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Obstetrícia e Ginecologia Filipa Sampaio 1/1/17 Licenciatura em Enfermagem 1 CONTENTS Definições em ginecologia .............................................................................................................................................................. 5 Definições em obstetrícia ................................................................................................................................................................ 5 Saúde Materna .................................................................................................................................................................................. 7 Temas a abordar nas consultas de saúde materna ...................................................................................................................... 9 Período Gestacional ....................................................................................................................................................................... 12 Confirmação do diagnóstico de gravidez ............................................................................................................................... 12 Trimestre, cálculo da idade gestacional, data provável de parto ......................................................................................... 13 História clínica ............................................................................................................................................................................. 13 Risco obstétrico .......................................................................................................................................................................... 15 Factores de risco pré-natal .................................................................................................................................................... 15 Cálculo de risco obstétrico .................................................................................................................................................... 17 Cálculo de risco de anomalias fetais .................................................................................................................................... 20 Alimentação ................................................................................................................................................................................ 21 Ganho ponderal .......................................................................................................................................................................... 22 Suplementação com ferro, ácido fólico, vitamina b12, iodo ................................................................................................ 22 Exercício físico ............................................................................................................................................................................. 23 Sono e repouso ........................................................................................................................................................................... 24 Tabaco, álcool, uso de drogas .................................................................................................................................................. 24 Higiene ......................................................................................................................................................................................... 24 Vestuário ...................................................................................................................................................................................... 24 Relações sexuais ......................................................................................................................................................................... 25 Segurança rodoviária ................................................................................................................................................................. 25 Alterações decorrentes da gravidez / adaptações fisiológicas............................................................................................. 25 1º Trimestre ............................................................................................................................................................................. 25 2º Trimestre ............................................................................................................................................................................. 26 3º Trimestre ............................................................................................................................................................................. 28 Alterações gerais (por sistema) ............................................................................................................................................. 29 Sinais de alarme durante a gestação ....................................................................................................................................... 39 Prevenção de toxoplasmose, listeriose, salmonelose, brucelose ......................................................................................... 39 Relações sexuais ......................................................................................................................................................................... 40 2 Exame físico ................................................................................................................................................................................. 40 Exame geral ............................................................................................................................................................................. 40 Exames auxiliares de diagnóstico durante a gravidez – ecografias ................................................................................. 42 Vacinação da grávida ................................................................................................................................................................. 43 Incompatibilidades sanguíneas – Profilaxia de isoimunização Rh ....................................................................................... 44 Licenças de maternidade/ paternidade, etc ............................................................................................................................ 47 Desenvolvimento fetal ............................................................................................................................................................... 48 Desenvolvimento fetal por períodos ................................................................................................................................... 48 Desenvolvimento fetal por trimestre ................................................................................................................................... 49 Etapas do desenvolvimento do bebé mês a mês: .............................................................................................................. 49 Feto sente dor? ....................................................................................................................................................................... 53 Referenciação .............................................................................................................................................................................. 53 Gravidez na adolescência ..........................................................................................................................................................53 Hipertensão arterial crónica, gestacional, pré-eclâmpsia e eclâmpsia ................................................................................ 54 Diabetes ....................................................................................................................................................................................... 56 Anemia na gestação ................................................................................................................................................................... 57 Gestação múltipla ....................................................................................................................................................................... 57 Hiperemese gravídica ................................................................................................................................................................ 58 Anomalias associadas ao líquido amniótico ........................................................................................................................... 58 Hemorragias genitais ................................................................................................................................................................. 60 Metrorragias ................................................................................................................................................................................ 60 Aborto .......................................................................................................................................................................................... 61 Interrupção voluntária da gravidez .......................................................................................................................................... 62 Gravidez ectópica ....................................................................................................................................................................... 64 Neoplasia trofoblástica gestacional benigna (mola hidatiforme) ........................................................................................ 66 Descolamento corioamniótico .................................................................................................................................................. 68 Inserções anormais da placenta ............................................................................................................................................... 68 Placentia prévia ....................................................................................................................................................................... 68 Placenta acreta, increta e percreta ....................................................................................................................................... 69 Descolamento Prematuro de placenta normalmente inserida (DPPNI) .............................................................................. 70 Roptura uterina ........................................................................................................................................................................... 70 3 Vasa prévia .................................................................................................................................................................................. 71 Infecções e gravidez ................................................................................................................................................................... 72 Infecção urinária ..................................................................................................................................................................... 73 Toxoplasmose ......................................................................................................................................................................... 73 Rubéola .................................................................................................................................................................................... 74 Varicela .................................................................................................................................................................................... 75 VIH ............................................................................................................................................................................................ 75 Vulvovaginites ......................................................................................................................................................................... 76 Cervicite ................................................................................................................................................................................... 77 Pólipo endocervical .................................................................................................................................................................... 77 Pólipos endometriais ................................................................................................................................................................. 77 Leiomiomas ................................................................................................................................................................................. 77 Dor pélvica................................................................................................................................................................................... 78 Doença inflamatória pélvica (DIP) ............................................................................................................................................ 78 Endometriose .............................................................................................................................................................................. 79 Incontinência urinária ................................................................................................................................................................ 79 Restrição de crescimento fetal (RCF) ....................................................................................................................................... 79 Malformações .............................................................................................................................................................................. 80 Parto ................................................................................................................................................................................................. 84 Incompetência cervico-ístmica/ ameaça de parto pré termo ............................................................................................... 84 Roptura prematura de membranas .......................................................................................................................................... 84 Trabalho de parto prematuro ................................................................................................................................................... 85 Parto pré termo .......................................................................................................................................................................... 85 Monitorização fetal ..................................................................................................................................................................... 86 Sinais de trabalho de parto .......................................................................................................................................................88 Fases do trabalho de parto ....................................................................................................................................................... 88 Manobras de parto – parto normal .......................................................................................................................................... 89 Manobras de parto – apresentações fetais anómalas ........................................................................................................... 92 Prolapso do cordão .................................................................................................................................................................... 93 Distócia de ombros .................................................................................................................................................................... 93 Retenção de placenta................................................................................................................................................................. 94 4 Cuidados ao recém nascido após o nascimento .................................................................................................................... 94 Puerpério ......................................................................................................................................................................................... 98 Alterações no puerpério ............................................................................................................................................................ 98 Cuidados à puérpera ................................................................................................................................................................ 100 Incontinência pós-parto .......................................................................................................................................................... 102 Adaptação à parentalidade ..................................................................................................................................................... 103 Tristeza puerperal (Baby blues) e Depressão puerperal (depressão pós-parto) .............................................................. 103 Contracepção no pós-parto .................................................................................................................................................... 104 Relações sexuais no pós-parto ............................................................................................................................................... 104 Sinais e sintomas comuns relativos ao bebé ........................................................................................................................ 105 Sinais de alerta relativos ao bebé ........................................................................................................................................... 106 Amamentação ........................................................................................................................................................................... 107 Aleitamento artificial ................................................................................................................................................................ 126 Alimentação por copo/biberão;.............................................................................................................................................. 130 Introdução de novos alimentos .............................................................................................................................................. 130 Vitamina D3 (Colecalciferol) .................................................................................................................................................... 132 Sono ........................................................................................................................................................................................... 132 Eliminação intestinal e vesical................................................................................................................................................. 132 Higiene do bebé ....................................................................................................................................................................... 133 Cuidados ao coto umbilical ..................................................................................................................................................... 134 Segurança e prevenção de acidentes .................................................................................................................................... 134 A integração do novo elemento na família ........................................................................................................................... 135 Avaliação do desenvolvimento do bebé ............................................................................................................................... 135 5 DEFINIÇÕES EM GINECOLOGIA Menarca – 1ª menstruação Cataménio ou menstruação – fluxo fisiológico de sangue, com origem uterina, que ocorre ciclicamente na mulher, com duração de cerca de 4 a 6 dias, que ocorre em intervalos de 21 a 35 dias (interlúnios). Menopausa – última menstruação (confirmação/ diagnóstico clínico ao fim de 1 ano). Coitorragia – perda hemática vaginal durante/imediatamente após o coito. Menorragia ou hipermenorreia – hemorragia uterina regular mas prolongada (>7 dias) e/ou excessiva (>80ml). Metrorragia – hemorragia uterina irregular e/ou intermenstrual. Menometrorragia – hemorragia uterina que ocorre de modo irregular com menstruações excessivas (>80ml) e/ou prolongadas (>7dias). Oligomenorreia – hemorragia uterina que ocorre de modo regular com intervalos > 35 dias (alargamento dos interlúnios). Polimenorreia – hemorragia uterina que ocorre de modo regular com intervalos < 21 dias (encurtamento dos interlúnios). Amenorreia – ausência de menstruação por um período > 6 meses ou 3 ciclos menstruais. Hemorragia/metrorragia pós-menopausa – hemorragia uterina recorrente na mulher pós menopausa. DEFINIÇÕES EM OBSTETRÍCIA A obstetrícia é o ramo da medicina que estuda a reprodução na mulher. Investiga a gestação, o parto e o puerpério nos seus aspectos fisiológicos e patológicos. Parto de termo – entre as 37 e 42 semanas Parto pré-termo – antes das 37, após atingir o limiar inferior de viabilidade (20 semanas) Parto pós-termo – após as 42 semanas Baixo peso – peso <2500g Muito baixo peso – < 1500 g Extremo baixo peso – < 1000g Macrossómico – > 4000g Leve para a IG – peso < P10 Pesado para a IG - > P90 6 Restrição de crescimento fetal – estimativa peso fetal ou perímetro abdominal < P10 7 SAÚDE MATERNA Antes mesmo da concepção é recomendada a marcação de uma consulta pré- concepcional, preferencialmente antes de o casal interromper a utilização do método contraceptivo, na qual se procede a uma avaliação inicial e aconselhamento geral, se avalia o risco de uma eventual gravidez, se realizam exames auxiliares de diagnóstico ao casal e se procede à referenciação para cuidados pré-concepcionais especializados, quando indicado. O acompanhamento e os cuidados pré-natais, regulares, diminuem a incidência de complicações da gestação. Esquema de consultas – a 1ª consulta de gravidez deverá ser sempre o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras 12 semanas de gravidez. Numa gravidez normal recomenda-se a realização de uma consultamensal até às 30 semanas de gestação e quinzenal entre as 30 e as 36 semanas, tempo de gestação em que se deve referenciar a mulher ao Hospital de apoio perinatal para as consultas de termo da gravidez. De acordo com a ULSM, deverão ser efectuadas pelo menos 6 consultas de saúde materna: 1ª até às 12semanas 2ª entre as 14 e 16/17 semanas 3ª antes das 24 semanas 4ª entre as 27 e 30/31 semanas 5ª entre as 34 e 35/36 semanas 6ª entre as 36 e 38/39 semanas A Consulta de Revisão de Puerpério deverá ser efectuada 4 a 6 semanas após o parto. Objectivos do acompanhamento de saúde materna: Orientar antecipadamente para o médico de família caso exista diagnóstico de gravidez e promover a integração da mulher grávida num plano de vigilância da gestação; Orientar para a importância da vigilância precoce da gravidez, da revisão de puerpério e do aleitamento materno; 8 Fornecer boletim da grávida, orientar para a importância de a mulher grávida se fazer acompanhar deste boletim até à consulta de revisão do puerpério, e proceder ao registo/ actualização dos registos; Vigiar a gravidez, avaliando a grávida periodicamente; Vigiar o bem-estar materno e fetal; Vigiar o crescimento e desenvolvimento fetal; Identificar atempadamente complicações; Detectar precocemente factores de risco e orientá-los correctamente; Promover a educação para a saúde; Aumentar conhecimento sobre sinais e sintomas caracterísitcos da gravidez e alertar para complicações; Ajudar a grávida a adaptar-se às alterações fisiológicas próprias da gravidez e a superar a sintomatologia por ela provocada. Aumentar conhecimento sobre alimentação, vestuário, calçado, exercício físico, sono, etc; Aumentar conhecimento sobre enxoval, higiene do recém-nascido, transporte, cuidados com o coto umbilical, prevenção de acidentes, etc; Incentivar o aleitamento materno e aumentar conhecimento sobre benefícios da amamentação, fisiologia, tipos de leite, etc; Promover a saúde da mãe, feto e família; Proceder à administração de profilaxia de isoimunização Rh às 28 semanas nas grávidas com essa indicação; Orientar para curso de preparação para o parto; Orientar para curso de recuperação pós parto e massagem infantil; Realizar visita domiciliária até aos 15 dias de vida do recém nascido e/ou até aos 6 dias de vida, caso seja para diagnóstico recoce; Averiguar e actualizar vacinação; Alertar o serviço social para situações de risco social; Critérios de referenciação para o médico: Suspeita de diagnóstico de gravidez; Quando é necessária a actualização do rastreio do cancro do colo do útero; Verificação de alterações na história ou exame físico da grávida. 9 TEMAS A ABORDAR NAS CONSULTAS DE SAÚDE MATERNA 1ª consulta Dados da consulta pré-concepção Bem estar da grávida e do casal Cálculo da idade gestacional (IG) e data provável de parto (DPP) Avaliação da motivação e adaptação à gravidez (desejada, planeada, aceite...) 10 Suporte social (família, amigos, etc) História clínica (história familiar, história anterior, doenças actuais, medicação habitual, dados relativos a gestações anteriores, etc) Factores de risco pré-natal Alimentação, exercício físico, hidratação, higiene oral, sono e repouso, consumos nocivos, vestuário Suplementação com ácido fólico, ferro, etc Alterações e desconfortos decorrentes da gravidez nesta fase (1º trimestre) Sinais de alarme Prevenção de infecções (infecção urinária, toxoplasmose, listeriose) Prevenção de acidentes (uso de cinto de segurança, exposição a agentes teratogénicos, actividades radicais, etc) Relações sexuais Exame físico à grávida (peso e altura antes da gravidez e actual, IMC, pressão sanguínea, análise de urina com teste de combur) Frequência cardíaca fetal (a partir das 11 semanas) (normal 110-160bpm) Fornecimento e preenchimento do boletim da grávida Importância da vigilância periódica da gravidez Verificação do registo vacinal Consultas seguintes Bem estar da grávida e do casal Cálculo da idade gestacional (IG) e data provável de parto (DPP) Alterações e desconfortos decorrentes da gravidez nesta fase (2º e 3º trimestres) Sinais de alarme Alimentação, exercício físico, hidratação, sono e repouso, consumos nocivos, vestuário 2º trimestre (12-28 semanas) o Desenvolvimento fetal o Preparar a chegada do bebé (preparação da casa, enxoval, preparação para o parto, etc) o Alimentação do bebé 3º trimestre (>28 semanas) o Desenvolvimento fetal o Fases do trabalho de parto o Preparação das malas a levar para o hospital 11 o Características do recém-nascido/ reconhecer o padrão de crescimento e desenvolvimento normais o Assegurar a higiene e manter a pele saudável o Cuidados ao coto umbilical o Lidar com o choro do bebé o Lidar com problemas comuns o Promoção e vigilância da saúde o Garantir a segurança e prevenir acidentes o Preparar a integração do novo elemento na família o Necessidade de revisão do puerpério após 6 semanas de parto o Motivação para planeamento familiar Isoimunização Rh – às 28 semanas, realizar profilaxia de isoimunização Rh a todas as grávidas Rh negativo não sensibilizadas (coombs indirecto negativo), com 300 microgramas de imunoglobulina antigénio D Vacinação TdPa – Entre as 20 e 36 semanas, idealmente até às 32 semanas, realizar vacinação contra a tosse convulsa Exame físico à grávida (peso, IMC, pressão sanguínea, análise da urina com teste de combur, edema, insuficiência venosa, etc) Frequência cardíaca fetal (a partir das 11 semanas) (normal 110-160bpm) Movimentos fetais (perceptíveis habitualmente entre as 18 a 20 semanas em multíparas e 22 a 24 semanas em nulíparas) Preenchimento do boletim da grávida Oferta da oportunidade para realizar preparação para o parto, devendo a referenciação ser até às 20 semanas Consulta de revisão do puerpério Bem estar da puérpera e do casal Dados relativos ao parto – data, tipo de parto, complicações, lóquios, corrimento, hemorragias Dados relativos ao recém-nascido – idade gestacional ao nascimento, sexo, apgar ao 1º e 5º min, peso, complicações neonatais Suporte social (família, amigos, etc) Assegurar higiene e manter a pele saudável Cuidados ao coto umbilical Vestuário e vestir/despir Alimentar a criança Lidar com o choro 12 Lidar com problemas comuns Garantir a segurança e prevenir acidentes Reconhecer o padrão de crescimento e desenvolvimento normais Promoção e vigilância da saúde Ligação mãe/pai-filho Início do contraceptivo Exame físico – Pressão sanguínea, peso, exame da mama, circulação (varizes, hemorróides) PERÍODO GESTACIONAL CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ Sinais e sintomas característicos de gravidez Sinais e sintomas de presunção e probabilidade o Interrupção de menstruação – ausência de menstruação no período normal, em pessoa cuja menstruação costuma ser regular o Spotting e dor abdominal no momento em que normalmente ocorre a menstruação, durante 1 a 2 dias, com corrimento de cor rosada ou acastanhada. Isto pode ser provocado pela implantação do óvulo na parede uterina e, também, pela acção hormonal. o Náuseas e vómitos o Mamas tensas, inchadas e dolorosas o Aumento da frequência urinária o Cansaço e sonolência o Aumento do tamanho do abdómen o Percepção de movimentos fetais (ocorre geralmente por volta da 18 a 20ª semana em multíparas e 22 a 24ª semana em primigestas) o Teste de gravidez de farmácia positivo Sinais de certeza o Diagnóstico analítico (pesquisa de BHCG na urina/sangue – a pesquisa dasubunidade beta da hormona gonadotrófica coriónica humana tem a vantagem de, por ser quantificável, permitir estimar a idade gestacional e ainda o facto de ter grande sensibilidade). o Diagnóstico ecográfico o Batimentos fetais (doppler a partir das 12 semanas e estetoscópio Pinard a partir das 20 semanas). 13 TRIMESTRE, CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL, DATA PROVÁVEL DE PARTO A gravidez divide-se em 3 trimestres: 1º trimestre – até 13 semanas 2º trimestre – 14 a 27 semanas 3º trimestre – a partir das 28 semanas Cálculo da idade gestacional Todas as consultas Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida: o Contar o número de semanas a partir do 1º dia da última menstruação até à data da consulta. o Uso de disco – instrução no verso do disco. Cálculo da data provável do parto 1ª consulta Regra de Nãgele o Identificar 1º dia da última mestruação (DUM) o Ao dia da DUM somar 7 o Ao mês da DUM subtrair 3 meses (ou somar 9 meses) o Exemplo: DUM 11 de setembro 2001. Dia = 11 + 7 = 18. Mês = 9 – 3 = 6. DPP = 18 Junho 2002 HISTÓRIA CLÍNICA História familiar, história anterior, doenças actuais, medicação habitual, dados relativos a gestações anteriores, etc 14 Possíveis efeitos das condições médicas existentes e terapêuticas utilizadas sobre o feto Hipotiroidismo – aumenta o risco de aborto espontâneo, morte fetal, baixo peso na criança, problemas cognitivos na criança, e compliações maternas como hipertensão arterial; Hipertiroidismo – o metimazol não deverá ser utilizado durante o primeiro trimestre, devendo optar-se pelo propiltiouracil, devido à sua menor passagem pela placenta; Fenilcetonúria – atraso mental, microcefalia ou defeitos congénitos cardíacos no feto; Diabetes mellitus mal controlada – aumenta o risco de defeitos congénitos cardíacos ou no tubo neural, morte fetal, aborto, parto prematuro, complicações no recém-nascido ou na mulher; Hipertensão arterial – aumenta o risco de desenvolver pré-eclâmpsia. a adequação da medicação é importante; Obesidade (IMC > 30) – maior risco de complicações na gravidez e de defeitos no recém-nascido, morte fetal, defeitos do tubo neural, complicações no parto, hipertensão ou diabetes gestacional, inferilidade; Baixo peso (IMC<18,5) – aumenta o risco de baixo peso na criança ou parto prematuro, deficiência de nutrientes, osteoporose, amenorreia, infertilidade, arritmias; Epilepsia – a terapêutica pode ser teratogénica, devendo ser alterada. A terapia medicamentosa também aumenta o consumo de folato, razão pela qual é importante a suplementação de ácido fólico; HIV – de modo a prevenir a transmissão vertical durante a gravidez, no parto e no pósparto, deverá ser realizado o uso de antirretrovirais na gestação, o uso de AZT no parto e para o recém-nascido exposto e a inibição da lactação, assim como a disponibilização da fórmula láctea. Lúpus eritematoso sistémico – mulheres com esta patologia exibirão melhor resultado obstétrico e perinatal se a sua doença estiver inativa e sob controlo pelo menos até 6 meses antes da concepção e com funcionamento renal estabilizado. Asma brônquica – é importante que a mulher engravide durante um período estável da doença. Medicações não recomendadas / teratogénicas Antiepilépticos – a concepção deve ser adiada até existir um bom controlo da doença, preferencialmente em monoterapia. Alguns antiepilépticos como o ácido valpróico são teratogénicos, devendo ser evitados. Devem ser preferidos 15 medicamentos com menor potencial teratogénico, como a carbamazepina, por exemplo; Varfarina – teratogénica. Se possível, utilizar no início da gravidez um anticoagulante com menor risco; Isotretinoína – teratogénica. Deve ser utilizada protecção dupla um mês antes, durante e um mês após o tratamento; Inibidores da enzima de conversão de angiotensina e antagonistas de receptores de angiotensina – teratogénicos; Estatinas – representam risco para o desenvolvimento fetal; Metimazol (utilizado no hipertiroidismo) – associado a alterações congénita se utilizado durante o primeiro trimestre. Efavirenz (antiretroviral) – teratogénico. Estreptomicina (tuberculostático) – teratogénico. Risco de surdez congénita. Antibióticos não aconselhados – estolato de eritromicina, aminoglicosídeos, tetraciclinas, quinolonas, sulfonamidas, cloranfenicol (3ª trimestre), trimetoprim (1ª trimestre). RISCO OBSTÉTRICO (Avelino, 2016, Prefeitura Municipal de Londrina, 2006) FACTORES DE RISCO PRÉ-NATAL Características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis: Idade: o Maior que 35 anos; o Menor que 17 anos; Altura o Menor que 1,45m; Peso pré-gestacional o Menor que 45kg; o Maior que 75kg (IMC30); Anormalidades estruturais nos órgãos reprodutivos; Situação conjugal insegura; Conflitos familiares; Baixa escolaridade; Desemprego; Imigração, refugiados; 16 Condições habitacionais precárias; Condições ambientais desfavoráveis; Dependência de drogas lícitas ou ilícitas; Hábitos de vida Fumo e álcool; Exposição a riscos ocupacionais: esforço físico, carga horária > 10/dia, permanecer em pé mais de 6h de forma ininterrupta, rotatividade de horário, exposição a agentes nocivos como produtos químicos, metais pesados, pesticidas, repelentes, fertilizantes, radiações, excreções de gatos ou de roedores, produtos utilizados em limpeza a seco, tipografia, têxteis, agricultura, instalações sanitárias, stress. Condições clínicas preexistentes: Hipertensão arterial; Diabetes; Cardiopatias; Pneumopatias; Nefropatias; Endocrinopatias (principalmente diabetes e tiroidopatias); Hemopatias; Epilepsia; Doenças infecciosas como toxoplasmose, sífilis, HIV, etc (considerar a situação epidemiológica local); Doenças autoimunes; Ginecopatias; Neoplasias. História reprodutiva anterior: Aborto habitual; Morte perinatal explicada e inexplicada; História de recém-nascido com crescimento restrito ou malformado; Parto pré-termo anterior; Esterilidade/infertilidade; Intervalo entre partos menor que dois anos ou maior que cinco anos; Nuliparidade e grande multiparidade; Síndrome hemorrágica ou hipertensiva; Diabetes gestacional; 17 Cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou mais cesáreas anteriores). Complicações relativas a gestação actual (transformando-a numa gestação de alto risco): Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico; Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada; Ganho ponderal inadequado; Pré-eclâmpsia e eclâmpsia; Diabetes gestacional; Hemorragias da gestação; Perda de peso; Infecção urinária; Doenças como toxoplasmose, hepatites, sífilis, etc. Óbito fetal. Numa gestação de risco, a grávida deverá redobrar a atenção aos sinais de alerta e intensificar os cuidados preventivos. O pré-natal de uma gestante de risco é diferente, na medida em que esta grávida precisará de ser acompanhada mais de perto e de modo mais frequente pelos profissionais de saúde e, dependendo do caso, alterar o seu estilo de vida, hábitos, realizar tratamentos específicos, etc. CÁLCULO DE RISCO OBSTÉTRICO 18 19 20 CÁLCULO DE RISCO DE ANOMALIAS FETAIS 1ª ecografia (11-13 semanas) datar a gravidez, exame morfológico, translucência da nuca (se > 3mm - diagnóstico pré natal), corionicidade Além da confirmação da vitalidade fetal e da datação da gravidez, a ultrassonografia morfológica no 1° trimestre degravidez, realizada entre as 11 e 13 semanas, tem como intuito rastrear possíveis alterações cromossómicas do feto, as quais podem identificar síndrome de Down (trissomia do cromossomo 21), síndrome de Edwards (trissomia do cromossomo 18) ou síndrome de Patau (trissomia do cromossomo 13). O rastreio do primeiro trimestre apresenta duas etapas: Análise sanguínea: o exame de sangue avaliará os níveis de duas substâncias específicas no sangue materno: 1.Gravidez associada à proteína plasmática-A 2. Gonadotrofina coriônica humana; Ultrassonografia: para avaliar a medida da translucência nucal (conteúdo líquido, com linfa, localizado na parte posterior do pescoço do feto) e de outros marcadores, como por exemplo: presença de osso nasal (é bom sinal), regurgitação da válvula tricúspide e avaliação do ducto venoso. O médico responsável poderá então avaliar o risco de o bebé ser portador ou não de alguma aneuploidia – material genético alterado – usando a idade da mãe e os resultados das análises sanguíneas e ultrassom. Num software próprio, são combinados os valores bioquímicos, os dados da ecografia e da história da grávida (o chamado rastreio combinado), e o ecografista que está certificado pode calcular o risco de anomalias cromossómicas. O rastreio combinado veio permitir a redução do número de técnicas invasivas para o estudo dos cromossomas fetais, tais como a amniocentese ou a biópsia de vilosidades coriónicas. No caso do risco ser baixo, o rastreio do primeiro trimestre pode oferecer segurança de uma gestação saudável para a gestante. Se o nível de risco for moderado ou alto, o médico poderá indicar um rastreio mais profundo e invasivo para o complemento do resultado anterior utilizando o método de biópsia das vilosidades coriónicas (que pode ser realizada entre as 11 e 14 semanas) ou amniocentese (que pode ser realizada por volta das 16 semanas). Biópsia das vilosidades coriónicas geralmente é realizada durante o período estipulado para realização da ultrassonografia morfológica do primeiro trimestre (11 21 a 14 semanas de gestação). Apresenta um pequeno risco de aborto por ser um exame invasivo (cerca de 1%). Amniocentese pode ser realizada para o diagnóstico de alterações cromossómicas ou alterações do tubo neural. Uma amostra do líquido amniótico é obtida por meio da punção abdominal uterina. Também apresenta um pequeno risco de evoluir para aborto (cerca de 1%). ALIMENTAÇÃO Segundo a OMS (2015), a Associação Portuguesa dos Nutricionistas (2011), a DGS (2011), o Ministério da Saúde (2012) e a Prefeitura Municipal de Londrina (2006), existem medidas que se podem adotar para ter uma alimentação saudável, como por exemplo: Adoptar uma dieta variada, nutricionalmente equilibrada, rica em legumes, leguminosas, verduras e frutas e pobre em gorduras (totais e saturadas); Tomar sempre pequeno-almoço; Fazer 5 a 6 refeições por dia, evitando ficar mais de 3h sem comer; Consumir mais água ao longo do dia (cerca de um litro e meio, que corresponde a 8 copos); Comer cinco porções de fruta e legumes por dia; Consumir mais peixe; Peixes – evitar alguns tipos de peixe como atum fresco, cavala ou peixe-espada, devido ao perigo de contamição com mercúrio. No caso do atum, pode optar por atum enlatado. Preferir as carnes brancas, retirando a pele e a gordura visível; Consumir mais alimentos ricos em fibra como os cereais integrais, as frutas, os legumes, as leguminosas; Iniciar as refeições principais com sopa; Comer devagar e mastigar bem os alimentos; Preferir temperos naturais: limão, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha Reduzir o consumo de gorduras Reduzir o consumo de sal para o nível inferior ao recomendado de 5 a 6 gramas diárias e preferir o sal iodado; Reduzir o consumo de açúcar para menos de 10% da ingestão calórica diária, correspondendo a cerca de 50 gramas ou 12 colheres de café de açúcar; Cafeína – dose recomendada é cerca de 200mg (cerca de 2 chávenas). Álcool – o consumo deve ser evitado no 1º trimestre de gestação. Após esse período, é aconselhável não ultrapassar as duas doses, duas vezes por semana. 22 GANHO PONDERAL Durante a gravidez, é natural que o peso aumente, devido à formação da placenta, líquido amniótico, crescimento do bebé, volume do útero e do sangue, tecido mamário e gordura de reserva. Um inadequado ganho de peso está associado ao aumento do risco de atraso de crescimento intrauterino e mortalidade perinatal. Por seu lado, o elevado ganho de peso da grávida está associado ao aumento de peso do bebé ao nascimento e, secundariamente, ao aumento do risco de complicações na vida adulta. Ganho médio de peso durante a gestação é em média 9 a 13/14kg. Ganho de peso durante a gestação varia de acordo com a classificação do IMC antes da gravidez: Gravidez de gémeos – 15,9 – 20,4 kg (deve aumentar 0,7 kg/semana no 2º e 3º trimestres) IMC baixo – 12,5 – 18 kg (deve aumentar 0,5 kg/semana no 2º e 3º trimestres) IMC normal – 11,5 – 16 kg (deve aumentar 0,4 kg/semana no 2º e 3º trimestres) IMC alto (excesso de peso) – 7 – 11,5 kg (deve aumentar 0,3 kg/semana no 2º e 3º trimestres) IMC muito alto (obesidade) – 5 – 9 kg (deve aumentar 0,2 kg/semana no 2º e 3º trimestres) SUPLEMENTAÇÃO COM FERRO, ÁCIDO FÓLICO, VITAMINA B12, IODO Iodo o Mulheres com deficiência em iodo podem fazer suplementação de iodo desde o período pré-concepcional e durante toda a gravidez e aleitamento. o Deve ser iniciada o mais precocemente possível a toma de iodeto de potássio, em doses de 150-200 microgramas/dia, desde que não haja contraindicação. Ferro o É aconselhável o rastreio da deficiência de ferro para identificação e tratamento da anemia. o É recomendada a suplementação com ferro se hemoglobina <10.5mg/dL no 2ºT e 11 no 3º T o É recomendada a suplementação de 30 a 60 mg/dia de ferro elementar, desde que não haja contraindicação. 23 o Orienta-se que a ingestão seja realizada uma hora antes das refeições. A suplementação de ferro deve ser mantida no pósparto e no pós-aborto por 3 meses. o Alimentos ricos em ferro – feijão, lentilha, grão-de-bico, soja, folhas verde-escuras, grãos integrais, castanhas, etc. Ácido fólico (vitamina B9) o Reduz o risco de defeitos do tubo neural, como a espinha bífida (formação incompleta da medula espinal e vértebras) e anencefalia (formação incompleta do cérebro). o Reduz o risco de anemia, lábio leporino e fenda palatina, baixo peso, parto prematuro. o Encontra-se em alimentos (carne vermelha, espinafres, espargos, alface, lentilhas, feijão, laranja, limão, tangerina, ovo cozido, salmão, banana, papaia, abacate), mas é difícil obter a quantidade necessária através da alimentação, sendo recomendada a suplementação. o Mulheres que pretendem engravidar devem iniciar a suplementação de ácido fólico pelo menos 2 a 3 meses antes da data de interrupção do método contraceptivo, em geral doses de 400mcg/dia, até ao final do 1ª trimestre. Mulheres que apresentam risco elevado de ter uma criança com defeitos do tubo neural (mulheres que já tiveram um filho com defeitos relacionados com a deficiência de ácido fólico, mulheres que tomam antagonistas do ácido fólico, que têm epilepsia, obesidade ou diabetes) podem tomar doses mais elevadas de ácido fólico, 4 a 5mg/dia no período préconcepcional e gravidez. EXERCÍCIO FÍSICO A prática de exercício físico na gestação melhora a capacidade respiratória, reduz a ansiedade, ajuda no controlo de peso e beneficia a estética corporal. Poderá ser necessário adequar os exercícios, diminuindo a intensidade e duração. Mergulho, desportos com alto impacto e desportos com maior potencial detrauma abdominal e queda deverão ser evitados. De acordo com Baptista et al (1997), Nogueira et al (2012), a Sociedade Portuguesa de Hipertensão (2014) e a Prefeitura Municipal de Londrina (2006), os benefícios da prática de actividade física são: Diminui a Pressão arterial Diminui a resistência à insulina Melhora a força muscular 24 Melhora a mobilidade articular Melhora o perfil lipídico Melhora a resistência física Aumenta a densidade óssea Controla o peso corporal Diminui o risco cardiovascular SONO E REPOUSO A grávida deve dormir cerca de 8h/noite. Viagens longas devem ser restritas, pois causam esforço físico. Realizar tarefas domésticas leves a moderadas, sem esforços intensos. Durante o dia, sempre que possível, fazer breves intervalos de relaxamento e descanso físico e mental TABACO, ÁLCOOL, USO DE DROGAS O consumo de substâncias nocivas com o tabaco, álcool e drogas ilícitas implica riscos tais como a diminuição da fertilidade, complicações na grávida e graves danos fetais. Tabaco – associa-se a parto pré-termo e baixo peso à nascença. O tabagismo passivo também acarreta riscos. Álcool – pode provocar danos no feto (problemas na aprendizagem, emocionais, comportamentais ou atraso mental, síndrome alcoólica fetal, alterações do sistema nervoso central, restrição do crescimento, morte fetal). Cocaína – o seu uso no 1º trimestre resulta num maior risco de aborto espontâneo, anomalias congénitas, particularmente urogenitais, hemorragia intraventricular, atraso no desenvolvimento físico, psíquico e cognitivo. HIGIENE Banho o Não fazer duchas ou lavagens intravaginais o Não utilizar desodorizantes íntimos o Os banhos de imersão são desaconselhados nas últimas 4 semanas de gestação, tendo em conta que poderá já haver algum grau de dilatação cervical, com consequente risco de contaminação. Dentes e gengivas o É comum a ocorrência de sangramento gengival durante a gestação, pelo que será importante utilizar escovas de dentes com cerdas macias VESTUÁRIO 25 Utilizar vestuário confortável, que permita liberdade de movimentos São contraindicadas as cintas e ligas circulares, que prejudicam a circulação venosa Evitar o uso de sapato de salto alto, pois influencia o equilíbrio da grávida. Havendo varizes, é recomendável o uso de meias elásticas, que facilitam o retorno venoso. Fazer também a elevação dos membros inferiores e caminhadas. RELAÇÕES SEXUAIS Numa gravidez de baixo risco, de modo geral, não há contraindicação para as relações sexuais. Entre as situações que contraindicam as relações sexuais com penetração vaginal temos, por exemplo, sangramento vaginal, rutura prematura de membranas ou risco de parto pré-termo. SEGURANÇA RODOVIÁRIA Usar cinto de segurança, não deixando que o mesmo exerça pressão sobre o abdómen. No terceiro trimestre de gravidez, a grávida deve evitar os lugares com airbag frontal. Se tiver que sentar num desses lugares, deverá recuar o banco o mais possível. ALTERAÇÕES DECORRENTES DA GRAVIDEZ / ADAPTAÇÕES FISIOLÓGICAS Ao longo deste período, o corpo da mãe experimenta alterações fisiológicas: respostas fisiológicas adaptativas do corpo às necessidades crescentes do feto quanto à nutrição, protecção contra lesões e espaço para crescer. 1º TRIMESTRE Dimensão psicológica É capaz de afirmar “eu estou grávida” , incorporando a ideia de uma criança no seu corpo, que é vista como parte de si; Os seus pensamentos estão centrados em si própria e na realidade imediata Ambivalência – pensamentos sobre o desejo e não desejo da gravidez; Dúvidas e ansiedade sobre estar ou não grávida, uma vez que o feto ainda não é concretamente sentido e as alterações corporais serem discretas; Medo de abortar; Sentimentos de perda de controlo sobre o seu corpo Sentimentos de medo da gravidez e das suas complicações 26 Sentimentos relativos à irreversibilidade do papel de mãe Aceitação da gravidez (pela grávida e pelos outros que a rodeiam) Instabilidade emocional e oscilações de humor Dimensão física Sialorreia – andar sempre com lenços de papel, caso necessite; Náuseas, vómitos, refluxo gastro esofágico, pirose, sensação de enfartamento – fazer dieta fracionada (comer várias vezes ao dia, aprox 6 refeições/dia e em pouca quantidade de cada vez); evitar gorduras, fritos e fast-food; evitar alimentos com odores fortes; evitar os alimentos irritantes (ex: o café, o chá preto/verde, o chocolate e comida muito condimentada); evitar álcool; evitar líquidos durante as refeições, dando preferência à sua ingestão nos intervalos; ingerir alimentos sólidos antes de levantar pela manhã, como bolachas de água e sal; evitar deitar-se após as refeições; evitar deitar-se em decúbito dorsal completamente, preferindo o decúbito lateral esquerdo ou decúbito dorsal com elevação do tronco; agendar consulta médica ou referir ao pré-natal de alto risco, em caso de vómitos frequentes; Desejo e aversão por determinados alimentos; Sonolência – programar períodos de repouso ao longo do dia; Mamas tensas e sensíveis – não usar roupas demasiado justas; usar sutiã que forneça boa sustentação das mamas e que seja confortável; Aumento do corrimento vaginal – evitar os pensos diários; caso observe alterações no corrimento como cor amarelada, ardor ou cheiro intenso, deverá consultar o médico; Aumento da frequência urinária – realizar exercícios de Kegel; fazer restrição de líquidos antes de se deitar; contactar o médico caso haja dor ou ardor ao urinar; Aumento do risco de infecção urinária – Beber 6 a 8 copos de água/dia; evitar a cafeína, o álcool e o açúcar; urinar no momento em que tem vontade e esvaziar completamente a bexiga; depois de urinar, secar-se sem friccionar e manter a área genital limpa; realizar higiene da região genital 2 vezes/dia; limpar a área genital sempre no sentido da frente para trás; evitar usar sabonetes fortes, cremes antissépticos e pós de higiene feminina trocar diariamente a roupa interior e procurar que seja de algodão; evitar usar calças demasiado apertadas; evitar as relações sexuais durante o tratamento de uma infecção urinária; urinar antes e depois das relações sexuais; agendar consulta médica caso haja disúria ou hematúria, acompanhada ou não de febre ou resultado de urina alterado; 2º TRIMESTRE Dimensão psicológica 27 Afirma “vou ter um bebé”, aceitando o feto em desenvolvimento como um ser distinto de si; As alterações na estrutura corporal podem ter um impacto mais ou menos intenso na pessoa; Alterações da auto-imagem; Toma consciência de um novo ser no seu interior através dos movimentos fetais; Personificação do feto – a grávida cria uma imagem imaginária do bebé, com traços peculiares, e imagina o bebé a comunicar-se com ela através dos seus movimentos; Desenvolve-se a formação da relação mãe-bebé e pai-bebé; Reflexão sobre o papel de mãe; Reflexão sobre o significado de ser mãe; Introversão e passividade; Reordenação das relações e interesses; Eventuais alterações de humor; Diminuição do desejo sexual. Dimensão física Aumento do abdómen – verbalizar os sentimentos e partilhar com alguém; utilizar roupa adequada à gravidez mas que seja igualmente bonita, chamativa e que evidencie os aspectos positivos; Prurido – fazer higiene com água morna; aplicar creme hidratante diariamente; os cremes e produtos de higiene devem ter um Ph neutro; secar a pele sem friccionar; usar roupa de algodão. Cefaleias – preferir ambientes calmos e com pouca luz; aplicar um pano com água fria na testa; fazer refeições ligeiras; vigiar a pressão sanguínea; consultar omédico se as cefaleias persistirem. Pirose, refluxo gastro esofágico Dor lombar – fazer períodos de repouso; evitar estar muito tempo em pé, ininterruptamente; adoptar uma postura correcta; evitar calçado com tacão alto; ao baixar-se, fazer flexão daas pernas e não das costas; aplicar calor e massajar o local, caso haja contractura muscular. Edema e varizes – utilizar meias elásticas; elevar os membros inferiores; evitar estar muito tempo parada na mesma posição e, se o fizer, ir fazendo exercícios com os pés; praticar actividade física regularmente; não ultrapassar os 5 a 6 gr de sal/dia; utilizar roupa e calçado confortáveis; não utilizar roupas justas nem meias com elásticos apertados. Obstipação – Realizar dieta rica em fibras e líquidos: frutas cítricas, verduras, mamão, ameixa e cereais integrais, água; evitar alimentos de alta fermentação como lacticínios, feijão, couve e repolho; realizar actividade física; regularizar o hábito intestinal, indo ao WC sempre que necessitar; 28 Aumento da pigmentação da pele, podendo ocorrer também aumento da oleosidade da pele e acne – usar boné; aplicar protector solar; não se expor directamente ao sol por longos períodos; realizar higiene do rosto 2vezes/dia, utilizando os produtos adequados ao tipo de pele. Hemorroidas – Fazer dieta a fim de evitar obstipação intestinal; não usar papel higiénico áspero; agendar a consulta médica caso haja dor ou sangramento anal persistente. Produção de colostro – usar discos de aleitamento. Fraqueza e sensação de desmaio – realizar várias refeições ao dia, evitando o jejum prolongado e grandes intervalos entre refeições; não fazer mudanças bruscas de posição; evitar inactividade prolongada; preferir o decúbito lateral esquerdo; evitar locais muito abafados e/ou com muita exposição solar; se se sentir tonta, sentar-se com a cabeça abaixada entre os joelhos, respirando profunda e pausadamente. Epúlides e gengivorragias – escovar os dentes após as refeições; usar escova de dentes macia; agendar consulta no dentista. 3º TRIMESTRE Dimensão psicológica Afirma “vou ser mãe”, preparando-se para o parto e para a maternidade; Alterações da auto-imagem; Os desconfortos acentuam-se; Tomada de decisões relativas ao bebé, como escolher o nome, preparar o enxoval, a casa, etc; Intensificação das ansiedades com a proximidade do parto e da mudança de vida que irá ocorrer após a chegada do bebé; Intensificação do medo do parto; Maior facilidade de rever antigas memórias e conflitos infantis da grávida com os seus pais e irmãos. O ressurgimento dessas vivências pode abrir a possibilidade de encontrar novas soluções e resolver conflitos antigos que poderiam interferir na relação mãe-bebé. Dimensão física Aumento da frequência urinária Caimbras – repousar, alongar, massajar e aplicar calor no músculo afectado; Insónias – utilizar técnicas/estratégias de relaxamento; deitar-se confortavelmente com o apoio de almofadas; tomar um duche não muito quente antes de se deitar; Pressão na região genital e anal; 29 Sensação de falta de ar – adoptar postura correcta; dormir com elevação do tronco; evitar comer demasiado e encher muito o estômago; não fumar; contactar o médico caso os sintomas se agravem. ALTERAÇÕES GERAIS (POR SISTEMA) Sistema reprodutor o Útero O blastocisto (futuro embrião) implanta-se e inicia a secreção de HCG (hormona coriónica humana), cuja função é impedir a degeneração do corpo amarelo, impedindo a diminuição dos níveis de estrogénio e de progesterona e impedindo, assim, a menstruação. Para conter o produto da concepção, o útero cresce rapidamente, sobretudo à custa da hipertrofia das células miometriais. Útero cresce cerca de 4 cm por mês, sofre um aumento do peso, de 70gr para 1200gr e um aumento do volume, de 10ml para 2-10L; Ocorre hipertrofia e hiperplasia do tecido conjuntivo, vasos e inervação. o Colo do útero Aumento da vascularização e hipertrofia das glândulas. Sinal de Godell (amolecimento do colo devido ao aumento da vascularização). A secreção vaginal é abundante, espessa, esbranquiçada e ácida (pH 3,5-6). Forma-se o rolhão mucoso que evita a contaminação do útero por bactérias ou outras substâncias; o Vagina Aumento da vascularização e congestão. Sinal de Chadwick (cor azul púrpura da vagina devido ao aumento da vascularização). Mucosa vaginal mais espessa e flexível. Musculatura lisa hipertrofia-se e o tecido conjuntivo torna-se mais laxo/elástico – aumento da distensibilidade no parto. Aumento das secreções vaginal e cervical (brancas e ácidas); o Ovários Cessa a ovulação. Persistência do corpo amarelo (produção de progesterona durante as primeiras 6 a 7 semanas; produção de relaxina ao longo da gravidez). o Istmo 30 Alonga-se e às 12 semanas faz parte da cavidade uterina. Menos espesso ao longo da gravidez. Fluxo sanguíneo aumenta exponencialmente à medida que a gravidez progride. o Mamas Crescimento dos ductos, lóbulos, alvéolos mamários (durante os primeiros 3 meses) e glândulas de Montgomery. Aumento do tamanho e da sensibilidade das mamas. Aumento da rede arteriovenosa. Veias superficiais mais salientes. Aréolas maiores, mais pigmentadas. Mamilos maiores, mais pigmentados e evertidos. Orientações – Recomendar uso constante de sutiã que ofereça boa sustentação. Sistema Cardiovascular o Coração FC aumenta (10-15bpm) devido ao aumento progressivo do automatismo do nodo sinusal. Aumento do débito cardíaco, podendo atingir um máximo de 40 a 50 % entre o fim do segundo trimestre e o início do terceiro trimestre da gestação (20-28 semanas), mantendo-se depois estacionário e podendo diminuir ligeiramente (devido ao facto de o crescimento do útero comprimir as veias (veia cava inferior) que devolvem o sangue das pernas até ao coração, diminuindo o retorno venoso) até ao término da gravidez. Este aumento deve-se ao aumento do volume sistólico e da frequência cardíaca. O débito cardíaco também é influenciado pela posição da mãe, aumentando na posição de decúbito lateral esquerdo e diminuindo quando a paciente está na posição supina, pois o útero em crescimento pode obstruir totalmente a veia cava inferior, principalmente no terceiro trimestre, ocasionando uma queda do débito cardíaco, devida à redução do retorno venoso. Aumento do volume cardíaco. O Miocárdio hipertrofia-se devido a aumento da massa muscular, aumento do volume tele-diastólico do ventrículo esquerdo, aumento do diâmetro da aurícula esquerda e aumento da contractilidade do miocárdio. Horizontalização do coração causada por progressiva elevação do diafragma provocada pelo crescimento do útero. ECG – desvio do eixo para a esquerda, alteração ST, onda T; 31 o Vasos sanguíneos Modificações na estrutura da parede dos vasos – colagénio mais laxo e hipertrofia do m.liso. Paredes vasculares ficam mais permeáveis, facilitando a passagem de água para o espaço extra- vascular, favorecendo o aparecimento de edema. Vasodilatação devido à diminuição da sensibilidade a substâncias vasopressoras e devido à acção da progesterona. Diminuição da resistência periférica total devido à interposição do circuito uteroplacentar, que é de baixa resistência, e devido à vasodilatação. Expansão do volume plasmático (aumento da volémia) devido ao aumento da retenção de água, que leva à necessidade de aumento de espaço vascular para conter esse maior volume Redução do hematócrito, que reduz a viscosidade sanguínea Diminuição da sensibilidade às substâncias vasopressoras, tais como angiotensina II Diminuição da pressãosanguínea que se inicia logo nas primeiras semanas de gravidez, atinge o seu máximo durante o 2º trimestre e regressa ao normal com a aproximação do termo. Diminuição discreta na sistólica (<10mmHg) e mais acentuada na diastólica (10- 15mmHg). Qualquer aumento de 30mmHg na PA é um dado anormal. Dilatação vascular da mucosa nasal pode produzir epistáxis. Pode ocorrer estase venosa sanguínea nas extremidades inferiores. Aumento do fluxo dos rins, útero, mamas, pele. Aumento da filtração renal. Aumento do fluxo de sangue superficial. Aumento do fluxo de sangue nas mãos pode produzir eritema. o Edema – devido ao aumento da permeabilidade vascular, aumento da retenção de água e sódio e diminuição da pressão oncótica do plasma. Sangue e Hemostase o Volume plasmático e massa eritrocitária Aumento do volume plasmático (de 600 a 1250ml) progressivamente a partir das 6-8 semanas, atinge o máximo cerca das 24 semanas de gestação, depois estabiliza-se em platô (aumentos mais lentos) até ao final da gestação, estabilizando no final do terceiro trimestre e podendo diminuir perto do termo. 32 Aumento da eritropoiese, isto é, aceleração da produção de eritrócitos (aumento da produção mas não da semi-vida) com consequente aumento da massa eritrocitária, que é menos acentuado do que o aumento do volume plasmático. Anemia fisiológica por hemodiluição (a massa eritrocitária aumenta com a gravidez, mas de uma forma menos acentuada do que o plasma, o que leva a um certo grau de hemodiluição e, consequentemente, a valores de hematócrito mais baixos do que os observados anteriormente à gravidez). o Ferro Aumento das necessidades de ferro para a produção de hemoglobina, devido ao aumento da massa de eritrócitos. Aumento da absorção intestinal e mobilização das reservas do organismo materno. o Vitamina B12 e B9 (ácido fólico) Aumento da necessidade de vitamina B12 e ácido fólico (vitamina B9). A quantidade de ácido fólico fornecida pela dieta é insuficiente, pelo que é necessário um suplemento (níveis adequados de ácido fólico diminuem defeitos do tubo neural). A quantidade de vitamina B12 fornecida pela dieta é suficiente, excepto se vegetariano. o Leucócitos Leucocitose moderada (neutrófilos) Quimiotaxia e aderência diminuídas, levando a aumento da susceptibilidade à infecção. Proteínas plasmáticas – Diminuição das proteínas plasmáticas, principalmente a albumina, levando a diminuição da pressão oncótica do plasma, aumento da filtração glomerular e, consequentemente, edema. o Hemostase Hipercoagulabilidade (aumento dos factores de coagulação e diminuição da fibrinólise), o que facilita a prevenção de hemorragias pós-parto. Maior produção dos factores de coagulação pelo fígado, como o factor I (fibrinogénio), VII, VIII, IX, X e II. Aumento do plasminogénio (profibrinolisina) do plasma. 33 Diminuição do tempo de activação parcial da tromboplastina (APTT) e do tempo de protrombina. A fibrinólise (destruição de coágulo de fibrina) está diminuída, devido à produção de inibidores da fibrinólise pela placenta. Fraqueza e desmaio o Orientações: Explicar que sentar-se com a cabeça abaixada ou deitar-se em decúbito lateral, respirando profunda e pausadamente, melhora a sensação de fraqueza e desmaio Recomendar dieta fraccionada, evitando jejum prolongado e grandes intervalos entre refeições Orientar a gestante para que não faça mudanças bruscas de posição e evitar inactividade Sistema Respiratório o O revestimento interno do aparelho respiratório recebe mais sangue e produz-se um certo grau de congestão. Por vezes, o nariz e a garganta obstruem-se e, por isso, a mulher em certos momentos sente o nariz tapado e as trompas de Eustáquio (que são os tubos que ligam o ouvido médio à parte posterior do nariz) bloqueadas. Dilatação vascular da mucosa nasal pode produzir epistáxis. o Relaxamento do músculo liso das vias aéreas por acção da progesterona; o Elevação do diafragma devido ao aumento do tamanho uterino. Respiração diafragmática – como o tónus dos músculos abdominais diminui durante a gravidez, a respiração tende a ser, sobretudo, diafragmática, ou seja, o diafragma é o principal responsável pela saída e entrada de ar dos pulmões, funcionando como uma bomba respiratória. o Diminuição do volume residual devido ao aumento do volume corrente (que deixa menos ar nos pulmões no final da expiração). o Aumento do volume corrente (aumento do volume de ar que entra e sai) devido ao aumento do movimento do diafragma durante a respiração da gestante. FR aumenta 2 movimentos respiratórios/minuto. Aumento do consumo de oxigénio devido a maior demanda metabólica do útero placenta e feto. Esse aumento do consumo de oxigénio faz com que a grávida desenvolva hipoxemia mais rapidamente em situações de apneia. A respiração profunda aumenta a eficiência da troca de gases. Aumento da ventilação alveolar e capacidade inspiratória. Hiperventilação da gravidez: hipocápnia fisiológica – Como resultado do aumento do volume corrente e da frequência respiratória, 34 produz-se a chamada “hiperventilação da gravidez”, que tem como consequência a diminuição da PCO2 no sangue materno. A hiperventilação materna é considerada um factor de protecção contra a exposição do feto a níveis excessivos de CO2. Esta hiperventilação é provocada pela acção da progesterona sobre a respiração: Baixa o limiar de sensibilidade do centro respiratório no SNC para o CO2 e estimula o centro respiratório, facilitando a eliminação de CO2; Eleva o teor de anidrase carbónica B nos glóbulos vermelhos, facilitando a transferência de CO2 e, com isso, reduzindo a PCO2; Devido à hipocápnia, gera-se uma alcalose respiratória, que é compensada por uma diminuição do HCO3. o Sensação de falta de ar/ dificuldade respiratória Orientações: Recomendar repouso em decúbito lateral esquerdo o Durante o parto – ansiedade, reacções emocionais levam frequentemente a dispneia, hiperventilação, alcalose respiratória. A saturação de O2 diminui com cada contracção uterina. Sistema Urinário o Aumento do tamanho do rim e devido ao aumento do fluxo sanguíneo que tem de ser filtrado pelo rim o Compressão de rins, ureteres, bexiga e uretra devido ao aumento do tamanho do útero o Relaxamento da musculatura lisa da árvore excretora, incluindo rins, bexiga, uretra e ureteres devido ao aumento da progesterona, levando a um fluxo de urina mais lento o Aumento da frequência das micções no início da gravidez por diminuição da capacidade vesical, devido ao relaxamento e dilatação da árvore excretora resultante da acção da progesterona e relaxina. No final da gravidez, é causado pela compressão da bexiga causada pelo crescimento do útero. o Activação do sistema renina angiotensina (que resulta num aumento da retenção de água e sódio) o Aumento do fluxo renal e filtração glomerular, levando a maior excreção de ureia, creatinina e ácido úrico. Aumento da filtração e reabsorção tubular de Sódio (Na) e água. Aumento da excreção de nutrientes como folato, glicose, lactose, aminoácidos, vitamina B12, vitamina C e albumina. o Ph da urina torna-se mais alcalino (básico)( valor de referência normal do PH é de 5,5 a 7,0) 35 o Aumento do risco de infecção urinária devido ao aumento de nutrientes na urina, Ph mais básico e devido ao relaxamento da musculatura lisa por acção da progesterona (aumento de nutrientes na urina favorece a proliferação de bactérias; ph mais básico favorece a proliferação de bactérias; relaxamento da musculatura lisa predispõe a estase urinária, aumentando o volume residual e, consequentemente, favorecendo o risco demultiplicação bacteriana). Orientações: Agendar consulta médica caso haja disúria ou hematúria, acompanhada ou não de febre ou resultado de urina alterado. Beber 6 a 8 copos de água/dia Evitar a cafeína, o álcool e o açúcar. Tomar vitamina C. Desenvolver o hábito de urinar no momento em que tem vontade e esvaziar completamente a sua bexiga. Urinar antes e depois das relações sexuais. Evitar as relações sexuais durante o tratamento de uma infecção urinária. Depois de urinar, secar-se sem friccionar e manter a área genital limpa. Assegura-se de que se limpa sempre da frente para trás. Evitar usar sabonetes fortes, cremes anti-sépticos e pós de higiene feminina. Trocar diariamente a roupa interior e procurar que seja de algodão. Evitar usar calças demasiado apertadas. Sistema Digestivo o Náuseas e vómitos: sintomas característicos no 1º trimestre; o Aumento do apetite, sobretudo a partir do início do 2º semestre o Náuseas e vómitos devido ao aumento do tempo de esvaziamento gástrico resultante da diminuição do tónus e motilidade do tubo digestivo, diminuição da secreção gástrica de pepsina e ácido clorídrico. o Refluxo gastroesofágico, pirose e enfartamento devido ao relaxamento do músculo liso e do cárdia por acção da progesterona e relaxina, permitindo que o conteúdo gástrico reflua, devido à diminuição da secreção de ácido clorídrico e pepsina, e devido à pressão sobre o estômago e intestino provocada pelo aumento do tamanho do útero. Orientações: 36 Dieta fracionada (comer várias vezes ao dia, aprox 6 refeições/dia e em pouca quantidade de cada vez) Evitar fritos, gorduras Evitar álcool, café e chá preto; Evitar líquidos durante as refeições, dando preferência à sua ingestão nos intervalos Evitar alimentos com odores fortes Evitar os alimentos irritantes (ex: o café, o chá preto/verde, o chocolate e comida muito condimentada); Ingerir alimentos sólidos antes de levantar pela manhã, como bolachas de água e sal Evitar deitar-se após as refeições Agendar consulta médica ou referir ao pré-natal de alto risco, em caso de vómitos frequentes. o Obstipação – devido ao relaxamento do músculo liso por acção da progesterona, que conduz a diminuição do tónus e motilidade do tubo digestivo, levando a diminuição do peristaltismo com consequente aumento da absorção de água no cólon. Orientações: Recomendar dieta rica em fibras e água: frutas cítricas, verduras, mamão, ameixa e cereais integrais. Recomendar evitar alimentos de alta fermentação como lacticínios, feijão, couve e repolho. Recomendar caminhadas, movimentação e regularização do hábito intestinal. o Hemorróides devido ao aumento da pressão sanguínea na zona infra- uterina, obstipação. Orientações: Fazer dieta a fim de evitar obstipação intestinal; se necessário, aplicar supositórios de glicerina. Não usar papel higiénico áspero. Fazer higiene perianal com água e sabão neutro após defecação. Agendar a consulta médica caso haja dor ou sangramento anal persistente. o Varizes devido ao aumento da pressão sanguínea na zona infra-uterina e dificultação do retorno venoso causada pelo útero gravídico. Orientações: 37 Recomendar para que não permaneça muito tempo em pé ou sentada. Repousar (cerca de 20 minutos) várias vezes ao dia com os membros inferiores elevados. Não utilizar roupas justas e nem ligas nas pernas, e, se possível, utilizar meia calça elástica. o Pode ocorrer prurido devido ao aumento de retenção de sais biliares. Saúde oral o Epúlides – Há maior aderência das fibras de colagénio por acção do estrogénio. Epúlides ocorrem na gengiva, perto do dente. Aparecem como massas nodulares macias, cobertas de epitélio. o Gengivorragias – sangramento das gengivas. Orientações Recomendar a escovagem após as refeições Recomendar o uso de escova macia Recomendar a massagem da gengiva. Agendar consulta no dentisa. o Sialorreia/Ptialismo – hipersecreção de saliva. Orientar a grávida a deglutir a saliva e tomar líquidos em abundância (especialmente em épocas de calor) o Aftas - O aparecimento de aftas durante a gravidez pode dever-se aos baixos níveis de ferro e ácido fólico. Consumo de Nutrientes o Aumento da insulina – hiperplasia das células B dos ilhéus de Langerhans. Estado gravídico é insulinogénico. o Aumento da resistência à insulina – esta resistência à insulina é mediada pela hormona lactogénica placentar (ou somatotropina coriónica humana), pela prolactina e pelo cortisol. Este mecanismo tem como função assegurar um fornecimento contínuo de glicose ao feto. Estado gravídico é diabetogénico (glicemia diminui em jejum mas a glicemia pós prandial atinge valores mais elevados). o A gravidez tem influência no metabolismo dos hidratos de carbono. A principal fonte energética do cérebro e a unidade fetoplacentar é a glicose. Durante a gravidez, diminuem as concentrações plasmáticas de glicose em jejum; o O metabolismo dos lípidos faz com que se acumulem reservas de gordura durante os períodos de crescimento fetal e lactação. 38 o O feto consome proteínas para crescer. Possivelmente, não se acumulam proteínas durante a gravidez. Se a gestante não ingerir em quantidade suficiente, a massa muscular pode constituir a reserva de proteínas. Sistema Muscoloesquelético o As articulações relaxam por acção da relaxina, aumentando a mobilidade e flexibilidade das articulações sacroilíaca, sacrococcígea e púbica. Ligamentos tornam-se mais laxos devido à actividade da relaxina, particularmente os relacionados com a bacia. o O peso do útero aumenta com o aumento do seu tamanho, podendo causar dor no ligamento redondo. o Ocorrem mudanças posturais – Há alteração no centro de gravidade, de modo que, à medida que o volume uterino aumenta, aumenta a inclinação para trás para compensar o peso do útero e o seu conteúdo, podendo provocar distensão dorsal e acentuar a lordose, originando lombalgias. Para manter o equilíbrio, a grávida tende a inclinar para a frente o pescoço, o tórax e a cintura escapular, o que, associado à menor rigidez dos ligamentos, pode provocar dor e ligeiras parestesias das extremidades superiores. Orientações: Recomendar correcção da postura ao andar e sentar, evitando aumento da lordose Uso de sapatos com salto baixo e confortáveis Aplicação de calor e massagem local, no caso de contractura muscular o Cãibras – poderão ocorrer cãibras devido à compressão dos nervos provocada pelo útero e também devido a falta de minerais como cálcio, potássio e magnésio no organismo. Orientações: Alongar o músculo contraído e dolorido, massajar e aplicar calor local. Evitar excesso de exercícios. Aumentar consumo de alimentos ricos em cálcio (leite e derivados), potássio (banana, tomate, feijão branco, cenoura) e magnésio (folhas verdes como rúcula, espinafre, couve), etc. Sistema Tegumentar o Aumento da pigmentação da pele devido ao aumento da hormona estimulante de melanócitos da hipófise por acção dos estrogénios. Podem 39 ocorrer cloasma facial, linha negra, genitais mais escuros e aréola mais escura. Costuma diminuir ou desaparecer em tempo variável após o parto. Orientações: Usar boné. Aplicar protetor solar. Não expor o rosto diretamente ao sol. o Aparecimento de angiomas do tipo das aranhas vasculares devido à vasodilatação periférica; o Eritema palmar devido à vasodilatação periférica, que desaparece após o parto. o Estrias cutâneas de cor avermelhada, que se localizam sobretudo nas mamas, abdómen, coxas e nádegas. Após a gravidez, tornam-se mais claras mas não desaparecem.
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