Trabalho Anemia na Gravidez

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 Anemia na gravidez
Carla Valéria Pereira dos Santos
Isabel Amorim
Luciana Antunes Prudêncio
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Bom dia!
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OBJETIVO
Mostrar uma visão das causas de anemia na gravidez, da utilização do ferro e fornecer recomendações para triagem e condutas clínicas do pré-natal durante a gravidez.
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INTRODUÇÃO
Anemia e gestantes são uma combinação perigosa. Desnutrição e dificuldade de acesso aos serviços de assistência pré-natal são os principais responsáveis por esse quadro.
Há o aumento na necessidade de ácido fólico e ferro pelo organismo, devido à produção dos tecidos e órgãos do feto. O baixo nível do ácido fólico pode resultar em problemas irreversíveis para o feto, como defeitos na formação do tubo renal e baixos níveis de ácido fólico colocam a gestante em risco de desenvolver anemia. 
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Já a ausência do ferro aumenta o risco de anemia ferropriva, que pode afetar o desenvolvimento da placenta, gerando problemas durante a gestação e na hora do parto. Os sintomas da anemia durante a gravidez são idênticos aos apresentados por uma pessoa não grávidas: (fraqueza,fadiga e sensação de falta de ar). No entanto, esses sintomas podem ser apresentados nas gestantes sem que estejam ligados à anemia. O acompanhamento médico é imprescindível, pois muitos desconfortos podem ser confundidos com a doença. 
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Tais sintomas podem ser causados pelo aumento de peso, aumento do volume uterino, instabilidade emocional, entre outras alterações.
Para que o diagnóstico seja possível, é importante que seja feita uma avaliação da história clínica da gestante, um exame físico completo e exames laboratoriais para avaliar a quantidade de ferro e ácido fólico presentes no organismo. 
Em casos mais severos, há a opção de exames de imagem e também procedimentos invasivos, como a amniocentese, que avalia a anemia diretamente no feto.
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A prevenção da anemia na gestação pode ser feita com suplementação de ferro e ácido fólico, além de orientação nutricional. É importante lembrar que gestantes vegetarianas devem receber suplementação de outras vitaminas, como as do 'complexo B', que estão presentes principalmente em alimentos de origem animal. 
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ANEMIA NA GESTAÇÃO
Patologia Hematológica mais comum. 
Duas principais causas:
Deficiência de ferro
Perda aguda de sangue
Aumento da necessidade de Fe
Aumento do volume sanguíneo
Aumento do total de células sanguíneas
Falha em manter nível suficiente de ferro pode resultar em consequências adversas para a mãe e o feto.
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Diminui Hemoglobina e Hematócrito
Total de Fe depende:
Ingestão, perda e armazenamento.
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A anemia pode ocorrer por perda sanguínea, destruição excessiva dos eritrócitos ou deficiência de sua produção. Anemia na gestação, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), é definida como nível de hemoglobina abaixo de 11g/dL. Ela pode ser classificada como:
Leve (Hb 10 á 10,9g/dL)
Moderada (Hb 8 á 9,9g/dL) 
Grave (Hb ≤ 8g/dL)
Adotando esse critério, ate 50% das mulheres grávidas são consideradas anêmicas. 
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AVALIAÇÃO DO ESTADO DE FERRO
Os índices corpusculares, principalmente o Volume Corpuscular Médio (VCM = 81 á 95dL) não sofrem variações e podem então, ser tomados com tal finalidade. Para fins práticos, tomando-se o VCM como indicador, identificam-se três tipos de anemia: 
Microcíticas (VCM = <85dL)
Normocíticas(VCM entre 85 e 95dL)
Macrocíticas (VCM >95dL). 
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ANEMIA FERROPRIVA
A deficiência de ferro é a principal causa de anemia na gestação. Os depósitos de ferro são reduzidos durante a gravidez em decorrência de uma maior demanda para suprir o aumento da hemoglobina circulante e o desenvolvimento fetal. Assim, há uma redução da porcentagem de saturação de transferrina e hemácias hipocrômicas e microcíticas começam a ser liberadas pela medula óssea na circulação. Se a ingesta de ferro for insuficiente, se o intervalo interpartal for curto ou se o parto for complicado por hemorragia, a anemia por deficiência de ferro rapidamente se instalará.
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As consequências da anemia ferropriva são serias, principalmente durante a gestação. Níveis baixos de hemoglobina que correspondem a anemia moderada e grave são associados com índices aumentados de mortalidade materno-fetal e doenças infecciosas. Níveis de hemoglobina abaixo de 9,5g/dL e até mesmo 11g/dL próximo ao termo podem estar relacionados a RN de baixo peso e prematuridade.
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Por outro lado, níveis elevados de hemoglobina (≥13g/dL) também estão relacionados com mau prognóstico gestacional (prematuridade e baixo peso).
Apesar da suplementação rotineira de ferro ou ferro com ácido fólico durante o pré-natal resultar em uma diminuição na prevalência de níveis de hemoglobina abaixo de 10 ou 10,5g/dL no terceiro trimestre, não foi ainda demonstrada melhora nos resultados maternos e perinatais.
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Diagnóstico
Hemograma: redução de hematócrito e hemoglobina, com presença de hemácias hipocrômicas e microcíticas.
Em pessoas não gestantes, a deficiência de ferro pode ser medida por meio da dosagem de ferritina sérica, ferro sérico, transferrina e saturação de transferrina.
A concentração de ferritina sérica é um marcador do depósito de ferro. 
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Na gestação ocorre queda fisiológica dos níveis de séricos de ferritina, assim como dos níveis de ferro na medula óssea, inclusive em gestantes que ingerem diariamente suplementos com altas doses de ferro. Mesmo assim, a dosagem sérica de ferritina é o melhor fator a ser analisado para avaliar as reservas. 
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Conduta
A conduta frente a anemia por deficiência de ferro deve consistir em varias ações, entre elas. Devem ser destacadas as mudanças de hábitos alimentares, diagnóstico e tratamento das causas de perda sanguínea, controle de infecções que contribuam para anemia, fortificação de alimentos e suplementação medicamentosa com ferro.
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CONTROLE DA ANEMIA NA GESTAÇÃO
 SUPLEMENTAÇÃO (MS, 2006)
Hemoglobina >11g/dL – ausência de anemia. Suplementação a partir da 20ªs, 40mg/dia de ferro e 5mg/dia de ácido fólico.
Hemoglobina <11g/dL e >8g/dL – anemia leve a moderada. Solicitar parasitológico. Suplementação de 120mg a 240mg/d de ferro, a partir da 20ªs e 5mg/dia de ácido fólico. Repetir o exame em 60dias.
Hemoglobina <8g/dL – anemia grave. Alto Risco
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Observações: 
Sulfato ferroso: 1 comprimido = 200mg 
(40mg de ferro elementar)
 
2.Recomenda-se ingestão 1h antes da refeição.
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CONTROLE DA ANEMIA NA GESTAÇÃO
 SUPLEMENTAÇÃO (MS, 2006)
Repetir o exame em 60 dias.
Se níveis de Hg estiverem subindo, manter a suplementação até Hg atingir 11g/dl, e manter a dose de 1 comp/dia e repetir o exame em 30 dias. 
Em caso de níveis de hemoglobina estacionários ou em queda – PN de alto risco.
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Efeitos Adversos
Entre os efeitos colaterais mais importantes desse regime de alta dosagem de ferro estão os gastrointestinais, tais como epigastralgia, náuseas, vômitos, diarreia e obstinação. Para amenizar os efeitos colaterais, esquemas posológicos alternativos, como administração semanal, tem sido sugeridos e mostram-se tão efetivos quanto a administração diária na prevenção da queda dos níveis de hemoglobina
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PREVALÊNCIA, ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO
Prevalência
Negras -> 35,38/1000
Brancas -> 18,02/1000
Mães adolescentes tem as maiores prevalências
1,8 %- 1º Trimestre
8,2 %- 2º Trimestre
27,4 %- 3º Trimestre
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Fatores de risco
Dieta deficiente em Fe e/ou rica em alimentos que diminuem a absorção de Fe
Perda do apetite
Doenças gastrointestinais
Alterações menstruais
Curto intervalo inter-gestacional
Perda vaginal importante no parto
Associação:
Aumento do risco de baixo peso, prematuridade, mortalidade perinatal
Depressão pós-parto
Diminuição do desenvolvimento físico e motor
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CONSIDERAÇÕES E RECOMENDAÇÕES CLÍNICAS
Todas as gestantes devem ser triadas para anemia durante e gravidez
Aquelas com deficiência de Fe devem ser tratadas com suplementação de ferro, em adição à suplementação vitamínica pré-natal
Mulheres assintomáticas com anemia (Ht < 33% nos 1º e 3º trimestres e < 32% no 2º trimestre) devem ser avaliadas
Atitude elevada e tabagismo aumentam discretamente Ht e Hg-> fatores de confundimento
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AVALIAÇÃO
História Clínica
Exame físico
Exames complementares
Série eritrocitária
Níveis séricos de Fe
Nível de ferritina
Esfregaço periférico-> doença hemolítica ou parasitária
Eletroforese de Hg-> com critério 
Falha no tratamento-> diagnóstico incorreto, não adesão, patologia associada ou mal-absorção
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QUANDO REALIZAR TRANSFUSÃO NOS PERÍODOS ANTEPARTO OU PRÉ-OPERATÓRIO?
São indicadas raramente
Hipovolêmica + perda aguda de sangue
Procedimento cirúrgico
Diagnósticos + comuns associados:
Parto operatório
Atonia uterina 
Placenta prévia
Produtos retidos do concepto
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Descolamento prematuro de placenta
Síndrome HELLP significa :(H) hemólise, destruição dos glóbulos vermelhos. (EL) enzimas hepáticas elevadas e (LP) baixa contagem de plaquetas. 
Levando a insuficiência cardíaca, pulmonar, hemorragia interna, acidente vascular cerebral, e outros.
Diagnósticos acima -> transfusão imediata, principalmente com sinais vitais instáveis;
Anemia severa (Hg < 6g/dL) -> associada com oxigenação fetal deficiente, redução do ILA (Índice de Líquido Amniótico), centralização e/ou morte fetal -> podem ser considerados indicações fetais de transfusão.
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CONCLUSÕES
Suplementação de ferro diminui a revalência de anemia materna. 
Anemia ferropriva está associada com aumento do risco de baixo peso, parto prematuro e mortalidade perinatal. 
Anemia materna severa (Hg<6g/dL) está associada com oxigenação fetal deficiente o que ocasiona redução do ILA, hiporesponsividade, centralização e/ou morte fetal, transfusão materna pode ser considerada. 
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Todas as grávidas devem ser triadas para anemia e aquelas com ferropriva devem ser tratadas com suplementação de ferro em adição à vitaminas usadas pré-natal.
Pacientes com outros tipos de anemia aprofundar a investigação.
Falha do tto(aumento de Hg e Ht nas semanas subsequentes) sugere diagnóstico incorreto, não adesão, patologia associada, mal-absorção do TGI e perda sanguínea. 
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OBRIGADO!
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REFERÊNCIAS 
Manual Técnico do Ministério da Saúde, 2000.
BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Gestação de Alto Risco. Brasília: Ministério da Saúde, 2000, 164p
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