Resumo do Caso Clínico 2 CM1

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Resumo do Caso Clínico 2 – CM1 Karen Cunha – MD7 
Angina variante (Prinzmetal) 
- Tipo raro de angina que geralmente ocorre quando a pessoa está repousando. 
- A dor pode ser forte e geralmente ocorre entre a meia-noite e cedo de manhã. 
- É aliviada com medicamentos. 
- O mecanismo patogênico mais comum na angina variante é o espasmo arterial coronariano, e pode ocorrer tanto 
em vasos normais quanto em vasos doentes. 
 Oxigenoterapia 
Segundo a “American Association for Respiratory Care” (AARC), as indicações básicas são: 
• PaO2 < 60 mmHg ou Sat O2 < 90 % (em ar ambiente) 
• Sat O2 < 88% durante a deambulação, exercício ou sono em portadores de doenças cardiorrespiratórias. 
• IAM 
• Intoxicação por gases (monóxido de carbono) 
• Envenenamento por cianeto 
 SÍNDROME DE DOR TORÁCICA 
 Causas Cardíacas 
Suspeita: Pacientes > 30 anos que se apresentem com dor, desconforto ou pressão torácica; com ou 
sem irradiação para mandíbula, membros superiores ou abdome superior; acompanhados ou não de 
náuseas, sudorese, dispneia, tonturas ou síncope, sem evidência de outras causas que explicariam o 
quadro clínico (doenças agudas infecciosas, trauma, lesões de pele). 
Angina 
Sintomas: Localização, características, duração, fatores precipitantes e de alívio da dor torácica 
 
Angina estável: 
- É caracterizada por uma dor de intensidade moderada, também descrita como “desconforto”, passageira (de 2 a 10 
min.), resultante de uma isquemia do miocárdio por estreitamento (aterosclerótico) coronariano. 
- Normalmente localizada no peito, na área do esterno, irradiando para o ombro, braço esquerdo, e/ou para o 
pescoço e mandíbula. 
- Surge ao esforço, emoção e temperaturas muito baixas e passa com o repouso. 
- Tipo mais comum de angina. Ele ocorre quando o coração está trabalhando mais forte do que o usual. Na angina 
estável há um padrão regular, o qual depois de alguns episódios a pessoa pode reconhecer e prever quando 
ocorrerá. Angina estável aumenta a probabilidade de ataque cardíaco futuro. 
Ocorre devido a estenose fixa da artéria, devido a formação da placa de ateroma 
Classificação funcional de angina de acordo com a Canadian Cardiovascular Society (CCS) 
Classe I Atividades comuns não causam angina, como caminhar, subir escadas. Ocorre com 
esforços extenuantes e/ou prolongados no trabalho ou lazer 
Classe II Limitação leve às atividades comuns. Angina para caminhar mais que duas quadras no 
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plano ou subir mais que um lance de escadas 
Classe III Limitação marcada às atividades comuns com angina para caminhar 1 a 2 quadras e/ou 
subir um lance de escadas 
Classe IV Angina com qualquer atividade física, podendo estar presente mesmo em repouso. 
 Angina instável (AI) 
- Apresenta dor mais intensa, mais frequente, por maior tempo (> 20 min.) e que não diminui com o uso de 
medicamento (nitratos). Essa é uma condição muito perigosa, que requer tratamento de emergência. 
- É um sinal de que um ataque cardíaco pode ocorrer logo. 
 - Não segue um padrão. Ela pode ocorrer sem esforço físico e não é aliviada com repouso ou medicamento. 
- Durante a evolução, uma parte destes pacientes desenvolve elevações nos marcadores bioquímicos de dano 
miocárdico, configurando o quadro de infarto agudo do miocárdio (IAM) sem supradesnível do segmento ST. 
- É decorrente do trombo formado por plaquetas, fibrina e ateroma. 
 
Dor do IAM (Infarto Agudo do Miocárdio) 
- Na maioria dos casos, é intensa e algumas vezes insuportável e de duração prolongada, de 30 minutos até várias 
horas. 
- O desconforto é descrito como compressão, esmagamento, sufocamento ou aperto, associado em geral a 
sudorese, náuseas e vômitos, tonturas, sensação de morte iminente. 
Pericardite 
- Dor aguda, contínua, ventilatório-dependente, que melhora na posição sentada com o corpo inclinado para frente, 
em especial nos casos de origem virai. 
- Atrito pericárdico pode ou não estar presente. 
- O acúmulo rápido e agudo de líquido no pericárdio causa sinais de comprometimento hemodinâmico no 
tamponamento cardíaco, com taquicardia, hipotensão, pulso paradoxal e turgescência jugular 
- Ausculta pode ser normal 
Dissecção de Aorta 
- Ocorre na maioria dos casos por ruptura da íntima da artéria com separação entre as camadas íntima e média. 
- Entre as causas não traumáticas, a hipertensão arterial sistêmica é o fator predisponente mais importante 
- A ruptura da aorta pode se manifestar como tamponamento cardíaco ou derrame pleural 
A radiografia de tórax pode mostrar aumento da aorta e alargamento do mediastino 
 Causas Não- Cardíacas 
Embolia Pulmonar 
- Presença de todos os achados a seguir torna pouco provável o diagnóstico de embolia: 
* Idade < 50 anos. 
* Frequência cardíaca < 100 bpm. 
* Saturação de oxigênio > 95%. 
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* Sem hemoptise. 
* Sem uso de estrogênio. 
* Sem história prévia de embolia pulmonar ou venosa. 
* Sem edema de membro inferior unilateral. 
* Sem cirurgia ou trauma com hospitalização nas últimas 4 semanas. 
Pneumonia 
DRGE, Úlcera péptica 
Doença das vias biliares, Pancreatite 
Dor Musculoesquelética 
- Insidiosas, persistentes, com duração de horas a dias 
- Dor torácica pode ter origem miofascial, caracterizada pela presença de pontos-gatilho, que, 
quando pressionados, provocam dor à distância 
- Muitas vezes a dor miofascial é acompanhada de sintomas autonômicos, como sudorese, cianose e 
palidez, o que pode confundir a avaliação diagnostica. 
Herpes Zoster 
- Caracteriza-se por um rash cutâneo doloroso com vesículas umbilicadas em pacientes com história 
prévia de varicela, com frequência exacerbadas nos períodos de imunodepressão, que acompanham 
o trajeto do dermátomo. 
- É extremamente doloroso, e, como a dor precede as lesões em geralmente 24-48 horas, pode 
nesse período lembrar infarto do miocárdio, úlcera péptica e abdome agudo. 
- Mesmo após o desaparecimento das lesões, o paciente permanece com dor por vários meses  
Neuralgia pós-herpética 
Psicogênica 
- A dor torácica psicogênica localiza-se tipicamente na projeção do ictus cardíaco, é persistente, dura 
horas e piora ou alterna com crises de dor aguda inframamária esquerda de 1-2 segundos, quase 
sempre desencadeadas por estresse emocional. 
- As manifestações são parestesias em extremidades (em geral bilaterais) e região perioral, síncope, 
convulsões, sensação de despersonalização e mesmo alucinações visuais 
 Quadro Clínico 
 
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 Exames Complementares 
ECG 
- Exame complementar mais importante na avaliação 
- Deve ser realizado em até 10 minutos da chegada do paciente. 
- Alterações de ECG como inversões de onda T, bloqueio de ramo esquerdo novo, infradesnlvel ou 
supradesnfvel de ST podem caracterizar a presença de SCA 
ECG completamente dentro dos limites da normalidade não exclui a possibilidade de SCA. 
- Episódios isquêmicos transitórios, assim como isquemia em território da artéria circunflexa ou em 
ventrículo direito frequentemente não são detectados em um ECG de 12 derivações. 
* Recomenda-se nesses casos realizar as derivações V7-V8 e V3R-V4R, respectivamente. 
- O ideal é que seja repetido no mínimo em 3, 6 e 9 h após a chegada do paciente ou imediatamente caso 
haja recorrência da dor. 
Embolia pulmonar 
- Presença de taquicardia sinusal, inversão de Tem parede anterior, bloqueio e/ou sobrecarga de câmaras 
direitas podem apontar o diagnóstico 
 Pericardite 
- Pode-se observar supradesnível difuso de ST com infradesnível do segmento PR 
Infarto agudo do miocárdio (lAM) com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST): 
- Elevação nova do segmento ST no ponto J em pelo menos 2 derivações contíguas anatomicamente ≥ 0,1mV 
(1 mm) em todas as derivações,exceto cm V2-V3, em que o supradesnivelamento deve ser ≥ 0,2 mV (ou 2 
mm) 
 IAM sem supradcsnivelamento do segmento ST (IAMSST) ou AI: 
- Nova formação horizontal ou inclinada para baixo depressão do segmento ST ≥ 0,05 mV (0,5 mm), em 2 
derivações contiguas anatomicamente, e/ou; 
- Inversão da onda T ≥ 0,1 mV (1 mm), em 2 derivações contíguas anatomicamente, com a onda R 
proeminente ou relação de R/S maior que 1 
Biomarcadores 
- Após a realização do ECG e descartada a presença de IAMCST 
- Definição diagnóstica seguinte, se o paciente tem uma SCASST ou se deve seguir para um protocolo de dor 
torácica 
- O marcador de necrose miocárdica mais sensível e específico é a troponina 
- Ainda se justifica a utilização da creatinofosfoquinase, fração MB (CK-M B), em casos específicos, mas 
a troponina é suficiente na maioria das situações. 
CK-MB 
- ↑ a partir de 3h do inicio da dor 
- Quando seriada em 0, 3, 6 e 9 h após o inicio  Diagnóstico mais precoce e praticamente elimina a 
possibilidade de não detecção de grandes e moderados IAM, mas não detecta pequenos lAM. 
Troponina 
- Principais marcadores de diagnóstico e estratificação de risco de SCA e IAM. 
- São mais sensíveis e especificas que a CK-MB 
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- Presença de troponina positiva pode ser interpretada como marcador de formação ativa de trombos, que 
na presença de dor torácica ou alterações d e ECG representa IAM 
- ↑ começa 3-4 h após o inicio da dor, podendo permanecer elevada por até 2 se manas após o evento 
- Se a troponina inicial for negativa, uma segunda amostra deve ser dosada entre 6 e 12 h 
 
Dímero-D 
- Dímero-D plasmático é um produto de degradação da fibrina 
- ↑ no sangue, em presença de trombose aguda, devido à ativação do sistema fibrinolítico endógeno 
- Pacientes com alta probabilidade para embolia pulmonar, sua dosagem não deve ser solicitada, pois, 
mesmo que negativa, não afasta a doença 
Rx tórax 
- Em casos de SCA, a maioria das radiografias de tórax é normal. 
- Quando visualizados sinais de congestão pulmonar, o prognóstico dos pacientes é pior por representar 
comprometimento da função miocárdica 
Dissecção de Aorta: Alargamento de mediastino, cardiomegalia devido derrame pericárdico ou derrame 
pleural. 
 Embolia pulmonar: A maior parte das radiografias não apresenta alterações. No entanto, em alguns 
casos, podem-se observar obstrução da artéria pulmonar direita, derrame pleural e áreas de infarto 
pulmonar 
Teste de Esforço 
- Diretrizes internacionais recomendam sua realização em pacientes estáveis e de risco baixo e intermediá 
rio, após 8 a 12 h de observação e com ECG e marcadores de necrose miocárdica negativos 
RM (Ressonância) 
- Permite a visualização da função, viabilidade e perfusão ventricular, além de detectar áreas de fibrose 
miocárdica 
As únicas contraindicações são clearance de creatinina < 30 mUdL e presença de dispositivos metálicos 
implantáveis (como marca-passo) 
TC de coronárias 
- Permite a visualização da extensão da calcificação coronária, trajeto e lúmen coronários, função ventricular 
e, eventualmente, até perfusão miocárdica 
- Existe correlação direta entre a quantidade de cálcio nas artérias coronárias (escore de cálcio) avaliado pela 
TCAC e a presença de doença coronária obstrutiva 
- Sua melhor indicação encontra-se na avaliação de dor torácica em pacientes de risco baixo/intermediário 
para doença coronária. 
Angiotomografia 
- De Aorta: 
* Exame de escolha para o diagnóstico de dissecção de aorta 
* É necessário que o paciente apresente estabilidade hemodinâmica no momento de sua realização, 
permitindo transporte e mobilização 
- De Artérias Pulmonares: 
* Método de escolha em pacientes com suspeita de embolia pulmonar, pois permite visualizar a vasculatura 
pulmonar até os segmentos mais finos. 
* Necessita de uso de contraste iodado e apresenta dificuldade à sua realização em pacientes 
hemodinamicamente instáveis 
 * Em pacientes de ↑probabilidade, caso venha negativo, deve ser complementado por USG de membros 
inferiores e/ou cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão 
 Diagnóstico 
- Começa com a identificação ou exclusão de causas potencialmente de risco, incluindo síndrome 
coronariana aguda, embolia pulmonar, dissecção de aorta, pneumotórax e ruptura esofágica. 
- A obtenção de história com descrição da dor e sintomas associados, fatores de risco adicionais, exame 
físico, ECG e radiografia de tórax é suficiente na maioria dos casos para direcionamento inicial dos cuidados 
- ECG de repouso é fundamental nos pacientes com suspeita de quadros instáveis agudos 
Pericardite e suas complicações 
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- Clínico mantém um alto índice de suspeita para esse diagnóstico e pode ser confirmado por ECG, RX de 
tórax, ecocardiograma e exames laboratoriais. 
- As alterações do ECG (supradesnível do segmento ST difuso com concavidade para cima, infradesnível do 
segmento PR) confirmam o diagnóstico 
 
Usuários de Drogas (Cocaína) 
- Pacientes usuários de cocaína podem apresentar quadro de IAM e estão em maior risco de complicações 
do que aqueles com doença aterosclerótica. 
- O risco é maior nas primeiras horas de uso da droga, mas permanece elevado por até 24 a 48 horas. 
- Propensão da cocaína em induzir a formação de trombos  Estimulação da agregação plaquetária e 
potencialização da produção de tromboxano 
 
 Conduta 
AVALIAÇÃO IMEDIATA (< 10 MINUTOS) 
• Anamnese e exame físico breves e direcionados (identificar candidatos à reperfusão) 
• Dados vitais / monitorização cardíaca contínua 
• Saturação de oxigênio 
• ECG de 12 derivações 
• Acesso Venoso 
• Exames laboratoriais: marcadores de lesão miocárdica, eletrólitos e coagulação 
• Rx de tórax 
TRATAMENTO GERAL IMEDIATO 
• Oxigênio: 3 L/min 
• AAS 100 mg mastigados 
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• Isordil 5mg 01 cp SL podendo ser repetido até um total de 3 doses, com intervalos de 5-10 minutos se não 
houver alívio da dor anginosa. 
• Morfina 3-4 mg IV (se dor persistente após as 3 doses do nitrato), podendo ser repetida a cada 10 minutos 
para o alívio da dor caso não haja contraindicações (hipotensão, insuficiência respiratória, sedação 
exagerada, sintomas de intoxicação como náuseas/vômitos, etc). 
Usuários de Cocaína 
- Manejo é semelhante ao das demais síndromes coronarianas agudas, sendo realizado utilizando AAS , 
nitratos e benzodiazepínicos intravenosos 
- β-bloqueadores são contraindicados  Bloqueio seletivo dos receptores β pode levar a maior ação da 
cocaína sobre os receptores α-adrenérgicos, causando vasoconstrição, que pode acarretar ↑ da PA e piora 
da isquemia 
Pericardite 
- Objetivos: Alívio da dor, resolução da dor e, se presente, da efusão pericárdica. 
- A maioria dos pacientes com pericardite virai ou idiopática aguda pode ser manejada com AINEs 
(indometacina, ibuprofeno, aspirina) por 7 a 10 dias, sendo efetivos em 70 a 80% dos casos 
 
 
 
 
SCA sem Supra de ST 
 
Clopidogrel: Antagonista do ADP (Antiagregante) 
 Recomendado caso o paciente tenha história 
de verdadeira reação alérgica grave à aspirina 
AAS 325mg 
Bivalirudina: Inibidor direto da trombina 
 
 
 
 
 
 
Β-bloqueadores 
 Contraindicações na SCA: 
- História de broncoespasmo (tabagismo não é contraindicação). 
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- Achados clínicos de hipoperfusão. 
- Insuficiência cardíaca. 
- Intervalo PR > 0,24 segundos. 
- Bloqueio atrioventricular de 2° e 3° graus. 
- Pacientes de risco para choque cardiogênico: 1 ou + dos seguintes: 
a. Idade> 70 anos. 
b. PA sistólica< 120 mmHg. 
e. FC> 110 bpm ou < 60 bpm. 
d. Longo tempo entre o início dos sintomas e a procura ao hospital(> 12 horas). 
O β-bloqueador não deve ser administrado em pacientes com suspeita de vasoespasmo coronarianoou o uso de cocaína  Preferir nitratos e/ou 
diltiazem ou verapamil 
 
SCA com Supra de ST 
 
 ICP: Intervenção coronariana percutânea 
Denomina-se Reperfusão Mecânica Primária 
(Angioplastia Primária) quando a forma de 
recanalização da artéria ocluída é feita através da 
intervenção coronariana percutânea (ICP). 
 Intervenção Coronariana Percutânea de resgate 
é feita quando o procedimento é realizado após 
trombólise farmacológica ineficaz (não houve 
reperfusão) ou o paciente que evolui de forma 
insatisfatória (p. ex., choque, insuficiência cardíaca 
aguda) 
 
Indicações de fibrinolíticos (IAM com elevação de 
ST) 
1. Sintomas isquêmicos iniciados há< 12 horas 
2. Entre 12 e 24 horas do início dos sintomas, se 
houver isquemia persistente ("ocorrendo") e uma 
grande área do miocárdio em risco ou instabilidade 
hemodinâmica 
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3. É importante ressaltar que, nos centros que não dispõem de hemodinâmica, a ICP é a 1ª escolha se o 
tempo entre a identificação do paciente e intervenção coronariana for < 120 minutos 
 
 
 
Suspeita de angina instável ou IAM devem receber: 
*Ácido acetilsalirilico (AAS) 160 a 325 mg mastigado, que reduz em cerca de 30% a mortalidade (NNT=27) 
nos casos de IAM 
*Dinitrato de isossorbida 5 mg sublingual até 3 vezes, com intervalo de 5 minutos; 
*Opioide (morfina 5 a 10 mg intravenosa), para alívio da dor, se disponível 
 
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 TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TVP/TEP) 
- 3ª doença cardiovascular mais comum 
- TVP com > risco de embolia significativa: Íleo-femoral e em Veias Pélvicas (50% cursa com TEP) 
 Fisiopatologia 
TVP 
Tríade de Virchow 
1. Estase 
2. Lesão endovascular 
3. Hipercoagulabilidade 
- Trombofilias Hereditárias 
* Excesso de fatores de coagulação  Mutação no gene da Protrombina  ↑ Protrombina (fator II) 
* ↓ fatores anticoagulantes  Ex: Fator V de Leiden (não é clivado pela prot. C  ↓ anticoagulação 
* Alterações quantitativas de componentes do sist. Hemostático 
* Combinações dessas anomalias 
- Trombofilias Adquiridas 
* Idade 
* Tabagismo: Potencializa o risco de outras condições 
* Trauma: Estase (imobilização), lesão endotelial pelo próprio trauma, hipercoagulabilidade (resp. 
inflamatória sistêmica) 
* Cirurgia nos últimos 3 meses 
* Imobilizações e viagens prolongadas 
* Câncer: Secreção de fatores pró-coagulantes pelo próprio tumor, presença de cateteres 
implantáveis, quimioterapias, cirurgia, compressão vascular pelo tumor. CA de pulmão, pâncreas, 
rim e próstata são os + frequentes 
* Gravidez, uso de anticoncepcional e terapia de reposição hormonal: Estase (↓ retorno venoso), 
hipercoagulabilidade (↑ fatores I, II, VII, VIII, IX, X) 
TEP 
- Súbita instalação de oligoemia no parênquima pulmonar  Regiões bem e mal perfundidas  ↑ espaço 
morto 
- Áreas do parênquima hipoperfundido  Isquemia nos ácinos  Mediadores inflamatórios  Inibem os 
pneumócitos II  ↓produção de surfactante  Atelectasia  Shunt direita-esquerda intrapulmonar 
(sangue desoxigenado atravessa o pulmão sem receber O²) 
- Mediadores inflamatórios  Broncoespasmo difuso  Piora a ventilação  Hipoxemia 
- Ativação dos Receptores J pela inflamação  Taquidispneia  Alcalose respiratória 
- Obstrução mecânica, vasoespasmo, hipoxemia ( ↓PaO² tem efeito vasoconstritor)  ↑ resistência 
vascular pulmonar  Hipertensão Pulmonar Aguda  Ventríc. D dilata (tentar manter o débito)  
Incapacidade de ejetar o sangue/vencer a resistência e Disfunção isquêmica de VD (dilatação  Tensão na 
parede  ↓circulação coronariana  Infarto Agudo de VD 
Embolia Maciça: Colapso circulatório agudo (hipotensão + choque)  ↓ Débito  Abaulamento do septo 
interventricular pra dentro do VE  ↓ Enchimento diastólico do VE  ↓ DC  Cor Pulmonale Agudo 
 Quadro Clínico 
TVP 
- Dor 
- Edema 
- Tromboflebite: Palpação de cordão venoso endurecido tanto na coxa quanto panturrilha 
- Sinal de Homans: Dor à dorsiflexão do pé 
- TVP muito extensa pode evoluir com: 
* Phlegmaisa Cerulea Dolens: Quadro típico de TVP (dor, edema, empastamento) + cianose do membro 
(hipóxia de estase) 
* Phlegmaisa Alba Dolens: Mesmo quadro, porém apresenta palidez no lugar da cianose (edema insterticial 
comprime vasos arteriais) 
TEP 
- Taquidispneia 
- Sinais clínicos de insuficiência do ventrículo direito 
* Distensão jugular 
* 3ª bulha 
* VD palpável em precórdio 
TEP maciço: 
- Pressão sistólica < 90mmHg ou ↓≥40mmHg na Psistólica basal por um período > 15 min 
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- Obstrução em pelo menos ½ do leito arterial pulmonar, usualmente bilateral 
- ↑ risco de morte 
- Uso de trombolíticos indicado e cirurgias quando houver contraindicações pra trombolíticos ou falha 
terapêutica 
TEP moderado a grande 
- PA normal, porém com dilatação e hipocinesia do VD visto pelo eco 
- Considerar o uso de trombolíticos 
TEP pequeno e moderado 
- PA normal, sem sinais de disfunção de VD 
- Apenas anticoagulante 
 Diagnóstico 
Score de Gravidade 
Score de Wells: Probabilidade de TVP Pontos 
CA atual ou tratado nos últimos 6 meses 1 
Paralisia, paresia ou imobilização no membro inferior 1 
Restrição ao leito > 3 dias ou Cirurgias nas últimas 12 semanas 1 
Dor localizada sobre o sistema venoso profundo 1 
Edema com cacifo 1 
Edema em todo o membro inferior 1 
Assimetria > 3cm entre uma perna e outra (medida abaixo da 
tuberosidade da tíbia) 
1 
Circulação colateral não varicosa 1 
Outro diagnóstico mais provável que TVP -2 
Probabilidade pré-teste de TVP: 
- Moderada/alta: > 0 
- Baixa: ≤ 0 
Score de Wells: Probabilidade de TEP Pontos 
Outro diagnóstico menos provável que TEP 3 
Clínica de TVP (dor, edema, eritema e palpação do cordão venoso no 
membro inferior) 
3 
Imobilização > 3 dias ou Cirurgias nas últimas 4 semanas 1,5 
Episódio prévio de TVP/TEP 1,5 
FC > 100 1,5 
Hemoptise 1 
CA atual ou tratado nos últimos 6 meses 1 
Probabilidade pré-teste de TEP: 
- Alta: > 4 
- Não alta: < 4 
Score de Genebra: Probabilidade de TEP Pontos 
Cirurgia recente 3 
Episódio prévio de TVP/TEP 2 
FC > 100 1 
Faixa etária 
- > 80 anos 
- 60-79 anos 
 
2 
1 
PaCO² 
- < 36mmHg 
- > 36 mmHg 
 
2 
1 
PaO²: 
- < 48,7 mmHg 
- 48,7 – 59,9 
- 60 – 71,2 
- 71,3 – 82,4 
 
4 
3 
2 
1 
Atelectasia laminar 1 
Elevação da hemicúpula diafragmática 1 
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Interpretação: 
- Alta probabilidade: ≥ 9 
- Probabilidade intermediária: 5-8 
- Baixa probabilidade: < 4 
Score de Genebra Revisado: Probabilidade de TEP Pontos 
Idade > 65 anos 1 
Edema assimétrico + palpação dolorosa do cordão venoso no 
membro inferior 
4 
Dor em 1 dos membros inferiores 3 
Episódio prévio de TVP/TEP 3 
FC 
- 75-94 bpm 
- > 95 bpm 
 
3 
5 
Hemoptise 2 
CA atual ou tratado nos últimos 6 meses 2 
Cirurgia ou fratura nas ultimas 4 semanas 2 
Interpretação: 
- ↑ probabilidade: ≥ 11 
- Intermediária: 4-10 
- ↓ probabilidade: 0-3 
Rx Tórax: TEP  Normal ou Cardiomegalia, atelectasia, derrame pleural, infiltrados no parênquima, 
dilatação da artéria pulmonar direita 
ECG 
- Taquicardia sinusal, anormalidades de ST-T (inversão da onde T de V1 a V4) 
- Síndrome S1Q3T3  Onda S em D1, onda Q em D3 e onda T invertida em D3 
Gasometrial Arterial 
- Hipoxemia 
- Hipocapnia  Taquipneia 
Ecocardiograma 
- Sinais de sobrecarga aguda do VD 
* Dilatação da cavidade (com paredes finas) 
* Hipocinesia 
* Regurgitação tricúspide 
Marcadores Bioquímicos 
- Troponinas e BNP: Não servem pra diagnóstico. Úteis na estratificação de risco nos pacientescom TEP 
definido 
* ↑ indica microlesões subendoteliais na parede do VD 
- D-Dímero: produto da degradação da fibrina  ↑ toda vez que houver um trombo 
* D-dímero < 500mg/dL  Não há trombose 
* Não pode por si só confirmar diagnóstico  ↑ também na ICC, sepse, pós-operatório 
Duplex-Scan de membros inferiores ou Eco Doppler 
- Melhor exame pra identificação de TVP íleo-femoral 
- Perda da compressibilidade vascular 
- Imagem direta do trombo: Hipoecóico e homogêneo 
Flebografia com Contraste 
- Padrão-ouro pra TVP de membros inferiores 
- Apenas quando os outros testes são incapazes de definir o diagnóstico. 
- Devido a várias limitações (custo, reações adversas ao contraste, ser desconfortável para o paciente, 
contra-indicado a pacientes com insuficiência renal), não é o exame de rotina utilizado na suspeita de TVP 
Angiotomografia e Angiorressonância 
- Exame “em tempo real” 
 
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Arteriografia Pulmonar 
- Padrão-ouro pra diagnóstico de TEP 
- Cateterismo de art. Pulmonar com contraste  Falha de enchimento ou Interrupção abrupta de um vaso 
- Indicação: Confirmação nos casos que vão receber tratamento intervencionista endovascular 
(embolectomia por cateter) 
 Tratamento 
1. Anticoagulantes 
Heparina de Baixo Peso Molecular 
- Apenas os hemodinamicamente estáveis 
- Não é necessário monitorar a coagulação (PTTa) 
Ex: Clexane, Fragmin, Fraxiparina 
Heparina Não Fracionada 
- Escolha pra pacientes com instabilidade hemodinâmica  Paciente mais graves  ↑ 
probabilidade de realizar procedimentos invasivos 
- Reversão do efeito anticoagulante é rápida após suspensão da droga 
- Sinal de alerta: Queda de plaquetas 
* Suspender quando plaquetas < 100.000cél/mL ou < 50% do valor basal 
* Não usar nenhuma outra forma de heparina  Trocar o anticoagulante (ex: inibidor direto da 
trombina) 
Fondaparaux 
- Interação seletiva entre antitrombina e fator Xa  Inativa Fator Xa 
- Evitar na disfunção renal 
- Não existe antídoto contra essa droga 
Warfarin 
- Iniciado junto com a 1ª dose da heparina de baixo peso e mantido concomitante por, pelo menos, 
5 dias 
- Efeito da droga é avaliado pela dosagem de INR, que deve se manter entre 2 e 3. 
2. Trombolíticos 
- Única indicação absoluta: Confirmado diagnóstico de TEP e com presença de instabilidade 
hemodinâmica 
- Heparina deve ser suspensa até o término da infusão do trombolítico 
Estreptoquinase 
Uroquinase 
t-PA 
3. Filtro de Veia Cava Inferior 
4. Terapia Intervencionista 
5. Embolia Pulmonar Maciça 
6. Tratamento Não-farmacológico 
- Meias elásticas de compressão gradual: Meias compressivas melhoram a função de bomba da 
panturrilha, reduzindo o edema e otimizando a microcirculação cutânea. Recomenda-se que os 
pacientes com TVP proximal sintomática45(A) ou após procedimento de remoção do trombo, 
utilizem assim que possível, meias compressivas (30 a 40 mmHg) por no mínimo dois anos. 
- Deambulação: Em pacientes com TVP aguda, recomenda-se a deambulação precoce ao invés de 
repouso no leito, quando possível. A deambulação precoce é segura e pode diminuir os sintomas 
agudos de TVP. E também, os exercícios físicos regulares não deixam que aumentem (exacerbem) os 
sintomas nos MMII na existência de TVP prévia. 
 
Resumo do Caso Clínico 2 – CM1 Karen Cunha – MD7 
 TUBERCULOSE PULMONAR 
- Doença infecciosa e transmissível causada pelo Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Korch, que afeta 
priorotariamente os pulmões, embora possa acometer outros órgãos e sistemas 
Sintomático Respiratório 
- Tosse e febre ≥ 3 semanas 
- Tosse e expectoração ≥ 3 semanas 
- Presença de sintomas respiratórios, de qualquer tempo e com contato com a Tb 
 Modo de Transmissão 
- Pela fala, ao espirrar, ao tossir 
- As pessoas com Tb ativa lançam no ar partículas em forma de aerossóis que contem bacilos, sendo 
denominadas de bacilíferas 
 Período de Incubação 
- O risco de adoecimento é maior nos 2 anos após a 1ª infecção 
- Uma vez infectada, a pessoa pode adoecer a qualquer momento da sua vida 
 Período de Transmissibilidade 
- É plena quando o indivíduo estiver eliminando bacilos 
- Após 15 dias do inicio do esquema terapêutico, a transmissão chega a níveis insignificantes 
 Sintomas 
- Tosse persistente ≥ 3 semanas, produtiva ou não 
- Febre vespertina 
- Sudorese noturna 
- Emagrecimento 
- Dispneia 
- Hemoptise 
 Diagnóstico 
Baciloscopia do Escarro – BAAR 
Cultura do escarro 
Raio X 
 Tratamento 
Dose de ataque (4 drogas – 2 meses) 
- Isoniazida 
- Rifampicina 
- Pirazinamida 
- Cloridrato de Etambutol 
Dose de Manutenção (4 meses) 
- Isoniazida 
- Rifampicina 
 HEMOPTISE 
- É a eliminação pela boca de sangue proveniente de estruturas do aparelho respiratório, localizadas abaixo 
da glote. É um sintoma comum nas afecções respiratórias 
- Pode ocorrer por conta de alterações ou doenças envolvendo a circulação de art. Pulmonar ou brônquica 
- É o resultado do rompimento dos vasos sanguíneos pra dentro da via aérea, quase sempre envolvendo art. 
Pulmonares e brônquicas 
- Artérias Pulmonares: ↑ parte do DC  sistema de baixa pressão 
- Artérias brônquicas: ↓ parte do DC  Sistema de alta pressão  Quase todos os episódios de hemoptise 
maciça 
Hemoptise Maciça: É um quadro de expectoração com grande quantidade de sangue e/ou com rápida taxa 
de sangramento 
 Causas 
• Infecção 
Bronquite crônica e aguda 
Bronquiectasia 
Tuberculose 
Micobactéria atípica 
Pneumonias* 
Abcesso pulmonar 
Micetoma 
Leptospirose 
Resumo do Caso Clínico 2 – CM1 Karen Cunha – MD7 
• Doença cardiovascular 
Insuficiência ventricular esquerda grave 
Estenose mitral 
Tromboembolia pulmonar 
Endocardite de câmeras direitas 
Aneurisma de aorta 
Malformação arteriovenosa 
Fístula entre vaso e árvore brônquica 
• Neoplasia 
Câncer de pulmão* 
Adenoma brônquico 
Tumor carcinóide 
 
• Vasculite 
Lúpus eritematoso sistêmico (LES) 
Granulomatose de Wegener 
Síndrome de Goodpasture 
Poliangeíte microscópica 
• Outras 
Hemossiderose pulmonar 
Coagulopatia 
Corpo estranho 
Contusão pulmonar 
Iatrogenia 
Uso de cocaína e crack 
Endometriose 
Trauma 
Criptogênica 
 Classificação de hemoptise 
- Hemoptise pequena: < 30mL 
- Hemoptise moderada: 30mL - 200mL 
- Hemoptise grave: > 200mL 
- Hemoptise maciça: > 500mL 
 Quadro clínico 
- Sangue vivo, brilhante, eliminado através da tosse. 
- Desconforto vago e/ou sensação de peso ou de líquido escorrendo 
dentro do tórax. 
- "Ronqueira no peito" 
- Tosse 
 
 Exame Físico 
- Telangectasias 
- Rash cutâneo (vasculite, infecções sistêmicas, endocardite, lúpus) 
- Bqueteamento digital (neoplasias, pneumonias crônicas) 
- Sinais de emagrecimento, dentes em péssimo estado (TB, abcesso pulmonar) 
- B2 hiperfonética, sopro tricúspide ou pulmonar (Hipertensão Pulmonar) 
 Tratamento 
- Controle adequado das vias aéreas e da ventilação 
- Estabilização hemodinâmica (expansão volêmica, drogas vasopressoras, plasma, etc) 
- Tratar alterações de hemostasia: [ ] protrombínica ou plasma são indicados se sangramento associado a 
Varfarina ou novos anticoagulantes orais. Em pacientes com grave trombocitopenia, pode ser necessária a 
transfusão de plaquetas 
- Broncoscopia: Identificar e conter o sangramento 
- Arteriografia: Em caso de fracasso da broncoscopia 
- TC tórax: Em pacientes estáveis com broncoscopia não diagnóstica e a arteriografia não é necessária, 
porque o sangramento cessou 
- Cirurgia: Indicada aos pacientes com Hemoptise Maciça que não responderam àsoutras medidas de 
controle