maneira, a participação efetiva do cliente e sua família é condição essencial à ocorrência de todas
as fases de sistematização na consulta, que é própria de cenários mais voltados à saúde coletiva.
Como a maior parte dos casos de hipertensão são tratados na atenção primária e alguns no nível
secundário de assistência, o cuidado de enfermagem desenvolvido a esses clientes é pautado,
sobretudo, na consulta de enfermagem e pressupõe uma participação ativa do usuário do serviço
de saúde em seu próprio cuidado.
Caso não haja um bom desenvolvimento das fases de histórico e diagnóstico, ou no planejamento
não sejam consideradas as variações e preferências pessoais, o tratamento estará fadado a uma
ação verticalizadora e não alcançará o controle da doença e a prevenção de suas complicações,
sobretudo, pela característica silenciosa da hipertensão, que dificulta a adesão terapêutica por
esses clientes. Tal situação é observada freqüentemente no cotidiano dos serviços de saúde e
não se restringe à consulta de enfermagem,mas a todos os profissionais que compõem a equipe
multiprofissional de atendimento a pessoas com hipertensão arterial.
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L Durante a consulta de enfermagem, o cliente deve receber informações suficientes para
fazer escolhas esclarecidas, ciente dos riscos corridos ao não adotar a conduta
terapêutica indicada. Deve-se ter em mente que este momento deve ser de orientação
e argumentação, não de ameaça ou terrorismo. Frases como “se você não tomar o
remédio, vai ter uma trombose” esclarecem pouco e afastam o cliente da terapêutica
proposta pela formação de imagens mentais ruins, ou mesmo pela coação implícita.
Além disso, não é aconselhável utilizar a mesma “receita pronta” para todas as pessoas,
pois é necessário considerar as características individuais e as peculiaridades intrínsecas
às relações interpessoais e familiares, das quais o cliente participa.
Assim, as orientações de enfermagem, por meio de uma intervenção sistematizada, devem
possibilitar a transformação da clientela em agente de autocuidado e multiplicadora das ações de
autocuidado na família e na comunidade,16 sendo essencial o desenvolvimento de comunicação
entre a equipe de enfermagem, o cliente e seus familiares, com vistas à adesão ao tratamento
anti-hipertensivo e ao alcance dos objetivos propostos para o cuidado.
No decorrer do processo comunicativo, explicações detalhadas das características da doença e
do tratamento, avaliação psicoemocional do acometido e um “acordo” entre enfermeiro e cliente
que considere as preferências de estilo de vida são necessários ao sucesso terapêutico, pois
muitas vezes, o cliente está fazendo um tratamento que lhe foi imposto e que não se adapta às
suas reais necessidades, dificultando a adesão. É comum ignorar detalhes importantes sobre a
resposta orgânica do cliente a determinadas drogas, prevalecendo uma relação hierárquica e
verticalizada. A desinformação, porém, não impede que o cliente sinta os efeitos colaterais das
drogas e rejeite-as, omitindo o fato ao profissional.
Reavaliar continuamente o tratamento é prática salutar e necessária ao acompanhamento
dos níveis pressóricos e averiguação da satisfação do cliente com o tratamento, fator
importante, mas freqüentemente menosprezado na avaliação de cuidado de saúde.
A díade enfermeiro-cliente compõe um sistema interpessoal importante no tratamento da
hipertensão, pois, mesmo dispondo-se de uma vasta gama de medicamentos anti-hipertensivos
eficazes, a dificuldade em manter controlados os níveis pressóricos é uma realidade decorrente
da não-adesão ao tratamento, sobretudo, ao não-farmacológico. Neste destaca-se a dificuldade
de aderir a uma dieta adequada, de praticar exercícios físicos e de controlar o estresse.
Enfatiza-se, assim, a importância do papel do enfermeiro na adesão ao tratamento do cliente com
hipertensão, assim como dos demais membros da equipe de saúde, que devem pautar suas
ações na educação para a saúde dos hipertensos e no reforço à necessidade da co-participação
efetiva do usuário em seu cuidado, ações primordiais para o êxito no controle da doença.
16. Complete o quadro com as características de cada fase das ações de enfermagem
para casos de hipertensão arterial.
Histórico
Diagnóstico
Prescrição
Evolução
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AD17. O que deve ser avaliado durante a anamnese de enfermagem em pacientes com
hipertensão?
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18. O que deve ser avaliado pelo enfermeiro durante o exame físico?
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19. Descreva os passos para a correta verificação da pressão arterial.
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20. Quais as diferenças da consulta de enfermagem em pacientes hipertensos no
ambulatório e no hospital?
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21. Qual o papel do enfermeiro no tratamento de pacientes com hipertensão arterial?
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CASO CLÍNICO
Maria tem hipertensão arterial diagnosticada há dois anos. Em seu prontuário familiar
consta que ela faz tratamento farmacológico e não-farmacológico para a doença e que
sempre comparece às consultas. Refere tomar a medicação corretamente (propanolol
50g, duas vezes ao dia).
Durante a consulta de enfermagem sua PA estava em 165x95mmHg. Refere sedentarismo
e consumo de sal. Nos exames solicitados, apresentou hipertrofia ventricular esquerda,
hipercolesterolemia e normoglicemia. Tem 1,55m de altura e pesa 67kg.
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L 22. Quais as alterações de saúde identificadas e que fenômenos de enfermagem estariam
presentes na situação?
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