Resumo do Caso 5 CM2

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DOENÇAS ORIFICIAIS ANAIS 
 Exame Proctológico 
- Posição genupeitoral ou de Sims (decúbito lateral) 
Inspeção Anal Estática e Dinâmica 
- Afasta as nádegas  Expõe o ânus 
- Manobra de Valsalva 
Toque Retal (Palpação) 
- Dedo indicador enluvado e lubrificado 
- Palpa a região perianal 
- Introduz o dedo até que a resistência do esfincter seja vencida  Avaliação do tônus esfincteriano 
- Identificar presença de tumorações ou irregularidades na mucosa 
- Após término do exame, analisar a luva  Procura de muco, sangue ou pus 
Exames Endoscópicos (Anuscopia e Retossigmoideoscopia) 
- Utiliza-se um tubo rígido, curto de calibre grosso 
 HEMORROIDAS 
- Hemorroida é a dilatação varicosa das veias anorretais submucosas devido à pressão venosa 
persistentemente elevada no plexo hemorroidário 
- 10-15% da população 
- Sintomas são mais frequentes entre 45 e 65 anos 
 Classificação quanto à localização 
Internas 
- Acima da linha denteada 
- São recobertas por mucosa coluna e transicional 
- Sintomáticas quando a estrutura suporte entre numa espécie de colapso e o coxim vascular 
prolapsa 
- Geralmente encontrada com maior frequência em indivíduos com constipação e fezes 
endurecidas 
Sinais e Sintomas 
- Provocam sangramento indolor 
- Sangue vivo pode ser visto no papel higiênico ou roupas intimas 
- Gotejamento após o término da evacuação 
- Quando prolapsa, observa-se muco e sangue nas roupas intimas  Acúmulo de muco na pele 
anal  Prurido 
Exames 
- Indicação de Colonoscopia 
* Deve ser baseada na idade do paciente, presença de sintomas gastrintestinais e outros fatores de 
risco (história familiar como exemplo) 
* Em indivíduos < 40 anos e com sangramento retal pode ser justificada, uma vez que achados 
endoscópicos significativos podem estar presentes em até 21% dos pacientes 
* Indivíduos portadores de doença hemorroidária, > 60 anos, com queixas de sangramento retal, 
devem ser mais bem investigados quanto à origem do sangramento; 
Diagnóstico 
- Anuscopia ou retossigmoidoscopia 
- Se prolapso, apenas com ectoscopia 
- Todos os pacientes > 40 anos com sangramento retal, devem ser submetidos a uma 
sigmoidoscopia flexível ou colonoscopia 
* Afastar a possibilidade da presença de tumores colorretais benignos ou malignos, de doença 
inflamatória intestinal e de doença diverticular 
 
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Diagnóstico diferencial da doença hemorroidária 
• Neoplasia retal (adenocarcinoma o mais freqüente) 
• Neoplasia de canal anal (principalmente o carcinoma epidermóide e o melanoma) 
• Condiloma acuminado perianal 
• Pólipo retal (pode sangrar e/ou prolapsar) 
• Papila anal hipertrófica (sangramento, prolapso, desconforto anal) 
• Prolapso retal (desconforto local, prurido, sangramento e o prolapso) 
• Fístula anorretal (desconforto local, secreção e prurido) 
• Fissura anal aguda ou crônica (dor e sangramento) 
Classificação 
- Divididas em 4 graus 
 
 
- Ligadura elástica 
* Procedimento ambulatorial 
* Utiliza o anuscópio e um ligador 
* Não recomendado em pacientes com imunodeficiência 
* Pode ser recomendada em situações específicas, onde encontramos um mamimo hemorridário 
sintomático 
- Fotocoagulação com raios infravermelhos 
* Radiação  Coagular tecidos  Fibrose 
* Hemorroidas de 2º grau 
- Hemorroidectomia 
* Escolha pra 3º grau 
* 4º grau sempre cirúrgico 
* Hemorroidas interna + externa 
Externas 
- Localização próxima à margem anal 
- Geralmente, adultos jovens e de meia-idade 
- Recobertas por epitélio escamoso 
Quadro Clínico 
- Usualmente, não causa sintomas 
- Não há sangramento  Plexo hemorroidário externo é recoberto por epitélio escamoso 
- Durante a higiene, queixam de irritação local, prurido ou sensação de incômodo 
Tratamento 
- Usualmente não é cirúrgico 
- Recomenda-se higiene local com água corrente, evitar o uso de papel higiênico 
 
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- Trombose  Evento inflamatório que complica as hemorroidas externas 
* Quadro Clínico: Congestão, edema e dor, acometendo o plexo hemorroidário externo 
* Dor aguda, latejante ou em queimação, de intensidade crescente e associada à sensação de 
plenitude anal 
- Se sintomas nas primeiras 48h  Excisão de toda a trombose e da pele suprajacente 
- Se > 3 dias de evolução ou grávidas próximas do termo  Cirurgia não é indicada  Tratamento 
conservador 
* Banhos de assento com água morna, analgésicos, AINEs e dieta ↑ fibras 
- Geralmente, ocorre remissão completa dos sintomas em 7-10 dias 
Complicações pós-operatórias 
- Retenção urinária 
- Dor Pós-OP 
- Hemorragia tardia (16 dias de pós-op) em 1-2% dos pacientes 
 FISSURAS ANAIS 
- Considerada uma espécie de úlcera longitudinal localizada no canal anal 
- Geralmente, tem inicio na margem anal e se estende até a linha denteada (90% - linha média 
posterior/10% - linha média anterior) 
- Qualquer fissura fora destes locais  Presença de outras condições (D. de Crohn, TB, sífilis, CA, úlcera 
leucêmica ou relacionada ao HIV – viral ou neoplásica) 
- Ocorre em ambos os sexos, sem prevalência de um 
- Etiopatogenia desconhecida 
* Hipóteses têm como base o ↑ do tônus do esfíncter anal interno  ↓ fluxo sanguíneo pra região  Má 
perfusão  Fissura 
* Trauma durante a evacuação podem iniciar (fezes endurecidas, diarreia intensa) 
Sintomas 
- Dor anal precipitada pela evacuação (relatam como uma “lâmina cortante” ou em queimação) 
- Sangue vivo pode ser observado no papel higiênico 
OBS: QUANDO A QP FOR DOR PERIANAL RELACIONADA À EVACUAÇÃO  FISSURA 
QUANDO A QP FOR SANGRAMENTO OU PROLAPSO INDOLOR  DOENÇA HEMORROIDÁRIA 
Exame Físico 
- Plicoma anal edemaciado e doloroso, distalmente à fissura 
- Não realizar toque retal na fase aguda, pois ↑ espasmo muscular  Dor insuportável 
- Fissuras anais crônica (> 6 semanas)  Tríade de achados relacionados à fibrose 
* Ulceração profunda (fissura propriamente dita) 
* ↑ de tecido no nível da linha denteada (papilas hipertrofiadas) 
* Plicoma anal sentinela, edemaciado e distal à margem anal 
- Fissuras agudas (< 6 semanas) 
* Úlceras lineares na região do anoderme 
Classificação 
- Quanto ao tempo: Aguda (< 6 semanas) e Crônicas (> 6 semanas) 
Tratamento 
- Recomendações dietéticas = às da hemorroida 
- Fissuras agudas  Medidas dietéticas + banhos de assento frequentes e uso de emolientes fecais 
* Deve ser tentado inicialmente o tratamento farmacológico  Bloq. do canal de Ca++  Relaxamento 
muscular do esfíncter 
* Nifedipina oral 20mg, 2x/dia ou Gel de Diltiazem pra uso tópico 
- Fissuras crônicas  Cirurgia (Padrão-ouro) 
* Esfincterotomia lateral interna 
* Relaxar a musc. esfincteriana hipertrófica sem comprometimento da continência fecal 
 
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* Indicação absoluta  Falência do tratamento clínica (doença persistente ou recorrente) 
 ABCESSOS ANAIS 
- Infecção de glândulas nas criptas anais (glândulas de Chiari)  Se estende  Coleções purulentas em 
diversos locais  Abcessos anorretais 
- Fístula anal é uma consequência do abscesso 
- Abscessos e fístulas são considerados fases distintas de um mesmo processo 
* Abscesso  > responsável pelo surgimento de fístulas perianais 
* Fístulas perianais podem ter outras condições como etiologia  D. de Crohn,malignidades hematológicas, 
TB, trauma, presença de corpo estranho 
- Quase todas as gland. Anais terminam no plano interesfinctérico  Abscessos tendem a se originar no 
espaço entre os esfíncteres  Aumenta pra cima ou pra baixo 
 
Classificação quanto à localização 
 Simples: Abscessos ditos perianais 
- Mais comum 
 Complexos 
- Aqueles que envolvem outros planos anorretais e, tipicamente, se encontram associados a fistulas 
Classificação quanto à localização anatômica 
 
O abcesso primário situa-se no espaço 
interesfincteriano (abcesso 
interesfincteriano); este abcesso pode 
depois estender-se para baixo, para o tecido 
celular subcutâneo do ânus (abcesso 
perianal ou marginal); ou pode estender-se 
lateralmente, penetrando no esfíncter 
externo e prolongando-se para o tecido 
adiposo isquiorectal (abcesso isquiorectal 
ou isquioanal); o abcesso primário pode 
ainda estender-se para cima, para o espaço 
extraesfincteriano (abcesso pelvirectal ou 
supraelevador)
 
 Isquiorretal : Entre o canal anal e a parte medial inferior do reto e parte lateral da parede pélvica 
- Alguns pacientes relatam desconforto anal, sensação de peso no reto, febre e mal-estar geral 
- Exame: 
* Induração das nádegas  Distante da borda anal 
* Toque retal menos doloroso que nos abcessos perianais 
* Anuscopia: Pode haver descarga de secreção da cripta 
- Eventualmente, pode se propagar pra fossa isquirretal do outro lado (trajeto por trás do reto)  Fístula 
em ferradura 
 Interesfincteriano 
- Pode ser assintomático  Reconhecido apenas por exames de imagem (USG, TC ou RM) 
- Sintomáticos 
* Dor de caráter latejante ≈ à da fissura 
* Toque retal doloroso 
 
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* Sem abaulamento, empastamento ou descarga na anuscopia 
- Dor persistente após tratamento adequado de uma fissura coexistente  Suspeita de abscesso 
interesfincteriano subjacente não diagnosticado 
 Supraelevador/pelvirretal (superior ao musc. levantador do ânus) 
- Geralmente, causados por processos infecciosos em cavidade peritoneal (apendicite, diverticulite, 
salpingite, etc) 
- Muitas vezes, dor em andar inferior do abdome e urgência miccional  Sintomas que desviam a atenção 
pra possível doença anal 
- Exames proctológico e ginecológico + exames de imagem  Esclarecer diagnóstico 
 Intramuscular ou submucoso 
- Encontrado no plano submucoso 
- Causado pela extensão de uma coleção interesfincteriana em direção à luz intestinal 
- Dor intensa 
- Exame proctológico extremamente doloroso e nota-se certo empastamento ou abaulamento do canal anal 
- Anuscopia sem sempre possível, devido à dor 
* Quando realizado  Descarga de secreção purulenta pela cripta 
Tratamento 
- Eminentemente cirúrgico  Drenagem 
- Antibioticoterapia isolada não é adequada 
- Abscessos superficiais  Drenagem pode ser ambulatorial 
- Presença de sintomas sistêmicos (febre ↑) ou abscessos de localização alta  Centro Cirúrgico 
(mandatório) 
Imunossupressão, DM e febre alta  Drenagem intra-hospitalar + antibioticoterapia intravenosa 
 FISTULAS ANAIS 
- Comunicação anômala entre o epitélio intestinal (canal anal no nível da linha denteada ou reto) e a pele 
- Abscesso anorretal é a condição predisponente a formação de uma fistula 
- Abscesso  Fase aguda da infecção das glândulas anais de Chiari 
- Fistula  Complicação crônica da infecção das glândulas anais de Chiari 
- Afecções que podem estar relacionadas com o surgimento de fistulas perianais  D. de Crohn, traumas 
anorretais, cirurgias anais prévias (hemorroidectomia e fissura anal), TB, sífilis, etc 
- Geralmente, o trajeto ocorre através dos planos das fáscias e tec. gorduroso até a pele da região perineal 
 Classificação 
 
 
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 Interesfincterianas (45%) 
Transesfincterianas (30%) 
Supraesfincterianas (20%) 
Extraesfincterianas (5%) 
 
Clínica 
- Drenagem de secreção seropurulenta com odor fétido pela região perianal  Principal sintoma 
- Irritação e Prurido anal 
- Exame proctológico 
* Pequeno nódulo na parede do canal anal  Representa a abertura interna do trajeto fistuloso 
* Anuscopia seguida da passagem de uma sonda através da abertura interna  Define anatomia anômala 
* Regra de Goodsall-Salmon  Definir a anatomia das fistulas simples 
Paciente em posição genupeitoral  Traça linha transversal/horizontal através do ânus  Divide em ½ 
superior (posterior) e ½ inferior (anterior) 
Abertura externa de uma fistula observada abaixo da linha  Trajetos fistulosos de configuração reta 
Abertura acima da linha  Trajeto curvo e orifício interno na linha média posterior do canal anal 
 
 
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Tratamento 
- Cirúrgico 
- Objetivo: Eliminar a fistula, prevenir sua recorrência e preservar a continência 
- Fistulotomia  Abertura e curetagem do trajeto fistuloso + ressecção da cripta envolvida  Fistulas 
interesfincterianas e transesfincterianas baixas 
- Terapias com material biológico (cola de fibrina)  Injetada no trajeto fistuloso 
* Anal Fistula Plug  Introdução de uma espécie de cne de colágeno no trajeto da fístula  Servir de 
molde e estrutura pra que o próprio tec. conjunt. do paciente o preencha e oblitere o trajeto  Fístulas 
anais complexas 
- Fistulectomia (ressecção do orifício externo, interno com a cripta correspondente e trajeto) Alguns 
casos de fistulas recorrentes 
* Procedimento de grande porte 
* Cada vez menos utilizado 
* > tempo cirúrgico 
* > probabilidade de incontinência 
 DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 
- Ambas são idiopáticas e se manifestam clinicamente com quadros que podem se estender por anos e 
décadas com diarreia de evolução prolongada e recidivante 
 Doença de Crohn 
- É um processo inflamatório crônico de etiologia ainda desconhecida, não curável por tratamento 
clínico ou cirúrgico e que acomete o trato gastrointestinal de forma uni ou multifocal, de 
intensidade variável e transmural 
- Locais de acometimento mais frequentes: Intestino delgado e o grosso 
- Afeta indivíduos de qualquer idade, mas o diagnóstico é realizado com > frequência na 2ª ou 3ª 
décadas 
- Se apresenta em 3 padrões: 
* Doença no íleo e ceco (40% dos pacientes) 
* Doença restrita ao intestino delgado (30%) 
 
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* Doença restrita ao cólon (25%). 
- Essa localização está intimamente relacionada à manifestação clínica (dor referida pelo paciente), 
além de todas apresentarem diarreia, que pode iniciar-se de maneira pouco intensa, intermitente, 
com dores abdominais de leve intensidade, o que possibilita o paciente ficar anos sem diagnóstico 
Fisiopatologia 
- Lesões comprometem todas as camadas, da mucosa à serosa 
- Apesar de haver envolvimento comumente restrito à porção final do intestino delgado e ao cólon, 
podem afetar qualquer parte do TGI 
- As lesões são do tipo “lesões descontínuas”, segmentadas no TGI, com 2 áreas afetadas separadas 
por uma porção de intestino normal  Gera, com a evolução da doença, uma superfície em aspecto 
de paralelepípedo, denominado cobblestone. 
- Inicialmente, as úlceras aftoides (sobre placas de Peyer no intestino delgado e sobre agregados 
linfoides no cólon), evoluem de tamanho  Estreladas ou serpiginosas  Ao se unirem, dão origem 
a úlceras longitudinais ou transversaise fissuras 
Quadro Clínico 
- Manifestações perianais podem ocorrer > 50% dos pacientes 
- Manifestações extraintestinais associadas ou isoladas podem ocorrer e atingem mais 
frequentemente pele, articulações, olhos, fígado e trato urinário 
- Apresentam-se com quadro de diarreia, associada ou não a sangue nas fezes, dor abdominal e 
perda de peso, podendo levar a quadros de urgência e incontinência fecal com sua evolução 
 
 
 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA (HDB) 
- Definida como sangramento intraluminal distal ao ligamento de Treitz (ponto onde termina o 
duodeno e se inicia o jejuno ). 
- Esse sangramento pode se manifestar de várias formas: 
• Sangramento oculto: não há mudança na cor das feres; detectado pela pesquisa de sangue 
oculto nas fezes. 
• Melena: fezes de coloração preta, pastosas e com odor fétido; resulta de hemorragia digestiva 
alta ou do intestino delgado, embora possa ocorrer em sangramentos do cólon direito, se a 
motilidade é lenta. 
• Fezes de cor marrom: resultantes da mistura de fezes de coloração normal com fezes pretas. 
Indica HDB usualmente do cólon direito. 
• Enterorragia: 
- Definida como a passagem de sangue vermelho vivo pelo reto, com ou sem fezes. 
 
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- Deve ser distinguida de hematoquezia, termo que significa passagem de sangue junto com as fezes, 
provavelmente a mais comum apresentação da hemorragia dos cólons. 
- Pode traduzir hemorragia digestiva alta volumosa ou do intestino delgado, com trânsito intestinal 
rápido. 
- Sangue vermelho vivo sujando o papel higiênico ou misturado com as fezes ocorre em 2% a 5% dos 
indivíduos aparentemente saudáveis. Desses, 10% têm um câncer e 30% têm pólipos neoplásicos 
(adenomas) 
 Causas 
- Entre as principais causas de HDB volumosas e que mais frequentemente levam os pacientes 
a procurarem assistência médica imediata, destacam-se: 
* Divertículos, anormalidades vasculares (angiodisplasias), neoplasias (benignas e malignas), doença 
inflamatória intestinal (doença de Crohn e recolite ulcerativa), colite isquêmica e colite infecciosa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Exame físico 
Sinais vitais: estimação da perda volêmica 
 
Inspeção: verificar níveis de consciência, sinais de choque, sinais clínicos de cirrose e hipertensão 
portal. Petéquias e equimoses (trombocitopenia). Investigar potenciais locais de hemorragia. 
Exame da cabeça e pescoço: observar mucosas (pálidas e secas) ou sinais de sangramento na 
orofaringe. 
Abdome: circulação colateral tipo “cabeça de medusa” e icterícia – significando sangramento de 
varizes de esôfago, peristalse aumentada no sangramento digestivo alto, local da dor, defesa 
muscular e sinais de irritação peritoneal pode indicar afecção inflamatória. Presença de massas 
palpáveis. 
Inspeção anal e toque retal: 
- Buscar hemorróidas, fissura anal, fístula ou tumoração poderia justificar o sangramento baixo. A 
dor ao exame deve ser investigada. 
- Sangue vivo ao toque indica maior probabilidade de HDB oriunda do retossigmoide ou cólon 
esquerdo 
- Sangue coagulado orienta origem alta ou de intestino delgado (ocasionalmente no cólon direito, 
se houver trânsito intestinal lento) 
 Abordagem Inicial 
HDB maciças ou na presença de qualquer sinal de alteração hemodinâmica 
- Os pacientes devem ser monitorizados; 
- 2 acessos venosos calibrosos prontamente disponíveis; 
- Coleta imediata de exames complementares (hemograma, plaquetas, coagulação, função renal, 
hepática, eletrólitos, teste rápido para HIV etc.) e tipagem sanguínea. 
- Endoscopia digestiva alta deve ser realizada de urgência se houver sangue no aspirado gástrico, 
ou se a história ou achados clínicos são sugestivos de HDA, sobretudo se não houver bile no 
aspirado 
 
Estimação da perda volêmica 
 PA FC Perda 
Leve Deitado: sem alteração 
Em pé: diminuição de 20 mmHg 
Deitado: sem alteração 
Em pé: aumento de 20 bpm 
Menor que 1.000 mL 
Moderada 90 – 100 mmHg Cerca de 100 bpm Cerca de 1.500 mL 
Maciça Menor que 90 mmHg Cerca de 120 bpm Maior que 2.000 mL 
 
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Colonoscopia 
- Os melhores resultados são obtidos com a realização o mais precocemente possível e após preparo 
do cólon 
- O paciente deve estar hemodinamicamente estável antes do seu início. 
- O procedimento de urgência é definido como aquele que é realizado até 12h após o evento inicial, 
embora alguns autores acreditem que um alvo razoável seria de até 24h. 
- O diagnóstico de sangramento do intestino delgado pode ser feito quando o sangue fresco é 
encontrado no íleo terminal ou passando pela válvula ileocecal, após ter sido afastada fonte de HDA. 
- Possibilidade de tratar a causa do sangramento 
- Em pacientes em que não for possível o diagnóstico pela colonoscopia, deve-se utilizar outros 
métodos, como cintilografia e arteriografia. 
 
 
Indicações de colonoscopia de acordo com Nakasano 
1. Pacientes portadores de estudo radiológico contrastado onde poderemos nos deparar com 2 
situações 
a) Exame anormal, sendo necessário e conveniente estudo endoscópico com coleta de material 
para estudo histológico. 
b) Exame normal ou duvidoso em contexto não bem explicado, como por exemplo paciente com 
alteração de hábito intestinal, anemia ou perda de sangue pelo reto. 
2. Avaliação endoscópica e histológica de extensão de doença inflamatória crônica intestinal em 
paciente em tratamento, com diagnóstico confirmado e geralmente em acompanhamento clínico 
por mais de 6 meses. 
3. Seguimento com pesquisa de displasia em portadores de retocolite ulcerativa com doença 
inativa e após decorrer o prazo indicado para entrada nesta rotina. 
4. Pesquisa de lesão sincrônica em portador de neoplasia de cólon. Preferencialmente pré-op, 
podendo no entanto ser realizada até 3 meses do pós-operatorio. Idem para portador de adenoma 
distal > 1 cm de diâmetro, diagnosticado durante sigmoidoscopia. 
5. Acompanhamento pós-op de acordo com rotina estabelecida pelo serviço, em paciente operado 
de câncer de cólon. Idem pós-polipectomia endoscópica de cólon. 
7: Na urgência para hemorragia digestiva baixa. 
9: Terapêutica endoscópica, a saber: polipectomias, tratamento endoscópico de lesões sangrantes, 
incluindo ectasia vascular, nas dilatações de estenoses e em estenotomias diatérmicas. 
Contraindicações: 
1: Portador de doença inflamatória ativa grave como por exemplo megacólon tóxico. 
2: Suspeita clínica de peritonite, incluindo diverticulite aguda. 
3: Intestino mal preparado. Eventualmente e dependente da experiência do especialista e da 
quantidade de resíduos fecais, poderá ser tentada a introdução do aparelho ao mesmo tempo em 
que se instila soro fisiológico sob pressão através o canal de instrumentação. 
4: Paciente não cooperativo. 
5: Gestação (relativa). 
 
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Enteroscopia: 
- Indicada para os casos em que a investigação diagnóstica tradicional não revelou a origem do 
sangramento (cerca de 5% dos casos de HDB) 
Cintilografia 
- ↑ sensibilidade para mostrar sangramento ativo (71 % a 98%), mesmo com fluxos tão ↓ quanto 
0,1 mL/min. 
- Esse procedimento não tem mostrado benefício na HDB quando usado como único método 
diagnóstico e pode errar na localização precisa do sangramento em mais de 25% dos casos. 
- O método preferidode cintilografia é o que utiliza hemácias marcadas com tecnécio (Tc99m) por 
causa da meia-vida longa (cerca de 24 horas). 
- As principais vantagens da cintilografia são a sua ↑ sensibilidade para detectar sangramentos 
ativos ou intermitentes e evitar o procedimento invasivo da angiografia em pacientes cujo 
sangramento já cessou espontaneamente, o que pode ocorrer em 80% dos casos, embora, ao 
contrário da colonoscopia, não consiga detectar lesões que interromperam o sangramento há mais 
de 24h 
 
 
Angiografia 
- Realizada após uma cintilografia positiva determina com maior precisão o sítio de sangrarnento e 
possibilita a realização de embolização ou orienta uma melhor abordagem cirúrgica. 
- Consegue determinar sangrarnento ativo se a taxa de sangrarnento for > 0,5 m!Jmin. 
- É realizada com a colocação do cateter arterial por via transfemoral. 
- Avalia-se primeiro a artéria mesentérica superior e, posteriormente, a mesentérica inferior. 
- Se nenhum sangrarnento é identificado, estuda-se o plexo cellaco 
 
 
 
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 Tratamento 
 
 
 
 
Ressuscitação 
- As medidas em pacientes com instabilidade devem ser rápidas e vigorosas, com inserção de 
cateteres de grosso calibre em veias periféricas, usualmente as antecubitais, e infusão rápida de 
solução cristaloide. 
- ↓ da PA sistólica em mais de 10 mmHg ou o ↑ do pulso > 10 bpm, quando o paciente passa da 
posição de decúbito para ortostase  Perda de pelo menos 1.000 mL de sangue 
- O objetivo com a ressuscitação é manter a PA sistólica > 80mmHg 
- INR > l,5 ou plaquetas < 50.000  Indicada reposição de plasma fresco congelado ou transfusão 
de plaquetas 
 
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- A agressividade da avaliação diagnóstica e das medidas terapêuticas depende do volume do 
sangramento, da persistência ou não de sangramento ativo (em 80% dos casos a hemorragia cessa 
espontaneamente). 
- Exceto em pacientes hipotensos, com síndrome coronariana, o objetivo com transfusão sanguínea 
é manter níveis de Hb > 7,0 g/dL. 
Cirurgia 
 
 
- Se apresentar com os critérios de indicação cirúrgica e não foi possível localizar o ponto de 
sangramento  Cirurgia e tentar encontrar o local no intraoperatório  Colonoscopia, endoscopia 
alta e/ou enteroscopia 
- Se o local continua oculto ou encontram-se fontes colônicas bilaterais e difusas, indica-se 
colectomia subtotal com ileorretoanastomose ou ileostomia