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Atlas de Técnicas de Bloqueios Regionais

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de altura por 0,5cm de espessura. 
Estes podem ser isolados ou fundidos e, freqüente-
mente, se encontram entre o corpo da 2a. e o bordo 
inferior da 4ª vértebra lombar (Fig. 81). Podem estar 
junto à superfície óssea, aos discos intervertebrais 
ou próximos à arcada aponeurótica que dá origem 
ao psoas. A mesma variabilidade anatômica existe 
quanto às fibras pré, pós e interganglionares, quanto 
ao comprimento, número de fibras e sinapses. Geral-
mente, há fibras anastomóticas que unem os dois lados 
da cadeia simpática. O gânglio simpático da 2a. vérte-
bra lombar apresenta certa dominância, sendo o pon-
to de sinapse das fibras que se destinam aos membros 
inferiores. Enviam ramos diretamente às vísceras da 
região e suprem as adrenais, rins e ureteres. 
Os dois primeiros e, por vezes, o terceiro nervo 
lombar enviam ramos comunicantes brancos aos gân-
glios correspondentes. São fibras longas que acompa-
nham as artérias que percorrem as laterais dos corpos 
vertebrais, sendo recobertas pela aponeurose do 
psoas. O nervo genitofemoral que se origina das raízes 
dos segmentos correspondentes a L1 e L2, perfura o 
psoas emergindo no abdômen ao nível da 3a. ou 4ª 
vértebra lombar (vide Fig. 71). 
A cadeia simpática do lado direito localiza-se 
atrás da cava e no lado esquerdo a aorta situa-se 
anterior e medíalmente, e mantém relações com os 
rins e vias excretoras. 
Técnica do Bloqueio 
O paciente é colocado em decúbito ventral com 
a mesa fletida ou com um travesseiro sob o abdômen, 
entre as costelas e as espinhas ilíacas, flexionando a 
coluna lombar. Esta curvatura facilita a palpação 
das apófises espinhosas que devem ser identificadas 
e marcadas. 
Traça-se uma linha horizontal que tangencia a 
parte média do processo espinhoso da vértebra corres-
pondente ao gânglio que se pretende bloquear. A 
projeção desta linha corresponde ao espaço que existe 
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entre os dois processos transversos de vértebras subse-
qüentes. Localiza-se um ponto sobre a linha traçada 
que diste 5cm da linha média (Fig. 82). No ponto de 
punção, infiltra-se a pele os planos subjacentes com 
anestésico local em baixa concentração, buscando o 
processo transverso. 
Introduz-se agulha (100x10 ou 100x8) com ângulo 
de 45 graus em relação ao plano longitudinal na dire-
ção do processo transverso. Dependendo do biotipo, 
a distância entre a pele e o processo transverso varia 
de 3 a 5cm. Identificado este reparo anatômico, ajus-
ta-se o marcador de borracha na agulha numa distân-
cia de 4 a 5cm a partir da pele, equivalente a distância 
a ser percorrida entre o processo transverso e a face 
ântero-lateral do corpo vertebral. Retira-se a agulha 
até o subcutâneo e redireciona-se; primeiro no sentido 
transverso do corpo do paciente, em direção ao corpo 
vertebral, diminuindo o ângulo de 90° para 85° (Fig. 
83). Segundo, aumentando gradualmente o ângulo 
da agulha em relação ao plano longitudinal, até tan-
genciar a parte caudal do processo transverso. Após 
a passagem da agulha por baixo do processo trans-
verso, o próximo obstáculo ósseo é o corpo vertebral 
(Fig. 84). Obtido o contato, a agulha é afastada uns 
milímetros e o seu bisel voltado para fora do corpo 
vertebral, para que ao ser reintroduzida, possa desli-
zar pelo periósteo, até que deixe de tocar no corpo 
da vértebra. Nesta oportunidade, sente-se a perda de 
resistência devido à passagem da agulha pela apo-
neurose do psoas. A confirmação da localização da 
ponta da agulha é feita pela injeção de ar ou líquido 
sem resistência. 
Após a aspiração, injeta-se dose teste de 3ml de 
anestésico local em baixas concentrações, mantendo-
se a agulha na posição até a obtenção do bloqueio 
simpático. Em poucos minutos nota-se o aumento 
da vascularização do membro inferior ipsilateral, ani-
drose e aumento da temperatura cutânea. Quando há 
predomínio da dor em queimação, observa-se imediata 
redução ou desaparecimento da sintomatologia. Se o 
bloqueio for realizado com anestésico local, uma vez 
obtido estes sinais e sintomas, pode-se completar a 
dose total. Os limites aponeuróticos da região e os 
tecidos areolar e gorduroso que envolvem os gân-
glios, tornam a extensão do bloqueio dose depen-
dente. l0ml de solução anestésica injetados próximos 
ao gânglio simpático de L2 produzem bloqueio das 
fibras simpáticas que se dirigem para os membros 
inferiores. Caso haja necessidade de ampliar o núme-
ro de gânglios, deve-se realizar punções em níveis 
diferentes. 
Quando os neurolíticos estão indicados, é indis-
pensável a confirmação de que as agulhas estejam 
corretamente posicionadas através da fluoroscopia ou 
radiografias postero-anterior e lateral. Pequena quan-
tidade de contraste (0,5 a lml) evidenciam a ponta 
da agulha na face anterolateral do corpo vertebral, a 
ocorrência ou não de refluxo pelo psoas e a pene-
tração ou não ação da agulha em estruturas nobres 
(Fig. 85). Recomenda-se fenol aquoso a 7% em doses 
Fig. 83: Gânglio simpático e suas relações com aorta, cava, rins 
e ilustrando o posicionamento da agulha durante a punção. 
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Fig. 85: Radiografia da agulha em posição (vide texto). 
inferiores a 3ml por metâmero. Após a injeção do 
neurolítico, coloca-se o paciente em decúbito contra a 
lateral ao lado bloqueado por l0min, evitando a 
dispersão lateral do agente pela aponeurose do psoas em 
direção a emergência do nervo genitofemoral (Fig. 
71) ou no sentido posterior, entre a arcada do psoas e o 
túnel fibroso ocupado pelo ramo comunicante branco, 
em direção às raízes somáticas. Posteriormente, o 
paciente deve ficar em repouso sob vigilância por, pelo 
menos, uma hora. 
Complicações 
As complicações funcionais, vasculares, neuroló-
gicas ou devido a punção de vísceras abdominais são 
raras, porém graves se ocasionadas por neurolíticos. 
A instabilidade cardiovascular pode ocorrer em 
pacientes em mal estado clínico. A punção de vasos é 
possível e, assume maior gravidade se houver uso 
concomitante de anticoagulantes. 
Punção direta do espaço subaracnóideo ou através 
do forame de conjugação e punção do espaço peridural 
são complicações devidas a angulações inferiores a 85°. 
Há pequeno risco de lesão da artéria que nutre a medula, 
que deixam seqüelas neurológicas graves. 
Neuralgia genitofemoral. caracterizada por dor em 
queimação, hiperestesia e alodinia, na projeção cutânea 
de L1 pode ocorrer quando se ultrapassa as quantidades 
recomendadas do neurolítico ou de anestésicos locais. 
Pode ocorrer dor pós-simpatectomia química entre 
o 10ª e 14ª dia, podendo regredir espontaneamente. 
Pode ocorrer lesão renal, se o ponto de punção for 
localizado numa distância superior a 7,5cm da linha 
média. A lesão do ureter também é possível, 
principalmente, nos níveis da 3ª ou 4ª vértebras lomba-
res, onde os ureteres assumem uma posição antero-
lateral e próxima aos corpos vertebrais. A lesão pode 
manifestar-se por hematúria ou por estenose. 
Os Nervos Intercostais 
LM Cangiani, TSA 
A caixa torácica é inervada por nervos originários 
dos plexos cervical, braquial e nervos torácicos poste-
riores e anteriores. 
O plexo cervical na parte superior da região costal 
emite seus ramos supraclaviculares, que vêm terminar 
abaixo da clavícula. (Fig. 86 e 87). 
O plexo braquial emite para a região superior do 
tórax os nervos para a parte dos músculos grande 
peitoral, pequeno peitoral e grande denteado (Fig. 88). 
Os nervos torácicos originários do gânglio espinhal 
dividem-se em dois ramos torácicos: posterior e anterior 
(Fig. 89). Os ramos torácicos posteriores inervam as 
regiões mais próximas a coluna vertebral (Fig. 87). Os 
ramos torácicos anteriores passam a ser denominados 
nervos intercostais a medida que ocupam os espaços 
intercostais (Fig. 90). Assim, os nervos intercostais são 
constituídos pelos ramos anteriores dos

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