ventilação Mecânica invasiva

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VENTILAÇÃO MECÂNICA	
Fisio aplicada a Pneumo
Prof. Renata
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1555: Vesalius= 1º a usar um fole para ventilação
1934: Frenkner (Europa), desenvolveu o “spiropulsador” - insuflação rítmica dos pulmões = amplamente comercializado em 1940 = pulmão de aço
1950: com a crise de polio = desenvolvimento de ventiladores a pressão positiva
1953: surgiram as unidades respiratórias e aparelhos de gasometria = melhor chance de sobrevida
II guerra: sofisticação dos ventiladores
VENTILAÇÃO MECÂNICA 
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Apesar dos avanços tecnológicos a VM apresenta alta mortalidade e consome grandes recursos financeiros.
Principal recurso de suporte à vida em UTIs.
Substituição parcial ou total da atividade ventilatória do paciente através de uma prótese endotraqueal/orotraqueal ou pela traqueostomia o qual fornece uma pressão positiva ao sistema respiratório
VENTILAÇÃO MECÂNICA 
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VENTILAÇÃO MECÂNICA 
Objetivo: estabelecer o equilíbrio entre a demando e o consumo de O2 =  WOB
Manutenção da oxigenação e ou ventilação
Invasiva ou não invasiva
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VM - INDICAÇÕES
IRpA
Reverter a hipoxemia = melhorar troca gasosa
Tratar a acidose respiratória grave (Hipercapnia: hipoventilação alveolar)
SDRA
Trabalho respiratório ; fadiga muscular
Glasgow < 10: proteção VA; PCR
Desordens neuro musculares; PIC 
Higiene brônquica
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Classificação dos ventiladores;
a) Primeira geração: ciclados a pressão. Sem possibilidades de monitorização direta e sem alarme. Ex: Bird-Mark 7
b) Segunda geração: aparelhos ciclados a volume. Possibilidade de monitoração direta e alarmes. Modalidades: CMV, SIMV, CPAP. Aparelho Newport E100i
c) Terceira geração: microprocessados = monitorização direta sobre condições ventilatórias. Bird 6400, Takaoka monterey 
VENTILAÇÃO MECÂNICA 
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O aparelho pode controlar totalmente a ventilação do paciente ou interagir neste processo, fornecendo um auxílio para estes pacientes. 
VENTILAÇÃO MECÂNICA 
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Variáveis respiratórias controladas pelo respirador:
Modo de VM: depender das condições clínicas do paciente
Volume corrente (VC ou Vt): ~ 6 a 8 ml/kg
FR: manter o mínimo de insuflações necessárias 
Volume minuto (VM): VC X FR 
Fluxo: velocidade e a forma com que o gás é insuflado 
Tempo inspiratório: 0,8 a 1,5 segundos
Tempo expiratório: 2 a 4 segundos
VENTILAÇÃO MECÂNICA 
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Pico de pressão na via aérea: varia de acordo com as propriedades do SR (resistência e complacência). Valores seguros estão na faixa de 35 a 40 cmH2O. Quando este valor é ultrapassado em alguns modos/aparelhos existe a válvula de segurança.
Pressão de platô: pressão de acomodamento de ar nos alvéolos. < 30 cmH2O
VENTILAÇÃO MECÂNICA 
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FiO2 = ajustada de acordo com a SpO2 ou SaO2 (até 100%)
PEEP: ajustada de acordo com a patologia. Mínimo de 5 cmH2O
Alarmes: devem ser ajustados adequadamente para que qualquer alteração na VM do paciente possa ser percebida pela equipe.
Pressão inspiratória: suficiente para manter adequado VC.
Sensibilidade: facilidade com que o paciente tem em negativar a pressão. Quanto menor for a sensibilidade, menor será o esforço inspiratório.
Parâmetros Ventilatórios
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PEEP
Pressão positiva expiratória final
É a aplicação de uma resistência na fase expiratória com o objetivo de manter uma pressão positiva na VA.
Evita colabamento de alvéolo e assim atelectasia
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PRINCIPAIS EFEITOS DA PEEP
 DA CRF
Redistribuição do líquido intravascular
Recrutamento alveolar
 do volume alveolar
 do shunt intrapulmonar
 retorno venoso
 na V/Q =  PaO2
Prevenção de colapso das VA
Uso de menores FiO2
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PEEP
Uso criterioso - avaliar a patologia
Risco de aumentar a PEEP intrínseca
É o desenvolvimento da PEEP espontânea. Pressão positiva ao final da expiração
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PEEP mínimo: 3 a 5 cmH2O. 
PEEP moderado: ate 10 cmH2O
Tratamento de hipoxemia, shunt (não responde a O2), atelectasias, EAP
PEEP ideal: 
Deve-se fazer uma curva P x V e encontrar o ponto de inflexão inferior (pto de abertura alveolar) e o ponto de inflexão superior (máximo de distensão). 
Melhor complacência para a menor resistência
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PEEP
Modalidades básicas de ventilação com PEEP:
CPAP
Pressão Positiva Contínua nas Vias aéreas
Permanece durante todo o ciclo respiratório
Não oferece pressão inspiratória, somente fluxo de oxigênio
Não  necessariamente o WOB
Manutenção dos alvéolos “abertos”
Previne hipoxemia arterial
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Ventilador mecânico
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VENTILAÇÃO MECÂNICA
Fase inspiratória (trigger/ disparo): insuflar pulmões, vencendo propriedades elásticas e resistivas. Pode ser feita por um critério de tempo (controlada), fluxo, pressão ou volume.(assistida)
Mudança de fase ins/exp.: “ciclagem do respirador”. Pode ser a tempo, fluxo, pressão ou volume
Fase expiratória: esvaziamento pulmonar 
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VENTILAÇÃO MECÂNICA
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CICLAGEM DO VENTILADOR:
TEMPO:	
Prefixado
Não é influenciável pelas características elásticas e resistivas do sistema respiratório
VENTILAÇÃO MECÂNICA
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VOLUME:
Cicla quando atingir o volume pré-fixado
PRESSÃO
Cicla quando a pressão determinada é alcançada na VA
Dependem da complacência e resistência do sistema respiratório
VENTILAÇÃO MECÂNICA
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FLUXO:
Cicla quando o fluxo inspiratório cai para níveis críticos
VENTILAÇÃO MECÂNICA
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MODOS VM
VM CONTOLADA
Pressão controlada ou Volume controlado
Não há participação do paciente
Respirador controla todas as variáveis
Disparo: critério de tempo (FR)
USO: PO, sedação “profunda”/ sem drive respiratório
Ajustes: FR, fluxo, VC ou PI. Sensibilidade geralmente desligada
Vantagem: garante Vt ou pressão
Desvantagem: se o paciente tentar respirar, haverá assincronia
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Assincronia: incoordenação entre respirador e paciente
Paciente quer continuar inspirando e a válvula expiratória se abre e vice versa
Conseqüências da assincronia:
Hipoxemia
Hipercapnia e taquipnéia
Fadiga muscular = quando o paciente quiser inspirar se o respirador estiver na fase expiratória, não há fluxo no circuito do aparelho =  WOB
MODOS VM
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Vantagens da PC:
Limita a pressão na VA = menor risco de barotrauma
Desvantagens da PC:
Não garante VC mínimo
MODOS VM
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Vantagens do VC:
Garanto um VC mínimo
Desvantagens:
não garante pico de pressão na via aérea = volutrauma.
Quando usar este modo deve-se fazer um controle rigoroso da pressão de pico (< 35 - 40) e da pressão de platô (< 30)
MODOS VM
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Ventilação Controlada
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MODOS DE VM
VM ASSISTO-CONTROLADA :
Disparo: mecanismo misto - tempo ou pressão
Possibilidade do Início esforço inspiratório pelo paciente
Auxílio do respirador
Sensor pressão: detecta queda pressão na VA (disparo a pressão - espontâneo)
Mecanismo misto: se o paciente não realizar o esforço inspiratório, o respirador manda um ciclo controlado
Pré-determina: VC, PI, FR, S, FR , TI.
O fluxo é imposto e muitas vezes gera altos picos de pressão na VA, sendo desnecessários ao paciente. = assincronia
USO: apnéia temporária.
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Assisto controlada
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Modos de VMI
SIMV (ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada)
Pode ser assistido a pressão ou a volume
Disparado por tempo ou pelo esforço do paciente
Sensores que evitam o disparo do respirador (assistida) durante o ciclo espontâneo.
Alternam ciclos assistidos com espontâneos
Ajustes: VC, PI, FR, S, FR, TI.
Permite livres respirações espontâneas entre os ciclos = maior WOB e consumo de O2.
Ajuda a diminuir a inatividade dos músculos inspiratórios
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SIMV
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Vantagens da SIMV:
Melhor sincronia entre paciente e respirador
Menor necessidade de sedação
Prevenção de hipotrofia
MODOS VM
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Pressão de suporte (PSV)
Necessita integralmente da respiração do paciente
Método OBRIGATORIAMENTE espontâneo
FR, VC, F e TI = são determinados pelo paciente = não há controle
Fluxo é variável se adaptando conforme as necessidades de cada ciclo = fluxo
livre e decrescente
Estabelece somente o nível de PSV, FiO2 e PEEP
Modos de VMI
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Vantagens:
Praticamente não existe assincronia 
Usada principalmente para o desmame
Menor pico de pressão na VA
Desvantagens:
Piora da troca gasosa (não garante VC)
Não há garantia de FR ( backup)
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Pq usar a modalidade espontânea?
Aliviar uma inspiração muito trabalhosa, dando um suporte (pressão) na inspiração
Facilita o desmame
Melhor sincronia
Possibilidade de graduar a carga de trabalho para a musculatura
Pode ser disparado a pressão ou a fluxo
O fluxo é livre e decrescente : permite a liberação de alto fluxo inspiratório imediato ao mínimo esforço do paciente
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Modo Pressão Controlada	
Modo: controlado
Ciclagem: tempo
Fluxo descrescente
VC: 5 a 7 mL/kg; 4 a 6 mL/kg; 8 a 10 mL/kg
PEEP: adequada (PEEP ideal)
P.Pico < 45 cmH2O
MODOS VM
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RELAÇÃO I:E INVERTIDA
Modo: controlado
Ciclagem: a tempo
Permite:
Manutenção de pressão constante e predeterminada na fase inspiratória
Recrutamento e estabilização das unidades alveolares (> Ti)
Ventilação mais eficientes nas unidades alveolares = melhora da hematose
NOVAS MODALIDADES DE VM
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VENTILAÇÃO COM PSV E VOLUME GARANTIDO (VAPSV)
Misto de PSV e ventilação ciclada a volume
Pode substituir a PSV em pacientes que necessitem de uma garantia de um volume mínimo
Pode substituir a VC, quando há a necessidade de uma maior demanda de fluxo inspiratório.
NOVAS MODALIDADES DE VM
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VENTILAÇÃO COM ESCAPE DE PRESSÃO NAS VA (APRV)
Desenvolvida a partir do CPAP
Aumentar a ventilação alveolar
Pressão nas VA é mantida por um longo tempo em 10 a 20 cmH2O
Abertura da válvula expiratório por poucos segundos
Melhora da troca gasosa
Não demonstra vantagens significativas sobre outras modalidades
NOVAS MODALIDADES DE VM
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VENTILAÇÃO DE ALTA FREQUÊNCIA:
Aumento na FR (FR . 60 a 1800 ciclos por minuto)
Formas de aplicação:
Ventilação de alta freqüência com pressão positiva (HFPPV)
Fr: 60 a 120 ipm
VC: 3 a 5 ml/kg
Expiração é passiva
NOVAS MODALIDADES DE VM
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Ventilação de alta freqüência a jato (HFJV)
Fluxo liberado sob alta pressão
FR: 100 a 600 ipm
VC: 2 a 5 mL/ kg
Expiração passiva
NOVAS MODALIDADES DE VM
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Ventilação com oscilação de alta freqüência (HFO):
Inspiração e expiração ativas
Gás é liberado em freqüências que variam de 1a 60 HZ
VC: 1 a 3 Ml/kg
NOVAS MODALIDADES DE VM
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Ventilação Seletiva
ventilação otimizada em um único pulmão - o lesado
Necessário dois respiradores e um tubo endotraqueal de duplo lúmen.
Indicados para hemotórax, hemorragias maciças
Complicações: ruptura do brônquio por insuflação excessiva e hipoxemia.
NOVAS MODALIDADES DE VM
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Assim que a condição clínica do paciente permitir mudar o modo o mais rápido possível para assistidos ou espontâneos = preparar o organismo (diafragma) a assumir as funções de ventilação.
MODOS VM
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CPAP
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ADEQUAÇÃO DE PARÂMETROS
Vt: 5a 7mL/kg (CUIDADO: Volutrauma)
Fr: conforme necessidade (12 a 14 ipm)
FiO2: 21 a 100%. No início 100%. A diminuição deve ser rápida e quando possível (PaO2 entre 60 a 100 mmHg)
PC: depende do Vt (ventilômetro)
PSV: mínimo 10 cmH2O (depende do ventilômetro)
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PEEP: depende da situação clínica. Mínimo: 5 cmH2O
Relação I:E 1:2
Sensibilidade: 0, 5 a 2 cmH2O (evitar ajustes baixos e altos)
Programar também os alarmes.
ADEQUAÇÃO DE PARÂMETROS
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Caso Clínico
Paciente 18 aa, vítima de acidente auto x poste, deu entrada no serviço com PCR (reanimado), sem resposta aos comandos verbais e dolorosos, glasgow 3, pupila midriática, apresentando sangramento por VAS, instabilidade hemodinâmica (PA: 100x50mmHg e Fc 70bpm) em uso de DVA.
	A TC crânio e pulmão revelou TCE (HSD - drenado) e contusão pulmonar. 
	Gasometria arterial: pH: 7.25,PaO2: 55, PaCO2: 50, Bic: 22 SpO2: 82%. PaO2/Fio2:110 (50%fi), Hb: 10mg/dl.
? Melhor parâmetro respiratório/ modo ventilação
? Acompanhamento/ plano fisioterapêutico