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1 Anexo III - Avaliação Fisioterapêutica Data:____/____/______ 1. Identificação: Nome:_____________________________________________________________________________ Nº do Registro:____________________ Local de Atendimento:____________Leito:_____________ Data de nascimento: ____/____/______ Idade:_____ anos Sexo: ( ) Masc. ( )Femin. Cor: ( ) Negra ( ) Branca ( ) Parda Estado Civil:____________________________________ Naturalidade:________________________ Profissão:______________________________________ Escolaridade:________________________ Religião:_______________________________________ 2. História da Doença Atual - HDA ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 3. Doenças Associadas _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 4. Doenças Pregressas ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 5. História Familiar ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 6. Hábitos de Vida ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 7. Diagnóstico Clínico ___________________________________________________________________________________ 8. Queixa Principal ___________________________________________________________________________________ 2 9. Exame Físico: ���� Inspeção: Posicionamento no leito:______________________________________________________________ Estado de Consciência: ______________________________________________________________ Pele e Mucosas: ____________________________________________________________________ Vias de Acesso:_____________________________________________________________________ Formato Tórax: Normal Tonel Carinatum Scavatum Sinus Outros:______________ Tipo de Ventilação: Nasal Oral Traqueostomia Ar ambiente Oxigenoterapia: _______________________________ Padrão Muscular Ventilatório: Apical Diafragmático Misto Paradoxal Ritmo Ventilatório: Regular Irregular Musculatura Acessória: Grau - ___________ Abdome:__________________________________________________________________________ Sinais: Tiragem Batimento da Asa do Nariz Cianose Outros: _______________ Sintomas: Dispnéia Tontura Dor Outros: _________________ ���� Palpação: Mobilidade Torácica: Preservada Diminuída: ___________________________ Expansibilidade Pulmonar: Preservada Diminuída: ___________________________ SINAIS VITAIS: FR:_________ ipm FC: ________bpm Sp O2: _________ % PA:_________ mmHg T: _________oC AUSCULTA PULMONAR: ________________________________________________________ Tosse: Improdutiva Produtiva Eficaz Ineficaz Secreção: Mucóide Mucopurulenta Purulenta Hemática Outros: ____________ Avaliação Motora: Tônus: _____________________________________________________________________________ Reações e Reflexos: __________________________________________________________________ ADM: _____________________________________________________________________________ Força Muscular: _____________________________________________________________________ Sensibilidade: _______________________________________________________________________ Controle Motor: _____________________________________________________________________ 3 10. Exames Complementares: RX: ______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ( )Tomografia ( ) Ressonância: _________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Gasometria: pH: ___ PaCO2: ___ PaO2: ___ Sat O2: ___ HCO3: ___ _______________________ ECG: _____________________________________________________________________________ Ecocardiograma: ____________________________________________________________________ CAT: _____________________________________________________________________________ Hemograma:________________________________________________________________________ Espirometria: CVF:____ VEF1: ____ VEF1/CVF:____ _____________________________ Outros:____________________________________________________________________________ 11. Diagnóstico Cinético-funcional: ________________________________________________________________________________ Problema Objetivo Conduta(s)
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