Toracocentese, drenagem pleural

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Pneumotórax
	Pneumotórax é definido como um caso de emergência médica, onde o pulmão colapsou-se devido a presença de gás na cavidade pleural.
Causas
Barotrauma: quando relacionado aos pulmões, indica trauma, por incidência brusca de pressão,ocasionado danos ao parênquima pulmonar, com ênfase a ruptura alveolar. 
Ferimento p/ arma de fogo
Ferimento p/ arma de branca
Trauma c/ perda da parede torácica
Ruptura de bleb’s: são bolhas de ar que se formam adjacentes a pleura parietal, quando estas rompem-se, um pneumotórax é desencadeado. Esta é a causa mais frequente de pneumotórax espontâneo, sendo comum em pacientes com DPOC.
A pleura é como um saco que envolve os pulpmões, de forma a criar duas membranas, uma parietal (unida a parede torácica) e outra visceral (unida ao pulmão). Entre as duas membranas há um espaço virtual, chamado de espaço pleural, contendo uma fina lâmina de líquido onde a pressão é negativa (aprox. 2 mmhg segundo o professor...). Como funções deste espaço pode-se citar: 1) aderência da pleura parietal a visceral 2) minimizar o atrito entre as duas membranas pleurais.
Quando perfura-se o tórax, o espaço pleural, com pressão negativa, comunica-se com o ambiente (com pressão de 1 atm/780 mmhg), esta diferença de pressão forçara ar para dentro do espaço pleural, assim, atelectasiando o pulmão. É desta forma eu o pneumotórax instala-se. 
Notar, no exame de rx, a rotação das estruturas do mediastino para o lado aposto ao que este acometido pelo pneumotórax, principalmente em caso de pneumotórax hipertensivo.
Pergunta: A pleurostomia pode desencadear um pneumotórax?
R: A pleurostomia “é um pneumotórax fechado”, já que haverá perfuração de tórax, com consequente entrada de ar. Caso você o faça de forma fechada o procedimento passara a chamar-se drenagem d tórax.
Pneumotórax aberto: Existe onde há comunicação entre o espaço pleural e a meio externo Ex: Ferimentos por armas brancas ou de fogo.
Pneumotórax fechado: Existe comunicação entre alvéolos e espaço pleural, não havendo exposição deste espaço ao ambiente externo Ex: Ruptura de bleb’s, Fratura não exposta de costela c/ perfuração pulmonar.
Pneumotórax Hipertensivo: Ocorre quando ar que entra no espaço pleural encontra dificuldade/não consegue sair devido a um mecanismo valvular. Quando uma pessoa sofre uma perfuração torácica, por exemplo, onde ambas as pleuras são lesadas, mas o TSC cobre o buraco de entrada (forma uma válvula), o ar inspirado pelos pulmões ira para o espaço pleural através da perfuração da pleura visceral, no entanto, este não conseguira sair pelo buraco na pleura parietal, pois este esta ocluso pelo TSC. Consequentemente, a cada inspiração a pressão do pneumotórax no pulmão eleva-se comprimindo-o, deslocando-o de forma a empurrar (ou rotacionar nas palavras do professor) o mediastino na direção oposta, assim comprimindo o pulmão sadio. Neste caso, ventilação mecânica (artificial) pode ser fatal por elevar ainda mais a pressão do pneumotórax.
Consequências circulatórias: Devido ao pneumotórax, que eleva a pressão pleural, e a rotação do mediastino, que angula as veias cavas, dificultando o fluxo nela, ocorre uma diminuição no retorno venoso para o coração. Com o retorno venoso diminuído, o débito cardíaco também diminuirá, levando o paciente a hipóxia e acidose metabólica.
ATENÇÃO: O paciente que apresente pneumotórax hipertensivo grave é um caso de extrema urgência, não há tempo de leva-lo ao rx, o diagnóstico é clínico e óbvio: Paciente cianótico, veias jugulares túrgidas, agitação, angústia respiratória (dispneia intensa), silencio a ausculta e hipersonoridade a percussão, ausência de murmúrio vesicular.
Procedimentos
Toracocentese: Tratamento de urgência. Faz-se assepsia das mãos e do local, coloca-se luva, mascara, agulha (abbocath 14), certifica-se que o lado a se fazer o procdimento é o certo. A localização a ser procurada: segundo espaço intercostal em cima da linha hemiclavicular, sempre na borda superior da costela inferior. Ouve-se o barulho do ar escapando.
Curativo em três pontas: útil em caso de pneumotórax aberto, coloca-se um curativo sobre a lesão visível na parede do tórax, fixando-o de modo a deixar uma aba livre, de forma a transforma-lo em uma válvula que expele ar na expiração e impede a entrada de mais ar na inspiração.
Contra indicações: Coagulopatias severas ou sob o efeito de anticoagulantes, trombocitopenia, herpes zoster, pacientes com mecanismo de ventilação pulmonar (relativo, as vezes torna-se necessário)
 Punção de derrame pleural: quarto ou quinto espaço intercostal, na linha axilar anterior ou média, ou na região posterior na ponta da escápula com o paciente sentado. Conectar a agulha a uma seringa, deve-se aspirar o líquido com esta, ou introduzir uma “torneirinha”
Pode possuir indicação diagnóstica, ao retirar-se material com a seringa.
Causas de derrame pleural: Insuficiência cardíaca congestiva, tuberculose, cirrose hepática, síndrome para neoplásica/neoplasica, trauma.
Devido ao fato do derrame pleural possuir evolução insidiosa, o paciente vai “acostumando-se” com a insuficiência respiratória.
Raio x de “djalme lorel”(não sei a escrita certa deste procedimento): Na duvida se o paciente possui derrame plural, pede-se eu ele o tire em decúbito lateral, caso seja derrame pericárdico será possível observar um aplainamento na mancha negra no rx, devido a presença de líquido.
Caso retire-se rapidamente o líquido de um derrame pleural o paciente relatara desconforto, dor e dispneia, d forma a subitamente piorar seu quadro. O motivo disto acontecer deve-se ao seu organismo já estar “acostumado” a condição do derrame pleural, desta forma, os vasos irão abrirem-se se maneira abrupta , assim dilatando-se d modo a transsurdar plasma, assim, criando uma congestão pulmonar. Portanto, paciente começou a tossir = a hora de parar de puncionar.
Drenagem pleural: Tratamento definitivo, do pneumotórax, derrame pleural, hemotórax, quilotórax e empiema pleural, em fim, tudo que acumular dentro do espaço pleural.
Conceito: Colocação de um tubo no espaço pleural saindo pelo arco costal.
Tipos de intervenção:
Primária: A drenagem foi o procedimento cirúrgico. Ex: drenagem de derrame pleural.
Secundária: A drenagem ocorreu em decorrência de outro procedimento cirúrgico. Ex: Drenagem no pós-operatório de cirurgia torácica.
Quanto à comunicação com o ar: 
Aberta: Utilizada somente quando existe aderência, fixação entre os dois folhetos pleurais (no empiema pulmonar por ex.). Geralmente ocorre após pleurostomia.
Fechada: Ocorre na maioria das vezes, é a drenagem tradicional.
Técnica: Primeiramente faz-se uso da assepsia, tanto do local e arredores quanto da mão do cirurgião, antissepsia, campo, anestesia local (xilocaína a 2%) s/ vaso constritor, quinto espaço intercostal, linha hemiaxilar ou axilar anterior, incisão de aproximadamente 1 cm e meio no espaço intercostal, incisão aberta divulsionar c/ pinça kelly até chegar ao espaço pleural, em seguida coloca-se o dreno conectado ao selo d’água. Colocação do tubo sempre na posterior ascendente.
Selo d’água: Quando expira-se, o ar procura o local de menor pressão para sair, este lugar será o dreno que estará conectado a um balde que possuirá uma coluna de água a altura máxima de cerca de 2 cm acima da borda superior da extremidade do tubo nesta, quando o ar sair lá, este fará a água borbulhar, assim eliminando o ar na expiração. No entanto, na inspiração, devido ao selo de água, o ar não ira entrar pelo dreno, evitando assim um novo pneumotórax.
Deve-se retirar o dreno apenas após a no mínimo 5 a 7 dias, este é o tempo mínimo necessário para a pleura visceral cicatrizar.
Complicações da drenagem de tórax:
Laceração ou trituração da estrutura do tórax e abdome (por exemplo quando coloca-se o dreno em um espaço intercostal inferior, de modo a lacrar o fígado)
Empiema decorre de infecção
Hemotórax pode ocorrer caso perfure-se o pulmão com o dreno
Dreno perdido no espaço sub cutâneo em pessoas obesas.Enfisema sub cutâneo ocorre quando faz-se incisões muito grandes, permitindo a ar penetrar no tecido subcutâneo. Importante: todas as fenestrações para dentro da ferida.
Recidiva de pneumotórax na retirada de dreno.
Desvios, torços, obstruções ou desconexões do dreno.