TRAUMATOlOGIA anotações

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TRAUMATOLOGIA
AULA 04 PROVA 2
Fraturas tipo Blow-out
Fratura única e exclusivamente do assoalho orbitário ou da parede medial da órbita, geralmente a do assoalho é mais comum. A natureza é muito inteligente, por exemplo quando uma bola de beisebol bate em cima do globo ocular este vai sofrer um retro posicionamento repentino abrupto, isso faz com que aumente a pressão dentro da cavidade orbitária, a tendência seria o globo ocular “explodir” literalmente, porém o assoalho e a parede medial são paredes extremamente finas como uma casca de ovo, então quando aumenta a pressão subitamente, para que o globo ocular permaneça intacto o assoalho ou a parede medial fraturam e alivia essa pressão. 
 -Trauma direto sobre o globo ocular 
 - Objeto contundente de pequeno diâmetro (deu exemplo do garoto que foi atingido do olho com uma amêndoa, pra causar essa fratura tem que ser um objeto pequeno pra bater em cima do globo ocular)
 - Aumento abrupto/repentino da pressão da cavidade orbitária
 - Fratura do assoalho (mais fino) e/ou parede medial da órbita
Obs: Se tiver o complexo zigomático fraturado e o assoalho também aí não é uma fratura do tipo blow-out, blow-out é quando se tem só o assoalho ou parede medial fraturado, o resto está íntegro.
 - Normalmente quando fratura o assoalho orbitário você tem o escape da gordura extra-cone, que reveste o globo ocular, e aí vai sofrer um retro posicionamento, e aí que vai causar a enoftalmia (aspecto de olho fundo). Também pode ter o encarceramento da musculatura, principalmente retro ou oblíquo inferior, gerando oftalmoplegia de origem periférico, ou seja, obstrução da musculatura extrínseca do globo ocular. Pode ter os dois, mas o mais comum é ter um ou outro.
Caso clínico: - Mostra caso clínico onde aparece a gordura do transoperatório, a gordura é colocada de volta quando reconstruído o assoalho. 
 Tratamento: 
 - É simples, faz o acesso e reconstrói o órbita. Como o assoalho é muito fininho não tem como pegar os pedacinhos e colocar uma placa, tem que literalmente reconstruir, que pode ser com:
 - Material aloplástico: Polietileno de alta densidade (MEDPOR). É um material bioinerte (não causa reação tecidual);
- Tela de titânio;
- Enxerto autógeno : remove do próprio paciente, pode ser da crista ilíaca, da bacia, da calota craniana( que é mais usada por ser mais fácil de remover por poder ser feito pelo buco, retira da tábua externa do osso parietal) , da parede anterior do seio maxilar (muito fina, difícil de manusear) ou do arco costal.
Caso clínico: - Fratura blow out reconstruída com tela de titânio fixada com um parafuso. Todos os métodos podem ser fixados com parafuso ou uma placa, alguns cirurgiões optam por não fixar, pois o peso do globo ocular mantém o enxerto na posição, porém professor diz que gosta de fixar para não ter problema. 
 
 - O acesso que usa é o transconjuntival, ele fala que não tem fotos de reconstrução de fraturas blow-out com malha pois nesse acesso não tem espaço para colocar a malha (de titânio), prefere usar enxerto ou o MEDPOR ( você corta com a tesoura, molha o material no soro quente para que fique maleável e molda na curvatura que quiser no assoalho, quando ele esfria fica na posição durinho e você fixa com o parafuso). 
- Mostra caso do garoto da amêndoa, o problema maior dele era porque o músculo ficou preso, fez os testes e viu que a causa era periférica. A tomografia dele mostra que na região anterior está tudo bem, já mais posteriormente (por isso que você tem que ver todos os cortes coronais da órbita) há fratura, o herniamento da gordura e isso deveria estar prendendo o músculo, por isso que ele não conseguia movimentar. Pede para o paciente comprar uma lente escleral (coloca debaixo da pálpebra para não correr risco de perfurar o globo ocular), faz uma incisão pequena vai divulsionando com a tesoura de Metzenbaum (tesoura de ponta romba), vai ter acesso a periórbita (que é o periósteo que fica nessa região), incisa, descola, e aí já vai ter acesso da fratura. Nesse caso conseguiu uma malha de titânio bem delicada, fina e conseguiu adaptar junto com o MEDPOR por cima (alguns trabalhos mostram que quando você coloca só a malha durante o processo de cicatrização existe a formação de fibrose que entra nos furinhos da malha e acaba prendendo o músculo depois, o paciente3/4 meses depois começa a desenvolver oftalmoplegia de novo), sempre que possível coloca um enxerto ou MEDPOR por cima da tela para ter uma superfície lisa. 
 
- Paciente depois precisa fazer uma fisioterapia do globo ocular (optometria ou ortometria, ele não lembrou), feito pelo fisioterapeuta que faça. 
- Durante os três primeiros dias coloca uma gaze com soro só pra não cair nada, depois pode ficar normal, a sutura fica por dentro com um fio muito fininho (vicryl 6.0), ele não sente nada. 
 Fratura do arco zigomático
Única fratura que ele considera que pode fazer na emergência com anestesia local, por que o paciente não sofre. 
 Sinais e Sintomas: 
-Dor e edema local
-Assimetria (se manifesta como um afundamento na região do arco zigomático), geralmente o paciente abre bem a boca, porém o fim do tratamento é mais estético pois o paciente não quer ficar com o rosto “afundado”
-Trismo : pode ser antálgico (por trauma no músculo temporal, miosite espasmótica) ou encarceramento do processo coronóide da mandíbula durante a abertura da boca.
 Tratamento
- Redução por acesso intraoral. Usa o instrumental de Gillies, pode também fazer com uma alavanca reta de Seldin. Tem que ficar atrás do corpo do zigma, faz a incisão mais ou menos em cima do segundo molar em fundo de vestíbulo, vai com o instrumental por dentro e palpa por fora e sente o osso subindo pra posição. Ele fica na posição e não cai pois tem tecidos ali, a musculatura vai manter a redução que você fez. Coloca sempre uma tala gessada para lembrar o paciente que não pode encostar nessa região durante mais ou menos 45 dias. 
Caso clínico: Rapaz que levou uma cabeçada jogando futebol, ficou com o “osso afundado”, fez a incidência de Hirtz e mostra um lado do arco zigomático fraturado. Fez tratamento no mesmo dia e alinhou. 
 Paciente chegou com indicação de fratura do arco zigomático, externamente não apresentava assimetria, avaliou a tomografia e havia fratura, mas tava na posição, então não foi feito nada, encaminhou pra fisioterapia por ter uma leve dificuldade de abrir a boca.
Diagnóstico e Tratamento de Fratura Naso-Orbito-Etmoidal (NOE)
Quando você tem uma incidência de força maior, a deformidade vai seguir do nariz para posterior, acaba fraturando também as estruturas interorbitárias. É uma das estruturas mais difícil de tratar, envolve os ligamentos cantais mediais.
Etiologia:
- 70% acidentes automobilísticos
- 20% Agressão Física
- 10% quedas e acidentes esportivos
 60% dos casos tem outra fratura associada, pelo alto impacto associado 
Anatomia
- Ligamento cantal medial, ele tem como se fosse um Y e no meio do Y tem o saco lacrimal. Na fratura pode até ter laceração do laço lacrimal. A porção mais superficial do ligamento cantal medial se insere do processo frontal da maxila e a mais profunda na crista lacrimal do osso lacrimal. (olhar foto dos slides, não achei nenhuma boa no google)
É importante devolver a anatomia interna do olho para que ele não fique com aspecto de telecanto traumático. 
Sinais e Sintomas
- Diminuição da fissura palpebral ( se o ligamento cantal medial a base ta fraturada ou ele se soltou, essa fissura vai diminuir, pois ele funciona como um elástico) 
-Telecanto traumático (aumento da distância intercantal, entre os cantos internos do olho) A fratura pode ser uni ou bilateral, mas nas duas vai ter esse aumento da distância.
-Enoftalmia : as vezes a fratura acomete a parede medial da órbita, então vai haver o aumento do continente orbitário uni ou bilateral, o olho fica mais fundo.
-Hipoftalmia : olho mais baixo que o outro, o globo ocular vai para trás e para baixo
-Diplopia
binocular : pode desenvolver por ter enoftalmia e/ou hipoftalmia
-Selamento do dorso nasal: aspecto de nariz arrebitado, tem que puxar o nariz para frente e para baixo, pig nose (nariz achatado, parece o nariz de porco). É importante reconstruir o osso nasal.
-Rinorréia cérebro- espinhal: o trauma pode chegar na lâmina crivosa do osso etmóide, romper as meninges e o líquor sais pelo nariz
- Anosmia, hiposmia ou cacosmia: da mesma forma que falou na fratura de nariz. Anosmia e hipostima não tem como prever se vai voltar a sentir cheiro.
- Equimose periorbitária bilateral: sugestivo de NOE e de fratura de maxila Le Fort II e III. Sinal de guaxinim, que tem os olhos escuros.
- Hematoma transconjuntival: Parte branca do olho vermelha.
Classificação:
 - Tipo I: fratura mais simples, onde o ligamento ainda está inserido na sua base e a base fraturou em um único ou dois blocos ósseos grandes. É mais fácil reduzir e fixar.
- Tipo II: o ligamento ainda está inserido no seu segmento, mas a parede medial e o rebordo medial estão cominuidos, é mais difícil de reduzir. Tem que reduzir e fixar ou até mesmo reconstruir por estar muito quebrado. 
-Tipo III: Tem uma cominuição maior e o ligamento de desinseriu do seu fragmento ósseo. Além de reconstruir a parede medial e o rebordo medial, tem que reinserir o ligamento (Cantopexia Transnasal). 
Tomografia Computadorizada
 É fundamental para observar a parede medial da órbita, o assoalho orbitário, à pirâmide nasal. 
- Cortes axiais: Serve para observar se tem fratura anterior do seio frontal e da parede posterior 
-Cortes sagitais: Serve para observar o assoalho orbitário
-Reconstrução em 3D: Ajuda muito para ter uma noção, melhor planejamento
- Prototipagem: reconstrução em 3D feita em resina, um software vai fazer a partir da tomografia um crânio em tamanho natural.
Protocolo de Tratamento
 Sequência idealizada em 93 para guiar a cirurgia
Exposição cirúrgica: acesso coronal é o de eleição, mesmo se tiver uma ferida grande prefere manter suturada e realizar esse acesso. Importante fazer um guia para poder suturar igual depois, faz um zigue-zaque ou uma pontinha para guiar. Faz a cricotomia.
Identificar o ligamento cantal medial: Passa um fio de aço fininho, pinça e puxa para identificar se está correto
 Redução do rebordo medial das órbitas: Reconstruir o rebordo medial, as vezes se estende até o rebordo inferior. Com o rebordo medial reconstruído já tem o arcabouço para prender o ligamento. Se for do tipo III muitas vezes você vai ter que realizar um acesso intraoral para fixar o restante das fraturas, vai até o pilar canino. 
Reconstrução da parede medial das órbitas: Nem sempre vai ser necessário, a tomografia vai dizer isso, vai usar malha de titânio, enxerto ou polietileno de alta densidade, o que tiver ali. 
Cantopexia transnasal: Fixar o ligamento na posição anatômica, faz um furo (o mais superior e posterior que conseguir) que passa da parede medial do lado acometido até o outro lado e prende o num parafuso. Fixa com um fio de aço ou pode ser um fio absorvível prolene 0 que é grosso. 
 Reconstrução do dorso nasal: Pode usar placa e enxerto (melhor, tira da caixa craniana e vai moldando com uma fresa , segura com a pinça Kelly sempre irrigando com soro), joga a estrutura nasal da frente. Também tem MEDPOR no formato do dorso nasal.
Adaptação dos tecidos moles: Vai soltando o pericrânio, para evitar que o paciente sinta as placas, prende o pericrânio com fio de futura nas plaquinhas. Reposiciona e sutura.
Caso Clínico: Paciente sofreu acidente com carrinho de montanha russa, tem fratura panfacial. Hipoftalmia e enoftalmia, hematoma subconjuntival. A maioria dos casos é feita intubação submentoniana (não faz oral pois precisa analisar a oclusão para reduzir e fixar maxila e não pode fazer nasal para não fazer falso trajeto através da lâmina crivosa do osso etmóide e se alojar na caixa craniana), faz incisão na região submentoniana, divulsiona até chegar na cavidade oral, pinça o tubo e conecta. A traqueostomia deixa uma cicatriz muito maior. 
 - Paciente com Le Fort III, II, I e NOE (fratura panfacial). Distancia intercantal aumentada, diplopia binocular, hipoftalmia, enoftalmia, nariz achatado. Falou do tratamento das fraturas de maxila (só prox prova).