mXII Inseticidas InChE

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Exposição aos 
Inibidores da Acetilcolinesterase
Inibidores da AChE
Conjunto de substâncias de origem química diferente mas com uma relação estrutura-atividade seletiva para a inibição da acetilcolinesterase
Ésteres de ác. Fosfórico - OF
Ésteres de ác. Carbâmico - Carb
Organofosforados
Desenvolvidos durante II Guerra: uso inseticida e agentes de guerra
Compostos orgânicos: ácidos fosfórico, fosfônico, tiofosfórico ou ditiofosfórico
Comercialização: formulações em concentrações variáveis, maioria líquida em solventes (HC)
Inibição “irreversível”: complexo estável
Quimicamente instáveis: meia vida mais curta em meio ambiente que clorados
Odor pungente característico de alho
Carbamatos
São mais recentes
Derivados sintéticos do ácido carbâmico
Quimicamente menos tóxicos que os OF
Inibição reversível: complexo menos estável
Grupo básico combinado com diferentes químicos: aumento solubilidade e ação
IA – extremamente perigoso; IB - altamente perigoso; II - moderadamente perigoso; III - pouco perigoso.
Classificação conforme
 toxicidade aguda
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Farmacologia dos
inibidores da AChE
Farmacocinética
Todas as vias
Lipossolubilidade e solventes
Absorção
Hepática: hidrólise, oxidação e conjugação
OF: tion (P=S) malation, paration  ativação a oxon (P=O) 
CARB: tio e ditio  não inibem a AChE
Recirculação enteroepática
Metabolização
Farmacocinética
Todos os tecidos
OF: atravessam bem BHE
CARB: atravessam pouco barreira
Altas concentrações: rim e fígado
Distribuição
Varia conforme compostos (maioria: curta; lipossolúveis: longa)
OF: depósito adiposo  maior tempo ação
Eliminação: urina e fezes (70 - 80% em 48 h)
Meia-vida e Eliminação
Farmacocinética
Respiratória  Digestiva  Cutânea
Inalação de vapores: sintomas mais precoces
VO e dermal: minutos a horas
Não intencional (acidental): respiratória e cutânea
Intencional (suicídio): digestiva
Exposição localizada: restrição à área exposta
Dermatite / lesão cutânea: aumentada
Sudorese e miofasciculações localizadas: exposição local
Visão borrada e miose: olho exposto
Sibilância e tosse: exposição pulmonar pequena quantidade 
Absorção x Aparecimento dos sintomas
Farmacodinâmica
Neurotransmissão
Manifestações muscarínicas
Sistema Respiratório 
hipersecreção brônquica, rinorréia, broncoespasmo, dispnéia, cianose
Trato Gastrintestinal 
náuseas, vômitos, diarréia, tenesmo, dor e cólicas abdominais, incontinência fecal
Glândulas exócrinas 
sialorréia, sudorese, lacrimejamento
Sistema cardio-vascular
bradicardia, hipotensão
Olhos 
miose, visão turva, hiperemia conjuntival
Manifestações nicotínicas
Músculo esquelético 
fasciculações e fraqueza muscular, cãibras, paralisia, tremores
Sistema cardio-vascular
taquicardia, hipertensão, palidez
Manifestações do SNC
Sonolência
Letargia
Dispnéia
Coma
Cefaléia
Tremores
Ataxia
Fadiga
Confusão mental
Respiração Cheyne-Stokes
Labilidade emocional
Convulsões
Depressão respiratória
Depressão cardiovascular
Tratamento da crise aguda
Manutenção das funções vitais
Aspirar secreções, oxigenação, IOT, controle das convulsões, ventilação mecânica
Correção dos distúrbios colinérgicos
Atropina
Medidas de descontaminação
Lavagem ocular, dérmica, gastrintestinal
Descontaminação
Ocular 
Dérmica
Gastrintestinal
Emese: poucos minutos após ingestão/sem solventes/pequena quantidade
Lavagem gástrica: 1 h  4-6 h
Carvão ativado e catártico: múltiplas doses
Solventes, coma, convulsões: IOT
Não usar substâncias oleosas
Antagonista: atropina
Ação: bloqueio efeitos muscarínicos
Repetir até atropinização leve
Retirar gradualmente e restituir se efeitos retornam
Parâmetros: secreções e FC
OF: doses mais elevadas/maior tempo
Corrigir cianose: taquiarritmia
Taquicardia não contra-indica
Uso EV, diluição 1:2, em “bolo”
Outras: IM, endotraqueal, intra-óssea, nebulização
Antagonista: atropina
Dose: não existe consenso 
Usualmente:
Adultos: 1-4 mg/dose
Crianças: 0,01-0,05 mg/kg/dose
Teste diagnóstico: 0,25-1 mg
Infusão contínua: 0,02-0,08 mg/kg/h
Dose Atropina®
intoxicação leve
 5-19 ampolas*
intoxicações moderadas
 20-49 ampolas*
intoxicações graves
 >50 ampolas*
*ampolas de 1 mL contendo 0,25 mg
Antídoto: Contrathion®
Ação:
Reativa a AChE inibida
Protege a AChE não inibida
Potencializa efeitos da atropina 
CARB: pouco indicada  reativação rápida e espontânea
OF+CARB: usar Pralidoxima 
Contra-indicação: carbaryl
Antídoto: Contrathion®
Início: precoce (primeiras 24h) 
Não substitui a atropina
Repetida após 1h ou 4-6h (casos graves)
Uso EV, diluída em 150 mL, SF, 30 min
Proteção da Síndrome Intermediária
Outras vias: IM, SC, VO
Casos graves: infusão contínua (500mg/h)
Antídoto: Contrathion®
Dose:
Adultos: 1g. Em infusão contínua: não exceder 200mg/min
Crianças: 20-40mg/kg. Em infusão contínua: não exceder 0,4mg/kg/min
Efeitos colaterais: taquicardia, laringoespasmo, rigidez muscular, náusea, cefaléia, tontura
Apresentação: caixa com 5 frascos-ampola contendo 200mg
Tratamento sintomático
Insuficiência respiratória: IOT e VM
Convulsões: Diazepam® EV, lento
Fluidos: reposição hídrica e eletrolítica (repor perdas)
Medidas extra-renais: hemoperfusão com CA, diálise  não efetivas
Monitorização cardíaca, Rx tórax
Contra-indicações: teofilina, fenotiazinas, depressores do SNC
Evolução
Período crítico: primeiras 4-6h após exp
Diminuem risco de complicações: 
Descontaminação imediata
Doses eficazes de atropina
Graves: UTI
OF sem complicações: observar 72 h
CARB recuperação mais rápida: 6 h
Alta
Neuropatia residual: acompanhamento
Psiquiatra
Médico ocupacional
Tentativa de suicídio: psicológico
Não requerem medicação na alta
Evitar re-exposição: AChE= 75% do normal
Prognóstico
Depende: tempo e qualidade do atendimento inicial
Melhora dos sintomas após iniciado o tratamento: sobrevida
Óbito: intoxicados graves e não ou mal tratados
Intervenção tardia ou inadequada: recuperação prejudicada e seqüelas
Complicações
Pulmonares: mais freqüentes
Intubação prolongada
Ventilação mecânica
Pneumonia aspirativa
Convulsões: hipóxia
Insuficiência renal: fasciculações
Outras: EAP, hiperglicemia, hipertermia, pancreatite, coagulopatias, arritmias cardíacas, alergia de contato 
Síndrome Intermediária
Neuropatia Tardia
Outras manifestações clínicas
Síndrome intermediária
Agentes relatados:
Dimetoato, Fention, Paration, Paration metil, Metamidofós, Monocrotofós 
Hipóteses:
Existência da síndrome
Pralidoxima
Agentes lipossolúveis e pouco hidrolisáveis
Diagnóstico:
Clínico
Polineuropatia tardia
Agentes relatados:
Clorpirifós, Fention, Fenofosfon, Isofenfós, Leptofós, Metamidofós, Merfós, Malation 
Hipótese:
Esterase neurotóxica (Neuropathy Target Esterase)
Diagnóstico:
Clínico
Medida da NTE 
Eletromiografia
Diagnóstico diferencial
Tratamento – Evolução - Alta
Parada respiratória súbita
Controle da insuficiência respiratória
Pralidoxima: manter tratamento
Medidas de suporte: hidreletrolítico
Agentes possíveis: 3-5 dias de internação
Síndrome Intermediária
Tratamento – Evolução - Alta
Droga específica: nenhuma
Atropina e Pralidoxima: não previne
Fisioterapia e exercícios
Alta: acompanhamento neurológico 
Casos leves: recuperação variável
Casos graves: sintomas persistentes principalmente espasticidade
Polineuropatia Tardia