Resumo 2ª

Prévia do material em texto

Anderson Amaral – Medicina UFBA – 2008.2 
 
1 
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE 
 
Feito por: Anderson Amaral – Medicina (2008.2) 
 
 A atenção primária (após implementação do SUS, passou a ser denominada atenção básica à saúde), refere-
se a um conjunto de práticas em saúde, individuais ou coletivas. 
 Atualmente, a atenção primária à saúde é considerada a base de um novo modelo assistencial de sistemas de 
saúde que tenham em seu centro o usuário-cidadão. 
 
 A Atenção Primária em Saúde é denominada em geral, como a atenção ambulatorial de primeiro nível, ou 
seja, os serviços de primeiro contato do paciente com o sistema de saúde, direcionados a cobrir afecções e 
condições mais comuns e a resolver a maioria dos problemas de saúde de uma população. 
 Há 3 linhas de interpretação para o emprego da expressão atenção primária à saúde: 
1- Programa focalizado e seletivo, com certa restrição de serviços; 
2- Um dos níveis de atenção, que corresponde aos serviços ambulatoriais médicos não-especializados 
de primeiro contato, incluindo ou não amplo espectro de ações de saúde pública e de serviços 
clínicos direcionados a toda a população; 
3- De forma abrangente, uma concepção de modelo assistencial e de organização do sistema de 
saúde. 
 Nos países europeus, a atenção primária refere-se, de modo geral, aos serviços ambulatoriais de primeiro 
contato integrados a um sistema de saúde de acesso universal, diferentemente do que se observa nos países 
periféricos, nos quais a atenção primária corresponde também, com frequência, a programas seletivos 
(programas com serviços restritos, que visa cobrir determinadas necessidades de grupos populacionais), 
focalizados e de baixa resolutividade. 
 
 A Conferência Internacional sobre Atenção Primária em Saúde ocorrida em 1978 na cidade do Cazaquistão, 
chamada Alma-Ata, a atenção primária foi entendida como atenção à saúde essencial, fundada em tecnologias 
apropriadas e custo-efetivas, primeiro componente de um processo permanente de assistência sanitária, cujo 
acesso deveria ser garantido a todas as pessoas e famílias da comunidade mediante plena participação. 
 Essa conferência foi um importante evento que contou com representações de 134 governos (o Brasil esteve 
ausente) e recebeu mais de três mil delegados. 
 O documento Declaração de Alma-Ata foi aprovado, sendo ratificado pela OMS em 1979, que lançou em 
âmbito mundial a Estratégia de Saúde para Todos no Ano 2000 (alcance de um nível de saúde que permitisse 
vida social e economicamente produtiva). 
ATENÇÃO PRIMÁRIA: À SAÚDE: CONCEITOS E ABORDAGENS 
Conferência de Alma-Ata e as bases para uma Atenção Primária à Saúde abrangente 
Anderson Amaral – Medicina UFBA – 2008.2 
 
2 
 A Declaração de Alma-Ata afirma a responsabilidade dos governos sobre a saúde de seus povos por meio de 
medidas sanitária e sociais, reiterando a saúde como direito humano fundamental e uma das mais 
importantes metas sociais mundiais. 
Abordagem de Atenção Primária em Saúde na Declaração de Alma-Ata sobre Cuidados Primários de Saúde: 
 A saúde é direito humano fundamental. 
 O desenvolvimento econômico e social é de importância fundamental para a plena realização da meta de Saúde para 
Todos no Ano 2000. 
 A Atenção primária em saúde: 
 Envolve além do setor saúde, todos os setores e aspectos correlatos do desenvolvimento nacional e 
comunitário, entre estes a agricultura, a pecuária, a produção de alimentos, a indústria, a educação, a 
habitação, as obras públicas, as comunicações e outros setores; 
 Engloba cuidados essenciais; é baseada em métodos e tecnologias apropriada, cientificamente comprovadas 
e socialmente aceitáveis; 
 Direciona-se aos principais problemas de saúde da comunidade, proporcionando serviços de proteção, cura e 
reabilitação, conforme as necessidades; 
 Seu acesso deve ser garantido a todas as pessoas e famílias da comunidade mediante sua plena participação, 
a um custo que a comunidade e o país possam suportar; 
 Representa o primeiro nível de contato de indivíduos, da família e da comunidade com o sistema de saúde, 
levando a atenção à saúde o mais próximo possível de onde as pessoas residem e trabalham; 
 Primeiro elemento de um processo permanente de assistência sanitária, “inclui pelo menos: educação, no 
tocante a problemas prevalecentes de saúde e os métodos para a sua prevenção e controle, promoção da 
distribuição de alimentos e da nutrição apropriada, previsão adequada de água de boa qualidade e 
saneamento básico, cuidados de saúde materno-infantil, inclusive planejamento familiar, imunização contra 
as principais doenças infecciosas, prevenção e controle de doenças localmente endêmicas, tratamento 
apropriado de doenças e lesões comuns e fornecimento de medicamentos essenciais”. 
 Deve ser apoiada por sistemas de referência integrados, levando à progressiva melhoria da atenção integral à 
saúde para todos, dando prioridade aos que têm mais necessidades. 
 
 
 A Atenção Primária Seletiva designa um pacote de intervenções de baixo custo para combater as principais 
doenças em países pobres. 
 Inicialmente proposta como estratégia interina e afirmada como complementar às proposições de Alma-Ata, a 
atenção primária em saúde seletiva difundiu-se, a partir de então destinada a controlar apenas algumas 
doenças em países em desenvolvimento. 
 Nos anos seguintes à 1979, quatro intervenções – conhecidas como GOBI – passaram a ser difundidas entre os 
países pobres, com especial suporte da Unicef: 
1- G: Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento; 
2- O: Reidratação oral; 
3- B: Aleitamento materno; 
4- I: Imunização. 
 A esse pacote restrito foram incorporadas, em alguns programas, as chamadas FFF: 
1- F: Suplementação alimentar; 
2- F: Alfabetização feminina; 
3- F: Planejamento familiar. 
Atenção Primária Seletiva 
Anderson Amaral – Medicina UFBA – 2008.2 
 
3 
 A alfabetização feminina e a elevação do nível de escolaridade das mulheres são tidas como a base de diversas 
ações em saúde e estão fortemente associadas à redução da mortalidade infantil. 
 Ainda que se reconhecesse a efetividade dessas intervenções, a concepção de APS difundida então pela Unicef 
foi criticada pelo tecnocratismo – orientando-se por critérios estritamente técnicos de custo-efetividade em 
considerar questões políticas determinantes – e, principalmente, por desconsiderar a exigência de melhorias 
socioeconômicas e a importância da garantia das necessidades básicas para a melhoria da situação de saúde 
das populações. Por exemplo: o uso da terapia de reidratação oral (efetivo no tratamento de diarreias) não 
poderia substituir medidas específicas de saneamento, como o acesso à rede geral de abastecimento de água 
e de esgoto, efetivas na promoção da saúde e prevenção de doenças de veiculação hídrica. 
 Durante a década de 1980, a concepção de atenção primária como cesta restrita de serviços básicos 
selecionados, voltados à população em situação de maior pobreza, passou a ser hegemônica para diversas 
agências internacionais e hoje é conhecida como atenção primária seletiva. 
 Nesse contexto, pode-se dizer que, no Brasil, o uso do termo ‘atenção básica’ para designar a atenção primária 
no SUS buscou diferenciar as políticas propostas pelo movimento sanitário, distanciando-as dos programas de 
APS seletivos e focalizados, difundidos pelas agências internacionais. 
 Após Alma-Ata, o que imperou nos países em desenvolvimento foi a implementação de uma APS seletiva. 
 
 
 
Atributos da APS Definição Perguntas norteadoras para avaliação do atributo 
 
 
Primeiro contato 
- Serviços procurados regularmente cada vez que o 
paciente necessita de atenção em caso deadoecimento ou para acompanhamento rotineiro 
de sua saúde; 
- Porta de entrada do sistema de saúde: ponto de 
início da atenção e filtro para acesso aos serviços 
especializados. 
- A equipe de APS é acessível aos usuários na maior 
parte do tempo? 
- As famílias percebem que têm acesso à atenção 
primária adequada? 
- Exige-se encaminhamento dos profissionais de 
atenção primária para acesso à atenção especializada? 
 
 
 
Longitudinalidade 
- Assunção de responsabilidade longitudinal pelo 
paciente com continuidade da relação clínico-
paciente, ao longo da vida, independentemente da 
ausência ou da presença de doença. 
- Exige-se o cadastramento de pacientes a um 
profissional/equipe/serviço? 
- As famílias são atendidas pela mesma equipe ao 
longo do tempo? 
- Há relação de mútua confiança e conhecimento entre 
famílias e profissionais das equipes APS? 
- Meu médico me vê para rotinas preventivas? 
 
 
 
Abrangência ou integralidade 
- Reconhecimento de amplo espectro de 
necessidades, considerando-se os âmbitos 
orgânicos, psíquicos e sociais da saúde, dentro dos 
limites de atuação de pessoal de saúde; 
- Implica oferecer serviços preventivos e curativos e 
garantir acesso a todos os tipos de serviços para 
todas as faixar etárias por meio de 
encaminhamento, quando necessário. 
- A equipe de saúde é capaz de reconhecer os 
problemas de saúde dos indivíduos e da comunidade? 
- Qual a abrangência do pacote de serviços oferecidos? 
- Os pacientes são referidos para o especialista quando 
apropriado? 
- Meu médico cuida da maioria de meus problemas de 
saúde? 
 
 
 
 
Coordenação 
- Coordenação das diversas ações e serviços 
essenciais para resolver necessidades menos 
frequentes e mais complexas; 
- Se vários médicos estão envolvidos em meu 
tratamento, meu médico de APS organizo-o? 
- Há reconhecimento de problemas que demandam 
atenção constante? 
- Existem diretrizes formais (protocolos) para a 
transferência de informações entre médicos da 
atenção primária e especialistas? São utilizadas na 
prática? 
- Há mecanismos de integração da rede? A contra-
referência ocorre? 
Atributos característicos da Atenção Primária à Saúde 
Anderson Amaral – Medicina UFBA – 2008.2 
 
4 
 
 
 
Orientação para a comunidade 
- Conhecimento das necessidades de saúde da 
população adscrita em razão do contexto 
econômico e social em que vive; 
- Conhecimento da distribuição dos problemas de 
saúde e dos recursos disponíveis na comunidade; 
- Participação da comunidade nas decisões sobre 
sua saúde; 
- A equipe conhece os problemas da comunidade? 
- A equipe realiza diagnóstico de saúde da 
comunidade? 
- A equipe trabalha com outras organizações para 
realizar ações intersetoriais? 
- Representantes da comunidade participam do 
conselho da unidade de saúde? 
 
 
 
Centralidade na família 
- Consideração do contexto e dinâmica familiar 
para bem avaliar como responder às necessidades 
de cada membro; 
- Conhecimento dos membros e de seus problemas 
de saúde. 
- Os prontuários são organizados por família? 
- Durante a consulta, os profissionais pedem 
informações sobre a saúde de outros membros da 
família? 
- Durante a consulta, os profissionais pedem 
informações sobre as condições socioeconômicas da 
família? 
- Os profissionais conhecem os membros da família? 
Competência cultural - Reconhecimento de diferentes necessidades dos 
grupos populacionais, suas características étnicas, 
raciais e culturais, entendendo suas representações 
dos processos saúde-enfermidade. 
- A equipe reconhece necessidades culturais essem-
ciais? 
- A população percebe suas necessidades culturais 
específicas como sendo atendidas? 
 
 Nessa concepção, os serviços de atenção primária devem estar orientados para a comunidade, conhecendo 
suas necessidades de saúde; centrar-se na família, para bem avaliar como responder às necessidades de saúde 
de seus membros; e de ter competência cultural para se comunicar e reconhecer as diferentes necessidades 
dos diversos grupos populacionais. 
 O primeiro atributo da atenção primária é constituir-se como serviços de primeiro contato, porta de entrada 
do sistema de saúde, procurado regularmente a cada vez que o paciente precise de atenção em caso de 
adoecimento ou para acompanhamento rotineiro de sua saúde. 
 Outro requisito é a exigência de encaminhamento por profissionais de atenção primária para acesso à atenção 
especializada. Desse modo, o serviço de atenção torna-se o ponto de início da atenção, porta de entrada 
obrigatória, e exerce papel de filtro para acesso aos outros níveis. 
 Sistemas integrados de saúde em que o clínico geral atua como porta de entrada obrigatória são reconhecidos 
como menos onerosos e mais aptos para conter a progressão dos gastos ambulatoriais. 
 Para que uma atenção integral seja garantida, os serviços de atenção primária devem assumir a 
responsabilidade pela coordenação das diversas ações e serviços necessários para resolver necessidades 
menos frequentes e mais complexas. 
 
 
Um programa de atenção primária seletiva: Programa de Agentes Comunitário de Saúde (Pacs). 
 Em 1991, o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs) foi implantado pela Fundação Nacional de 
Saúde (FNS), inicialmente nas regiões Norte e Nordeste, em áreas rurais e periurbanas, atendendo às 
demandas de controle e combate da epidemia de cólera e das demais formas de diarreia com foco na 
reidratação oral e na orientação à vacinação. 
 A implementação do Pacs teve caráter emergencial e visou dar suporte à assistência básica onde não houvesse 
condições de interiorização da assistência médica. 
SUS e redefinição do modelo de atenção à saúde 
Anderson Amaral – Medicina UFBA – 2008.2 
 
5 
 Diante da incipiente cobertura médico-sanitária naquelas regiões, os agentes foram capacitados gradualmente 
para outras atribuições, como por exemplo na identificação de áreas de risco e promoção das ações de 
proteção à saúde da criança e da mulher. 
 Com atuação de leigos sem formação prévia na área de saúde e elenco restrito de ações, o Pacs 
correspondiam assim a um programa de atenção primária seletiva. 
O Programa e a posterior Estratégia de Saúde da Família 
 Durante a década de 1990, o Ministério da Saúde fortaleceu as ações de caráter preventivo com investimentos 
em programas de ações básicas como parte da estratégia de reorganização do próprio modelo de atenção, 
visando especialmente à promoção da saúde. 
 A formulação do Programa Saúde da Família foi estimulada por esses antecedentes e se materializou com a 
Portaria MS n.692, de dezembro de 1993. 
 Na primeira fase, o programa foi implementado principalmente em pequenos municípios e guardou o caráter 
restritivo de APS, com condições de absorver a demanda reprimida de atenção primária, mas com baixa 
capacidade para garantir a continuidade da atenção. 
 A partir da Normal Operacional Básica do SUS de 1996, a atenção básica em saúde assumiu a caracterização de 
primeiro nível de atenção, ou seja, “um conjunto de ações, de caráter individual e coletivo, situadas no 
primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, 
o tratamento e a reabilitação”. 
 A NOB 96 teve entre suas principais determinações: 
 Substituir o modelo de alocação de recursos financeiros federais para estados e municípios 
por nova modalidade de transferências diretas do Fundo Nacional de Saúde para os fundos 
municipais e estaduais. 
 Fortalecer a capacidade gestora do Estado em nível local, incentivando mudanças no modelo 
de atenção básica (para reduzir desigualdades de acesso), avançando para além da 
seletividade e propondo a saúde da família como estratégia. Definir indicadores de produção e de impacto epidemiológico. 
 A NOB 96 estabeleceu um novo modelo de transferência de recursos financeiros federais para estados e 
municípios: o Piso de Atenção Básica (PAB), com duas variantes – fixo e variável. 
 Fixo: Constitui-se em uma transferência em base per capita para cobertura de atenção básica 
pelos municípios, isto é: nessa modalidade de repasse, define-se um valor fixo por habitante 
ao ano. 
 Variável: É composto por incentivos financeiros para a adoção dos programas estratégicos, 
que em 1998 eram o PSF/Pacs, saúde bucal, assistência farmacêutica básica, combate às 
carências nutricionais, combate a endemias e vigilância sanitária. Os recursos recebidos pelos 
municípios por meio do PAB variável, portanto, variam conforme a adoção ou não desses 
programas pelo município. 
Anderson Amaral – Medicina UFBA – 2008.2 
 
6 
 O estímulo ao PSF e à sua adequada implementação passou a ser elemento estratégico permanente para a 
consolidação do SUS. 
 Segundo Viana e Dal Poz (1998), um dos propósitos do PSF foi colaborar na organização do SUS em seu 
processo de municipalização, promovendo a integralidade do atendimento e estimulando a participação da 
comunidade por meio da reorganização das práticas de trabalho. Sua implementação justificava-se pela 
necessidade de se formarem equipes mínimas de saúde nos municípios em consonância com a prioridade de 
interiorização do SUS. 
 Muitos aspectos de sua estruturação foram facilitados pela existência prévia do Pacs: 
 Diagnóstico da saúde da comunidade; 
 Planejamento e programação local; 
 Complementariedade entre ações de saúde pública e atenção médica individual; 
 Estímulo à ação intersetorial; 
 Acompanhamento e avaliação. 
 A organização em unidade de Saúde da Família, como modelo de assistência, vai além da prestação de 
assistência médica individual e deve variar segundo os problemas identificados na área de implantação, agindo 
na proteção e na promoção da saúde dos indivíduos, dos membros de uma família, sadios ou doentes, de 
forma integral e contínua. 
 O PSF inicialmente foi implantado como programa focalizado em populações muito pobres com cesta restrita 
de serviços e baixa articulação com o restante da rede assistencial, mantendo ainda características de uma 
APS seletiva. Posteriormente, a adoção da Saúde da Família como estratégia deu à APS, no Brasil, um caráter 
mais abrangente, como modelo para a atenção básica do SUS, que deve estar articulada aos demais níveis e 
orientar a reestruturação do sistema. 
 A concepção de atenção primária da Estratégia de Saúde da Família preconiza equipe de caráter 
multiprofissional que trabalha com definição de território de abrangência, adscrição de clientela, 
cadastramento e acompanhamento da população residente na área. 
 Pretende-se que a Unidade de Saúde da Família (USF) constitua a porta de entrada ao sistema local e o 
primeiro nível de atenção, o que supõe a integração à rede de serviços mais complexos. Recomenda-se que 
cada equipe fique responsável por 600 a 1.000 famílias residentes em área geográfica delimitada, sendo 
função dessa equipe: 
 Conhecer as famílias do seu território de abrangência; 
 Identificar os problemas de saúde e as situações de risco existentes na comunidade; 
 Elaborar programação de atividades para enfrentar os determinantes do processo 
saúde/doença; 
 Desenvolver ações educativas e intersetoriais relacionadas aos problemas de saúde 
identificados; 
 Prestar assistência integral às famílias sob sua responsabilidade no âmbito da atenção básica. 
 A Estratégia de Saúde da Família encerra em sua concepção mudanças na dimensão organizacional do modelo 
assistencial ao: 
Anderson Amaral – Medicina UFBA – 2008.2 
 
7 
 Constituir a Equipe de Saúde da Família, multiprofissional e responsável pela atenção à saúde 
da população de determinado território; 
 Definir o generalista como o profissional médico de atenção básica; 
 Instituir novos profissionais, os ACS, voltados para a atuação comunitária, ampliando assim a 
atuação da equipe sobre os determinantes mais gerais do processo saúde-enfermidade. 
- A Equipe de Saúde da Família (ESF) é multiprofissional, composta por um médico generalista, um enfermeiro, 
um ou dois auxiliares de enfermagem e cinco a seis agentes comunitários de saúde. 
- Equipe de saúde bucal (ESB tipo I) é composta por cirurgião dentista e auxiliar de consultório dentário e a ESB 
tipo II também por técnico de higiene dental com trabalho integrado a uma ou duas ESF. 
 
 Ao se dirigir às famílias e ao seu meio ambiente, as equipes de Saúde da Família devem projetar uma ação 
contínua, personalizada e ativa com base no estabelecimento de vínculos e criação de compromisso e de 
corresponsabilidade entre os profissionais de saúde e a população, além de ênfase na atenção integral. 
 Em sua trajetória, o PSF contribuiu para a preservação do papel do Estado brasileiro na organização dos 
serviços de saúde, ordenando a demanda, direcionando o financiamento e conciliando os interesses 
organizados em torno da saúde. 
 A implantação do PSF foi acelerada nos municípios de pequeno porte com baixa ou nenhuma capacidade 
instalada. Todavia, sua implementação foi lenta nos grandes centros urbanos. 
 Em 2006, o Ministério da Saúde editou a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) pela portaria ministerial 
n.648/GM, de 28 de março, mediante a qual ampliou o escopo e a concepção da atenção básica ao incorporar 
os atributos da atenção primária à saúde abrangente, colocando-a como porta de entrada preferencial do SUS 
e ponto de partida para estruturação dos sistemas locais de saúde. 
 A PNAB reconhece a Saúde da Família como modelo substitutivo e de reorganização da atenção básica. 
 
A atenção básica é designada, então, como: 
Um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e proteção da saúde, 
a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É realizada sob a 
forma de trabalho em equipe, dirigida a populações de territórios delimitados, pelos quais assume a 
responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. 
Utiliza tecnologia de elevada complexidade e baixa densidade, que deve resolver os problemas mais frequentes e 
orienta-se pelos princípios de universalidade, da acessibilidade e coordenação do cuidado, do vínculo e 
continuidade, da integralidade e responsabilização. 
 
 
 
Anderson Amaral – Medicina UFBA – 2008.2 
 
8 
Fundamentos da Atenção Básica – Política Nacional de Atenção Básica 
 Acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos, caracterizados como porta de 
entrada preferencial do sistema de saúde; 
 Efetivação de integralidade em suas várias dimensões, articulando ações programáticas e de atendimento à 
demanda espontânea, integrando ações de promoção de saúde, prevenção de agravos, vigilância à saúde, 
tratamento e reabilitação e coordenando o cuidado na rede de serviços; 
 Desenvolvimento de relações de vinculo e responsabilização entre as equipes e a população, garantindo a 
longitudinalidade. 
 Valorização dos profissionais de saúde por meio de formação e capacitação; 
 Realização de avaliação e monitoramento sistemático dos resultados; 
 Estímulo à participação popular e controle social. 
 
 
 
 A Política Nacional de Atenção Básica se implementa por meio de um conjunto de unidades de saúde que 
prestam serviços assistenciais. 
 A estrutura da oferta do setor ambulatorial brasileiro é heterogênea, composta por serviços públicos e 
privados de diversos tipos.No SUS, são ofertados serviços ambulatoriais por postos e centro de saúde, 
policlínicas de especialidades e ambulatórios de hospitais. A oferta do setor privado é composta por 
consultórios privados de médicos profissionais autônomos e por clínicas, cujos médicos são empregados 
assalariados. No setor privado o acesso ocorre mediante desembolso direto ou por planos de saúde, uma vez 
que a maioria das clínicas privadas estabelece contratos com planos de saúde. 
 Do conjunto de unidade ambulatoriais do SUS, apenas uma parte refere-se à atenção de primeiro nível, 
correspondendo a serviços de atenção primária. As principais unidade de atenção primária são os postos e 
centros de saúde, em parte atualmente chamados de Unidades de Saúde da Família. 
 Denomina-se Posto de Saúde a unidade de menor complexidade com atendimento por apenas um médico ou 
com apenas atuação de pessoal auxiliar. 
 O Centro de Saúde são unidades que prestam atendimento nas especialidades básicas e nos programas de 
saúde pública, oferecendo serviços de acompanhamento infantil, imunização, atenção pré-natal, controle e 
tratamento de doenças sexualmente transmissíveis, tuberculose, hanseníase, acompanhamento de 
hipertensão e diabetes. Realizam ainda atividades de vigilância epidemiológica, com notificação e investigação 
de casos. 
 No SUS, a garantia de atenção básica em saúde é de responsabilidade da administração municipal. Os gestores 
dos sistemas locais de saúde são responsáveis em seu território pela organização e execução das ações de 
saúde em unidades de saúde próprias. 
 
ESTRUTURA DA OFERTA E PRODUÇÃO DE SERVIÇOS DE ATENÇÃO PRIMÁRIA 
Anderson Amaral – Medicina UFBA – 2008.2 
 
9 
 
 
 O Ministério da Saúde pretende que os serviços de atenção básica sejam a porta de entrada preferencial. 
 Os serviços de primeiro contato podem ser tanto postos e centros de saúde quanto serviços especializados 
prestados em ambulatórios de hospitais e policlínicas. 
 Postos, centros de saúde e ambulatórios de hospitais são procurados por população de menor renda. 
Consultórios e clínicas privadas são indicados como serviço de procura regular por pessoas dos estratos 
populacionais de maior renda. 
 
 A organização dos fluxos de usuários visando à garantia de acesso a serviços e ações especializados de acordo 
com as necessidades de saúde é responsabilidade do governo municipal. Contudo, como não há definição de 
serviço de porta de entrada obrigatória, o sistema não está organizado por níveis de atenção em muitos 
municípios, e não há um sistema de referência estabelecido. 
 Em parte dos municípios, o acesso ao atendimento especializado é direto, sem necessidade de 
encaminhamento prévio do médico generalista. 
 Algumas cidades organizaram recentemente seus serviços em uma rede, condicionando o acesso a ações 
especializadas ao encaminhamento pelos médicos de atenção básica (médico da família, clínico geral, 
pediatra, ginecologista). 
 
 Em 2005 o censo mostrou a existência no pais de 55.328 unidades de saúde sem internação, sendo que 43.160 
integravam o SUS (41.260 públicas e 1.900 privadas), correspondendo a 78% do total. 
 A maior parte das unidades ambulatoriais corresponde a serviços de atenção primária. 
 Apenas 1/5 (23%) das unidades ambulatoriais realizava ou coletava material para exames, o quem implica 
dificuldade de acesso com deslocamento do paciente a um serviço específico sempre que lhe for solicitado 
exame para complementar diagnóstico. 
 2/3 das unidades do SUS realizam imunização. Contudo, apenas 20% realizam investigações epidemiológicas o 
que sugere insuficiente responsabilização de tais estabelecimentos por ações de saúde publica 
imprescindíveis. A dispensação de medicamentos é feita em apenas ¼ das unidades ambulatoriais do SUS, 
enquanto 1/5 delas faz visitas domiciliares, correspondendo, em sua maioria, a unidades de Saúde da Família. 
 
 Os serviços de apoio diagnóstico e terapêutico são ofertados pelo SUS em serviços próprios inseridos em 
centros de saúde, policlínicas e hospitais e por meio de contratos com prestadores privados. 
 A participação de serviços do SUS no conjunto de estabelecimentos de diagnose e terapia é a mais baixa de 
todos os setores. 
Serviços de primeiro contato 
Sistema de referência 
Oferta de serviços 
Serviços de apoio diagnóstico e terapêutico 
Anderson Amaral – Medicina UFBA – 2008.2 
 
10 
 As unidades que oferecem exclusivamente serviços de laboratório e de apoio à diagnose e terapia, em sua 
grande maioria, pertencem ao setor privado. Somente 6% são públicas e 38% (4.347) fazem parte da rede SUS. 
 O setor de serviços de diagnose é onde se encontram as maiores dificuldades de acesso aos usuários do SUS. 
 
 Entre os profissionais de nível superior, a referência maior é o médico, mais precisamente o clínico geral, 
seguido pelo dentista e pelo enfermeiro. 
 O quantitativo médico desses profissionais por unidade é baixo, sendo próximo a um. Trabalham também 
nessas unidades: pediatras e gineco-obstetras. 
 Nas unidades de saúde, a atuação de profissionais de nível superior de outras áreas sociais é pouco frequente. 
Apenas pequena parte das unidades básicas de saúde emprega outros profissionais, como os assistentes 
sociais. 
 No Brasil, a disponibilidade de profissionais de saúde atuantes em qualquer serviço de saúde – vinculados ao 
SUS ou à saúde suplementar – apresenta muitas desigualdades regionais, variando de 2,3 médicos por mil 
habitantes, na região Sudeste, a 0,8 médico/habitante, na região Norte, a mais desfavorecida. 
 
 A rede ambulatorial do SUS é constituída predominantemente por serviços públicos estatais (96% em 2002). 
 Em 2002, a quase totalidade das unidades ambulatoriais públicas de saúde (96%) pertenciam ao executivos 
municipais, de forma coerente com o importante processo de descentralização ocorrido desde a segunda 
metade da década de 1980. 
 No processo de descentralização, as unidades assistenciais de saúde pertencentes aos estados e ao governo 
federal foram transferidas para os municípios, que passaram a gerenciá-las e financiá-las com os aportes 
financeiros federais e próprios. 
 
 A participação do SUS na prestação ambulatorial é muito importante, e estima-se que o sistema financia 73% 
das consultas médicas contabilizadas no Brasil. 
 Nos últimos anos, a quantidade de consultas médicas realizadas pelo SUS cresceu cerca de 14%, com produção 
de 461 milhões de consultadas no ano segundo os Indicadores e Dados de Saúde (IDB). 
 Existem acentuadas desigualdades regionais de cobertura por consultas médicas do SUS, com diferenças de 
cerca de 50%. A população da região Norte é a mais desfavorecida, recebendo apenas 1,9 consulta ao ano, ao 
passo que a região Sudeste é a de melhor cobertura, com 2,9 consultas ao ano. 
 
 
 
Recursos humanos 
Natureza jurídica dos serviços de saúde 
Utilização 
Anderson Amaral – Medicina UFBA – 2008.2 
 
11 
 
ATENÇÃO AMBULATORIAL ESPECIALIZADA 
 
 A lógica de organização do SUS pressupõe a constituição de uma rede de serviços organizada de forma 
regionalizada e hierarquizada, permitindo um conhecimento maior dos problemas de saúde da população de 
cada área, favorecendo a realização de ações de vigilância epidemiológica, sanitária, controle de vetores e 
educação em saúde, além do acesso ao conjunto de ações de atenção ambulatorial e hospitalar em todos os 
níveis de complexidade. 
 O acesso da população a esta rede deve se dar por meio dos serviços de nível primário de atenção, que 
precisam estar qualificados para atender e resolver os principais problemas que demandam serviços de saúde. 
Os que não forem resolvidos neste nível deverão serreferenciados para os serviços especializados 
ambulatoriais ou hospitalares. 
 A engenharia organizacional do sistema mais difundida equivale à pirâmide clássica, em que o modelo de 
hierarquização e regionalização do SUS foi originalmente concebido. 
 
 
 
 
 
 Outros modelos tecno-assistenciais em saúde permitem concebê-lo como linhas de produção de cuidado, 
estruturas a partir de projetos terapêuticos, conforme disposto a seguir: 
 
 
 
 
 
 Essa última perspectiva toma como possível constituir o campo da atenção especializada como parte de um 
sistema de cuidados integrais, cumprindo o objetivo de garantir a retaguarda técnica, assumindo a 
responsabilidade pelos usuários, cujo processo de diagnóstico e tratamento fundamenta-se num vínculo 
principal com a rede básica, que deve ser preservado. Propõe-se a inverter a lógica dominante nos serviços 
NÍVEL TERCIÁRIO: atenção hospitalar (resolve cerca 
de 5% dos problemas de saúde) 
NÍVEL SECUNDÁRIO: Centros de Especialidade e Serviços 
de Apoio Diagnóstico Terapêuticoca (resolve cerca de 15% 
dos problemas de saúde) 
ATENÇÃO BÁSICA: Unidades Básicas de Saúde e Estratégia 
de Saúde da Família (resolve mais de 80% dos problemas 
de saúde) 
Unidades Básicas, 
ESF e todo 
cardápio de 
serviços 
Apoio 
Diagnóstico e 
terapêutico 
Medicamentos Serviço de 
Especialidades 
Outros serviços 
Linha de Produção do Cuidado (estruturada por projetos terapêuticos) 
 
Usuário 
Anderson Amaral – Medicina UFBA – 2008.2 
 
12 
especializados, modificando a escassa responsabilidade em relação ao processo saúde-doença, a falta de 
vínculo com o paciente e as relações burocráticas com os demais serviços. Isso, entretanto, não é tarefa fácil, 
pois se observa na prática o quanto é difícil romper com o modelo hegemônico e redirecionar o enfoque, 
ainda nitidamente hospitalocêntrico, para a consecução de um sistema ‘redebasicocêntrico’, ou melhor, 
centrado nas necessidades dos sujeitos/usuários individuais e coletivos. 
 A rede básica conta com uma estrutura permanente e descentralizada, sob a responsabilidade do Estado e à 
disposição da população. Há uma concepção corrente que tem se tentado implementar no SUS, na qual a 
atenção básica possui como objetivo resolver os problemas médico-sanitários mais comuns e prioritários 
(capacidade de resolver cerca de 80% dos motivos que levam alguém a demandar serviços de saúde), 
constituindo-se na porta de entrada para o acesso aos serviços ambulatoriais especializados e hospitalares de 
maior complexidade tecnológica. 
 
 A área de atenção especializada, de uma maneira geral, pode ser conceituada e ao mesmo tempo delimitada 
pelo território em que é desenvolvido um conjunto de ações, práticas, conhecimentos e técnicas assistenciais 
caracteristicamente demarcadas pela incorporação de processos de trabalho que englobam maior densidade 
tecnológica, as chamadas tecnologias especializadas. 
 Enquanto a rede de serviços de atenção básica deve ser extremamente capilarizada com unidades de pequeno 
porte distribuídas o mais próximo possível de onde os usuários vivem e trabalham, tendo, portanto, como sua 
principal característica a descentralização, a atenção especializada deve ser preferencialmente ofertada de 
forma hierarquizada e regionalizada, garantindo a escala adequada (economia de escala) para assegurar tanto 
uma boa relação custo/benefício quanto a qualidade da atenção a ser prestada. 
 Na rede básica os serviços vão até o usuário, enquanto na atenção especializada os usuários se deslocam até 
os espaços onde será realizada a produção do cuidado em saúde. 
 Na atenção básica, a maior parte das ações e dos procedimentos a serem realizados é destinada à maioria dos 
usuários durante quase todo o tempo, atuando de forma mais extensiva. Na atenção especializada, a 
população-alvo a cada momento é circunscrita a uma parcela da população total, um subconjunto que 
apresenta naquele instante a necessidade de cuidados diferenciados e muitas vezes intensivos. 
 Dessa forma, a configuração de uma rede regionalizada e hierarquizada é essencial para a garantia da atenção 
especializada. 
 Os limites entre a atenção especializada e a atenção básica não são precisos. A circunscrição das áreas de 
responsabilidade de uma e de outra se dá, atualmente, de forma muito heterogênea, determinada por 
diferentes lógicas. A mais explicita é a do financiamento, pois estabelece diferentes critérios de valoração e de 
alocação de recursos pelo SUS entre as áreas básicas e as ditas especializadas. Esta mesma lógica corrobora, 
ainda, as subdivisões em média e alta complexidade, pois se fundamenta na diferença de remuneração. 
 Do ponto de vista de rede assistencial, os serviços de atenção secundária e terciária constituem-se em níveis 
de referencia para a atenção básica, dentro da lógica de hierarquização e regionalização com que se constituiu 
o SUS. 
CONCEITUAÇÃO E DELIMITAÇÃO DO CAMPO DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA 
Anderson Amaral – Medicina UFBA – 2008.2 
 
13 
 Os serviços ambulatoriais especializados recebem diferentes denominações: Ambulatório de Especialidades 
Médicas, Núcleo de Especialidades da Saúde, Centro de Referência Especializada etc., de acordo com o 
momento histórico e as estratégias de comunicação social adotadas pelos gestores públicos. Nestas unidades 
de saúde, além da oferta de consultas médicas especializadas, os usuários também têm acesso aos principais 
serviços de apoio diagnóstico e terapêutico. 
 Tem havido algumas distorções importantes em serviços ambulatoriais ofertados em estabelecimentos 
privados, em particular quando não estão sujeitos a mecanismos de regulação e controle. Por exemplo, a 
seleção de demanda por enfermidades que resultam em procedimentos mais bem-remunerados na tabela do 
SUS (ou seja, mais lucrativos), o excesso de pedidos de consultas com outros especialistas e de exames 
complementares (na maioria das vezes desnecessários) ou a utilização destes serviços para a realização de 
procedimentos não cobertos pelos planos de saúde ou não autorizados pelas operadoras. 
 A atenção especializada no SUS é segmentada em dois níveis de complexidade: 
1- Atenção de média complexidade: 
 De maneira geral, o campo da média complexidade vem sendo compreendido, no âmbito 
do SUS, pelos procedimentos especializados de menor valor financeiros incluídos nas 
tabelas do SUS (SAI e SIH); 
 A média complexidade ambulatorial é composta por um conjunto de ações e serviços que 
visam a atender aos principais problemas de saúde e agravos da população, cujo nível de 
complexidade da prática clínica demande a disponibilidade de profissionais especializados 
e a utilização de recursos tecnológicos de apoio diagnóstico e terapêutico que implicam o 
uso mais intenso para alcançar algum grau de economia de escala, o que acarreta não 
serem realizados em todos os municípios do país, em grande parte muito pequenos. 
 No Brasil, a oferta de serviços de média complexidade constitui-se em um dos maiores 
pontos de estrangulamento do sistema e tem sido organizada e financiada com base na 
lógica de oferta de procedimentos, desconsiderando as necessidades e o perfil 
epidemiológico da população. Desta forma, a demanda termina sendo condicionada pelo 
padrão de oferta existente. Há ainda uma baixa capacidade de regulação sobre a oferta e 
enorme dificuldade na aquisição de serviços em função da defasagem dos valores pagos 
pelo SUS. 
 Assim, os serviços de média complexidade, em geral, caracterizam-se pela dificuldade de 
acesso e baixa resolutividade, superposição de oferta de serviços nas redes ambulatorial e 
hospitalar, concentração em locais de alta densidade populacionale baixo grau de 
integração entre as ações dos diferentes níveis de complexidade da assistência. 
2- Atenção de alta complexidade: 
 Compreende uma rede de serviços de alto custo, que estruturou-se em uma rede de 
serviços com crescente inclusão de novas tecnologias, com tabela de valores diferenciados 
(próximas dos valores de mercado) e com padrão de oferta profundamente assimétrico do 
ponto de vista da distribuição regional. 
Anderson Amaral – Medicina UFBA – 2008.2 
 
14 
 A oferta de serviços de alta complexidade do SUS caracteriza-se pelo predomínio do setor 
privado contratado e dos hospitais universitários, sendo a lógica de organização também 
baseada na oferta e não na necessidade epidemiológica, com credenciamento pelo SUS 
realizados sem parâmetros de base populacional, resultando em uma concentração 
relativa nas grandes cidades. 
 A partir de 2003, foi instituída no âmbito do SUS uma nova política para a alta 
complexidade, que tem como objetivo propiciar o acesso da população a serviços 
qualificados de alta tecnologia e alto custo, considerando a integração com a atenção 
básica e a média complexidade, a diminuição de iniquidades regionais e a cooperação 
técnica com os gestores municipais e estaduais. 
 
 No âmbito da atenção especializada (ambulatorial e hospitalar), se concentra uma parcela significativa dos 
esforços do complexo industrial no desenvolvimento de novas tecnologias, impondo a incorporação 
tecnológica acrítica verificada no campo da saúde, de uma maneira geral, e no SUS, em particular. 
 São evidentes os ganhos obtidos com a crescente incorporação de diversas tecnologias na atenção à saúde, 
estando associada à queda da mortalidade. 
 Contudo, o processo de incorporação tecnológica vem sendo, em geral, acrítico e desregulado. 
 Na área de saúde, novas tecnologias agregadas ao sistema não possuem, em geral, caráter substitutivo, mas 
sim de complementação dos métodos já existentes. 
 O universo existente de tecnologias em saúde excede, consideravelmente, a capacidade de oferta por parte da 
sociedade, tornando necessária a adoção de escolhas difíceis quanto ao uso de recursos mais ou menos 
escassos. Observa-se, ainda, ausência de planejamento e regulação vigorosa, principalmente na incorporação 
de novos equipamentos médicos e implantação de serviços. 
 Torna-se fundamental vislumbrar possibilidade de reversão deste quadro, além da introdução de mudanças 
substantivas na formação dos profissionais de saúde e da adoção permanente, a incorporação da avaliação 
tecnológica em saúde (ATS), a utilização de informações sobre custos e resultados das intervenções em saúde 
contribuindo para o estabelecimento de prioridades para a alocação de recursos, a definição de protocolos 
assistenciais e diretrizes terapêuticas, o estabelecimento de politicas de incorporação tecnológica, a 
incorporação de parâmetros assistenciais para a rede de serviços (população adscrita – território de 
abrangência – linha de cuidado – integralidade da oferta), a realização de planejamento regionalizado de 
investimentos para viabilizar o acesso com escala adequada, a programação regionalizada e hierarquizada, a 
efetivação de regulação da oferta de procedimentos, a potencialização dos mecanismos de compra e 
contratação por parte das esferas da gestão e a transferência de tecnologia possibilitando, inclusive, a 
produção nacional de equipamentos e insumos. 
 
 
ATENÇÃO ESPECIALIZADA E INCORPORAÇÃO TECNOLÓGICA EM SAÚDE 
Anderson Amaral – Medicina UFBA – 2008.2 
 
15 
 
 Para garantir o acesso aos cuidados especializados, é preciso melhorar a regulação, garantindo fluxos 
adequados a todos os níveis de complexidade tecnológica de serviços. Tal necessidade se dá de maneira 
especial nos municípios-pólo, onde a clientela para serviços especializados é maior que da atenção básica, pois 
além dos habitantes do município, outros – referenciados da área de abrangência regional – somam-se os 
usuários locais do SUS. Muitas vezes, esses serviços recebem ainda os usuários da saúde suplementar que 
contam com coberturas parciais de suas operadoras e procuram o SUS para os procedimentos mais caros, 
ampliando as distorções na utilização dos serviços públicos. 
 A área de atendimento especializado, principalmente de média complexidade, constitui-se em um dos pontos 
de estrangulamento, com déficits no padrão de oferta que resultam em demanda reprimida, filas e longo 
tempo de espera ou a não garantia de acesso e oportunidade de utilização dos serviços necessários. 
 A atenção especializada é um campo caracterizado pela enorme autonomia do processo de trabalho, mas que 
sem regulação (do cuidado e da sua organização) acaba por desresponsabilizar os serviços (e seus 
profissionais) pelo cuidado com os usuários. 
 
 É importante destacar que, para ampliar a oferta, o aumento proporcional nos gastos é muito superior ao 
efetivado na produção, em função dos custos crescentes na área de saúde e da necessidade de elevar os 
valores da tabela dos procedimentos para induzir a ampliação da sua oferta. 
 
 O aumento da produção – induzido, em parte, pelos reajustes da tabela dos procedimentos SUS nos últimos 
anos – não foi suficiente para a qualificação da assistência prestada. Existem problemas históricos e 
recorrentes a serem resolvidos na assistência ambulatorial de média complexidade, tais como: 
 Ausência de planejamento; 
 Não-observação das necessidades/perfil da população; 
 Acesso baseado na oferta de serviços; 
 Incorporação tecnológica acrítica; 
 Serviços com baixa resolutividade; 
 Baixos investimentos em qualificação profissional; 
 Insuficiência dos parâmetros técnicos e epidemiológicos existentes; 
 Baixa regulação da oferta existente pela gestão pública. 
 A média complexidade tornou-se um dos principais gargalos do SUS, em parte pela forte expansão da atenção 
básica nos últimos anos, gerando intenso aumento da demanda por SADT (Serviços Auxiliar de Diagnóstico e 
Terapia) e procedimentos especializados como necessidade identificada a partir da atenção básica. Por outra 
parte, por representar – ainda em muitas situações – a porta de entrada real do usuário no sistema e também 
pela existência de um conjunto de inovações tecnológicas em saúde que excede a capacidade de oferta atual 
Mecanismos de regulação e sistemas de pagamento 
Atenção especializada ambulatorial: produção e financiamento 
OS DESAFIOS PARA A ATENÇÃO ESPECIALIZADA 
Anderson Amaral – Medicina UFBA – 2008.2 
 
16 
do SUS. Neste estrangulamento, destacam-se as consultas médicas especializadas e os procedimentos de 
patologia clínica e diagnóstico por imagem (principalmente radiologia e ultrassonografia). 
 Os sistemas de referência ainda são insuficientemente organizados e os fluxos, pouco regulados. A baixa 
regulação pode ser evidenciada de forma gritante em determinados procedimentos, como no caso da 
ressonância magnética. 
 A inadequação na programação da oferta dos serviços e a ausência de integralidade na configuração do perfil 
assistencial na atenção ambulatorial especializada agravam este cenário. 
 
ATENÇÃO HOSPITALAR 
 
 Os hospitais seguem ocupando um papel-chave na prestação de cuidados de saúde: seja do ponto de vista 
técnico-assistencial, ao seguirem concentrando os saberes e as tecnologias mais especializadas; seja do ponto 
financeiro, uma vez que os gastos hospitalares em média representam cerca da metade dos gastos nacionais 
em saúde; seja também, do ponto de vista simbólico, já que a mídia e a população continuam a enxerga-los de 
uma forma emblemática, como o lócus privilegiado para o exercício da medicina moderna e a verdadeira 
expressão de um sistema de saúde.Afinal, é nessas instituições que a maior parte das pessoas continua a 
nascer, a receber assistência quando em situações mais graves e também a ali morrer. 
 No contexto de reformas dos sistemas de saúde, são notórias as mudanças pelas quais os hospitais têm 
recentemente passado. Essas mudanças compreendem não só a redefinição do papel da assistência hospitalar 
nos sistemas de atenção à saúde como a reorganização interna desses estabelecimentos: 
 No âmbito assistencial: Mediante a incorporação de novas tecnologias e a adequação do 
espaço físico interno, observam-se a implantação e a difusão de novas formas de prestação de 
cuidados – por exemplo, a cirurgia ambulatorial e o hospital-dia. 
 No âmbito administrativo: As preocupações em torno do uso mais eficiente dos recursos 
disponíveis têm-se traduzido em um forte movimento em prol de uma maior 
profissionalização da gestão desses estabelecimentos, acompanhado pela adoção de novas 
técnicas e ferramentas gerenciais e de modernos sistemas de informação. 
 
 Hoje são vários tipos de hospitais existentes: 
 Hospitais gerais; 
 Hospitais especializados; 
 Hospitais de emergência; 
 Hospitais de ensino e pesquisa; 
 Hospitais locais 
 Hospitais de referência; 
 Hospitais de agudo; 
 Hospitais de apoio etc. 
HOSPITAL: CONCEITO E TIPOS 
Anderson Amaral – Medicina UFBA – 2008.2 
 
17 
 O termo hospital se refere a um conjunto muito heterogêneo de estabelecimentos de saúde, unidades de 
diferentes portes, que podem oferecer uma variada gama de serviços e atividades e desempenhar funções 
muito distintas no âmbito da rede de atendimento à saúde. 
 De toda maneira, por mais diversificadas que sejam esses estabelecimentos preservam uma característica em 
comum: a prestação de cuidados de saúde a pacientes internados em leitos hospitalares durante as 24 horas 
do dia. É justamente essa atividade peculiar – a hospitalização – que só pode ocorrer no interior desse 
ambiente organizacional, que confere a eles uma identidade própria. Ou seja, o que nos permite nomear uma 
organização como um hospital é a oferta, por parte desta instituição, de serviços de assistência à saúde em 
regime de internação. 
 Leito hospitalar: Cama numerada e identificada que se destina à internação de um paciente dentro de um 
hospital. 
 Internação: Forma de cuidado sob a qual os pacientes são admitidos para ocupar um leito hospitalar por um 
período igual ou maior a 24 horas. 
 A seguir, as definições mais comuns usadas para o termo hospital: 
 Estabelecimento de saúde destinado a prestar assistência médica e hospitalar a pacientes em 
regime de internação; 
 Estabelecimento com instalações para internação e em condições de oferecer assistência 
médica e de enfermagem, em regime contínuo 24h ao dia, para o diagnóstico, tratamento e 
reabilitação de indivíduos adoentados ou feridos que necessitem de cuidados clínicos e/ou 
cirúrgicos e que, para tal fim, conta com ao menos um profissional médico em seu quadro de 
funcionários. 
 
 Em geral, os sistemas de classificação hospitalar fazem uso de um dos seguintes critérios classificatórios: 
 Porte dos estabelecimentos: 
o Hospitais de pequeno porte – capacidade de até 50 leitos; 
o Hospitais de médio porte – capacidade de 51 a 150 leitos; 
o Hospital de grande porte – capacidade de 151 a 500 leitos; 
o Hospital de capacidade extra – capacidade acima de 500 leitos. 
 Perfil assistencial dos estabelecimentos: 
o Hospital de clínicas básicas; 
o Hospital geral; 
o Hospital especializado; 
o Hospital universitário; 
o Hospital de ensino e pesquisa. 
 Nível de complexidade das atividades prestadas: 
o Hospital de nível secundário; 
o Hospital de nível terciário; 
o Hospital de nível quaternário. 
 Papel do estabelecimento na rede de serviços de saúde: 
o Hospital local; 
o Hospital regional; 
Formas de classificação hospitalar 
Anderson Amaral – Medicina UFBA – 2008.2 
 
18 
o Hospital de referência estadual u nacional. 
 É importante advertir que essas diferentes formas de categorização não são mutualmente excludentes, 
observando-se, por vezes, superposições e ou redundâncias entre essas tipologias. 
 Além disso, os hospitais também costumam ser caracterizados conforme o seu regime de propriedade: 
 Hospitais públicos: Podem ser municipais, estaduais e federais. 
 Hospitais privados: São usualmente classificados com fins lucrativos ou sem fins lucrativos 
(beneficentes ou filantrópicos). 
 
 Existem no país alguns sistemas de informações que dispõem de dados referentes aos estabelecimentos 
hospitalares. Um deles é o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), ao qual todo e qualquer 
estabelecimento de saúde em funcionamento no território nacional deve se cadastrar e manter seus dados 
atualizados. 
 O CNES contém informações detalhadas sobre toda a capacidade instalada dos hospitais, como o número e os 
tipos de leitos (se estão contratados ao SUS e em que quantidade), todo o parque de equipamentos existentes 
e em uso; se o atendimento à clientela inclui a demanda espontânea ou apenas a referenciada, os turnos de 
atendimento oferecidos etc. 
 Antes da implantação do CNES, o Ministério da Saúde contratava o IBGE para realizar a Pesquisa Assistência 
Médico-Sanitária (MAS), que fazia o levantamento dos recursos e da produção dos hospitais. 
 O Sistema de Informações Hospitalares (SIH) contém os dados da Autorização para Internação Hospitalar do 
SUS (AIH), autorização eu garante o pagamento do procedimento realizado. As AIH contêm as informações 
relacionadas ao perfil do paciente, à causa da internação e aos procedimentos realizados durante a 
hospitalização, inclusive o valor pago. 
 Outra fonte de informações importante é a Comunicação de Internação Hospitalar (CIH), instrumento que os 
hospitais devem preencher para informar ao Ministério da Saúde acerca de todos os procedimentos realizados 
em ambiente hospitalar que não tenham sido pagos pelo SUS. 
 A CIH contém praticamente as mesmas informações do SIH e é importante para dimensionar a produção 
hospitalar financiada de forma privada. 
 
 O hospital é uma instituição bastante antiga na história da humanidade, sendo que ao longo de sua secular 
trajetória, os estabelecimentos hospitalares passaram por enormes transformações associadas, de um lado, às 
mudanças políticas, econômicas, sociais e culturais que se sucederam; de outro, às grandes descobertas 
científicas e avanços tecnológicos ocorridos na área biomédica. 
 Os registros mais antigos sobre o aparecimento do hospital remontam os primeiros séculos da era cristã, no 
início do século IV d.C. 
 Os hospitais surgem associados às ordens religiosas e funcionam sob a sua tutela e orientação. Tudo nesses 
hospitais encontra-se marcado por uma orientação cristã, desde a organização interna, a administração, o 
suporte econômico até a forma de cuidados dos enfermos 
Fontes de dados e sistemas de informação sobre hospitais no Brasil 
EVOLUÇÃO HISTÓRICA DO HOSPITAL 
Anderson Amaral – Medicina UFBA – 2008.2 
 
19 
 A missão dos hospitais na época não se voltava propriamente para a cura de pacientes. A assistência prendia-
se mais a salvação espiritual dos homens do que a material. Tais hospitais cumpriam, antes de tudo, um papel 
no processo de transição entre a vida e a morte. 
 Em uma época na qual a miséria e a enfermidade encontravam-se bastante associadas, o hospital era uma 
instituição basicamente destinada aos pobres. 
 
 O processo de expansão dos sistemas nacionais de saúde após a Segunda Guerra, mediante políticas de 
extensão do acesso e da ampliação da cesta de serviços oferecidos à população, vem acompanhado de umcrescimento em espiral dos custos da assistência. 
 Os gastos em saúde nos países desenvolvidos durantes os anos 60-70 passaram a consumir parcelas 
crescentes do PIB desses países. Ao final dos anos 70 aponta para a necessidade de uma desaceleração dos 
gastos em saúde, sob pena do financiamento à saúde torna-se socialmente insustentável. 
 Uma vez que os hospitais encontram-se no centro do modelo de atenção e consomem a maior parcela dos 
recursos setoriais, é sobre esse segmento assistencial que grande parte das medidas de contenção de gastos 
adotadas procura incidir. 
 Em simultaneidade à reorientação das políticas de saúde nos países desenvolvidos, a crítica ao modelo 
hospitalocêntrico ganha maior radicalidade com a declaração final da Conferência Internacional de Atenção 
Primária, em Alma-Ata, em 1978 e com o lançamento da estratégia “Saúde para todos no ano 2000”. Essa 
estratégia reafirma a saúde como um direito humano fundamental e sustenta que a universalização do acesso 
aos serviços de saúde só será possível, caso os sistemas de saúde tomem a atenção primária como a porta de 
entrada. Mais do que isso, a proposta é de que atenção primária se transforme na base dos sistemas de saúde, 
base a partir da qual o novo modelo de atenção à saúde deve estar organizado. 
 Resumidamente, pode-se afirmar que as políticas e as ações de reforma, nas últimas décadas do século XX, no 
âmbito da assistência médico-hospitalar e do funcionamento e gestão dos hospitais, têm suas raízes em duas 
grandes vertentes: 
1- Associada à preocupação, de ordem econômica, com o controle dos gastos sanitários e para tanto, 
na implementação de medidas de racionalização da oferta de serviços e de modernização da 
gestão dos serviços de saúde, sobretudo os hospitais. 
2- Encontra-se articulada à formulação de um novo modelo de organização do cuidado à saúde, 
sistema no qual a atenção básica, ao invés da assistência hospitalar, deve ser o centro da 
assistência. 
 O sistema integrado de serviços de saúde é uma rede integrada de pontos de atenção que permite prestar 
assistência contínua a determinada população – no tempo certo, no lugar certo, com custo certo e qualidade 
certa – e que se responsabiliza pelos resultados sanitários e econômicos relativos a esta população. 
 É necessário salientar a importante influência que fatores de ordem demográfica e epidemiológica, bem como 
os relativos ao desenvolvimento científico e tecnológico desempenharam sobre as mudanças recentes na 
organização e prestação de serviços médico-hospitalares. 
O contexto das reformas dos sistemas de saúde e as mudanças recentes na assistência e na gestão hospitalar 
Anderson Amaral – Medicina UFBA – 2008.2 
 
20 
 Do ponto de vista demográfico e epidemiológico, verifica-se o progressivo aumento da expectativa de vida e 
consequente envelhecimento da população, sendo que as doenças agudas e de origem infecciosa tem 
incidência reduzida e aumenta a prevalência de doenças crônicas degenerativas. Este cenário fortalece a 
convicção de que o novo modelo de atenção ao invés de concentrar as ações na assistência hospitalar, deve 
privilegiar a promoção de saúde e prevenção de doenças e, quando necessário, o tratamento ambulatorial. 
 No pós-guerra, uma nova doutrina médica se consolida Não se deve mais mantes os pacientes sob longo tem 
no hospital, isolados no seu meio sem realizar qualquer tipo de atividade física. O ambiente hospitalar passa a 
ser considerado potencialmente iatrogênico. 
 Não basta promover mudanças na esfera de financiamento setorial e do pagamento aos prestadores de 
serviços, tampouco transformar o modelo de atenção à saúde e a organização da rede de atendimento. É 
preciso que, simultaneamente, se formule e se introduza um novo modelo de gestão, fundado em novas 
estruturas, regras, incentivos, ferramentas e práticas gerenciais; que induza, de fato, serviços de saúde mais 
eficientes, que obtenham melhores resultados, oferecendo cuidados seguros e de boa qualidade, do ponto de 
vista técnico e relacional e a menores custos. 
 Pelas razões anteriormente discutidas, os hospitais convertem-se em um dos principais alvos dessas iniciativas 
de inovação gerencial, sendo submetidos a um enorme leque de medidas direcionadas para a 
profissionalização da gestão. Essas ações compreenderam desde o uso mais intensivo de ferramentas e de 
sistemas de informação gerenciais provenientes da área empresarial – como a abordagem da qualidade total, 
a reengenharia, o planejamento estratégico e a remuneração de pessoal baseada na performance – até 
propostas mais sistêmicas de autonomização e instauração de contratos de gestão. 
 As evidências relativas ao processo em curso não dão margem a dúvidas: acompanhando a organização de um 
novo modelo de atenção à saúde, a assistência hospitalar e os estabelecimentos hospitalares passam por fase 
de transformações radicais. Encontra-se em gestação um novo hospital, que agora opera integrado a uma 
rede diversificada de serviços de saúde. Esse novo hospital, necessariamente de maior densidade tecnológica, 
tem um domínio de ação mais restrito, voltado especificamente para o atendimento aos casos mais graves, 
que exigem cuidados intensivos. Ao mesmo tempo, aumentam as suas responsabilidades como serviço de 
retaguarda e de apoio técnico à rede assistencial, como instituição de formação de especialistas e de 
desenvolvimento da educação permanente e ainda como aspecto de desenvolvimento de projetos de 
investigação clínica, epidemiológica e administrativa. A instituição hospitalar mais uma vez se renova e segue 
exercendo um papel importante no sistema de saúde. 
 
 A fundação do primeiro hospital no Brasil data de 1543, com o nome de Hospital de Todos os Santos e que 
posteriormente passa à denominação de sua mantenedora, a Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de 
Santos, sendo ainda hoje um dos maiores hospitais do país. 
 Somente no final da década de 1960 o país experimentou o verdadeiro advento do modelo de atenção 
médico-hospitalocêntrico, a partir da política unificada de assistência médico-previdenciária e do modo 
EVOLUÇÃO RECENTE DA OFERTA HOSPITALAR NO BRASIL 
Anderson Amaral – Medicina UFBA – 2008.2 
 
21 
integrado à lógica do desenvolvimento econômico do regime militar. Naquele período e em pouco anos, o 
Brasil teve sua rede hospitalar fortemente expandida, a números muito próximos dos existentes atualmente. 
 A rede hospitalar brasileira em apresenta três grandes conjuntos de hospitais, sendo que os três segmentos 
possuem fatias bastante similares de leitos, todos próximos de 30% do total. 
1- Hospitais privados lucrativos; 
2- Hospitais privados não lucrativos; 
3- Hospitais públicos. 
 O Brasil, quanto ao número de hospitais lucrativos, encontram-se no patamar em comparação a outros países, 
sendo que há países, como a Holanda, que proíbem a presença de hospitais lucrativos. Nos países menos 
desenvolvidos, essa participação seria maior que nos países com maior desenvolvimento. 
 De todo modo, registra-se no Brasil uma tendência, que se acentua nas últimas décadas, ao equilíbrio no 
número de leitos públicos quando comparados aos privados, lucrativos e não lucrativos. Esse fenômeno está 
associado tanto à diminuição do setor privado – lucrativo e não lucrativo – quanto à expansão do setor 
público. 
 Em número total de leitos, o país apresenta em 2005 o mesmo número registrado há 30 anos, tendo havido 
no período um grande incremento de leitos públicos – cerca de 30 mil leitos e, em contrapartida, um 
fechamento similar de leitos privados – outros 30 mil. Quanto ao número de hospitais, houve no período um 
crescimento de 35%, saltando de 5.311 para 7.155 estabelecimentos. 
 Houve umaqueda histórica do número médio de leitos no parque hospitalar público, que, em trinta anos, 
diminuiu para quase 1/3 da média registrada em 1976 – de 124 pra 54 leitos por hospital. Considerando em 
particular o período a partir de existência do SUS – 1990 – foram abertos 693 hospitais públicos, com média de 
34,8 leitos por unidade. Uma explicação a ser considerada é a base municipalista do sistema, fomentando 
hospitais locais de pequeno porte e limitada densidade tecnológica. 
 Os dados registram que a dinâmica dos hospitais e do número de leitos expressa um aparente paradoxo e 
muito certamente um grande desafio para o futuro da atenção hospitalar no país. Seria esperado, como 
ocorre em outros países, a diminuição na relação leitos por habitantes, notória no Brasil, mas acompanhada 
do incremento tecnológico dos hospitais, o que impõe a existência de hospitais de maior porte médio, dadas 
duas condições básicas e intercondicionadas: 
1- A incorporação de tecnologias ao ambiente hospitalar, que permite tanto procedimentos em 
menores tempos de internação quanto ambulatorização de procedimentos antes exclusivamente 
hospitalares; 
2- A partir dos serviços extra-hospitalares, a enorme expansão de cobertura e também incorporação 
tecnológica, gerando alteração importante na demanda para hospitalizações. A demanda, pós-
atenção inicial fora do hospital, quando gera demanda para o ambiente hospitalar, tende a exigir 
maior complexidade assistencial. 
 A essas duas condições básicas somam-se o próprio perfil epidemiológico, alterado por condições 
demográficas novas, e a emergência de novos fatores de risco a impactar o processo saúde doença. Resulta, 
Anderson Amaral – Medicina UFBA – 2008.2 
 
22 
em síntese, forte tendência para uma menor necessidade de leitos hospitalares, no entanto, obrigatoriamente 
com maior densidade tecnológica agregada. 
 Ao contrário do observado no Brasil, a escala média de leitos nos hospitais brasileiros, combinada com a 
diminuição de leitos no total, deveria crescer e não diminuir. Aqui reside o paradoxo e certamente o grande 
desafio para o futuro imediato da atenção e gestão hospitalar brasileira. 
 O ajuste observado, com diminuição do número de leitos no total, acompanhado de diminuição do número 
médio de leitos por hospital, não corresponderia ao esperado ajuste na oferta de serviços hospitalares, 
especialmente quanto às novas exigências tecnológicas e econômicas na atenção e gestão hospitalar. 
 A Autorização de internação hospitalar (AIH) é um instrumento que autoriza e registra no sistema público 
(SUS) todas as internações realizadas. A partir do sistema AIH registram-se os procedimentos médicos 
realizados, conhecendo-se a complexidade dos mesmos e os valores de referência pagos pelo SUS aos 
prestadores hospitalares, sejam eles públicos ou privados, pela respectiva internação. 
 Em 1995, tomando apenas o SUS, foram realizadas 13,275 milhões de internações, decrescendo até atingir 
11,291 milhões de internações em 2006. Esta mudança ocorreu decorreu da definição de novos parâmetros de 
distribuição de AIH e de tetos financeiros para gastos hospitalares por estado. 
 Ao contrário das diretrizes governamentais mais explicitas para os serviços não hospitalares, os hospitais 
buscam acompanhar as chamadas políticas públicas mais implícitas e aquelas ditadas pelo mercado privado. 
Enquanto políticas ditas implícitas destaca-se o controle do número de internações combinado com relativo 
incentivo a internações de maior complexidade e a demandar tecnologias diferenciadas agregadas ao leito. 
 
 Os hospitais brasileiros estão submetidos a diferentes regimes administrativos e modelos de gestão. Quanto 
ao regime, entendido este como relacionado à propriedade do patrimônio e ainda às normas administrativas 
de seu funcionamento, podemos distingui três grandes conjuntos: 
1- Caráter público e estatal, integrando a administração pública; 
2- Âmbito privado, mas compondo de forma diferenciada funções de interesse público. Este grupo é 
definido como integrante do terceiro setor, operando para a administração pública mediante 
condições legais específicas; 
3- Também de propriedade privada, tipicamente operando com base nas regras de mercado, 
podendo ou não, mediante contratos, prestar serviços ao sistema público. 
 No caso brasileiro, é o segmento privado que concentra a maior parte dos hospitais, onde ocorre a maior 
parcela de internações para o SUS. Dados de 2006 registram no setor privado lucrativo e não lucrativo 57% do 
total das internações do SUS. 
 A administração pública e o terceiro setor encontram-se representado na figura abaixo. 
REGIMES ADMINISTRATIVOS E MODELOS DE GESTÃO NOS HOSPITAIS BRASILEIROS 
Anderson Amaral – Medicina UFBA – 2008.2 
 
23 
 
 É reconhecido o quanto os modelos da administração direta, autárquica e mesmo de fundação pública 
restringem a autonomia aos dirigentes hospitalares nos mais diversos âmbitos administrativos. Este entes, 
além de integrarem a administração pública, estão submetidos ao regime administrativo exclusivamente 
público, com os constrangimentos e limites de autonomia impostos por diversas legislações, como por 
exemplo: 
 Regime jurídico único (na área de pessoal); 
 Lei das licitações (que regula compras e contratos); 
 Lei Orçamentária e Lei da Responsabilidade Fiscal. 
 Embora compondo a administração pública, os demais entes, como empresas e sociedades de economia 
mista, são regidos pelo direito administrativo privado, ainda que com algumas regras da administração 
pública. Assim, o regime de pessoal é o da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), com a obrigatoriedade do 
concurso público, o regime de compras e contratos pode ser próprio, obedecidos determinados princípios, o 
orçamento também é próprio etc. É fato que, muito embora integrem a administração pública, esses entes 
possuem autonomia administrativa muito próxima daquela típica do setor privado. 
 Especialmente após a Constituição de 1988, as limitações de autonomia para entes da administração direta, 
autárquica e fundacional aumentaram. 
 No começo dos anos 2000, diversos estudos, ao relatarem diferentes desempenhos entre hospitais, 
registraram o fato de que, nos hospitais com desempenho superiores, quase sempre é identificada alguma 
característica que lhes permite alcance de mais autonomia. 
 
 As atuais formulações governamentais para a administração pública brasileira sugerem um novo ente estatal, 
com natureza pública e submetida ao regime do direito privado. A sua possível inserção na administração 
pública está representada na figura abaixo. 
 
Novas possibilidades para a gestão hospitalar 
Anderson Amaral – Medicina UFBA – 2008.2 
 
24 
 
 Este novo ente disporia de autonomias nas áreas de gestão de recursos humanos, compras e contratos, 
patrimonial, orçamentário e contábil. A sua configuração encerra as autonomias já típicas das empresas 
públicas brasileiras, ressalvando pela natureza fundacional a sua condição para atuação exclusiva em área de 
natureza social, tais como a saúde, educação, ciência e tecnologia, desporto, cultura e turismo. 
 O hospital, ao integrar sistemas de saúde e no caso particular, exclusivamente o SUS, necessita de elevada 
integração aos demais componentes do sistema, assegurando que agregue a este outras dimensões além da 
eficiência, fortemente dependente da autonomia. Dimensões, como acesso, continuidade do cuidado, foco 
nas necessidades de saúde, complementariedade, somente são alcançáveis mediante mecanismos 
cooperativos, pactuados entre os agentes do sistema e que integrem de forma consistente o hospital ao 
sistema de atenção.Anderson Amaral – Medicina UFBA – 2008.2 
 
25 
ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA 
 
 
 A Política Nacional de Medicamentos (PNM) é o documento oficial que expressa um compromisso do 
governo com a promoção do uso racional e do acesso da maioria da população a medicamentos essenciais de 
qualidade assegurada e de eficácia e segurança comprovadas. Trata-se de um guia para a ação, pois 
estabelece prioridades e metas, assim como as estratégias para cumpri-las. Estabelece também papéis, 
direitos e obrigações dos diferentes autores envolvidos, sejam eles do setor público ou do privado. 
 Por essa razão, a OMS recomenda que o documento da PNM deve ser fruto de construção coletiva, obtida 
mediante um processo sistemático de consultas, diálogo e negociações com todas as partes interessadas. 
 Atores e interesses envolvidos em uma PNM: 
 
 O conceito de medicamentos essenciais é um dos elementos-chave de uma PNM, porque, ao ser aplicado nos 
setores público e privado assim como nos diferentes níveis do sistema de saúde, promove a equidade e ajuda 
a definir prioridades para a atenção. O essencial do conceito é que a definição de uma lista com número 
limitado de medicamentos – cuidadosamente selecionados com base em evidencias cientificas de eficácia e 
segurança e no perfil epidemiológico da população – promove a racionalidade do uso e melhora a eficiência 
do sistema de aprovisionamento (“abastecimento de provisões”). 
 Os medicamentos essências são aqueles de máxima importância, básicos, indispensáveis, e devem ser 
acessíveis em todo o momento, nas doses apropriadas, a todos os segmentos da sociedade. 
 A recomendação da OMS é que uma PNM deve contemplar os seguintes componentes fundamentais: 
 Seleção de medicamentos essenciais; 
 Opções de financiamento; 
 Mecanismos que promovam a acessibilidade do preço (capacidade aquisitiva); 
 Sistemas de abastecimento; 
 Regulamentação e garantia da qualidade; 
 Uso racional; 
 Desenvolvimento de recursos humanos; 
 Pesquisa; 
 Recursos humanos; 
 Avaliação e monitoramento. 
Anderson Amaral – Medicina UFBA – 2008.2 
 
26 
 
 Historicamente, a inserção da assistência farmacêutica nas políticas públicas no Brasil está presente desde a 
criação dos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs) na década de 1930, quando a venda de 
medicamentos passou a ser definida como atribuição obrigatória das instituições previdenciárias. 
Posteriormente, com a criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), a revenda de 
medicamentos passou a ser feita em drogarias próprias, sindicatos ou empresas conveniadas. Não havia 
restrições ao elenco de medicamentos oferecidos, e o preço era total ou parcialmente financiado pelo INPS, 
descontado em folha de pagamento. 
 Outro marco no país em relação às políticas farmacêuticas foi a criação da Central de Medicamentos (CEME) 
em 1971. A CEME foi criada com o objetivo de promover o acesso a medicamentos às populações de reduzido 
poder aquisitivo; suas estratégias de ação incluíam o fomento à pesquisa e à produção nacional de 
medicamentos, inclusive os fitoterápicos, e o desenvolvimento de fármacos. No entanto, a ação mais visível no 
âmbito dos serviços de saúde foi seguramente a do fornecimento de medicamentos, funcionando como 
grande licitadora, adquirindo os medicamentos centralizadamente e promovendo sua distribuição nas 
unidades de atendimento. 
 O Brasil em 1964, por meio de decreto n.53.612, estabeleceu a Relação Básica e Prioritária de Produtos 
Biológicos e Matérias para Uso Farmacêutico Humano e Veterinário e conta com a Relação Nacional de 
Medicamentos Essenciais (Rename) desde 1975. 
 Uma nova política nacional de medicamentos foi formulada ao final da década de 1990, período no qual o país 
se encontrava em meio aos esforços de consolidação do SUS. As diferentes opiniões manifestadas pelos 
pensadores e ativistas no campo dos medicamentos convergiam no diagnóstico de uma série de problemas na 
assistência farmacêutica, dentre os quais alguns merecem destaque: 
 Do ponto de vista da oferta, o Brasil contava com cerca de 400 empresas, dentre as quais 80 
indústrias transnacionais dominavam o mercado. O país encontrava-se também altamente 
dependente da importação de matérias-primas, em particular os princípios ativos. A incipiente 
produção nacional de fármacos caracterizava-se como indústria de cópia, sem 
desenvolvimento importante de produtos novos. 
 Do ponto de vista da demanda, a escalada dos preços dos medicamentos conformava 
importante barreira ao acesso, em meio ao comércio mal controlado, com realização de 
práticas comerciais obtusas, com a chamada ‘empurroterapia’, em que o consumidor é 
induzido, nas farmácias, a comprar produtos de qualidade duvidosa ou dos quais não 
necessita. A maior parte do financiamento do consumo de medicamentos era realizada com 
recursos próprios. 
 Dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad) de 1998 mostram que apesar de os gastos 
crescerem com a renda, os medicamentos comprometem uma porção maior da renda das famílias mais 
pobres do que das famílias mais ricas. Contudo, a parcela da população com renda até dois salários mínimos 
depende exclusivamente do setor público para obtenção dos medicamentos. 
ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO BRASIL 
Anderson Amaral – Medicina UFBA – 2008.2 
 
27 
 Quanto à distribuição pública gratuita de medicamentos: 
 O abastecimento público apresenta falhas e ineficiência, e conta com profissionais com 
treinamento insuficiente e muitas vezes desmotivados; 
 Constantes faltas de medicamentos; 
 Perdas e desvios; 
 Más condições de estocagem; 
 Processos inadequados de distribuição. 
 Quanto ao mercado privado de medicamentos: 
 Más práticas comerciais e profissionais; 
 Preços inacessíveis à maioria da população. 
 Dando consequência aos princípios da descentralização, a Ceme foi extinta em 1997, em meio a denúncias 
de corrupção, ineficiência, desabastecimento da rede de saúde e desvio de seus objetivos. 
 
 
 Após longo processo de discussão que envolveu representantes dos diferentes segmentos da sociedade com 
interesse no tema, o Brasil publicou, em 1998, por meio da portaria 3.916 do Ministério da Saúde, a PNM. A 
ideia é de que seja um guia para as ações na área, orientando a construção de programas, projetos e 
atividades. A principal vantagem foi a de formalizar um compromisso público do governo com a regulação do 
setor farmacêutico e com a promoção do acesso a medicamentos, reduzindo os efeitos da descontinuidade 
administrativa e potencializando os recursos disponíveis. 
 A PNM estabelece 8 diretrizes e 4 grupos de prioridades para o setor, sumariamente apresentado no quadro 
abaixo: 
Diretrizes Prioridades 
Adoção de relação de medicamentos essenciais (Rename). Revisão permanente 
 
Regulação sanitária de medicamentos. 
- Revitalização, a flexibilização de procedimentos e a busca por maior 
consistência técnico-científica. 
- Elaboração de procedimentos operacionais sistematizados. 
- Treinamento. 
 
 
 
Reorientação de assistência farmacêutica. 
- Garantia de recursos pelas três esferas para distribuição direta ou 
descentralizada. 
- Descentralização plena da aquisição e distribuição de medicamentos. 
- Financiamento específico para os medicamentos da atenção básica. 
- Atenção especial ao medicamentos de alto custo. 
 
Promoção do uso racional de medicamentos. 
- Campanhas educativas. 
- Registro e uso de medicamentos genéricos. 
- Formulário terapêutico nacional. 
- Farmacoepidemiologia e farmacovigilância. 
Desenvolvimento científico e tecnológico. – 
Promoção da produção de medicamentos. – 
Garantia de segurança, eficácia e qualidade dos