Resumo do Caso 4 CM2

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 ICTERÍCIA 
- É definida como coloração amarelada da pele, escleróticas e do frênulo da língua consequente à deposição 
de pigmento biliar (bilirrubina), o qual se encontra em níveis ↑ no plasma (hiperbilirrubinemia) 
- Local mais comum de identificação é a esclerótica  Afinidade da bilirrubina com a elastina 
- É clinicamente detectada quando a [ ] sérica de bilirrubina > 2-3mg/100ml (normal: 0,3-1,0mg/100ml) 
 
 
- Localização da pigmentação  Distinção clínica entre outras causas de pigmentação amarelada da pele 
* Carotenemia: Condição em que o pigmento (betacaroteno) se deposita na pele, particularmente nas 
palmas das mãos, mas poupa escleróticas e membranas mucosas. 
- A bilirrubina também pode impregnar a urina, o suor, o sêmen e o leite, além de, em casos de icterícia 
intensa, o fluido ocular, podendo determinar queixas de xantopsia (objetos são vistos de cor amarela) 
 Metabolismo da Bilirrubina 
Baço 
- Principal fonte: Hb proveniente da quebra de eritrócitos maduros (80-85% da produção total) 
- Lise dos eritrócitos e a degradação da Hb  Biliverdina  Bilirrubina não conjugada (lipossolúvel) 
Bilirrubina Não Conjugada ou Indireta 
- Liga-se reversivelmente à albumina 
- Tem afinidade pelo tecido nervoso e, quando em ↑ [ ] no sangue em recém-nascidos impregna 
os gânglios da base causando kernicterus. 
Fígado: 
- Responsável por sua captação, conjugação e excreção 
- Dentro do hepatócito, a bilirrubina se liga a ligandina (proteína citoplasmática) 
* Essa ligação pode impedir o efluxo dessa substância do hepatócito para o plasma. 
- No retículo: Bilirrubina não conjugada é convertida pela ação da enzima UDP-glicuronosil-
transferase em compostos solúveis em água que são o monoglicuronato (15% do total) e o 
diglicuronato (85% do total) de bilirrubina  Bilirrubina Conjugada ou Direta 
Bilirrubina Conjugada ou Direta 
- Excreção para o canalículo biliar  Bile 
- Quando comprometido  ↓ da excreção de bilirrubina para a bile  Regurgitação da bile para o 
sangue. 
- No sangue, a bilirrubina conjugada também se liga à albumina, entretanto, isso se faz tanto de 
forma reversível como não reversível. 
* Ligação não reversível  Formação de complexos que não são filtrados pelos rins e podem ser 
detectados na circulação durante várias semanas após a resolução da causa da icterícia 
- Solúvel em água  Penetra mais facilmente em fluidos corpóreos  Capaz de provocar graus 
mais acentuados de icterícia que a bilirrubina não conjugada. 
- A pele pode tornar-se esverdeada, nos casos de hiperbilirrubinemia conjugada, prolongada, 
possivelmente pelo ↑ da biliverdina 
 
 
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 Fisiopatologia 
 
 
A. Hiperbilirrubinemia não conjugada 
A1. Aumento da produção de bilirrubina 
- Hemólise (esferocitose, anemia falciforme) 
- Eritropoiese ineficaz 
Geralmente, acompanham-se de hiperbilirrubinemia leve (até 4mg/100ml) e os níveis de 
urobilinogênio fecal e urinário podem estar aumentados. 
A2. Diminuição da captação hepática/ transporte de bilirrubina 
- Drogas (rifampicina, ácido flavaspídico, probenecide) 
- Jejum 
- Sépsis 
A3. Distúrbio da conjugação da bilirrubina (atividade diminuída da enzima glicuronosil-
transferase) 
a) Deficiência hereditária 
- Síndrome de Gilbert (leve ↓ da atividade da enzima; níveis séricos de bilirrubina < 6mg/100ml); 
- Síndrome de Crigler-Najjar tipo II (moderada ↓ da atividade da enzima; níveis séricos de 
bilirrubina > 6 mg/100ml); 
- Síndrome de Crigler-Najjar tipo I (ausência da atividade da enzima; níveis séricos de bilirrubina 
> 20mg/100ml; é fatal). 
b) Deficiência adquirida 
- Drogas 
- Doença hepatocelular 
- Sépsis 
OBS: Nos casos de hiperbilirrubinemia não conjugada há icterícia, mas não colúria ou 
hipocolia/acolia fecal. 
B. Hiperbilirrubinemia conjugada  Colestase 
B1. Defeitos na excreção da bilirrubina (defeitos intra-hepáticos) 
a) Doenças hereditárias ou familiares 
- Síndrome de Dubin-Johnson (bilirrubina sérica: 2-5mg/100ml); 
- Síndrome de Rotor (bilirrubina sérica: 2-5mg/100ml). 
 
 
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b) Desordens adquiridas 
- Lesão hepatocelular (hepatites, cirrose) 
- Drogas (contraceptivos orais, metiltestosterona); 
- Sepses 
B2. Obstrução biliar extra-hepática 
a) Obstrução mecânica das vias biliares extra-hepáticas, por cálculo, estenoses e tumores (câncer 
das vias biliares, câncer da cabeça do pâncreas, câncer de papila ou do duodeno, linfomas). 
OBS: Nos casos de hiperbilirrubinemia conjugada há icterícia e colúria. A hipocolia/acolia fecal pode 
estar presente ou não. 
C. Multifatorial (defeito em mais de uma fase do metabolismo da bilirrubina) 
a) Doença hepatocelular (cirrose, hepatite) 
- Em geral, as funções de captação, conjugação e excreção estão prejudicadas, sendo que a de 
excreção é a mais comprometida  Predomina a hiperbilirrubinemia conjugada. 
b) Sepse 
- Funções de captação, conjugação e de excreção da bilirrubina podem estar comprometidas. 
c) Icterícia neonatal 
- Acredita-se que participem fatores como ↓ dos níveis de ligandina hepática, comprometimento 
da conjugação e da excreção da bilirrubina, ↑ da circulação enterohepática da bilirrubina, além de 
quebra acelerada de eritrócitos. 
- Os níveis de bilirrubina no sangue variam entre 6-8mg/100ml, com predomínio da fração não 
conjugada. 
 Quadro Clínico 
História Clínica 
a) Idade: 
- Auxiliar quanto à etiologia de certas doenças 
- Hepatite A  Crianças e adolescentes 
- Câncer de vias biliares  Idosos. 
b) Profissão: 
- Exposição a infecções virais  Profissionais da área de saúde 
- Exposição a tóxicos, álcool, etc. 
c) Procedência/viagens: 
- Procedente ou permaneceu em regiões endêmicas de esquistossomose, hepatites e outras 
doenças que cursam com icterícia. 
- Deve ser investigado se o paciente esteve em regiões de ocorrência de febre amarela, 
leptospirose. 
- Pesquisar contato com excrementos de ratos. 
d) Raça: 
- Anemia falciforme  Negros. 
e) Hábitos: 
- Etiologia mais comum: Alcoólica 
- Uso de bebida alcoólica (quantidade, tipo de bebida, tempo de uso, história de abuso recente de 
álcool). 
- A infecção pelo vírus das hepatites B e C é frequente em usuários de drogas injetáveis 
f) Antecedentes: 
- História de transfusões de sangue ou derivados, contato com ictéricos 
- História familiar de hepatite, icterícia ou anemia, antecedente de operações, particularmente em 
vias biliares, antecedente de tumores 
- Tatuagens, tratamento dentário, entre outros. 
 
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g) Uso de medicamentos e exposição a tóxicos: 
- Uso crônico, uso recente, uso esporádico ou uso atual em todo paciente ictérico. 
- Uso de chás ou medicamentos feitos a partir de plantas ou ervas pode ser a causa da lesão 
hepática. 
- Exposição a diferentes tóxicos (qualquer via, incluindo inalatória) pode provocar doenças hepáticas, 
que podem ser agudas, fulminantes ou crônicas. 
h) Pródromos de hepatite: 
- Queixas de náusea, anorexia e aversão ao cigarro, precedendo o aparecimento de icterícia, 
sugerem hepatite viral. 
i) Febre 
- Baixa, sem calafrios  Pode ocorrer na hepatite aguda viral e na hepatite alcoólica; 
- Com calafrios 
* Sugere contaminação bacteriana da bile (colangite) e pode acompanhar-se 
de hepatomegaliadolorosa. 
* Em cirróticos, sugere bacteremia. 
* A febre pode fazer parte de um quadro infeccioso de qualquer natureza e a icterícia ter, como 
causa a sepse 
j) Manifestações de anemia: 
- Podem ocorrer nas anemias hemolíticas, na hipertensão portal, na cirrose e em casos de 
neoplasia. 
k) Colúria: 
- É uma indicação da presença de pigmento biliar (bilirrubina conjugada) na urina; 
- Indica que a doença provoca hiperbilirrubinemia às custas da fração conjugada. 
l) Acolia/hipocolia fecal: 
- Indica deficiência de excreção de bilirrubina para o intestino. 
- Em casos de obstrução completa as fezes tornam-se acólicas. 
- O urobilinogênio fecal e o urinário não são detectados. 
- Acolia persistente sugere obstrução biliar extra-hepática. 
m) Dor abdominal 
- Cólica biliar: dor em cólica no hipocôndrio direito ou no QSD  Sugere cálculo biliar. 
- Dor ou desconforto no hipocôndrio direito: 
* Em casos de ↑ rápido do volume do fígado  Hepatites agudas, tumores e congestão hepática. 
* Abscesso hepático  Dor no hipocôndrio direito e febre com comprometimento do estado geral. 
- Dor pancreática  Pancreatites e de tumores pancreáticos que obstruem as vias biliares ou pode 
ser uma complicação da obstrução das vias biliares, extra-hepáticas, por cálculos. 
n) Prurido Cutâneo: 
- Colestase intra ou extra-hepáticas. 
- Pode ser a 1ª manifestação de doença hepática como ocorre na cirrose biliar primária. 
o) Perda de peso  Doenças hepáticas agudas e crônicas particularmente nas fases finais da 
doença crônica e nos casos de malignidade 
p) Dispepsia prévia, intolerância a alimentos gordurosos ou cólica biliar 
- Coledocolitíase 
q) Tríade de Charcot (Febre, calafrios e cólica biliar) 
- +/- hipotensão e alteração do nível de consciência (Pentade de Reynolds)  Colangite por litíase 
ou Estenose Biliar 
Exame Físico 
Tipo de icterícia 
- Rubínica (alaranjada)  Leptospirose (Disfunção hepatocelular + vasodilatação cutânea) 
 
 
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Exame Geral 
- Anemia  Hemólise, Câncer, Cirrose 
- Entumescimento de parótidas, contratura palma de Dupuytren, sinais de pelagra  Álcool 
Exame do Estado Mental 
- Inversão do ciclo sono-vigília 
- Desorientação temporoespacial + hálito hepático + flapping  Encefalopatia hepática 
- Questionário CAGE  Álcool 
Alterações Cutâneas 
- Equimoses  Disturbio de coagulação por déficit de síntese hepática 
- Petéquias  Trombocitopenia  Cirrose, Hipertensão Portal 
- Telangectasias, eritema palmar, linhas brancas transversais nas unhas (sinal de Muercke – 
Hipoalbuminemia), ↓ pilificação secundária  Cirrose 
- Xantomas e xantelasmas  Colestases crônicas 
Exame do Abdome 
a) Vesícula biliar palpável indolor ou visível (Sinal de Courvosier Terrier) Neoplasia periampolar; 
* Obstrução biliar extra-hepática 
* Pode ser observada em casos de coledocolitíase. 
b) Manifestações de hipertensão portal 
- Circulação colateral portossistêmica, esplenomegalia e ascite. 
- Deve ser feito diagnóstico diferencial entre as causas de hipertensão portal que se acompanham 
de icterícia. 
c) Manifestações de insuficiência hepática: 
- Aranhas vasculares, eritema palmar, diminuição dos pelos, atrofia testicular, ginecomastia, 
distúrbios da coagulação (sangramentos), hálito hepático, encefalopatia hepática. 
- A icterícia faz parte do quadro de insuficiência hepática. 
d) Exame do fígado: 
- Hepatomegalia dolorosa  Hepatites agudas, colangites, tumores, congestão hepática, abscesso 
hepático; 
- Fígado nodular  Tumores e cirrose; 
- Fígado diminuído de tamanho  Hepatite grave e cirrose 
* Exclui colestase extra-hepática 
e) Esplenomegalia: 
- Pode ser manifestação da síndrome de hipertensão portal, fazer parte do quadro de hemólise e 
acompanhar infecções. 
f) Sinal de Murphy 
- Colecistite aguda 
Toque Retal 
- Tumor de reto 
 Exames 
 
 
 
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Amônia sérica (11-32mmol/L) 
- ↑ na insuf. hepática 
- Mede a função detoxificadora do fígado 
Hemograma 
- Leucocitose com neutrofilia  Hepatite alcoólica e fulminante 
- Desvio a esquerda + quadro clínico  Colangite aguda bacteriana ou leptospirose 
Bilirrubinas 
Hepatograma 
- ↑ Fosfatase e gama-GT  Colestase 
- ↑Fosfatase pode ser decorrente de distúrbios ósseos e na gestação 
- ↑ gama-GT pode ser exacerbada por medicamentos indutores ou pelo ácool 
- AST ↑ mais que ALT (relação 2:1)  Hepatite alcoólica 
 
 
- Níveis de TGP (ALT) e TGO (AST) de cerca de 300 UI/L podem ocorrer em qualquer tipo de doença 
do fígado. 
- Elevações marcantes (transaminases > 1.000 Ul/L) sugerem extensa lesão hepatocelular 
aguda, como: 
1. Hepatites virais. 
2. Lesão isquêmica do fígado como consequência de hipotensão prolongada ou insuf. cardíaca 
aguda ou exacerbada. 
3. Lesão hepática induzida por drogas ou toxinas. 
- O padrão da elevação das aminotransferases pode ser útil do ponto de vista diagnóstico: 
• TGP > TGO  Maioria das desordens hepatocelulares agudas. 
• TGO > TGP  Hepatite virai crônica e doença hepática gordurosa não alcoólica. 
USG de Abdome 
- Cálculos pequenos e dilatação do colédoco 
- 1º passo  Colestase 
- Parênquima heterogêneo, nódulos  Hepatopatia crônica 
- Dilatação das vias biliares  Obstrução 
TC de Abdome 
- Casos em que a USG foi inconclusiva 
Colangiografia por Ressonância Magnética 
- Detecção de pequenos cálculos e estenoses no colédoco terminal 
USG Endoscópica (Ecoendoscopia) 
- Detecção de coledocolitíase e neplpasias periampulares 
Colangiopancreatografia Retrógada Endoscópica (CPRE) 
- Visualização direta da árvore biliar e dos ductos pancreáticos 
- Detecção de obstruções extra-hepáticas 
 
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- Procedimento de escolha na suspeita de coledocolitíase 
- Permite intervenção terapêutica  Extração de cálculos ou papilotomia 
Colangiografia Percutânea Trans-hepática (CPTH) 
- Útil quando o nível de obstrução é proximal ao ducto hepático comum 
Biópsia Hepática 
- Casos de icterícia aguda que há dificuldade diagnóstica por métodos não invasivos 
- Suspeita de causa intra-hepática 
- Diagnóstico preciso em casos de Hepatite Alcoólica, Amiloidose e Cirrose Biliar Primária 
 
 
 Complicações 
 
 
 
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 Abordagem Inicial/Tratamento 
 
 
 
 HEPATITES VIRAIS 
As hepatites virais são causadas por 5 vírus: o vírus da hepatite A (HAV), da hepatite B (HBV), da hepatite C 
(HCV), da hepatite D (HDV) e da hepatite E (HEV 
- A doença tem um amplo espectro clínico, que varia desde formas assintomáticas, anictéricas e ictéricas 
típicas, até a insuficiência hepática aguda grave (fulminante). 
- A maioria das hepatites virais agudas é assintomática, independentemente do tipo de vírus. 
- Quando apresentam sintomatologia, são caracterizadas por: 
* Fadiga, mal-estar, náuseas, dor abdominal, anorexia e icterícia 
- A hepatite crônica, em geral, cursa de forma assintomática. 
* Manifestações clínicas aparecem quando a doença está em estágio avançado, com relato de fadiga, ou, 
ainda, cirrose 
 Notificação 
- As hepatites virais são doenças de notificação compulsória regular (em até 7 dias). 
- Todos os casos confirmados e surtos devem ser notificados e registrados no Sistema de 
Informação de Agravos de Notificação(Sinan), utilizando-se a Ficha de Investigação das Hepatites 
Virais 
 
 
 
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 Tipos 
Hepatite A 
- Epidemiologia: 5-12 anos 
- Transmissão fecal-oral: TGI  Fígado (hepatócitos)  Bile  Fezes 
- Lesão hepática ocorre em função da resposta imune, mediada por TCD8+ 
- 5 formas de apresentação 
 
 
Hepatite B 
- Epidemiologia: 20-69 anos 
- Transmissão sexual, vertical, percutânea, hemotransfusão, transplantes 
- Lesão hepática ocorre em função da resposta imune, mediada por TCD8+ 
- 70% dos pacientes não desenvolvem a fase ictérica 
- Formas evolutivas 
* Assintomáticas: Alteração apenas das transaminases e marcadores pra Hepatite B 
* Anictérica: ≈ quaro gripal + alteração de exames laboratoriais 
* Ictérica: Clássica 
* Recorrente: Alteração de transaminases em pacientes que já haviam melhorado 
* Colestática: Quadro ≈ icterícias colestaticas (padrão clinico e laboratorial) 
- Hepatite Fulminante  Encefalopatia hepática (insuf. hepática) num período de 8 semanas a 
partir do inicio do quadro clinico 
* 1% dos casos 
* Inicio de evolução ruim: ↑Sintomas gastrointestinais, febre persistente, ↓volume hepático à 
palpação 
* Sintomas de insuf. hepática  Flapping, distúrbios hidroeletrolíticos, alteração da consciência 
* ↓transaminases, leucocitose e neutrofilia com desvio a esquerda 
Manifestações Extra-hepáticas 
- 10-20% dos casos, principalmente os portadores da forma crônica 
- Mononeurite, mielite 
- Sindrome de Guillain-Barré 
- Púrpura de Henoch-Schönlein (em crianças) 
- Pericardite ou pleurite 
- Glomerulonefrite 
Hepatite C 
- Epidemiologia: Região Norte > taxa de prevalência 
- Sintomas surgem após 6-12 semanas após exposição 
- < 20% dos infectados se tornam sintomáticos na fase aguda 
- Probabilidade de ser portador crônico é de 80% 
Hepatite D 
- Necessita da função do HBV pra sua sobrevivência e disseminação 
 
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- Coinfecção  infecção simultânea de HBV e HDV 
* ↑ frequência de hepatite fulminante de < 1% pra 5% 
- Superinfecção  Infecção crônica por HBV + infecção aguda pelo HDV 
* Cursa com hepatite fulminante em 20% dos casos 
* Pior prognóstico  ↑ evolução pra cirrose 
Hepatite E 
 Transmissão 
2 grupos 
Grupo de transmissão fecal-oral (HAV e HEV) 
- Ligado a condições de saneamento básico, higiene pessoal, qualidade da água e dos alimentos. 
- A transmissão percutânea (inoculação acidental) ou parenteral (transfusão) dos vírus A e E é muito 
rara, devido ao curto período de viremia dos mesmos 
Grupo (HBV, HCV, e HDV) de diversos mecanismos de transmissão 
- Parenteral, sexual (mais comum para o HBV que para o HCV). 
- Percutânea: Compartilhamento de objetos contaminados (agulhas, seringas, lâminas de barbear, 
escovas de dente, alicates de manicure), utensílios para colocação de piercing e confecção de 
tatuagens e outros instrumentos usados para uso de drogas injetáveis e inaláveis. 
- Risco de transmissão através de acidentes perfuro-cortantes, procedimentos cirúrgicos e 
odontológicos e hemodiálises sem as adequadas normas de biossegurança. 
- Na hepatite C poderá ocorrer a transmissão principalmente em pessoa com múltiplos parceiros, 
coinfectada com o HIV, com alguma lesão genital (DST), alta carga viral do HCV e doença hepática 
avançada. 
- Os vírus das hepatites B, C e D possuem também a via de transmissão vertical (da mãe para o 
bebê) 
* Geralmente, a transmissão ocorre no momento do parto, sendo a via transplacentária incomum 
 
 
 
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 Manifestações clínicas 
- Após entrar em contato com o vírus da hepatite o indivíduo pode desenvolver um quadro de 
hepatite aguda, podendo apresentar formas clínicas oligo/assintomática ou sintomática. 
Oligossintomática: Manifestações estão ausentes ou são bastante leves e atípicas, simulando um 
quadro gripal. 
Sintomática: Apresentação típica, com os sinais e sintomas característicos da hepatite como febre, 
icterícia e colúria. 
- A fase aguda (hepatite aguda) tem seus aspectos clínicos e virológicos limitados aos primeiros 6 
meses da infecção 
- Persistência do vírus > 6 meses  Cronificação da infecção. 
- Apenas os vírus B, C e D têm potencial para desenvolver formas crônicas de hepatite 
Taxa de cronificação 
- HBV: 5-10% dos casos em adultos. Chega a 90% para < 1 ano e 20-50% para crianças de 1-5 anos. 
- Pessoas com qualquer tipo de imunodeficiência também têm ↑ chance de cronificação após uma 
infecção pelo HBV. 
- Para o vírus C, varia entre 60-90% e é maior em função de alguns fatores do hospedeiro (sexo 
masculino, imunodeficiências, mais de 40 anos). 
- Vírus D varia em função de aspectos ligados ao tipo de infecção (co-infecção/ superinfecção) e de 
taxa de cronificação do HBV. 
 Fase Aguda 
- A maioria dos casos de hepatite aguda sintomática deve-se aos vírus A e B (na região 
Norte a co-infecção HBV/HDV também é importante causa de hepatite aguda sintomática). 
- O vírus C costuma apresentar uma fase aguda oligo/assintomática, responde por apenas 
pequena parte das hepatites agudas sintomáticas. 
Período prodrômico ou pré-ictérico 
- Período após a fase de incubação do agente etiológico e anterior ao aparecimento da 
icterícia. 
- Os sintomas são inespecíficos: 
* Anorexia, náuseas, vômitos, diarréia (ou raramente constipação), febre baixa, cefaléia, 
mal-estar, astenia e fadiga, aversão ao paladar e/ou olfato, mialgia, fotofobia, desconforto 
no hipocôndrio direito, urticária, artralgia ou artrite e exantema papular ou 
maculopapular. 
Fase ictérica 
- Com o aparecimento da icterícia, há ↓dos sintomas prodrômicos. 
 
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- Existe hepatomegalia dolorosa, com ocasional esplenomegalia. 
- Ocorre hiperbilirrubinemia intensa e progressiva, com ↑ da dosagem de bilirrubinas totais, 
principalmente à custa da fração direta. 
- A fosfatase alcalina e a gama-glutamil-transferase (GGT) permanecem normais ou 
discretamente elevadas. 
- Há alteração das aminotransferases, podendo variar de 10-100x o limite superior da 
normalidade. 
* Este nível retorna ao normal no prazo de algumas semanas 
* Se persistirem alterados por um período > 6 meses, considerar a possibilidade de 
cronificação da infecção. 
Fase de convalescença 
- Período que se segue ao desaparecimento da icterícia, quando retorna progressivamente a 
sensação de bem-estar. 
- A recuperação completa ocorre após algumas semanas, mas a fraqueza e o cansaço podem 
persistir por vários meses. 
 Fase Crônica 
- Quando o agente etiológico permanece no hospedeiro > 6 meses do início da infecção. 
- Os vírus A e E não cronificam, embora o HAV possa produzir casos que se arrastam por 
vários meses. 
- Os vírus B, C e D são aqueles que têm a possibilidade de cronificar. 
Portador assintomático 
- Indivíduos com infecção crônica que não apresentam manifestações clínicas, que têm ↓ 
replicação viral ou ausente e que não apresentam evidências de alterações graves à 
histologia hepática. 
- Evolução tende a ser benigna, sem maiores consequências para a saúde. 
- Capazes de transmitir hepatite e têm importância epidemiológica na perpetuação da 
endemia. 
Hepatite crônica 
- Indivíduos com infecção crônica que apresentam sinais histológicos de atividade da 
doença (inflamação, comou sem deposição de fibrose) e que do ponto de vista virológico 
caracterizam-se pela presença de marcadores de replicação viral. 
- Podem ou não apresentar sintomas na dependência do grau de dano hepático (deposição 
de fibrose) já estabelecido. 
- Apresentam maior propensão para uma evolução desfavorável, com desenvolvimento de 
cirrose e suas complicações. 
- Geralmente, só é diagnosticada quando a pessoa já apresenta sinais e sintomas de 
doença hepática avançada (cirrose e/ou hepatocarcinoma). 
 Hepatite fulminante 
- Insuficiência hepática no curso de uma hepatite aguda. 
- É caracterizada por comprometimento agudo da função hepatocelular, manifestado por 
↓ dos fatores da coagulação e presença de encefalopatia hepática no período de até 8 
semanas após o início da icterícia. 
- ↑ mortalidade (40-80% dos casos). 
- A etiologia varia conforme as regiões geográficas. 
* Nos países mediterrâneos, 45% dos casos é de origem indeterminada e a hepatite A e B 
representam 15% e 10% dos casos. 
* A co-infecção HBV/HDV pode ser uma causa em regiões endêmicas para os dois vírus 
- Hepatite aguda C aparentemente não está associada a casos de hepatite fulminante. 
 
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 Diagnóstico laboratorial 
Hemograma 
- Leucopenia (↓neutrófilos e linfócitos), evoluindo pra Linfocitose 
- A presença de leucocitose sugere intensa necrose hepatocelular ou a associação com 
outras patologias. 
- Não ocorrem alterações significativas na série vermelha. 
- A plaquetopenia pode ocorrer na infecção crônica pelo HCV. 
- Hepatite viral aguda: 
- Hepatite alcoólica aguda e leptospirose  Leucocitose 
- Hepatite fulminante  Neutrofilia (raro) 
Aminotransferases (transaminases –TGO e TGP) 
- Marcadores de agressão hepatocelular. 
- Nas formas agudas, chegam a atingir valores até 25-100x acima do normal, embora alguns 
pacientes apresentem níveis bem mais baixos, principalmente na hepatite C. 
- Começam a ↑ 1 semana antes do início da icterícia e normalizam-se em cerca de 3-6 
semanas de curso clínico da doença. 
- Nas formas crônicas, na maioria das vezes não ultrapassam 15x o valor normal 
- Em indivíduos assintomáticos, é o único exame laboratorial sugestivo de doença hepática. 
Bilirrubinas 
- Elevam-se após o ↑ das transaminases 
- Nas formas agudas, podem alcançar valores 20-25x acima do normal. 
- ↑ da bilirrubina indireta e da direta, com predomínio de direta 
* Injúria hepática compromete mais o mecanismo de excreção que de 
captação/conjugação, devido à excreção ser ↑ dependente de ATP 
- Na urina pode ser detectada precocemente, antes mesmo do surgimento da icterícia. 
Proteínas séricas 
- Normalmente, não se alteram nas formas agudas. 
- Nas hepatites crônicas e cirrose, a albumina apresenta ↓ acentuada e progressiva. 
Fosfatase alcalina 
- Pouco se altera nas hepatites por vírus, exceto nas formas colestáticas, quando se 
apresenta em níveis elevados. 
- Devido à presença normalmente ↑ da fração osteoblástica dessa enzima durante o 
período de crescimento, esse aspecto deve ser considerado no acompanhamento de 
crianças e adolescentes. 
Gama-glutamiltransferase (GGT) 
- Enzima mais relacionada aos fenômenos colestáticos, sejam intra e/ou extra-hepáticos. 
- ↑ discreta nas hepatites virais, exceto nas formas colestáticas. 
Atividade de protrombina 
- Nas formas agudas benignas, sofre pouca alteração, exceto nos quadros de hepatite 
fulminante. 
- Nos casos de hepatite crônica, o alargamento do tempo de protrombina indica a 
deterioração da função hepática e em associação com alguns outros fatores clínicos e 
laboratoriais (encefalopatia, ascite, aumento de bilirrubina, queda da albumina) compõe a 
classificação de Child (um importante e prático meio de avaliar o grau de deterioração da 
função hepática, além de um marcador prognóstico). 
 
 
 
 
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 Provas específicas 
Marcadores sorológicos 
- Em caso de hepatite aguda deve-se avaliar a faixa etária do paciente, a história pregressa 
de hepatites virais ou icterícia e a presença de fatores de risco, como o uso de drogas 
injetáveis, prática sexual não segura, contato com pacientes portadores de hepatite. 
- Recomenda-se em caso de suspeita de hepatite aguda a pesquisa inicial dos marcadores 
sorológicos: anti-HAV IgM, HBsAg , anti-HBc (total) e anti-HCV* (caso haja justificativa com 
base na história clínica). 
- A necessidade da pesquisa de marcadores adicionais poderia ser orientada pelos 
resultados iniciais. 
 
 
1. Hepatite A 
Anti-HAV IgM 
- Presença deste marcador é compatível com infecção recente pelo HAV, confirmando o 
diagnóstico de hepatite aguda A. 
- Este marcador surge precocemente na fase aguda e começa a ↓ após a 2ª semana e 
desaparece após 3 meses. 
Anti-HAV IgG 
- Não permite identificar se a infecção é aguda ou trata-se de infecção pregressa. 
- Este marcador está presente na fase de convalescença e persiste indefinidamente. 
- É um importante marcador epidemiológico por demonstrar a circulação do vírus em 
determinada população. 
 
 
2. Hepatite B 
- Marcadores de triagem: HBsAg e anti-HBc. 
HBsAg (antígeno de superfície do HBV) 
- É o 1º marcador a surgir após a infecção pelo HBV, em torno de 30 a 45 dias, podendo 
permanecer detectável por até 120 dias. 
- Está presente nas infecções agudas e crônicas. 
Anti-HBc (anticorpos IgG contra o antígeno do núcleo do HBV) 
- Marcador que indica contato prévio com o vírus. 
- Permanece detectável por toda a vida nos indivíduos que tiveram a infecção (mesmo 
naqueles que não cronificaram, ou seja, eliminaram o vírus). 
- Representa importante marcador para estudos epidemiológicos. 
 
 
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Anti-HBc IgM (anticorpos da classe IgM contra o antígeno do núcleo do HBV) 
- Marcador de infecção recente, portanto confirma o diagnóstico de hepatite B aguda. 
- Pode persistir por até 6 meses após o início da infecção. 
Anti-HBs (anticorpos contra o antígeno de superfície do HBV) 
- Indica imunidade contra o HBV. 
- É detectado geralmente entre 1 a 10 semanas após o desaparecimento do HBsAg e indica 
bom prognóstico. 
- É encontrado isoladamente em pacientes vacinados. 
HBeAg (antígeno “e” do HBV) 
- Indicativo de replicação viral e, portanto, de ↑ infectividade. 
- Presente na fase aguda, surge após o aparecimento do HBsAg e pode permanecer por até 
10 semanas. 
- Na hepatite crônica pelo HBV, a presença do HBeAg indica replicação viral e atividade da 
doença (> probabilidade de evolução para cirrose). 
Anti-HBe (anticorpo contra o antígeno “e” do HBV) 
- Marcador de bom prognóstico na hepatite aguda pelo HBV. 
- A soroconversão HBeAg para anti-HBe indica alta probabilidade de resolução da infecção 
nos casos agudos (não irá cronificar) 
- Na hepatite crônica pelo HBV a presença do anti-HBe indica ausência de replicação do 
vírus, ou seja, < atividade da doença e < chance de desenvolvimento de cirrose 
OBS: Nos casos de hepatite B (forma aguda, crônica ou fulminante) procedente de áreas 
conhecidas com circulação do HDV (região amazônica)  Investigar hepatite D 
 
 
 
 
 
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3. Hepatite C 
Anti-HCV (anticorpos contra o vírus HCV) 
- Marcador de triagem para a hepatite C. 
- Indica contato prévio como vírus, mas não define se a infecção é aguda, crônica ou se já foi 
curada. 
- O diagnóstico de infecção aguda só pode ser feito com a viragem sorológica documentada 
 Paciente inicialmente anti-HCV (-) que converte, tornando-se anti-HCV + e HCV-RNA +, 
detectado por técnica de biologia molecular. 
- A infecção crônica deve ser confirmada pela pesquisa de HCV-RNA. 
HCV-RNA (RNA do HCV) 
- 1º marcador a aparecer entre 1-2 semanas após a infecção. 
- Utilizado para confirmar a infecção em casos crônicos, monitorar a resposta ao tratamento 
e confirmar resultados sorológicos indeterminados, em especial em pacientes 
imunossuprimidos. 
4. Hepatite D 
- O marcador sorológico mais usado é o anti-HDV (total). 
- O vírus Delta é um vírus defectivo (incompleto) que não consegue, por si só, reproduzir 
seu próprio antígeno de superfície (ação patogênica e replicação nas células hepáticas). 
- Necessita da presença do vírus B, havendo 2 possibilidades para a ocorrência da infecção 
pelo HDV: 
• Superinfecção: Infecção pelo vírus delta em um portador crônico do HBV; 
• Co-infecção: Infecção simultânea pelo HBV e Delta em indivíduo susceptível 
 
 
5. Hepatite E 
- A hepatite aguda E é sorologicamente caracterizada por eventual conversão sorológica 
para anti-HEV ou detecção de anti-HEV IgM. 
 
 
Indicação de provas diagnósticas para indivíduos sem sintomatologia 
- Monitoramento de pacientes hemofílicos e demais usuários crônicos de hemoderivados; 
- Exames de profissionais vítimas de acidente com material biológico; 
- Exames pré-natais (hepatite B); 
- Exame de população exposta e de contatos de casos 
- Exames de doadores e receptores de órgãos. 
 
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 Tratamento 
Hepatite A 
- Apenas sintomático (Ex: antitérmico, antiemético) 
- Repouso relativo 
- ↑ ingesta calórica 
- Evitar drogas hepatotóxicas (Ex: Paracetamol)  Não ingerir álcool por pelo menos 6 
semanas 
- Administração parenteral de Vitamina K por 1-3 dias em casos de ↓ da atividade de 
protrombina 
- Pacientes com hepatite fulminante devem ser encaminhados para centros com capacidade 
de realização de transplante hepático 
Hepatite B 
- Apenas sintomático (≈ HVA) 
- Antivirais específicos em formas crônicas 
- Pacientes com sinais de Hepatite B Fulminante: Lamivudina (duração não bem definida) 
Hepatite C 
- Drogas antivirais pra prevenir a evolução pra forma crônica 
- Critérios para o inicio do tratamento: 
1. Se o paciente estiver sintomático (ictérico)  Não iniciar tratamento de imediato  
Dosar HCV-RNA 12 semanas após inicio do quadro  Se não houver clareamento 
espontâneo, ou seja, se HCV-RNA permanece detectável  Iniciar terapia antiviral 
especifica 
2. Se o paciente estiver assintomático  Iniciar tratamento imediatamente 
Esquemas 
1. IFN em monoterapia, via subcutânea, dose diária nas primeiras 4 semanas (6MUI se 
IFNa 2a ou 5 MUI se IFNa 2b) seguido de dose 3x/semana nas próximas 20 semanas  
Total: 24 semanas 
2. IFN convencional (imunomodulador) + Ribavirina (antiviral 
- IFN, via subcutânea, 3x/semana (3 MUI) 
- Ribavirina 15mg/kg/dia, VO, de 12/12h 
Hepatite D 
- Tratar a HBV 
Hepatite E 
- ↓ na intensidade da imunossupressão farmacológica em receptores de transplante de 
órgão sólido 
- Uso de Ribavirina isolada 600-800mg/dia por 12 semanas (útil nos casos de hepatite 
fulminante) 
- Combinação de Ribavirina + PEG-interferon 
 Crônica 
- É necessária a realização de biópsia hepática para avaliar a indicação de 
tratamento específico. 
- Biópsia por agulha  Permite a retirada de fragmentos de áreas distantes da 
cápsula de Glisson (as áreas subcapsulares mostram muitas alterações 
inespecíficas) 
* Avalia o grau de atividade necro-inflamatória e de fibrose do tecido hepático 
Critérios para realização da biópsia hepática para indicação terapêutica: 
• Doença hepática compensada; 
• Contagem de plaquetas > 60.000/mm3 ; 
 
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• Atividade de protrombina > 50%; 
• Ausência de contraindicações às drogas usadas para tratamento. 
Indicações de tratamento da Hepatite B crônica: 
• HBsAg (+) por mais de seis meses; 
• HBeAg (+) ou HBV-DNA > 30 mil cópias/ml (fase de replicação); 
• ALT/TGP > duas vezes o limite superior da normalidade; 
• Biópsia hepática com atividade inflamatória moderada a intensa (> A2) e/ou 
fibrose moderada a intensa (> F1), segundo critério da Sociedade Brasileira de 
Patologia/Metavir. 
• ausência de contra-indicação ao tratamento. 
Indicações de tratamento da Hepatite C crônica: 
• Anti-HCV (+) e HCV-RNA (+); 
• ALT/ TGP > 1,5 vez o limite superior da normalidade; 
• Biópsia hepática com atividade inflamatória moderada a intensa (> A2) e/ou 
fibrose moderada a intensa (> F1), segundo critério da Sociedade Brasileira de 
Patologia/ Metavir; 
• Ausência de contra-indicação ao tratamento. 
- Após a indicação do tratamento  Exame de genotipagem  Definir o tipo de 
tratamento (interferon convencional ou peguilado) e duração (6 ou 12 meses). 
 
 
 HEPATOPATIA CRÔNICA 
As causas mais comuns de doença hepática crônica na ordem geral de frequência são: 
- Hepatite C crônica 
- Doença hepática alcoólica 
- Esteato-hepatite não alcoólica 
- Hepatite B crônica 
- Doença auto-imune 
- Colangite esclerosante 
- Cirrose biliar primária 
- Hemocromatose 
- Doença de Wilson 
 Hepatite Crônica 
- Inflamação hepática, confirmada por biópsia, a qual persiste por mais de 6 meses 
 Cirrose 
- Caracterizada pela substituição difusa da estrutura hepática normal por nódulos de estrutura 
anormal circundados por fibrose, constituindo o estágio final comum de uma série de doenças 
hepáticas 
- Principal causa de hipertensão portal 
- Causas: Álcool e drogas, hepatites crônicas virais e autoimunes, além das de ordem metabólica, 
vascular ou biliar, cirrose criptogênica (idiopática) 
- Hepatite C crônica e doença hepática alcoólica: 80% dos casos
 
 
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Fisiopatologia 
- Atividade necro-inflamatória crônica no parênquima  Citocinas inflamatórias (Céls. de Kupffer)  
Estimula as Céls Estreladas no espaço de Disse  ↑ síntese de colágeno tipo I e III  Deposição de 
colágeno no espaço de Disse  Capilarização dos sinusoides  Altera a captação hepática, diminui 
o calibre  ↑ resistência vascular intra-hepática  Shunt Intra-hepático e Hipertensão Porta 
- Fígado possui capacidade de regeneração  Nódulos de Regeneração 
Manifestações Clínicas 
- Fígado: Tendência a ↓ e atrofia como um todo 
- Patognomônico de cirrose: ↓ lobo direito (< 7cm) e ↑ lobo esquerdo, palpável abaixo do gradil 
costal, de superfície nodular e consistência endurecida 
- Etiologia alcoólica: 
* Intumescimento de parótidas 
* Contratura palmar de Dupuytren 
* Neuropatia 
* Pancreatite crônica associada 
Sinais do Complexo Hiperestrogenismo-Hipoandrogenismo (Fases iniciais) 
- Eritema palmar 
- Telangectasias 
- Ginecomastia 
- Atrofia testicular 
- Perda da libido, disfunção erétil 
- Rarefação de pelos (homens assumem um padrão feminino) 
Sinais de Hipertensão Portal 
- Ascite 
- Varizes de esôfago e fundo gástrico  Sangramento digestivo 
- Esplenomegalia congestiva  Hiperesplenismo  Pancitopenia 
- Circulação porta visível no abdome (cabeça de medusa)  Ouve-se um murmúrio à ausculta 
(sinal de Curveilhier-Baumgarten), consequenteao fluxo ↑ e turbilhonamento de sangue 
- Síndrome de hipertensão portopulmonar 
*Achados sugestivos de hipertensão pulmonar e de insuf. ventricular D: Hiperfonese de B2, sopro 
em foco tricúspide e, em estágios avançados, turgência jugular, ascite e anasarca 
* Taquipnéia e dispneia de esforço  Vasodilatação funcional da circulação pulmonar por resposta 
defeituosa à hipóxia 
- Manifestações sistêmicas: Circulação hipercinética, como taquicardia de repouso, íctus impulsivo 
e ↓ PA 
- Baqueteamento digital: Manifestação de hipoxemia arterial consequente à extração prejudicada 
do oxigênio na periferia, à presença de comunicações arteriovenosas, além de ↓ da afinidade da 
Hb pelo oxigênio. 
Principais Causas: 
 
 
 
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Sinais de Insuficiência Hepatocelular Descompensada (Estágio muito avançado) 
- Icterícia 
- Encefalopatia hepática 
- Coagulopatia 
- Hipoalbuminemia  Anasarca 
- Desnutrição 
- Imunodepressão 
- Síndromes hepatorrenal e hepatopulmonar 
Diagnóstico 
- Podem se apresentar como: 
* Hemorragia digestiva alta/baixa 
* Ascite 
* Hepatomegalia e/ou esplenomegalia 
* Sinais de insuficiência hepatocelular crônica (encefalopatia, telangectasias, icterícia, prurido, 
ginecomastia, equimoses, atrofia testicular, rarefação de pelos, edema, eritema palmar, etc) 
* Assintomático  Diagnóstico acidental (alteração laboratorial e radiológica) 
- Sinais de encefalopatia hepática 
- Sinais e sintomas sugestivos de Carcinoma Hepatocelular 
Exames Laboratoriais 
Transaminases: 
- Normais: Cirrose inativa (s/atividade inflamatória) 
- Relação TGP/TGO > 1: Hepatopatia sem cirrose 
- Relação TGP/TGO < 1: Cirrose instalada e hepatopatia alcoólica mesmo nas fases pré-cirróticas 
Fosfatase alcalina e gama-GT: 
- ↑: Cirrose biliar primária e colangite esclerosante 
Bilirubinas 
- Fator de mau prognóstico 
- Às custas de BD 
- BTotal > 10 mg/dL  Necessidade de transplante ortotópico de fígado 
Hipoalbuminemia 
- Insuf. crônica de síntese hepatocelular 
- Déficit de síntese associado à desnutrição proteicocalórica 
- Frequente nos etilistas crônicas com cirrose alcoólica 
Alargamento do TTPa e ↓ atividade de protrombina 
- Fígado produz os fatores vitamina K-dependentes 
- ↓ função hepática 
Hipergamaglobulinemia 
- ↓ clearance hepático de bactérias (bacteremia espontânea a partir do TGI)  Hiperestimulação 
de linfócitos B  Hipergamaglobulinemia policlonal 
- Cirrose avançada e hipertensão porta grave 
- ↑IgA: Hepatopatia alcoólica 
- ↑IgM: Cirrose biliar primária 
- ↑IgG: Hepatite autoimune 
Hiponatremia 
- Marcador de mau prognostico: Cirrose avançada com ascite 
- Incapacidade de excretar água devido ao ↑ ADH, decorrente da ↓ volume intravascular 
Pancitopenia 
- Cirrose avançada complicada por hipertensão portal 
 
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- Esplenomegalia e hiperesplenismo  ↓ plaquetas circulantes (Sinal mais precoce), hemácias e 
leucócitos (sinal mais tardio) 
- Anemia multifatorial (desnutrição, sangramento digestivo crônico, supressão medular pelo álcool 
ou por vírus) 
- Plaquetopenia mesmo na ausência de hiperesplenismo: Hepatite C 
Exames de Imagem 
- Avaliar as alterações morfológicas da doença 
- Avaliar a vascularização hepática e extr-hepática 
- Detectar e estimar efeitos da hipertensão portal 
- Identificar tumores hepáticos, diferenciando o carcinoma hepatocelular (CHC) de outros tipos 
USG de abdome, USG de abdome com Doppler, TC de abdome, RNM 
* Fases iniciais da cirrose: Normais 
* Fases mais avançadas: Alterados 
Angiorressonância 
* Fases iniciais da cirrose: Normais 
* Fases mais avançadas: Alterados 
Arteriografia com ou sem lipiodol 
* Específica pra diagnósticos de CHC 
 Alterações encontradas 
* Nodularidade da superfície hepática 
* Heterogeneidade do parênquima hepático 
* Alargamento da porta hepatis e da fissura interlobar 
* ↓ volume do lobo direito e do segmento médio do lobo esquerdo 
* ↑ volume do lobo caudado e do segmento lateral do lobo esquerdo 
* Nódulos regenerativos (RM melhor que os outros) 
Biópsia Hepática 
- Septos fibrosos porta-centro e porta-porta espessos e completos, os quais delimitam nódulos 
- Completa desorganização da arquitetura lobular e vascular 
- Biópsia desnecessária se dados clínicos, laboratoriais e radiológicos ↑ sugestivos de cirrose 
avançada (ascite, esplenomegalia, hipoalbumineia, INR alargado, fígado atrofiado, heterogêneo e 
nodular) 
- Contraindicações de biópsia 
* Atividade de protrombina < 50% OU 
* INR > 1,3 OU 
* Plaquetas < 80.000/mm³ 
Classificação Funcional (Child-Pugh e MELD) 
- Avaliar o prognóstico da cirrose e orienta o critério padrão para inscrição no cadastro de 
transplante hepático (classe B de Child-Pulgh ) 
 
 
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- Hepatopatia grave  Child-Pugh classe C 
MELD 
- Parâmetros laboratoriais 
- Equação para calcular o escore MELD = {9,57 x loge creatinina mg/dL + 3,78 x loge bilirrubina 
(total) mg/dL + 11,20 x loge INR + 6,42] 
- Arredonda o resultado para o próximo número inteiro 
- O valor máximo de creatinina é 4. 
- Hepatopatia grave  MELD ≥ 15 
Tratamento 
- Intuito de ↑ a sobrevida e melhorar a qualidade de vida 
Terapia Antifibrótica 
- Colchicina, propiltiouracil, IFN, lecitina poli-insaturada 
Terapia Nutricional 
- Cirrótico tender a ser hipercatabólicos e desnutridos  Agrava a disfunção hepática 
- Suplementos com formulações epeciais (com aa de cadeia ramificada) podem ser efetivos 
- Não existe indicação de restrição proteica 
- Não há necessidade de ↓ ingesta de gorduras 
- Deve-se encorajar refeições frequentes  Balanço nitrogenado adequado 
- Recomendações do Colégio Americano de Gastroenterologia: 
* Conteúdo proteico diário: 1-1,5g/kg 
* Conteúdo calórico diário: mínimo de 30kcal/kg (50-55% carboidratos e 30-35% lipídios) 
- Correção da deficiência de vitaminas (complexo B, A, D, E, K), principalmente em cirrose alcoólica 
e com componente colestático 
- Cirrose por hemocromatose  Não devem receber sais de ferro ou vitamina C  Agrava o dano 
hepático pelo acúmulo de ferro 
- Evitar a ingesta de frutos do mar  Risco de sepse grave e morte por infecção com Vibrio 
vulnificus e Yersinia sp 
Tratamento específico da 
causa 
Tratamento das 
Complicações 
Transplante Hepático 
 
 
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 Complicações 
1. Encefalopatia Hepática 
- Síndrome neuropsiquiátrica, potencialmente reversível, caracterizada por mudanças na 
personalidade e no comprometimento da cognição, da função motora e do nível de 
consciência 
Fisiopatologia 
- 3 condições básicas: 
Acúmulo plasmático de neurotoxinas 
- A amônia (NH3) é produzida no intestino por proteólise de alimentos, hidrólise da ureia 
sanguínea  Transportada até o fígado  Metabolizada no ciclo da ureia 
- Em pacientes com insuficiência hepática ou shunts portossistêmicos, a formação da 
ureia está prejudicada  ↑ plasmático de NH3  Atravessa a barreira hemoliquórica  
Metabolizada nos astrócitos  Eventos neuroquímicos Alteração da função da célula e da 
neurotransmissão normal 
Efeito de falsos neurotransmissoresEm pacientes com cirrose: 
- Há ↓ dos níveis de AA de cadeia ramificada (ACR): valina, leucina e isoleucina; e 
- ↑ dos AA de cadeia aromática (ACA): triptofano, fenilanina e metionina. 
* Os ACAs atravessam facilmente a BHL  Competem com neurotransmissores normais, 
como a dopamina e a norepinefrina 
Ação de substâncias neuroinibitórias 
- GABA é o principal representante desta classe e é sintetizado no SNC e no intestino 
grosso, a partir do glutamato. 
- Nos pacientes com cirrose hepática, a hiperamoniemia facilita a produção do GABA, que 
atravessa a BHL e pode inibir a neurotransmissão 
Hipermangnesemia 
- Mais de 80% dos pacientes com cirrose, em coma hepático, têm níveis séricos de 
manganês ↑ 
- Exposição prolongada a esse metal  Sintomas extrapiramidais e anormalidades na 
ressonância do SNC 
 
 
 
 
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Quadro Clínico 
- Síndrome confusional aguda, com prejuízo do estado mental, alterações neuromusculares, 
fetor hepaticus e distúrbios respiratórios 
- Manifestações neuropsiquiátricas não são específicas e podem estar presentes em outras 
condições clínicas. 
- As alterações psíquicas podem variar de confusão leve ao coma, e, normalmente, 
apresentam como 1ª manifestação clínica, a alteração súbita da personalidade ou a inversão 
do ritmo do sono; 
- Distúrbios de comportamento, desorientação, confusão, bradilalia, estupor e coma podem 
estar presentes em quadros mais avançados 
Distúrbios neuromusculares: 
- Predomínio de hipertonia e hiper-reflexia com sinal do extensor plantar na fase pré-
comatosa, e hipotonia e hipo ou arreflexia, no coma profundo 
- O tremor grosseiro de extremidades (asterixis ou flapping) é o sinal mais característico da 
fase pré-comatosa, e representa a inabilidade de manutenção ativa da postura ou posição 
Fetor hepaticus 
- Atribuído a um composto sulfurado volátil 
- É percebido, no hálito do paciente, como um odor desagradável 
Hiperventilação 
- Mecanismo compensatório que visa ↓ o pH arterial, ↓ a entrada de amônia no cérebro 
Diagnóstico 
- Baseado na história clínica, no exame físico e em alguns exames laboratoriais 
- Exames de imagem, como a TC do cérebro, são recomendados para exclusão de 
anormalidades estruturais, nos pacientes com encefalopatia grave ou na ausência de 
fatores desencadeantes 
- Análise do LCR deve ser reservada para os casos em que há suspeita de 
meningoencefalite infecciosa 
- Devido a frequente presença de fatores desencadeantes na EH, como peritonite 
bacteriana 
espontânea e hemorragia digestiva, recomenda-se 
* Punção de líquido ascítico, em todo paciente com ascite 
* Realização de toque retal naqueles pacientes com suspeita de sangramento digestivo 
não referido. 
- Classificação da EH em graus, de acordo com a gravidade 
 
 
 
 
 
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Tratamento 
Medidas Gerais 
• Identificação e remoção dos fatores desencadeantes 
• Suspensão de diuréticos 
• Sondas nasogástrica e urinária podem ser necessárias 
• Sonda orotraqueal e suporte ventilatório no coma profundo 
Nutrição 
• Encefalopatia graus 3 e 4: o suporte calórico, nas primeiras 24-48h deve ser realizado com 
infusão endovenosa de solução de glicose 
• A dieta deve conter 0,5g proteína/kg/dia nos 1ºs dias, com aumento progressivo de 10-20g 
a cada 2 ou 3 dias, até atingir 1-1,5g/kg/dia 
- Recomenda-se dar preferência à proteína de origem vegetal ou utilizar leite e derivados 
• Nos casos de necessidade de ↑ aporte protéico, o uso de aa de cadeia ramificada pode 
ser considerado 
Medicamentos 
• Dissacarídeos não absorvíveis 
- Lactulose (b-galactosidofructose): terapia padrão. 
- Após sua administração, a lactulose é metabolizada por bactérias da flora bacteriana 
cecal  ↓ do pH no intestino e indução do ↑ da excreção fecal de nitrogênio, e 
conseqüentemente, ↓ na quantidade de amônia plasmática. 
- A dose inicial recomendada é de 10-30 ml, VO ou por sonda nasogástrica, 3-4x/dia até 
início das evacuações, ou como enema (300-500ml de lactulose em 1L de água filtrada) 
• Neomicina 
- Alternativa aos dissacarídeos não absorvíveis. 
- Aminoglicosídeo com pouca absorção pelo tubo gastrintestinal (<4%) 
A dose inicial recomendada é de 3-6 g/dia, VO, por 2 a 3 dias; em seguida, de 1-2 g/dia nos 
dias posteriores, evitando-se uso prolongado (risco de toxicidade renal e auditiva) 
• Flumazenil 
- Antagonista seletivo de receptores centrais dos benzodiazepínicos. 
- Produz melhora transitória das alterações mentais 
- Pode estar indicado para melhorar o nível de consciência de pacientes em coma 
profundo, evitando-se entubação orotraqueal. 
- A dose preconizada é de 0,4-2,0 mg, EV, em bolus. 
- Recomenda-se que seu uso seja reservado para os casos em que haja suspeita de que a 
EH foi desencadeada por benzodiazepínicos 
• Suplementação com zinco 
- O Zn é um cofator do ciclo da ureia, frequentemente deficiente nos pacientes cirróticos, 
em decorrência de excreção urinária ou desnutrição. 
- A dose proposta de acetato de zinco é de 220 mg, 2x/dia, por VO 
- Recomendada avaliação prévia de deficiência 
2. Peritonite Bacteriana Espontânea 
- Principal complicação infecciosa do paciente cirrótico 
- Preconiza-se realizar paracentese diagnóstica em todo paciente cirrótico com ascite, nas 
circunstâncias seguintes: 
• Ao ingressar em hospital. 
• No momento do diagnóstico da ascite. 
• Quando houver sinais ou sintomas de peritonite (dor abdominal, dor à descompressão 
brusca, vômito, diarreia). 
• Na presença de sinais de infecção sistêmica (febre, leucocitose, choque séptico). 
 
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• Em casos de encefalopatia hepática ou de alteração da função renal. 
• Em situações de hemorragia digestiva. 
- 60 a 70% dos episódios de PBE são causados por bactérias Gram -  E. coli e Klebsiella 
pneumoniae 
Variantes da Infecção do Líquido Ascítico 
PBE 
- Infecção do LA, definida pela contagem de polimorfonucleares (PMN) ≥ 250/mm³ de LA 
e cultura positiva do LA, na ausência de foco infeccioso abdominal, cirurgicamente tratável. 
Ascite Neutrocítica Cultura Negativa 
- Resultado da cultura do LA é negativo e a contagem de PMN ≥ 250/mm³ de LA. 
- Apresenta o mesmo prognóstico da PBE, devendo ser tratada de maneira similar. 
Bacteriascite Monomicrobiana Não Neutrocítica 
- Caracterizada pelo isolamento da bactéria na cultura do LA e PMN < 250/mm³ no LA. 
- O curso clínico ≠ 2 entidades anteriores e depende da presença ou ausência de sintomas 
clínicos. 
Peritonite Bacteriana Secundária 
- Caracterizada pela associação de cultura positiva do LA e contagem de PMN ≥ 250/mm³ 
de LA, na presença de fonte de infecção cirurgicamente tratável 
Quadro clínico indistinguível da PBE 
- A presença de outros critérios sugere o diagnóstico de infecção secundária. 
• Falha de resposta ao tratamento antibiótico. 
• Cultura polimicrobiana (principalmente anaeróbios ou fungos). 
• No mínimo, 2 dos seguintes parâmetros bioquímicos no LA: 
Glicose > 50 mg/dL 
Proteína > 1g/dL 
DHL > 225 U/ml (ou > que o limite superior da normalidade do soro) 
Fisiopatologia 
Translocação bacteriana de origem intestinal 
- Inicialmente, o microorganismo migra para os linfonodos mesentéricos  Ducto Torácico 
 Corrente sanguínea  Coloniza o líquido ascítico 
Fatores Predisponentes 
- A gravidade da doença hepática é o principal fator 
- Aproximadamente,70% dos episódios acontecem em pacientes cirróticos da classe Child 
C. 
- ↓ [ ] de proteína do LA se relacionam diretamente com capacidade bactericida ↓ do 
fluido ascítico 
- Valor de proteína no LA <1g/dL  Fator de risco para desenvolvimento da PBE 
- Bacteriúria é comum em pacientes cirróticos, principalmente em mulheres, podendo ser 
uma fonte para desenvolvimento da PBE. 
- Sondagem vesical deve ser evitada nesse tipo de paciente 
- Pacientes que sobrevivem a um episódio de PBE têm um risco de 70% de desenvolver um 
novo episódio infeccioso no período de um ano 
Quadro Clínico 
- Os sintomas, geralmente apresentam-se de maneira insidiosa  Febre e dor abdominal 
- Outros sinais e sintomas incluem encefalopatia hepática, diarreia, íleo e alteração da 
função renal. 
- Aproximadamente 10% dos pacientes não apresentam qualquer sintoma 
 Diagnóstico 
- Paracentese (não existe, na maioria dos casos, contraindicação absoluta) 
 
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- PMN ≥ 250/mm³ de LA  Indicativo de infecção do LA, sendo o resultado da cultura 
irrelevante para se indicar o início do tratamento 
- Os casos de bacteriascite (PMN < 250/ mm³ de LA e cultura do LA positiva) comportam-se 
de maneira diferente dos quadros de ascite neutrocítica e de PBE, evoluindo, na maioria das 
vezes, com resolução espontânea. 
* Recomenda-se repetir a paracentese, com realização de outra citologia e cultura do LA 
após 48h da primeira 
 Tratamento 
- Cefalosporina de 3ª geração por no mínimo 5 dias 
- Controle de parâmetros do LA 48h após o início do esquema antibiótico. 
- Os critérios de resposta ao tratamento são: 
* ↓ de > 25% do número de PMN em relação à contagem basal (antes do início do 
antibiótico) 
* Melhora dos sinais e sintomas de infecção 
 
 
 Complicações da PBE 
IRA 
- Resultado de maior ↓ no volume plasmático arterial efetivo, mediado pelo incremento 
de citocinas circulantes, induzido pela infecção. 
- Prevenção: 
* Evitar o uso de antiinflamatórios 
* Restringir a administração de diuréticos no período de infecção 
* Evitar paracenteses evacuadoras (não drenar > 4L) 
HDA 
- Similar à piora da função renal, o mecanismo mais provável da ruptura das varizes 
esofágicas é a alteração do sistema hemodinâmico em um paciente com uma disfunção 
circulatória prévia 
 Profilaxia 
 
 
 
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3. Síndrome Hepatorrenal 
- Condição que ocorre em pacientes com doença hepática crônica e insuficiência hepática 
avançada e hipertensão portal, caracterizada por função renal alterada, e graves 
anormalidades na circulação arterial renal e na atividade de sistemas vasoativos endógenos 
Fisiopatologia 
- Caracterizada por insuficiência renal devido à ↑ vasoconstricção da circulação renal 
- O mecanismo de vasoconstricção não é completamente compreendido. 
- Acredita-se que a insuficiência renal seja causada por alterações hemodinâmicas, 
consequentes à vasodilatação arterial 
- Atividade ↑ dos sistemas vasoconstrictores  ↓ perfusão renal e a TFG, mas a função 
tubular mantém-se preservada 
- Em fases precoces, com cirrose compensada, a perfusão renal é mantida pela síntese ↑ de 
vasodilatadores renais, principalmente prostaglandinas. 
- Em fases tardias, a perfusão renal não pode ser mantida, devido à vasodilatação extrema 
da circulação esplâncnica, que causa ativação máxima dos sistemas vasoconstrictores, 
produção ↑ de vasodilatadores renais, ou ambos, e a SHR se desenvolve. 
SHR do tipo 1 ou aguda 
- Caracterizada por ↑ rápido e progressivo dos níveis de ureia e creatinina séricas em um 
curto período de tempo 
* Os valores de creatinina sérica inicial dobram para níveis > 2,5mg/dL ou a clearance de 
creatinina de 24h inicial ↓ em 50% para valores < 20 mL/min, em um período de 2 
semanas) 
- Comumente, desenvolve-se em pacientes que já apresentam SHR do tipo 2, expostos a 
algum fator precipitante, como infecções bacterianas, hemorragia digestiva, cirurgias, 
paracentese sem utilização de expansores plasmáticos, hepatite aguda (álcool, vírus, 
tóxicos) superimposta a cirrose, entre outras. 
- Quase todos os pacientes, se não tratados, morrem após 2-3 semanas depois do início da 
deterioração da função renal 
SHR do tipo 2 ou crônica 
- Caracterizada por ↓ moderada da função renal (creatinina sérica de 1,5-2,5 mg/dL, não 
atingindo os valores que são critérios para SHR do tipo 1), a qual permanece estável 
durante meses, sem tendência a progredir com o passar do tempo. 
- Ocorre, geralmente, em pacientes com função hepática relativamente preservada, sendo 
que a maioria apresenta ascite refratária 
 
 
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Diagnóstico 
O diagnóstico de SHR deve ser feito após a exclusão de outras causas de insuficiência renal, 
em pacientes cirróticos, particularmente a insuficiência renal pré-renal e a necrose tubular 
aguda. 
Critérios Diagnósticos 
Principais 
- TFG ↓: Creatinina sérica > 1,5 mg/dl ou clearance de creatinina de 24h < 40 mL/min. 
- Ausência de choque, infecções bacterianas, uso atual ou recente de agentes nefrotóxicos, 
perdas líquidas pelo trato gastrintestinal (vômitos repetidos ou diarreia intensa) ou rins 
(perda de peso corporal > 500 g/dia na ausência de edema periférico ou > 1000 g/dia, se 
houver edema periférico). 
- Ausência de melhora sustentada na função renal (↓ creatinina < 1,5 mg/dL ou ↑ do 
clearance de creatinina de 24h > 40 mL/min após retirada de diuréticos e expansão do 
volume plasmático (infusão EV de 1500mL de solução salina). 
- Proteinúria < 500 mg/dia e ausência ecográfica de uropatia obstrutiva ou doença do 
parênquima renal. 
Adicionais 
- Volume urinário < 500 mL/dia. 
- Sódio urinário < 10 mEq/L. 
- Osmolalidade urinária > Osmolalidade plasmática. 
- Nº de hemácias na urina < 50/campo. 
- Sódio sérico <130 mEq/L 
Prognóstico 
A sobrevida dos pacientes com SHR é ruim e a recuperação espontânea muito rara 
- Na SHR do tipo 1 a sobrevida é de cerca de 10%, e o tempo de sobrevida médio é de 2 
semanas, se não houver tratamento. 
- Na SHR do tipo 2, o tempo de sobrevida é de 50% em 6 meses 
 
 
 
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Tratamento 
Transplante hepático: Único método efetivo e definitivo de tratamento da SHR 
Tratamento clínico da síndrome pode possibilitar que o paciente sobreviva até o momento 
do transplante, além do que a melhora da função renal ↓ a morbidade e a mortalidade pós-
transplante 
- SHR do tipo 2 
* Diuréticos para o tratamento de ascite, somente se estes estiverem causando uma 
natriurese significativa (> 30 mEq/dia). 
- Ascite de grande volume ou tensa 
* Paracenteses associadas à infusão EV de albumina (6-8g/L de líquido ascítico retirado). 
* Restrição de sal na dieta (40-80 mEq de sódio/dia). 
* Restrição da ingestão de líquidos (1000 mL/dia) pode ser feita em casos de hiponatremia 
(sódio sérico < 130 mEq/L) 
Agentes vasoconstrictores 
- Única terapia clínica atualmente disponível 
- São efetivos em cerca de 30% dos pacientes com SHR do tipo 1 
- Dois tipos de drogas têm sido utilizados: 
* Análogos da vasopressina (terlipressina) 
* Agonistas α-adrenérgicos (norepinefrina, midodrina), em combinação com albumina 
 
 
TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunting) 
- Efetivo no tratamento de pacientes com SHR, entretantoos dados ainda são limitados. 
- O principal efeito do TIPS é ↓ a pressão portal. 
- Na SHR do tipo 1, o TIPS melhora a função circulatória e ↓atividade dos sistemas 
vasoconstrictores  ↑ da perfusão renal e da TFG, e ↓ nos níveis de creatinina sérica em 
cerca de 60% dos pacientes 
Hemodiálise 
- Não deve ser rotineiramente usada em pacientes com SHR do tipo 1, uma vez que não 
interfere na evolução natural do quadro. 
- Pode ser utilizada como ferramenta temporária até a realização do transplante hepático, 
em pacientes que não responderam à terapia medicamentosa 
Prevenção 
- A SHR ocorre em cerca de 30% dos pacientes com peritonite bacteriana espontânea. 
- Nessa condição, a administração EV de albumina (1,5 g/Kg no diagnóstico da infecção e 
de 1g/Kg 48h após), em associação com o uso de antibiótico, ↓ o risco de SHR