UNIUBE▐ Endodontia I▐ Benito Miranzi

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Fundamentos de Endodontia I
Acadêmica Fernanda de Araújo Sakamoto
Professor Benito André Silveira Miranzi
Estruturas da câmara pulpar:
• Orifícios, corno pulpar, teto, assoalho
Acesso a câmara pulpar:
• Ponto de eleição
• Forma de contorno inicial
• Direção de trepanação
• Preparo da câmara pulpar
• Configuração final da cavidade (forma de conveniência)
Divisão biológica do canal radicular:
• Canal dentário: tecido conjuntivo mucoso, rico em odontoblastos, revestido por dentina
• Canal Cementário: tecido conjuntivo maduro, sem odontoblastos, revestido por cemento, completa a sua formação em 3 a 5 após a erupção total do dente
Preparo de acesso em cada dente:
Incisivos superiores e inferiores: 1 canal
• Ponto de eleição: Parte mais central da face lingual
• Forma de contorno inicial: Triangular com base voltada para a borda incisal ou triangular expulsiva. Nos superiores estende de 2 a 3mm da borda incisal e 2mm do tubérculo lingual. Nos inferiores estende 2mm e 1 a 2mm do tubérculo.
Caninos superiores e inferiores: 1 canal
• Ponto de eleição semelhante a dos incisivos, difere apenas na forma de conveniência que possui a base terminando em ponta de lança, podendo ser classificada como “losangular”. Pode ter também uma conformação ligeiramente “ovalada” em função do seu achatamento mesio distal.
• Forma de contorno inicial: Triangular ou ovalada
Pré molares superiores: 2 raízes e 2 canais/ 1 raiz e 2 canais/ 1 raiz e 1 canal
• Ponto de eleição: área central da face oclusal
• Forma de contorno inicial: elíptica ou ovóide
• Direção de trepanação: penetração inicial com ponta diamantada, depois com broca esférica direcionando para o canal palatino, progredindo-se até chegar a cavidade pulpar
• Preparo da câmara pulpar: movimentos de tração é feita a remoção de todo o teto
• Forma de conveniência: sondagem dos orifícios de entrada para análise de desgaste e verificação
Pré molares inferiores: 1 raiz e 1 canal
• Ponto de eleição: faceta mesial da face oclusal
• Forma de contorno inicial: circular ou ovóide
• Direção de trepanação: penetração inicial com ponta diamantada, depois com broca esférica
• Preparo da câmara pulpar: movimentos de tração é feita a remoção de todo o teto
• Forma de conveniência: realiza-se desgastes compensatórios com alargador de Batt, sondagem ou com pontas diamantadas
Molares Superiores: 3 raízes MV, DV, P com 3 canais. P mais volumoso e MV poderá ter 2, portanto 4 canais
• Ponto de eleição: área oclusal no centro da fossa mesial
• Forma de contorno inicial: abertura deverá ser estendida do centro da fossa mesial em direção a distal, até ultrapassar o sulco ocluso vestibular seguindo paralelamente à face do dente
• Direção de trepanação: não utilizar brocas de haste longa para evitar deformação do assoalho, portanto utilizar as comuns oferecendo maior margem de segurança
• Preparo da câmara pulpar: remover completamente todo o teto e preparo das paredes laterais utilizando o alargador de Batt compatível
• Forma de conveniência: triangular em base voltada para a vestibular
Molares inferiores: 2 raízes com 3 canais, MV, ML e D/ 2 canais M, D/ 4 canais MV, ML, DV, DL 
• Ponto de eleição: superfície oclusal
• Forma de contorno inicial: forma trapezoidal com base maior para mesial quando apresentar 3 canais, agora quando apresentar 4 terá forma retangular ou quadrada
• Direção de trepanação: paralela ao longo eixo do dente com ponta esférica tronco cônica
• Preparo da câmara pulpar: remoção do teto, após sondagem da entradas dos canais com alargadores de Batt trazendo o preparo ao encontro dos canais mesiais
• Forma de conveniência: desgaste compensatório principalmente na parede mesial e deve-se avaliar bem o assoalho da câmara pulpar para detectar a presença de um canal adicional
Fases da inflamação e invasão das bactérias nos canais radiculares:
• Dente integro normal sem alterações
• Recebe agressão da cárie passando a ter uma alteração, o tecido cariado irá atingir a polpa
• A reação de defesa frente a cárie será a inflamação do lado cariado
• Uma cárie pode criar extensão se estendendo até o ápice
• Haverá uma compressão das fibras, por isso o paciente sente dor, mas frente a um estímulo térmico frio como colocar o gelo em cima deste dente, a dor será neutralizada pois haverá uma vasoconstrição, mas, mais tarde o paciente voltara a sentir dor.
• Se a lesão se estender, haverá uma formação de um tecido altamente organizado no ápice da raiz como resposta imune, e a formação dessa lesão periapical poderá gerar um granuloma, ou abcesso etc. Para enxergar essa lesão em uma radiografia, ela precisa aparecer em pelo menos 50% no osso alveolar e essa infecção externa formará um biofilme ao redor do ápice dificultando sucesso no tratamento.
• Quando um dente não responde a estímulo nenhum, é porque ele já foi tratado endodonticamente ou seus canais radiculares estão calcificados ou a polpa está necrosada.
• Quando realizado o tratamento do canal radicular, solicitamos o retorno do paciente em 60 dias e fazemos o teste de “vitalidade pulpar” e caso o paciente não volte a responder aos estímulos, a polpa estará necrosada.
• Avisar que durante o tempo até o retorno o dente pode escurecer, manchar, isso poderá ser a entrada de sangue dentro dos túbulos dentinários.
Princípios de irrigação:
• Irrigação é o procedimento endodôntico que visa a remoção dos detritos por meio de uma corrente líquida
• A agulha irrigadora deve ser com ponta romba, a mesma não pode obliterar a luz do canal
• Ela deve atingir o terço apical do canal (2mm aquém do CT)
• Irrigar no mínimo 2ml por canal a cada troca de instrumento
• Renovar a solução quando a câmera não estiver preenchida ou quando se observar muitos detritos
• Durante a irrigação, realizar movimentos de entrada e saída para potencializar o refluxo, irrigar e aspirar simultaneamente para aumentar o fluxo da solução.
Finalidades da irrigação dos canais radiculares:
• Promover rápido contato íntimo com a superfície a ser limpa
• Remover a contaminação das paredes dentinárias e mantê-las em suspensão ou dissolve-la
• Impedir o depósito apical da contaminação e raspas dentinárias produzidas pela instrumentação
• Aumentar a permeabilidade dentinária
• Obs: A parte mais difícil de ser limpada é o terço apical
Importante: Para que a limpeza e modelagem do canal radicular possam acontecer de forma adequada é necessário a ação mecânica dos instrumentos nas paredes dentinárias. A ação química da solução irrigante atuando na dissolução de tecidos orgânicos vivos ou necrosados, na antissepsia do canal radicular e no enxágue (ação física) promovendo movimentação hidráulica (irrigação e aspiração) removendo detritos dissolvidos ou em suspensão.
Preparo químico mecânico: É um procedimento que tem por objetivo promover a limpeza, a ampliação e a modelagem do canal radicular por meio de três eventos: 
Instrumentação: A instrumentação é o principal evento do preparo químico mecânico, utiliza-se instrumentos endodônticos.
Emprego de substâncias químicas auxiliares: tem a finalidade de promover a dissolução de tecidos orgânicos vivos ou necrosados. É importante que essa substância tenha: Capacidade antimicrobiana, ação de dissolução tecidual, poder de limpeza e adequada tolerância aos tecidos periapicais.
Irrigação, aspiração: deverá ser suave e abundante, com agulhas de uma certa flexibilidade, com objetivo de remover detritos dissolvidos ou em suspensão. Lembrando sempre que agulhas ou seringas para irrigação são descartáveis.
Conceitos importantes:
• CP: Comprimento de patência: É a medida obtida desde um ponto coronário até a abertura do forame apical na superfície externa radicular. Objetivo manter o canal cementário desobstruído
• CT: Comprimento de trabalho: 1 a 2mm aquém do ápice radiográfico do dente
• Instrumentação escalonada: são instrumentos utilizados em degraus, ou seja, nos segmentos cervical, médio e apical. Essa instrumentação poderá ser realizada nosentido ápice-coroa ou coroa-ápice
Segmentos do canal:
• Segmento apical: São os 3mm finais do canal aquém do CP ou aos 2mm aquém do CT
• Segmento cervical: corresponde 2/3 do comprimento do corpo do canal
• Segmento intermédio ou médio: corresponde 1/3 do comprimento do corpo do canal
Tensão superficial:
• Na gota de água há uma coesão das moléculas, portanto temos que abaixar essa coesão para que a água se espelhe
• Por exemplo pode-se utilizar água destilada para irrigação dos canais
• Haverá duas forças atuando, força de coesão entre as moléculas e a força de adesão que puxa as moléculas
• Portanto essa força puxará as moléculas de água da superfície para o centro, formando a gota de água
• A tensão superficial decorre da atração existente entre as moléculas que compõe o líquido. Assim quanto maior for a força de atração entre as moléculas de um líquido, mais elevada será a sua tensão superficial
• Quanto menor a tensão superficial de uma substância maior será sua capacidade de penetração aumentando sua efetividade da limpeza das paredes do canal
• A água destilada possui alta tensão superficial, porém as soluções de hipoclorito de sódio e os detergentes possui baixa tensão superficial, promovendo uma melhor limpeza
• Embora soluções de baixa tensão superficial seja considerada uma propriedade essencial para irrigação, alguns trabalhos tem demonstrado que a limpeza ao nível do terço apical não é tão eficiente
Umectação:
• É a capacidade que uma substância líquida possui em umedecer ou molar uma superfície sólida
• Quanto menor o tempo para que um líquido umedeça um sólido, maior será seu poder umectante
• Fator importante nos agentes tenso ativos, pois quanto maior seu poder de umectação, mais rápido será sua ação
• Há outros líquidos como EDTA e ácido cítrico, ambos são bons porém o EDTA apresenta resultados superiores
Soluções de hipoclorito de sódio (NaOCl) em diferentes concentrações:
• O hipoclorito de sódio é o solvente da matéria orgânica
• É empregado na irrigação como substâncias químicas auxiliares
• Soda clorada: (NaOCl) a 5% 
• Labaraque: (NaOCl) a 2,5% 
• Água sanitária: (NaOCl) a 2 ~ 2,5%
• Solução de Milton: (NaOCl) a 1% com 16% de cloreto de sódio
• Solução de Dakin: (NaOCl) a 0,5% com ácido bórico para reduzir o pH
• Solução de Dausfrene: (NaOCl) a 0,5% com bicarbonato de sódio para reduzir o pH
• Clorexidina
• Uma solução de (NaOCl) com pH em torno de 11, 12 é mais estável e a liberação de cloro é mais lenta
• A medida que se reduz o pH da solução, seja com ácido bórico ou bicarbonato de sódio, a liberação passa a ser mais rápida e a solução fica instável, isso significa que o tempo de vida útil é diminui. Portanto uma solução de NaOCl com pH mais alto é melhor recomendado devido a sua duração. pH 11 dura 120 dias, pH 7 dura 7 dias.
• Estudos foram realizados e observaram que o lugar mais adequado para armazenar a solução é na geladeira, ou seja, ou seja em baixa temperatura e isenta de luz. Deste modo em um tempo de 4 meses haverá perda de apenas 20% do seu teor de cloro
Instrumentos endodônticos:
• Sonda Hein: Tem a função de verificação de canais e desgaste compensatório. Para saber se o desgaste está bom o suficiente, a sonda precisa encostar na face palatina/lingual do canal radicular
Brocas ou Alargadores “Gates - Glidden”
• Diferenciamos uma da outra, através do sulco
• Brocas com a parte ativa maior, tem mais poder de corte “broca de largo”
Estruturas da Lima: 
• Cabo: Empunhadura do instrumento
• Haste: Fixação e acionamento mecânico
• Corpo: Parte que se estende desde o cabo até a ponta
• Intermediário: Parte que se estende da haste ou cabo até o início da haste de corte
• Parte de trabalho: Parte que se estende da ponta até o final da haste de corte
• Haste de corte: Porção que se estende da base da ponta até o intermediário
• Ponta: Extremo do instrumento com perfil cônico, quanto mais fina, maior penetração
• Base da ponta: Região entre a ponta e a haste de corte
• Ângulo da ponta: Ângulo sólido formado pelo contorno da ponta
Limas tipo K - File:
• São obtidas através da torção ou usinagem
• Oferecidas comercialmente nos comprimentos de 21, 25, 28 e 31mm
• Os números variam de 6 a 140
• Parte de trabalho tem 16mm de comprimento mínimo e conicidade de 0,02mm/mm
• As pontas podem ser: Pontiagudas, truncadas, arredondadas e cônicas piramidais 
• São divididas em 4 séries: Branco, Amarelo, Vermelho, Azul, Verde e Preto
Especial 6 - 10 Rosa, cinza e roxa
Primeira 15 - 40	Aumento de 0,05
Segunda 45 - 80	Aumento de 0,05 até o 60 e a partir daí aumento de 0,10 indo até 80
Terceira 90 - 140	Aumento de 0,10 ou seja, começa em 0,90 e termina em 1,4
Limas tipo H - Hedstrom:
• Fabricadas por usinagem a partir de fios metálicos de aço inoxidável ou de níquel titânio
• Oferecidas comercialmente nos comprimentos de 21, 25, 28 e 31mm
• Os números variam de 8 a 140
• Parte de trabalho tem 16mm de comprimento mínimo e conicidade de 0,02mm/mm
• Sua parte de trabalho caracteriza por apresentar apenas uma aresta lateral de corte disposta na forma helicoidal com sentido anti horário
• Sua forma é de “pequenos cones sobrepostos” com a base voltada para o cabo
• Apresentam em média cerca de 18 a 22 hélices
Limas tipo K - Kerr:
• Fabricadas por torção de uma haste metálica piramidal de aço inoxidável
• São oferecidos nos comprimentos de 21, 25 e 30mm de número 8 a 140
• Ponta piramidal e extremidade truncada
• Haste de corte helicoidal
• Conicidade de 0,02mm/mm
Limas tipo K - FlexoFile:
• Fabricadas por torção de uma haste metálica piramidal de aço inoxidável
• Apresenta apenas uma série 15 a 40
• São oferecidos nos comprimentos de 18, 21, 25 e 31mm nos números de 15 a 40
• Ponta com formato de cone circular e extremidade truncada
• Haste de corte helicoidal
• Conicidade de 0,02mm/mm
Limas tipo Níquel Titânio:
• “Memória de forma” é seu diferencial
• Sua super elasticidade permite-nos colocar na angulação que quisermos
• É fabricada por usinagem
Secção transversal do instrumento:
• O filete apresenta um corte passivo e um guia radial corte ativo
• O positivo corta mais que o negativo, negativo apresenta muito mais massa que o positivo
• No filete a área de secção triangular é zero, por isso ela é passiva
Tipos de secção:
• Quadrada: K - File
• Triangular: FlexoFile
• Circular: Hedstrom
Extirpa-polpas:
• São hastes metálicas suavemente cônicas de aço inoxidável
• Cabo é cilíndrico e tem 10mm de comprimento e 3mm de diâmetro
• É caracterizado por sua parte de trabalho apresentar “farpas levantadas” com mínimo número de 36 farpas
• É indicada para remoção de polpa dentária porém é constituído por 3 movimentos:
Penetrar até o segmento apical do canal radicular
Rotação de uma ou duas voltas sobre o seu eixo no sentido horário ou anti horário
Tração em direção cervical
Lentulo:
• Produzido por usinagem
• Utilizado para levar medicamento para dentro dos canais
• Quando ele gira dentro do canal, o conteúdo do medicamento vai ficando no caminho
Espaçadores:
• Tem a função de adquirir mais espaço dentro do canal. São lisos e sem áreas cortantes.
Métodos de fabricação:
Torção: para se obtiver a forma final dos instrumentos, os fios metálicos são imobilizados em uma das extremidades e submetidos à deformação plástica por torção à esquerda (sentindo anti-horário).
Usinagem: as partes de trabalho (ponta e hastes de corte) são obtidas por meio de um processo mecânico de usinagem do fio metálico.
Outros instrumentos endodônticos são fabricados por cortes do fio de aço inoxidável com diferentes profundidades, formando farpas, sendo por isso denominados farpados.
Tipos ou modelos de instrumentos endodônticos:
1. quanto ao acionamento, em manuais e mecanizados;
2. quanto ao desenho da parte de trabalho, em farpados, tipo K, tipo Hedstrom especiais;
3. quanto ao tipo de movimento executado, em limas e alargadores endodônticos;
4. quanto à natureza da liga metálica, em instrumentos de açoinoxidável e de níquel-titânio;
5. quanto ao processo de fabricação, em torcidos e usinados.
1. Detalhes iniciais: Biolpulpectomia e Necrolpulpectomia p/ canal amplo e reto
1.1 Radiografias de estudo ou inicial bem definidas
1.2 Preparação prévia da cavidade oral, antissepsia e desinfecção do campo operatório.
1.3 Remoção de toda dentina cariada, isolamento absoluto e abertura da câmara pulpar.
1.4 Desgaste compensatório com pontas diamantadas 3082 e 3081.
1.5 Irrigação com Hipoclorito de sódio 2,5%, aspiração para a descontaminação da câmara pulpar.
2. Odontometria: Biolpulpectomia e Necrolpulpectomia p/ canal amplo e reto
• Obtenção do comprimento real do instrumento CRI= CAD+CMD – 3 
• Iniciar com lima K-File #10 com cursor na medida do CRI para deslocamento da polpa das paredes do canal. Esvaziamento e/ou extirpação com lima Hedstrom #25 até o CRI, realizando movimentos rotacionais (pelo menos três rotações) e retirada total da lima, verificando se a polpa foi removida. 
• Introdução de uma lima tipo K-File ou K-Flexofiles compatível com o diâmetro do canal com a medida obtida do CRI e Rx par confirmar medida de segurança (CRI)
• Utilização dos alargadores de Gates-Glidden #3 e Largo #2 até o CRI (quando possível) (máx final do terço médio).
• Determinação do CPC (comprimento de patência do canal) com lima, tipo K-File ou K-FlexoFile Rx de confirmação e determinação da lima M1 #20.
• Determinação do CT: 1mm aquém do ápice radiográfico com limas tipo K ou K-Flexofiles, que se ajuste na medida: lima inicial e Rx para confirmar o CT.
• Início da instrumentação seriada com movimentos oscilatórios, 15 oscilações e pequena tração, repetir essa manobra até que a lima esteja trabalhando livre, e eleição da lima M (memória) de acordo com a condição anatômica do canal (4 acima da inicial) e necro (6 acima da inicial)dilatação mínima #40. Recapitular a cada troca de lima, com a lima M1 no CPC.
• Escalonamento programado (geralmente quatro limas acima da M) com movimentos oscilatórios, 15 oscilações e pequena tração, repetir essa manobra até que a lima esteja trabalhando livre. Cada lima acima da M, recuar 1mm em relação ao CT. Recapitular a cada troca de lima, com a lima M1(lima de patência) no CPC.
3. Curativo ou obturação do canal radicular:
• Teste de exsudato (Ausência de dor, odor
• Irrigação com hipoclorito de sódio
• Recapitulação Lima M CT/ M1 CPC
• Travamento (Raio X) + Inspeção visual e tátil, sensação de travamento
• Irrigação com EDTA, tergentol (solução salina), e secagem do canal com cones de papel.
• Após a irrigação, aplicar o cimento obturador que poderá ser levado junto do cone principal
• Para condensação lateral em canais atrésicos, efetuar o início a condensação ativa com auxílio de espaçadores que deverão ter diâmetro nominal igual ou superior
• Coloca-se cones secundários retirando-se o espaçador no sentido anti horário
• Quando sentir que não há mais espaço para os cones secundários utilizar o baixa rotação, inserir o compactador até criar resistência, acionar no sentido horário não mais que 10s
• Com calcadores de Schilder realizar a remoção dos remanescentes
• Limpeza da câmara pulpar seguido de selamento coronário
• Radiografia final
Grampos: “S.S. White”
• Anteriores: 210, 211, 212
• Pré molares: 206, 207, 208, 209
• Molares: 200, 201, 202, 203, 204, 205
Grampos: “Ivory Hygienic”
• Anteriores: 0, 00, 1, 1A
• Pré molares: 1, 1A
• Molares: 12A, 13A, 14, 14A, W8A, 26
Hemostáticos:
• Substância recomendada para casos de biopulpectomia, devido a presença de hemorragia
• O hemostático mais empregado é a água de hidróxido de cálcio ou água de cal 0,14%
• Para prepara-la basta colocar hidróxido de cálcio puro em um recipiente e adicionar agua destilada
• Conserva pH alcalino, próximo a 12,5
Materiais seladores:
• Oxido de zinco
• Sulfato de cálcio
• Sulfato de zinco
• Acetato glicol
• Polivinil acetato
Cimentos endodônticos à base de óxido de zinco e eugenol:
• Tem a finalidade de ocupar os espaços entre a guta percha e as paredes dos canais, assim como aqueles entre os próprios cones de guta percha
Condições:
1. Tratamento
2. Não travamento (cone de numeração acima ou abaixo)
3. Cone principal além do CT (cortar o cone principal, cone de numeração acima)
EDTA é um quelante a 17% que remove a camada de “Smear- Layer” sequestrando os ions metálicos (cálcio). O EDTA mais o Dakin (hipoclorito) aumenta a permeabilidade, e o EDTA mais soda clorada aumenta a atividade antibacteriana
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